心脏康复与二级预防-丁荣晶、胡大一

心脏康复与二级预防

循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。

关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。

国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。

第一章心脏康复发展历史及演变

一、心脏康复发展历史

最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。

医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步

行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力。

20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown建议急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”，即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上1～2小时，其生理基础在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不准确，用坐位的方法并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增加可被早期活动的益处所抵消，因此仍可说，Levin和Lown在临床实践中的变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元。

1944年，Dock证实坐位较卧位的心脏获益来自避免长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。他建议患者使用床边便桶，但应减少用力、避免瓦氏（Valsalva）动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现。Newman及其同事将早期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始早期活动。1961年，Cain报告了心肌梗死早期实施活动计划的安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症的急性心肌梗死患者早期活动不仅无害，而且在预防卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的对照试验也证实，梗死早期活动计划对心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件无明显影响。1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗取得的进展，世界卫生组织（WHO）成立了心血管病康复专家委员会，肯定了心脏康复疗法。

1973年，Wenger研究小组总结了住院期间心脏康复方案，首次发表了以运动疗法为主的急性心肌梗死康复14步疗程，主要在住院患者中实施，即I期心脏康复（住院期康复）。患者的住院时间为10-14天，有较充足的时间按照I期康复程序，逐渐增加体力活动量，以达到能适应出院后的体力活动的需求。1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院标准化治疗的一部分。

与Mallory医生描述的心肌梗死病理学演变观点相一致的现代概念是心肌梗死后的心肌重构。由于心肌梗死和非梗死组织的重构，推测不适当的体力活动可能加剧室壁瘤形成。Jugdutt等回顾分析发现，实行高强度运动训练的广泛前壁心肌梗死患者确实容易出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianuzzi等报道一项多中心临床研究，结果证实前壁心肌梗死后1-2个月内出现左心衰竭的患者左室容易发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对这种左心功能损害没有影响。随后有系列研究证实急性心肌梗死患者接受适当强度的运动训练临床获益且安全。因此，对于没有急性并发症的心肌梗死患者，即使是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益，而对左室大小和形态没有额外不良影响。

二、心脏康复模式的演变

随时间推移，急性心肌梗死救治技术不断提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世纪初无并发症的心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天。住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐步按计划完成，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗需要，重新设计住院期间和出院后患者的心脏康复计划，建立完善的出院患者家庭、医院或社区规范的康复计划愈加必要。出院后的多种康复计划始于1960年代中期，实际是I期康复的直接延续。Hellerstein等开创了院外心脏康复的先河，提出心肌梗死患者出院后在严格的医疗监测下运动训练，通过连续心电监测和运动监管保证运动康复安全和有效，此即目前的II期康复。随后以健身房和以社区为基础的康复计划开始流行，接受过II期康复的患者可在健身房或社区康复，最初医生志愿为患者监护，并证明这种方式安全有效，成为目前III期康复的雏形。1980年代危险分层概念得到广泛应用，家庭康复计划得以推广，使低危患者可直接参与社区或家庭康复，即III期康复。

目前心脏康复的标准模式包括：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期康复。

（一）第I期(院内康复期)

为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标是：缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。

（二）第Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）

一般在出院后1～6个月进行。经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后2~5周常规进行。与第Ⅰ期康复不同，除患者评估、患者教育、日常活动指导和心理支持外，这期康复计划增加了每周3~5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧代谢运动、抗阻运动及柔韧性训练。每次持续30~90 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因此I期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。

（三）第Ⅲ期（院外长期康复）：也称社区或家庭康复期

为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。是第Ⅱ期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者的运动康复中仍需医学监护。对患者的评估十分重要，低危患者及部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及部分中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。

虽然目前临床上仍在沿用标准的心脏康复程序：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期心脏康复。心脏疾病的社区和家庭康复已引起国际上的重视。一些学者认为多数心脏病患者可在社区水平得到良好康复。目前已积累的丰富资料证实，低危患者在社区和家庭康复运动安全有效。家庭康复的优点是易操作，节省患者费用和时间，依从性好，缺点是对安全性有一定顾虑。目前研究显示，只要认真选择好适应证人群，安全性可得到保证。鉴于我国心脏康复发展处于起步阶段，很多医院没有心脏康复运动和监护设备，为促进我国心脏康复的发展，家庭康复不失为一种值得借鉴的模式。值得提出的是，我国社区家庭康复模式还没有规范的研究证据，国外的家庭康复计划由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估。而我国，大医院的护士也没有时间到家中访视患者。社区医生和护士有可能担当起这个角色，但如何和大医院协调，共同制定患者的康复处方，社区医护人员如何接受培训，是否需要康复师资质，以及参加家庭康复人群的适应证，如何制定社区和家庭康复运动处方，如何保证安全性，如何监控和评估患者，随访计划和执行人员等均需进一步研究。

第二章现代心脏康复的内涵及演变

1980年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织（WHO）多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展。提出以下观点：1、体力活动仅是心脏康复的一部分，2、心脏康复是二级预防的一部分，3、非心血管因素如心理、社会和职业因素，在康复的获益中占重要地位。1980年代以后，流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生

和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在，将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必要，二级预防的概念提出并获得重视。

运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）是否可进一步改善预后不明确。1979年Kallio等研究证实心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危险因素有效。随后，1994年，Haskell等报道SCRIP（the Stanford Coronary Risk Intervention Project）研究结果，采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防指南（第四版）》，为前三版《心脏康复指南》（分别出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。

2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括：1、生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。2、双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。3、循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。4、生活质量的评估：生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。

5、职业康复。冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须解决的问题。应指导和帮助患者回归家庭，重返社会。

体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危险因素，促使心血管疾病发病率增加。心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，逐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者的危险因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理。近年研究显示，以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。要求心脏康复医生有能力处理多系统疾病，帮助他们回归社会。

第三章我国开展心脏康复的必要性和紧迫性

目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，PCI的患者数量也持续增加，2008年约18.2万，比2007年增长26%，2011年高达34万。面对众多的心血管病急性发病患者和数

