1957年资料10 “关于三焦之我见”的我见
中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。
“关于三焦之我见”的我见
马云翔
三焦为六腑之一，是中医在解剖学认识上的一个特有部份，它并不和其他脏腑一样，可以在体内很明显地找到完全独立的组织或器官，为了更好的总结古人的经验起见，“三焦”这一名词的涵义，的确有认真讨论解决的必要了；钟益生先生在本刊1957年第二期上发表了“关于三焦之我见”一文，总结了历来各家对三焦的看法，详细地介绍了现代解剖学上有关淋巴管的分布与经行路线，并一一与灵枢营卫生会篇所记内容，作了概括性的核对，以见我们祖先在医学上的成就和伟大；钟先生的这篇文章，无论在祖国医学的整理工作中，或发扬工作上，都有着一定的价值和作用。作者对祖国医学，素乏研究，兹将其管窥中的不同意见，提出来和大家商榷，并进而向钟先生就正。
以二千年以后的人，去讨论和研究二千年以前的一个名词，如在下手之前，不能认真运用历史唯物的观点，去进行分析和综合，那就很难设想他会客观地反映出古人对它的真正认识了。
难经之书，虽不一定成于汉前，作者也不一定就是秦越人，甚至秦越人也不一定确有其人，但无论如何，它总是离内经著作年代最近的一部医书，并且是我们中医界 历来所已公认了的经典之作，因此它的说法，尽管与内经如何不同，或竞风马牛不相及，至少它也代表古人中部份人士的看法；所以它书中不只一次的指出“有名无形”，应该引起我们的注意；当然，它的所谓“无形”，并不是“无物”或“无质”，只是认它无肯定的形态罢了。钟先生虽然明知难经二十五难“心主与三焦为表里，俱有名而无形”的“无形”，仅是指的“所属经脉”，但却舍三十八难明指三焦本体“主持诸气，有名而无形”的“无形”不引，偏仍援之以为例，并用“心主系指心包，大家都认为心主有名有形”的“反证”，来否定它本体无形的论点，那就使人难以理解了。何况“心主”是否就是“心包”，是否就能在钟先生所想像的“有形”标准上，“大家都认为”它“有名有形”，事实上恐怕也很难肯定呢?记得张介宾类经卷三藏象类内，在指出膻中即心包一段文字中，曾有这样的一些记载:“按十二经表里，有心包络而无膻中；心包之位，正居膈上，为心护卫；胀论曰:‘膻中者，心主之宫城也’，正合心包臣使之义，意者其即此欤?”心包既是膻中，膻中又是
心主之宫城，则至少说明张氏的意见，就不一定认心主即心包了。如果说心包即心主，膻中亦即心主的话，那么我们又将怎样援用“有名有形”的结论，去解释“为气之海”的膻中呢?
再说，几千年以前的古人由于受到历史条件的限制，对人体解剖生理的认识，总不可能在肉眼可以直接观察得到的许多东西，和用推断方式可以确定的一些作用，如因看到创伤时的血流如注而认识到血液的循环流动等以外，有更多确切的知识；关于淋巴液方面的认识，虽然也会从临床上的某几种病例中见及(如黄水疮等)，但也未必就能意识到它另有一定的管道和循环方式；现在钟先生说“三焦是以胸腹腔的淋巴管及淋巴结为它的主体，兼及全身的大小淋巴管和淋巴结；……”，好像古人在了解血液循环以外，早已知道还有淋巴循环了，不过把这一循环的代表称号，名之为三焦而已；这是脱离历史发展规律的一种超现实想法，虽然钟先生在文章中，并没有这样明白的指出，上面的说法，可能仅是我们读者的一些错觉，不一定真能符合钟先生的本意，但他的文章，却容易给予我们造成这些错觉。
一、研究三焦的现实意义问题