十万PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复/二级预防在中国势在必行。

第四章心脏康复适应证的拓宽

由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师的监督、在心电图监护下完成，运动的安全性得到系统保证。随着医疗器械的进步，运动监护设备更加完善，使得中、高危的患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。1983年，Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复。1984年，Hellerstein报告接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠心病患者接受心脏康复训练。

虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但随着医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增加，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增加，而血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用，心力衰竭患者的死亡率持续下降，等待心脏移植的患者以及使用左室辅助装置的患者增加，这些患者均可从心脏康复中获益。

埋藏式心脏起博除颤器（ICD）的研制及成功用于临床，使一些致命的或潜在致命性心律失常得到控制，减少了心源性猝死的发生。这些患者在植入ICD前后均存在生活质量下降及躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学的支持中受益。

在我国，虽然风湿性心脏病的发病率在下降，但随着人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不断扩大，这部分患者同时合并冠心病的比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小部分，但冠状动脉与瓣膜联合手术的数量在增加。

心脏康复的益处有大量临床研究证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究证实稳定性心绞痛、CABG、PCI、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45%。

因此，心脏康复的适应证逐步拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，各种原因导致的慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后及心脏移植术后的患者，均可从心脏康复程序中获益。

心脏康复的禁忌证包括：不稳定性心绞痛，心功能IV级，未控制的持续心动过速，严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩>200mmHg或静息舒张压>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。目前对上述列出的心脏康复禁忌临床情况是否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级的患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，包括低强度肌肉主动运动和被动运动，发现仍然可临床获益，且有很好的安全性。因此，对上述规定为心脏康复禁忌证的人群，很有必要进一步探索心脏康复模式。

第五章心脏康复的危险分层

急性心肌梗死早期活动的益处和安全性得到肯定后，对冠心病患者运动的顾虑减轻。患者住院时间逐渐缩短，出院后的康复方案也逐渐形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复）。此时的心脏康复，仍以运动训练为核心，对运动安全性考虑仍处于重要位置。1975年Abraham等报

道，心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者，因此，建议推迟这部分患者的活动时间，待病情稳定后在密切监护下逐渐进行适宜活动。1970年代后期，提出运动危险分层的概念。

进行危险评估使用哪些因素，哪种评估模式可有效区分不同危险度患者，危险分层对临床有何指导意义，1980年代进行了大量研究。1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验有助于识别可能发生缺血性事件患者。出院前低水平的运动试验对于预测再发事件风险比梗死后6周进行的亚极量运动试验更准确。1980年代初期Starling等研究显示，不能完成早期低水平运动评估的心肌梗死患者再发心肌缺血或梗死的风险非常高，近期死亡率20%以上；Krone等研究显示能顺利完成低水平运动试验的患者再发心肌缺血或梗死的风险明显低，死亡率在10%以下。1980年代，Dwyer E等根据不同亚组患者特点设计的康复程序进行康复，结果显示改善了急性心肌梗死患者的生存率。至此，危险分层的概念逐渐得到重视。1983年，DeBusk等开始倡导危险分层，提出根据心脏病患者发病后的临床表现、动态心电图、心脏超声、心室晚电位、运动试验及放射性核素心肌断层显像等对心肌损害范围、左室功能、残存心肌缺血以及严重室性心律失常程度的评价，将患者分层低、中、高危险人群。根据不同的危险程度制定运动处方及决定是否需心电监护，临床研究证实安全有效，既节省医疗费用，也增加患者的依从性。

随着医学的发展，心肌梗死溶栓治疗以及直接冠状动脉介入治疗的技术成熟，心肌损伤标志物肌钙蛋白用于临床，心理社会因素对心血管系统的危害获得重视，以及心肺运动评估用于临床，上述危险分层的评估内容逐渐发生变化，评估的内容和方法更加简单量化，目前使用的危险分层为美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、心肌梗死、CABG后1年心血管事件及死亡率，提出心血管病患者危险分层方法。随后，美国心脏协会、美国运动医学会、美国心肺康复学会都采用这种方法制定运动处方，我国2013年初发布的《冠心病心脏康复/二级预防共识》也做了引用（表13-1）。

表13-1 冠心病患者心脏康复的危险分层

危险分层在心脏康复中的意义没有太大变化，低危患者与大多数成年人一样，可在无监护条件下锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下锻炼。但危险分层的指定已有20余年，随着医学的不断进步，危险分层需不断更新，如近几年新发现的预后指标：B型利钠肽已在临床用于评价心功能和预后，炎症因子高敏C反应蛋白（hSCRP）也被发现与心血管疾病患者预后相关，这些是否需纳入危险分层有待研究。

第六章运动处方的制定

一、运动能力评估

运动负荷试验是患者进行运动康复前重要的检测指标，主要用于诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更准确，但设备昂贵且对操作要求较高。两种测试方法均有一定风险，须严格掌握适应证和禁忌证以及终止试验的指征（表13-2），保证测试安全。

运动负荷试验的绝对和相对禁忌证

绝对禁忌证：

?AMI（2天以内）

?不稳定性心绞痛

?未控制的心律失常，且引发症状或血液动力学障碍

?心力衰竭失代偿

?Ⅲ度房室传导阻滞

?急性非心源性疾病，如感染、肾衰竭、甲状腺功能亢进

?运动系统功能障碍，影响测试进行

?患者不能配合

相对禁忌证：

?左主干狭窄或类似情况

?重度狭窄性瓣膜病

?电解质异常

?心动过速或过缓

?心房颤动且心室率未控制

?未控制的高血压【收缩压>160mmHg和（或）舒张压>100mmHg】

运动负荷试验终止的指征

?达到目标心率

?出现典型心绞痛

?出现明显症状和体征：呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行

?随运动而增加的下肢不适感或疼痛

?出现ST段水平型或下斜型下降≧0.15mV或损伤型ST段抬高≧2.0mV。

?出现恶性或严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动、Ron T室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动等。

?运动中收缩压不升或降低＞10mmHg

?血压过高，收缩压＞220mmHg

?运动引起室内阻滞

患者要求结束运动

临床上，运动负荷试验应根据患者的能力进行低水平、次极量、症状限制性运动负荷运动试验。①低水平运动试验：适用于急性心梗后1周以上患者，运动最高心率<100～120次／min，血压增加不超过20～40 mmHg；②次极量运动试验：适用于无症状性心肌缺血、健康人及心功能评定，运动中最高心率=195一年龄；③症状限制运动试验：症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降>1 mm(或在运动前ST段的原有基础上下降>1 mm)，或血压出现异常反应。通常用于AMI后14 d以上的患者。

如无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400米步行试验等替代方法。

二．常规运动康复程序

根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。运动处方制定是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。运动处方指根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点，每一运动处方包括：运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。

运动形式：主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括：行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括：静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。

运动时间：心脏病患者的运动时间通常为10-60分钟，最佳运动时间为30-60分钟。对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/日开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/日的运动时间。

运动强度：运动强度的评估有两种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。

建议患者开始运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法达到10-14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220-年龄（次/分）。每3-6个月评价一次患者的运动强度是否需调整。

运动频率：每周至少3天，最好每周7天。

运动过程中的注意事项：运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动：1）运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；2）运动时心率波动范围超过30次/分；3）运动时血压升高>200/100mmHg，收缩压升高>30mmHg或下降10mmHg以上；4）运动时心电图监测ST段下移>=0.1mv或上升>=0.2mv；5）运动时或运动后出现严重心律失常。

经典的运动康复程序包括3个步骤：

第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5~10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30~90 min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能，从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。

常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为20~40 min。建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3~5次/周；运动强度为最大运动强度的50%~80%。体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%。通常采用心率评估运动强度。

常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。①心率储备法: 此法不受药物（β-受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：目标心率=(最大心率－静息心率)×运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，目标心率=（160－70）×60%+70=124次/min。②无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。③目标心率法：在静息心率的基础上增加20~30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。④自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（6~20分），通常建议患者在12~16分范围内运动（表13-3）

抗阻运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较，抗阻运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明：抗阻运动对于血压已控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。

冠心病的抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练8~10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2~3次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的30％～40％，下肢为50％～60％，Borg评分11~13分。应注意训练前必须有5~10 min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50％～80％，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。

抗阻运动的时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG 后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间6~15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3~5次，总时间10 min左右，每周3~5次。

第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5~10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图及血压

等医学监护。一般而言，低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动5~6 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。

表13-3 对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表

三、运动处方中有待解决的问题

运动处方中提到的运动强度、运动频率、运动时间都是根据既往的研究证据获得，是否已经是最佳推荐？从目前研究看，仍有改进的空间。大量研究显示，低体能和不适当体力活动是心血管疾病发病和死亡的预测因子，低体能是较体力活动更强的心血管预后不良指标。有些学者对体能是否优于体力活动作为预测心血管预后的指标提出质疑，原因是两个运动指标的评价方法不同，既往研究对体力活动强度的评估都是根据患者自己的描述，没有定量分析手段，而体能是根据患者的摄氧能力或心率变化来获得，更量化，因此目前临床研究均尽可能使用量化指标来表示运动强度。目前运动强度使用摄氧量或心率来表示。研究显示，中等强度的有氧运动可显著降低心血管疾病发病率、心血管死亡和全因死亡，各国心脏康复指南也都建议心血管病患者进行中等强度的有氧运动。既往大部分的临床及实验研究均把运动训练强度定为中等强度，制定运动处方以不诱发心肌缺血为运动强度的标准，认为达到缺血阈强度的运动可以造成心肌损伤。很多研究显示，运动获益随着运动强度的增加而增加，高强度的有氧运动比中等强度的有氧运动显著增加摄氧量，可提供更好的心血管保护作用。很多研究都证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成。研究发现运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强。国外Watanabe、Roth等教授以及国内励建安教授均在该领域进行了有益探索，发现短暂适宜缺血阈强度的训练可安全有效促进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率减10次/分，上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度的运动训练，但上述研究结论均来自动物实验，缺血阈强度训练是否可使患者获益，如何确定适宜的缺血阈强度、如何保证运动的安全、如何给患者制定运动频率和运动时间均需要进一步研究。

既往认为抗阻运动对心血管疾病患者有害，不建议用于心血管病患者。近年来，许多研究证实，抗阻运动对心血管获益，已有研究显示：抗阻运动可增加心脏压力负荷，继而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力。目前心脏康复指南将抗阻训练作为有氧运动的补充推荐。但抗阻运动的强度和心血管获益之间的关系，抗阻运动同有氧运动比较对心血管危险因素改

善、对心肌梗死、动脉粥样硬化、动脉血栓、室性心律失常的病理生理改善的机制有何差异，仍需进一步研究。

四、运动安全性

尽管心脏康复运动带来的风险很低，但运动期间同样会有不良事件发生。2007年，美国心脏协会(AHA)估算康复运动期间不良心脏事件的发生率是60 000—80 000个监护运动小时发生1起不良事件，最常见的不良事件是心律失常，心律失常的发生率男性和女性大致相同。其他还有心肌梗死、心脏停跳和死亡。易于发生不良反应的高危患者包括：6周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左室射血分数<30％、持续性室性心律失常的病史、持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、突发心脏停跳病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和／或频率应答心脏起搏器等。因此，制定运动康复处方时，要对患者进行风险评估，低位患者不需监护下运动，中危和高危患者均需监护下运动。并在制定运动处方时对患者进行运动常识教育，避免过度运动以及识别不适症状。同时，在运动场所，配备相应抢救仪器及药品，康复医师和护士要接受心脏急救培训。

第七章心理康复与睡眠管理

一、心理康复目前的心脏康复主要关注体力活动的恢复，而忽略了患者心理因素对康复的影响。实际上，冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。

心肌梗死对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。加上常出现躯体不适，常使患者出现焦虑、抑郁症状。除患者本人，患者的配偶和好友也会感到焦虑，都会影响患者康复。患者和家属的焦虑和抑郁情绪主要源于对冠心病的认识和对运动康复的不了解。