我们现在来研究三焦，当然不会是无聊地为考据而考据，同时也决不是简单地为发扬而发扬，它主要的目的，应该是并且也只能是为临床事业服务，然后才能充分地显示出它的现实意义，使临床工作者们，得有更多的便利，去体认并掌握古人在病理认识中有关三焦的辨证法则和处理标准；现在钟先生以胸腹腔的淋巴管淋巴结与静脉管等，作为它的具体内容，在发扬工作上，虽然提供了不少宝贵的资料，但对临床工作来说，却并没有给予过多的指导；譬如就拿我们中医杰出的临床专书伤寒论与金匮要略二书据例来说吧:“以热在下焦，小腹当鞕(硬)满”；“小便白者，下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”；“理中者，理中焦，此利(泄泻)在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，(以上见伤寒论)；“热在上焦者，因欬为肺痿”；“上焦有寒，其口吐涎”；(以上见金匮要略)；所有这许多辨证的条文，如果我们已经知道上下各焦，都是些什么淋巴管和静脉管，试问能不能就可以轻易理解其含义而定处方了呢?为什么“小便白”“小腹鞕满”“其口吐涎”等，就表示寒或热，在“指肠系膜下静脉血管，廻肠静脉血管，古结肠静脉血管，及中结肠静脉血管，同时包括起自大肠肾脏膀胱而至左右腰淋巴干，以及腰淋巴干以下的大小淋巴管和淋巴结在内”的下焦，和“指胸导管，同时包括左右无名静脉和上腔静脉血管，右淋巴导管和横隔膜
以上的大小淋巴管及淋巴结”的上焦作祟了呢?为什么只有上述那些包括在下焦的许多肠系膜下静脉、廻肠静脉、右结肠静脉，以至腰淋巴以下的一些管道病了，才会下利，而与之贴近的“指从小肠到肝门的静脉血管，和自小肠到乳糜池的大小淋巴管及淋巴结；同时包括肠系膜上静脉血管与胃相连的部份，以及来自胃脾肝胰而终于肠总淋巴的大小淋巴管及淋巴结”的中焦病了，就不会引起这些病症呢?显然，所有这些问题，如果要通过钟先生的这篇文章来解答，是有其困难的。
因此，就作为临床工作之一的作者来说，好像并没有从钟先生那里，获得多少的帮助，相反的，在理解前人的辨症的法则上，似更增加了一些困难，如果这种感觉，不仅是限于作者个人的话，那么钟先生这篇文章的现实意义，就将使人怀疑了。
二、三焦与淋巴问题
自从逊清末年，门户洞开，西洋医学传入国内以后，除了部份人士，因沾染了帝国主义者文化侵略的毒素，自暴自弃地将祖国医学的成就，一笔抹杀以外，同时也有另一部份的医者和学者，为了竭力设法保护这份遗产的免被消灭，曾犯过一些国粹主义的毛病，把古人对解剖生理方面的不完整认识，都利用各种可能，生搬硬套地把它装点成完璧，来杜毁谤者之口，三焦作为六腑之一，当然更不容忽视了，如果承认它为“有名无形”或“有位无形”，在那四面楚歌的环境中，岂非将授人以柄而耻笑于大方之家么?因此当时的朴学大师章太炎氏，就创三焦即淋巴腺之说，以有位有形有责的东西，去否定古人“无形”的说法，并且还言之凿凿的认定“下焦者，即要(腰)淋巴干肠淋巴干；中焦即胸管；上焦即右淋巴总干也”；是时上海中医界知名之士如祝味菊陆渊雷等人，亦都起而应和。所有这些，不管他们的动机怎样，如果我们现在用科学研究的态度来衡量，总不免是接近于穿凿附会的一种行动。因为古人所体认的生理解剖关系，很难完全与现代医学合流，张冠李戴的情况，是在所难免的，譬如将心代替了大脑皮 层，作为“君主之官”，肝胆代替了部分神经中枢，作为“将军之官”和“中正之官”等，便是其例；三焦既是一个曾被部份古人认为“无形”的器官，怎么能保证对它生理解剖关系间的认识，不在现代观点上脱节呢?钟先生似乎没有注意到这些的历史特点，所以文中只着重援引了灵枢营卫生会篇的部份记载，在修正和补充的基础上，发展了三十年前章氏的学说，除认它的“功能是和淋巴管的功能相似……”以外，并肯定了它的实质，更复如前所引，“是以胸腹腔的淋巴管淋巴结为它
的主体，兼及全身的大小淋巴管和淋巴结…”了。
三、从字义上探索古人对三焦的看法