对患者及其配偶提供疾病咨询与程序化教育非常重要，而且讲解需多次重复，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。讲解内容包括：什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者自己监测血压和脉搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助于缓解紧张情绪，明确今后努力目标，提高治疗依从性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集体授课、小组讨论和一对一解答与交流。

康复过程中，患者情绪变化波动，常伴躯体不适，医生有责任帮助患者判断这种不适是否由心脏病引起，很多时候这种表现与神经功能失调有关。运动康复可非常有效化解这种症状，同时有助于患者克服焦虑、抑郁情绪，提高自信心。当患者能够完成快步走或慢跑，或能够完成一个疗程的运动康复后，会更加坚信自己可从事正常活动，包括回归工作、恢复正常家庭生活。

康复目标：识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。推荐措施：

（1）评估患者的精神心理状态。

（2）了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予针对性治疗措施。

（3）通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育提咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与教育和咨询。

（4）轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。

二、睡眠管理

冠心病与睡眠障碍关系密切，Schwartz等荟萃分析有关失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）与缺血性心脏病发病危险的研究发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47~3.90。另有研究显示，失眠（<6小时）和睡眠过多

（>9小时）是年龄>35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。临床医生对冠心病患者的失眠问题应足够重视，早期给予有效预防和控制。

处理失眠时首先需明确患者失眠原因，包括：因心血管疾病症状所致失眠、冠状动脉缺血导致心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适所致失眠、因疾病继发焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停以及原发性失眠。同一患者可能有多种原因。

对于因症状、疾病导致的失眠，建立良好医患关系，取得就诊者信任和主动合作很重要。对于初次诊断冠心病的患者要给予安慰、关心、保证与支持，使患者减轻因冠状动脉供血不足本身及其治疗而出现的适应不良；不少患者对心肌缺血及治疗怀有恐惧心理，常担忧PCI 或CABG治疗的后果。在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应，使患者有充分心理准备。指导患者适当活动，有助于减轻患者的紧张情绪，改善睡眠。

老年人、合并多种疾病和CABG后的患者易发生谵妄，伴睡眠障碍，应注意治疗原发疾病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱、焦虑等，同时给予对症药物治疗，如氯丙嗪25 mg肌注、奥氮平（剂量2.5~10 mg）口服、奋乃静（1~2 mg）口服，从低剂量开始。对谵妄患者避免应用苯二氮卓类镇静药物。

指导患者学会记录睡眠日记，了解患者睡眠行为，纠正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯。在冠心病的康复阶段常可遇到各种应激，对预后有明显影响，要注意指导患者及家属做好心理、家庭、社会等方面的再适应。

患者在发生失眠的急性期尽早使用镇静安眠药物，要短程、足量、足疗程，包括苯二氮卓类（BZ）、非苯二氮卓类（NBZ）或5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。苯二氮卓类药物（BZ）连续使用不超过４周。应注意BZ半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快更重，停服半衰期短的药物，如劳拉西泮，需逐步减量直至停药。用药不可同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。对有焦虑抑郁情绪者建议采用新型抗焦虑药如SSRI、黛力新等，其不良反应较少，成瘾性低。

治疗原则：（1）综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。（2）镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。（3）个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物。（4）选择有适应证处方的药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应和需遵医嘱服药。

三、目前需要解决的问题

1、冠心病相关焦虑抑郁识别率低

对于非精神科医师，如何及时、准确识别和治疗伴发精神障碍的患者，在国内外都是较为突出的问题。在国外非专科医师对精神障碍的识别率为15%～25%，而国内曾报道为15%～19%。诸多研究显示冠心病患者的抑郁没有得到诊断和治疗。2004年我国徐飚等在北京、上海、广州、成都四地纳入359例冠心病患者，发现焦虑和（或）抑郁障碍的识别率和接受抗抑郁、焦虑治疗的比例仅分别为3.2%和1.6%，住院患者中抑郁、焦虑的诊治率不到1%。如此低的诊治率无疑会影响患者的躯体和心理康复。如何提高综合医院患者焦虑和抑郁障碍的诊断和治疗率是目前需要解决的问题。

2、我国心血管病患者焦虑、抑郁的研究缺乏

我国针对冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量影响的研究相对较少，而且研究规模小、随访时间短。虽然国外已有充分的研究证据显示，焦虑、抑郁与冠心病患者心血管预后和生存质量降低密切相关，住院期间焦虑、抑郁可以预测患者1年后焦虑、抑郁状态和生活质量。但由于东、西方文化、社会经济状态和环境的差异，冠心病患者发生焦虑、抑郁的因素不尽相同，所以国外的研究结论并不能代表我国人群的特点。有必要探讨我国冠心

病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量的关系，以及心肌梗死后焦虑、抑郁干预的时机和干预模式。

3、我国心血管疾病人群失眠的研究缺乏

我国心血管疾病人群失眠发生率的大规模流行病学研究数据很少，我国还没有失眠和睡眠疾病包括睡眠呼吸暂停对心血管系统和心血管疾病预后影响的大规模研究数据，针对失眠的处理仍不规范，使用失眠药物治疗的利与弊仍存争议，睡眠呼吸暂停的诊断和处理措施需进一步简化和优化，提高患者治疗的依从性。

第八章烟草依赖及干预

戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于、甚至优于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物, 戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。戒烟是冠心病一级预防和二级预防的重要措施。

烟草依赖的定义

1998年WHO正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类（ICD-10）(F17.2)。按照WHO国际疾病分类ICD-10诊断标准，确诊烟草依赖综合征通常需要在过去一年内体验过或表现出下列六条中的至少三条：（1）对吸烟的强烈渴望或冲动感；（2）对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制；（3）当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态,表现为:戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等。（4）耐受性增加，必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应；(5) 因吸烟逐渐忽视其它的快乐或兴趣，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；(6) 固执地吸烟不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。核心特征是患者明确知道自己的行为有害但却无法自控。

存在戒断症状复吸的患者或已经患有心血管疾病的患者，经过吸烟危害教育，仍然吸烟，提示患者存在烟草依赖。尼古丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表（Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence ，FTND）得分来确定（表13-4）。该量表分值范围0-10分。不同分值代表依赖程度分别是：0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提示高度依赖。其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依赖最有效的判断方法。当FTND≥4分时，提示戒烟过程中容易出现戒断症状，并且容易复吸，强烈提示需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗。

表13-4 尼古丁依赖性评分表

注：积分0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提示高度依赖。

二、烟草依赖干预方案

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才能最终戒烟。烟草依赖的治疗是一个长期过程，需要持续进行，在这个过程中应强调心理支持和建议的重要性。医生要帮助每个吸烟者朝着

戒掉最后一只烟的目标努力。

症状

血管疾病吸烟患者戒烟过程中要注意评估其戒断症状，及时给予干预。引起烟草依赖的因素包括生物因素、心理因素和社会文化因素。因此烟草依赖戒断的过程需要医生指导，包括针对心理依赖和生理依赖的治疗。治疗原则：1）医生榜样示范作用。2）重视宣教，抓住一切机会进行戒烟教育。3）非药物干预：给予心理支持治疗和行为指导。4）药物干预：给予戒烟药物治疗。5）安排随访。

1、重视医生的示范效应

我国是男性医生吸烟率最高的国家之一，2008年中国医师协会心血管内科医师分会组织的“中国医师心血管风险评估”显示，在全部参与调查的医师中，56%的男性医生吸烟，33%的男性心血管医生吸烟。有1/3的吸烟医生在患者面前吸烟。相比而言，在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛，男性医生吸烟率仅为2%～5%左右，美国为9%。各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟。医务人员的吸烟行为，尤其在患者面前吸烟，使劝阻患者吸烟的效果显著降低。调查显示，吸烟医生劝告患者戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生，即使劝诫，态度并不坚决，收效甚微。呼吁心内科医生首先戒烟，至少不在患者面前吸烟，是心血管医生的责任，是帮助患者戒烟成功的前提和保障。

2009年我国卫生部出台《2011年起全国医疗卫生机构全面禁烟决定》，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等指标纳入《医院管理评价指南》、《各级疾病预防控制中心基本职责》以及其他医疗卫生机构管理规定。规定军地各级各类医疗机构应建立首诊询问吸烟史制度，并将其纳入病历考核标准，为吸烟病人提供戒烟指导。

2、重视戒烟教育——戒烟干预的重要手段

了解吸烟危害和戒烟获益的相关知识是吸烟者成功戒烟的强动力。呼吁心血管医生抓住一切机会、利用各种渠道进行戒烟教育，包括接诊患者时、PCI/CABG前后和发生急性心脏事件后，开展科普讲座及撰写科普文章。建议各心血管病房和心血管门诊设立吸烟危害专栏以及戒烟警示牌。

非药物干预：心理支持治疗和行为指导。

国外研究显示，没有戒烟指导，吸烟者能够成功戒烟1年以上的比例不超过5%。大多数吸烟者认为自己想戒烟就能戒烟，完全低估了吸烟习惯对他们的影响，没有意识到戒烟不仅是改变一种行为，而是改变一种生活状态。因此，临床医生需要给予戒烟者行为指导。

进行戒烟治疗之前，医生应首先了解戒烟者戒烟的通常模式（表13-5）。Prochaska和Diclemente采用该模式描述了戒烟的一系列阶段，在不同阶段吸烟者对问题的看法和认识不同。对尚未准备戒烟者和准备戒烟者需要不同的戒烟指导。对愿意戒烟者用5A法帮助戒烟，对不愿意戒烟者用5R法增强戒烟动机，增加戒烟愿望。

4、药物干预：应用戒烟药物减轻戒断症状，增加戒烟成功率。

WHO和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证

据的某些人群（如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10支）、青少年）以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。

目前，许多欧美和亚太国家和地区，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国等，都将烟草依赖作为一个独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录。这些国家的实践表明：将戒烟服务作为公共补偿的一部分，对降低与烟草有关的疾病负担能起到积极促进的作用。

一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗（NRT）相关制剂、安非他酮。

伐尼克兰

伐尼克兰是非尼古丁类药物，也是高选择性α4β2乙酰胆碱受体部分激动剂，在合并心血管疾病吸烟者中的疗效和安全性已获证实。Meta分析显示，与安慰剂组相比，使用伐尼克兰组的长期戒烟率明显提高，1mg/d组提高约2倍左右，2mg/d组提高约3倍左右。随机对照研究显示，伐尼克兰治疗1年时的戒烟率分别为NRT和安非他酮的1.31倍和1.52倍。

尼古丁替代治疗(NRT)

多项临床试验证实，与安慰剂组相比，所有尼古丁替代治疗药物能增加4周持续戒烟率1倍。目前有关NRT对心血管疾病患者安全性研究数据，包括随机对照研究、实效研究和观察性研究均一致证实NRT无安全性问题。即使使用高剂量NRT药物的患者同时吸烟，短期也未发现心血管系统不良反应。有证据表明，NRT类药物对于每天吸烟10支及以上的人群戒烟效果较显著。

安非他酮

安非他酮是一种氨基酮，于1997年被FDA批准用于戒烟治疗，荟萃分析显示，安非他酮可使长期（>5个月）戒烟率增加2倍。到目前为止，没有研究显示安非他酮用于戒烟治疗时增加心血管事件的发生率。

5、随访和复吸处理

研究显示，我国急性冠状动脉综合征患者6个月戒烟率为64.6%，复吸率为38.1%，与国外相关研究结果相似。复吸主要原因是渴求，占90.32%，其他原因占9.68%。尼古丁依赖评分4分以上是预测患者复吸的独立危险因素。出院后2个月内是患者复吸的高发时间。