“三”是指上中下三部而言，所以不待解释，即可了然，现在所要提出讨论的，只有这个“焦”字，根据作者目前所搜集到的一些不完整资料看来，主要似都有空虚或中空的意义，与难经作者所称“无形”，大致吻合。一是由许慎说文解字所训“火所伤”而引伸为空虚，并将空虚于上的名上焦，空虚于中下的，名中焦和下焦；一是因古焦爵二字同部同音，可以互相通用，因假“焦”以为爵，所以三焦就是三爵；爵是古代储存流质品的三足容器，因此或取以为体腔的象征性名词；它的立名方式，和因认心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、大小肠等为人体重要器官，而将古代帝王保存机要东西的所谓“著之玉版，藏之藏府”的“藏府”二字来命名，正复相同；它在六书中，都属于“假借”的范畴，不过前者属同义假借，后者属同音假借罢了。现将其有关资料，简略的介绍如下:
1.焦有空虚的意思由同义假借引伸而来。
所谓同义假借，就是如前所述，由许慎所训“火所伤”而再引伸为空虚而已，因为在古人的生活经验中，凡是经火烧过以后的东西(当然主要是草木)，肉眼所能观察得到的，在体积上终要减少一些，甚或荡然无存，所以在“火所伤”的含义之下，也就容易使人连想到空虚这一概念了；这是作者主观的推测，究竟古人有没有这些的用法呢?且看下面的一些经文:
(1)灵枢天年篇:“九十岁肾气焦，四藏经脉空虚”；所谓“肾气焦”，当然决不是许氏所称“火所伤”的结果，而仅是说人到了九十岁的高龄，肾就要亏虚罢了(中医所称的肾、包括生殖腺的作用在内)；关于这个“焦”字，在相当记述的内经太素“寿限篇”，和甲乙经“形气盛衰大论”里，除了末句分别另作“藏枯经脉空虚”与“藏乃萎枯、经络空虚”以外，对“九十岁肾气焦”一语，各书所记全同，从此也可以说明这个“焦”字，在历代的传写中，大概不至于被“别风淮雨”或“鲁鱼亥豕”所误了。
(2)甲乙经“十二经脉络脉支别”篇:“气弗营，则皮毛焦”(难经二十四难亦称:“气勿营则皮毛焦，皮毛焦则津液去；……”)；所谓“皮毛焦”，乃是毫毛退化，皮肤紧张度减弱等而言，因此亦有萎缩空虚之意。
总上以观，可见焦字在秦、汉、魏、晋之际，很早就有这么一种特殊的应用了。
2.焦是爵的假借字由同音假借而来:焦爵二字，古时同音通用，所以说文“噍“下云“囓也，噍或从爵”(我们现在习惯上仍都写作嚼)；“穛”下曰“早取谷也”，段
注称:“穛即字，亦作稠，古焦与爵同音通用也”；韩诗说“爵、尽也”，白虎通“说爵禄”亦云“爵、尽也，所以尽人才”，焦训“火所伤”，亦有尽义，所以二字的含义，基本上是一致的。
总之，焦的字义，无论它由“火所伤”引伸为空虚也好，为爵的假借字也好，都意味着它为无完整实物可指的一个抽象器官。
四、我对灵枢“营卫生会”篇关于上下焦各段文字的理解
钟先生这篇文章结论中的主要根据，既是在于灵枢“营卫生会”篇中的几节记载，所以作者想在此提出个人对这篇文章的一些理解，来和钟先生商讨:
灵枢这篇文章的大意，根据作者的肤浅体会，并不是讨论什么三焦的内容，只是叙述营卫的生会而已，它的列举上中下各焦，也仅是认它们的循环，分别从上中各焦开始罢了，不能便作为描述它们内容的根据；我们不能“以文害辞”的被它一二字面造成错觉，更不能断章取义的轻易作出结论。钟先生似乎误把“营卫”之行，当作三焦之道了，所以他文章的标题，虽然写的是“三焦”，内容却多数论述了“卫”或“营卫”；否则，除了作为十二经络的手少阳三焦经和筋，曾记述过它经过路线以外，为什么在其他各书的有关记载中，就少此项类似的资料，却反有与此抒格不入如难经三十八难那样“有名而无形”的论点呢?我觉得所有这些，都应该引起我们足够的注意和考虑。
五、我对三焦的体会
作者对三焦的体会，无论从它字义的理解上，或是在医经各书有关记载的综合分析中，都不敢同意钟先生对难经作者所下“无形”的解释，因为它在古人心目中，乃是比较抽象的一个器官，凡躯体之内，脏腑之外，所有胸腹腔等空虚间隙部份，都属于它的范畴，有时甚至还代表了它们部位中的整个组织或器官，前面引文中“俱下于大肠而成下焦”一节，便是此种认识的说明；所以难经三十八难要称它为“外府”，三十九难要说它“不属于五藏”，而清唐宗海要认它为“膜油”了。关于上下各焦的区划，杨氏根据难经精神，曾给它们定过界线，“自隔以上，名曰上焦；……自齐(脐)以上，名曰中焦；……自齐以下，名曰下焦”。由于古人受到历史条件的限制，关于人体解剖生理学方面的认识，一般只限于从肉眼所能直接观察得到的基础上，再加以主观方面的一些推断而已，很难精细地考 察得到什么淋巴管淋巴结等与各式各样静脉管道的循环连系，即使有所知悉，如前所说，也不一定就在三焦的范围之内；仅是看到食物由口入胃，经小肠大肠这样排泄出去，虽然显而易见地一脉相承，但它经