在实施防止复吸的规范方案期间，医生需帮助患者识别那些可能不利于患者成功戒烟的因素。可能的问题及可采取的相应对策如下：

（1）缺少支持：可以安排随访或电话访视，帮助吸烟者寻找其周围存在的支持力量，介绍他们参加可提供戒烟咨询或支持的组织，如戒烟门诊。

（2）心情不好或忧郁：转诊给戒烟专家；治疗药物如酌情服用中药疏肝解郁，化痰解郁，补益心脾。

（3）强烈或持续的戒断症状：继续提供戒烟咨询，分析戒断症状的原因；延长戒烟药使用时间或增加（或联合）药物治疗。

（4）体重增加：建议规律运动，强调健康饮食，反对严格节食。使吸烟者确信戒烟后体重增加是正常现象，但也可自我控制，不会太严重。采用可延缓体重增加的药物，如盐酸安非他酮缓释片。

（5）精神萎靡不振或时感饥饿：加以安慰，告知这种感觉系常见、自然的反应。要进一步调查吸烟者确实没有沉溺于周期性吸烟，建议自我奖励，强调开始吸烟（即使只是闻一下）也将增加吸烟的欲望，使戒烟变得更困难。

随访可强化戒烟效果。戒烟后的头1个月内，戒断症状较严重，应注意安排随访，随访时间至少6个月。近期的随访应频繁，安排在戒烟日之后的第一个星期、第二个星期和第一个月内，总共随访次数不要少于6次。随访的形式可要求戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过电话、短信、邮件形式了解其戒烟情况。在随访时，应鼓励每个戒烟者就以下问题进行主动讨

论：（1）戒烟者是否从戒烟中获得了益处；获得了什么益处，如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等；（2）在戒烟方面取得了哪些成绩，如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验；（3）在戒烟过程中遇到了哪些困难或不适（如烦躁、精神不集中、体重增加等）；如何解决这些困难；（4）戒烟药物的效果和存在的问题；（5）在今后可能遇到的困难，如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等。

第九章我国心脏康复的漫长道路（困局、机遇及十年规划）

在计划经济时代，心脏康复采用的是苏联模式，即理疗科和疗养院；1978年召开的广州会议推动从单纯的生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变。上世纪80年代涌现出一批我国心脏康复的探索开拓者：曲镭、刘江生、孙明、孙家珍、金宏义、励建安等，和心脏康复的后来者：刘遂心、郭兰、王乐民、高炜等。

目前，心脏康复的困局主要如下：1）我国的康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；2）心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足。3）没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏；4）学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视。一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实。

随着医疗卫生体制改革的进一步推进，中国的心脏康复迎来了早春二月。发展康复医疗工作面临着四个有利条件：一是党和政府、社会各界日益重视康复医疗服务。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》均对发展康复医疗提出要求。2012年3月21日，卫生部首次召开全国康复医疗工作会议，卫生部马晓伟副部长在会上指出，康复医疗是我国医疗服务体系中的短板,康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子，人才培养和经济政策是康复医学发展的生命线。二是经济社会发展催生康复服务需求。随着我国经济水平的提高和老龄化进程日益加速，康复医疗服务需求巨大，康复产业发展前景可观，民间医疗资本对康复产生浓厚的兴趣。三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供重要支撑。四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的沉淀。我国已有康复医学会的心脏康复分会等学术机构，也有心脏康复的专业学术杂志，初步形成立志开展心脏康复事业的老中青团队，一些学术会议已设置康复专场。我国的康复医学终于迎来重要的发展历史机遇。

多年来，从事心脏康复/二级预防的几代人，在极为困难的条件下，做了艰苦的奋斗与探索，创造了可供我国今后心脏康复/二级预防发展的宝贵经验与可行模式：1、综合医院办康复科或康复医院（包括院中院，如中南大学湘雅医学院第一附属医院）；康复科（院）下设与各相应临床科室链接的康复亚专科（肢体康复、心脏康复、COPD康复、肿瘤康复等）；

2、心脏中心模式，在传统的心内外科整合的基础上增设心脏康复/二级预防团队，也可组建心肺整合一体的心肺中心，包括心肺康复；

3、康复专科医院中设心脏康复科；

4、心脏康复门诊；

5、综合医院健康管理中心的功能拓展，做好高危人群与筛查出的亚临床情况的综合管理与服务。

我国心脏康复/二级预防体系十年规划。

1）组织强化学术机构。强化心脏康复学会，吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的临床研究，制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。

2）政府主导，社会动员，多方参与，形成合力。特别是优先鼓励民间资本和外资的投

入和参与。

3）开展试点，探索模式和机制：综合医院办康复科或康复分院，心脏中心建康复团队模式，心脏康复医院和健康体检中心转型或拓展。

4）完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、研究生和创新团队，抓紧康复师职业认证体系建设。

“可以忍受病痛，不能面对冷漠”，没有服务与关爱，只有药片、支架与手术的医学是“冰冷”的医学。心脏康复/二级预防是通过管理，实现服务和体现关爱的温暖医学。加强心脏康复/二级预防，是推动医药卫生事业改革、医疗卫生事业和医院的科学可持续发展和医学模式转型的杠杆支点；是实现医学目的和价值，推动医患和谐的关键点；更是推动心理-生物-社会医学模式发展的落脚点！

（胡大一，丁荣晶）

心血管疾病防治基本知识

全面认识高血压 ——主讲人：祁阳县中医院心血管科主任、副教授周桃元 【主持人】世界心脏联盟将每年9月的最后一个星期日定为“世界心脏日”。5月17日是世界高血压日,今年的主题是“知晓你的高血压”。高血压是心脑血管病的主要危险因素。高血压,就在我们身边。我国高血压已突破3.3亿,其中1.38亿患者不知道自己患有高血。所以我们一起来全面认识高血压。今天我们请到了权威专家，来自祁阳县中医院心血管科的副教授周桃元主任，周主任您好。 [周桃元简介] 周桃元，男，1965年2月出生，汉族，中共党员，毕业于中医药大学，本科学历，科副主任医师，1989年7月参加工作，现任祁阳中医院心血管科主任，省中西医结合学会委员、省中医心血管科学会委员及永州心血管科学会委员。曾在湘雅医院进修心血管科一年，每年都参加国家级或省级学术会议2－3次，毕业后一直从事科临床工作，能熟练运用中西医结合理论诊治各种心血管科疾病及急危重症病人的救治。在国家级及省级刊物上发表医学论文十七篇。 [周主任] 主持人好，大家好。 【主持人】周主任，心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”已波及全球，防治心血管病的关键是哪种疾病？ [周主任] 是高血压病。高血压是威胁人类健康的隐形杀手！全世界每年有1200万人死于跟高血压有关的疾病。 ?每100个脑出血病人中有93人患高血压 ?每100个脑梗塞病人中有86人患高血压 ?每100个冠心病人中有50~70人患高血压。 【主持人】高血压总是悄无声息地损害我们的健康，早期患者并

无明显的不适感，因此高血压患者并不重视，我国的高血压现状怎样？ [周主任] 我国高血压现状非常令人担忧，可以概括为：三高、三低、三误区。 三高：患病率高(11.26%)；死亡率高（41%）；致残率高。 三低：知晓率低(35.6%)；治疗率低(17.1%)；控制率(4.1%)。 三个误区：不愿意服药；不难受不服药；不按病情服药。 【主持人】什么是血压？ [周主任]血液要想在全身流动就需要有压力，血压就是指血液在流动时对血管壁产生的压力。 【主持人】高血压表现多样化，有的毫无症状，甚至有的人一生都无症状。怎样知道自己患了高血压？高血压的标准是多少？ [周主任] 诊断高血压时要确诊血压值，通常是用三次非同日同时的平均血压，也就是说测三天不同时辰的三个血压值，取其平均值。量血压时要注意在安静状态下，室温不要太高，也不能太低，一般在20C。左右，要以右手为准，取坐位，当然必要时可以测立位，甚至下肢血压。高血压病患者早期可以没有任何症状，偶于体检时发现血压升高，有些高血压病患者早期可有头痛、头昏、心悸、耳鸣等症状，少数患者则在出现心、脑、肾等并发症后才发现。高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg或（和）舒压≥90mmHg。24小时动态血压测定：24小时平均血压≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥125/75mmHg. 血压高低与症状不成正比，有无症状都要常规测血压。 【主持人】哪些人易患高血压？ [周主任]有以下情况的人，患高血压病的危险大：吸烟、饮酒过量、焦虑、不经常活动、肥胖、摄入盐和脂肪过多，胆固醇高，糖尿病患者、有高血压家族史。

(完整版)心脏康复的三期运动康复计划,值得收藏

心脏康复的三期运动康复计划，值得收藏！ 上周，我们讲过什么是冠心病，冠心病的治疗以及心脏康复的大概内容。这周，我们详细讲解一下心脏康复的三期康复内容。 心脏康复包含了五大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方以及戒烟限酒处方，其中，运动处方最为重要。且分为三个阶段，即：院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。其中二期康复计划也是最为重要的。 第1期：院内康复期 院内康复期，在患者入院后脱离急性危险期之后即开始实施，其目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理。 在1期康复期中，当患者符合运动康复开始的标准时，即可开始实施运动康复。 通常，康复干预在入院24h内开始，如果患者病情不稳定，则会延迟三到七天以后再酌情进行。而且，一般患者入院7天左右，病情稳定即可出院。

此时的运动康复应循序渐进，一般运动康复的流程是：从被动运动开始——逐步过渡到坐位——坐位双脚悬吊在床旁——床旁站立——床旁行走——病室内步行——上1层楼梯或固定踏车训练。 在这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。运动量应该控制在较静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不大费力，即Borg评分<12。 如果患者感觉到费力或者运动后较静息心率增加大于20次/min，应减少运动量或日常活动。 如果是做CABG手术的患者，还应进行呼吸训练，用力咳嗽、促进排痰，预防肺部感染。用力咳嗽时，可在胸口抱住定制小枕头，以防伤口震裂，保护伤口。 第2期：院外早期康复或门诊康复期

第2期康复一般在患者出院后1-6个月内进行，PCI、CABG后常规2-5周进行。 2期康复是在1期的基础上，增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，其中包括有氧运动、阻抗运动以及柔韧性训练等。每次康复训练持续时间为30-90分钟，共3个月，推荐次数为36次，不低于25次。 因为1期康复的时间有限，2期康复变为心脏康复的核心阶段，它既是1期的延续，也是3期的基础。2期康复的目的在于尽早恢复接近正常体力，为回归家庭回归社会做准备。 2期的运动康复中，有氧运动主要包括有：行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、划船等，每次运动20-40分钟即可。 最初可从20分钟开始，逐步增加运动时间。运动频率可为3-5次/周，目标心率可比静息心率增加20-30次/min，也可用Borg评分表衡量，在12-16分范围内运动即可。 1.阻抗运动 阻抗运动主要包括有：俯卧撑、哑铃、杠铃、运动器械以及弹力带等，每次训练8-10组肌群，每周2-3次或者隔天1次即可。Borg评分可在11-13分。 做此训练前，必须有5-10分钟的有氧运动热身，运动过程中切记，要用力时呼气，放松时吸气。