消化后所得的精微(营养物质)，和饮入的水分，究竟又怎样从胃肠透过管壁，营养全身，或“渗入膀胱”而出呢?所有这些在日常生活中容易被注意到的重大生理问题，既然无法用肉眼所见来进行解释，因此就只好用如下的一些推断和连想，加以理解了。
(1)水分与食物经消化所得的“精微”，都以气样的小分子恣态，透过胃肠壁而进入三焦(胸腹腔与组织间隙)；其偏于阳而“漂悍滑疾”的，成为卫气，上升上焦，并进而散至身表，营养皮肤肌肉骨节；其偏于阴而质较重的，留于中焦，成为营气，“取汁”变血，“以奉生身”；所以除难经三十一难三十八难先后称它为“气之所终始也”“主持诸气”以外，灵枢“癰疽”篇要说“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉而养骨节、通腠理；中焦出气如露，上注谿谷”，“五味”篇要说“营卫之行奈何?……谷始入胃，其精微者，先出于胃之二焦，以溉五藏，别出两行营卫之道”了。
(2)从自然界水气变小水点则下降，小水点成水则下流的物理现象中，体认到人体内水液的代谢过程，亦必遵循同一的法则进行和演变；灵枢“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”(白虎通性情篇作“上焦若窍，中焦若编，下焦若渎”)的一些譬喻，便是这一认识的具体表现，在他们的想法中，可能认为胃肠如锅炉，水谷进入而经过一番“腐熟”的加工过程(消化)以后，其中水与营养成份，便蒸成气体，或散为微粒(精微)，透过管壁，仍如水一样，发挥它浊者上浮、清者下积的特性，浊的“浮气”，上入上焦，如雾一般的弥漫胸腔之中，出于身表，以进行营养与捍卫的工作；清的“精气”(营)，则与逐步凝聚“如露”的水点，留于中焦，并把周围组织，浸透成“久渍”状态。上引营卫生会篇中“清者为营浊者为卫”，与灵枢卫气篇说的“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气”等等，大概就是这些认识的表现。从中焦再继续演变，一是精微成营部份，“取汁变赤”，而为血液的来源，一是存留水分，进一步在“如沤”“如露”“若编”的基础上，凝聚成水液而汇成“如渎”的下焦，最后并“济泌别汁”地“渗入膀胱”，排出体外，完成水液代谢(应该说是新陈代谢)的全部过程；如果用列表的方式来表示，大概可以写成这样:
总之，三焦是古人想像中主持水液代谢和通过营养物质的器官，假使我们用现代生理学知识来衡量，的确主要好像只是指的淋巴液和血液(不只是静脉血)的功用，但决不是指它们的管道；从灵枢卫气篇“五藏者，所以藏精神魂魄者也；六府者，所以受水谷而行化物者也，其气
内循五藏而外络肢节”一段刻画古人在藏府作用认识上的分野中，更可以使我们清楚的找到此项例证；当然一旦这些作用发生了故障，因而成“胀”成“满”为“坚”为“水”，或“吐涎沫”，或“不得小便”的时候，将就很自然的被看成是它的病理了。所以作者除了部份同意钟先生在“内经上那个三焦的功能，是和淋巴管的功能很相似的，同时还包括组织间隙的作用在内，并和血管排泄器官有密切的关系”一段中的某些论点以外，完全同意他“三焦是沟通津液的器官”的这一种说法。
在解剖学方面的认识(当然指古人)，则无明确的实物可指，如果要有的话，也不过是胸腹腔和邻近的组织间隙(不一定是全身的组织间隙)而已；钟先生在“结束语”中所指出而言下又比较肯定的一些淋巴管和静脉管等，由于作者受到水平的限制，因此在看法上，目前尚不敢贸然即加赞许。
(本文发表在1957年10期第513页上)