冠心病的一、二级预防

冠心病的一、二级预防 目前我国每年因冠心病死亡的人数约有260万，平均每小时死亡约300人，而且发病率和死亡率还在不断上升，给社会和家庭造成沉重的负担。实际上，冠心病完全可以通过一、二级预防来进行预防治疗。 一级预防：控制高危人群发病率 冠心病的一级预防，是针对没有发生冠心病的高危人群的预防。随着现代生活水平的提高及生活节奏过快，高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等心血管病发病的高危人群越来越庞大。为什么高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等是心血管病发生的高危人群呢？因为这几个因素最容易损伤血管内皮，而血管的内皮损伤正是冠心病心肌缺血、心绞痛、心梗发病的始动因素。在血管内皮受损的情况下，血液中的脂质、血小板、炎性物质就可以附着在血管壁上，逐渐形成粥样硬化斑块造成心肌缺血，如果斑块一旦破裂，形成的血栓碎块就会随血流运行堵塞住血管，引起心肌梗死。 只有通过日常保健和合理用药保护血管内皮，避免斑块形成，稳定斑块防止破裂，使心脏的血液供应保持畅通，才能从源头上控制冠心病，实现冠心病的一级预防。 二级预防：降低心肌梗死再发率 如果已经发生了心肌梗死，除了抓紧治疗促进病情好转，更重要的是二级预防，预防再发。 尽管急性心梗治疗技术有了很大进展，介入治疗特别是安放支架已经普及，但不要以为放完支架病痛减轻就万事大吉，实际上动脉硬化斑块不是一个而是多个同时存在，放置支架的地方是狭窄最严重的部位，还要预防其他斑块前赴后继。同时，许多病人放置支架大血管开通后，由于微血管病变导致心肌不能实现有效血流灌注，就像河渠开通垄沟堵塞，田间仍然干涸缺水一样，缺血心肌还在发生着一系列病理改变，导致心脏扩大、心衰、心律失常、猝死等严重并发症。这就要通过服用有效药物来抑制再狭窄发生，保护微血管，从而避免心肌梗死再发，实现冠心病的二级预防。 “金三角”方案实现一、二级预防 专家们一致认为，防治冠心病关键在于一、二级预防，实现一、二级预防，就要长期服用降脂的他汀类药物和抗凝的阿司匹林等，同时服用通心络胶囊。通心络胶囊的优势是降脂、抗凝、抗炎，保护血管内皮，抑制斑块形成和稳定斑块，防止血管再狭窄。通心络与他汀类组合可以增强降脂效应，与阿司匹林组合可以增强抗凝、降低血粘度的作用，还能明显改善阿司匹林抵抗，也就是说长期服用阿司匹林后，药效降低了，同服通心络后，可以提高阿司匹林的疗效。他汀类药物、阿司匹林、通心络胶囊三药合用，构成冠心病防治的“金三角”方案。 “金三角”方案具有三大优势：第一是保护血管内皮，修复血管内皮；第二是抑制粥样斑块在血管内的形成，稳定容易破裂的斑块。前两条是冠心病的一级预防，它适用于未发生

冠心病试题51526

冠心病 单选题。 1动脉粥样硬化最重要的危险因素（C） A高血压B吸烟C血脂异常D肥胖 解析：血脂代谢异常是动脉硬化最重要的危险因素。 （内科护理学） 2冠心病有确诊价值的检查手段（D） A心电图 B X线检查 C 放射性核素检查D冠状动脉造影 解析：选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及主要分支得到清楚的显影，具有确诊价值。 （内科护理学） 3心绞痛发作的典型部位（C ） A心尖部 B心前区 C 胸骨体中上段之后 D胸骨体中下段之后 解析：典型疼痛主要在胸骨体中、上段之后。 （内科护理学） 4心绞痛发作时,首要的处理是（A） A就地休息 B饮糖水少许 C含服硝酸甘油 D口服止痛片 解析：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消失。 （内科护理学） 5急性心肌梗死最早最突出的症状（B） A室性心律失常 B心前区疼痛 C呼吸困难 D心源性休克 解析：疼痛为最早出现的最突出的症状。 （内科护理学） 6急性心肌梗死与心绞痛疼痛的主要区别（A） A心肌梗死疼痛程度重，持续时间长 B疼痛的部位不同 C疼痛的性质不同 D 诱因不同 解析:心梗疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可达数小时或数天。（内科护理学） 7急性心肌梗死患者应绝对卧床休息至少达（A） A12h B48h C1w D2w （军医版护考急救包） 8急性心肌梗死24h内主要死亡原因是（B） A心脏破裂B心律失常C心力衰竭心源性休克 解析：心律失常见于75％∽95％的病人，多发生在起病的1∽2天，24小时内最常见。（内科护理学） 9急性心肌梗死最常见的心律失常是（B） A窦性心动过速 B室性心律失常 C心房颤动 D房性期前收缩 （内科护理学） 10心肌梗死时出现的室性心律失常，首选药物是（A） A利多卡因B洋地黄C美托洛尔D普罗帕酮 （内科护理学） 11心电图上鉴别急性心梗与心绞痛最有衣衣的特点（B） A病理性Q波BS-T段抬高C宽大畸形的QRS波DS-T段压低 解析：病理性Q波是心肌坏死的表现，也是心梗与心绞痛的不同之处。

2008心血管疾病防治指南和共识

心血管疾病防治指南和共识20082008 （所有资源所有资源均均来自网络来自网络）） H oover 整理整理 目录目录 1.1.急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识（（草稿草稿）） (2) 2.2.苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书 (12) 3.3.血脂康临床应用中国专家共识血脂康临床应用中国专家共识 (21) 4.4.中国心血管医生临床戒烟实践共识中国心血管医生临床戒烟实践共识 (29) 5.5.动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识 (37) 6.6.超声心动图临床应用价值中国专家共识超声心动图临床应用价值中国专家共识超声心动图临床应用价值中国专家共识（（初稿初稿）） (44) 7.7.新型的调脂植物药新型的调脂植物药新型的调脂植物药——多廿烷醇临床应用的中国专家共识多廿烷醇临床应用的中国专家共识 (57) 8.8.老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点中国专家共识要点 (64) 9.9.急性急性ST 段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（（修订版修订版）） (72) 10.10.ACC/AHA/HRS 2008ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常械治疗指南年心脏节律异常械治疗指南((待整理待整理)) (8080)

中国心血管病预防指南(2017)发布

中国心血管病预防指南（2017）发布 心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。与此同时，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作也取得了许多进展。为此，我们参考国内外最新临床研究证据，吸取国内外最新相关指南，在2011 年《中国心血管病预防指南》的基础上更新了内容，发表为《中国心血管病预防指南（2017）》，以便更好地指导我国临床心血管病的预防工作。本指南涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心病等危症人群的二级预防等内容，本文仅就二级预防的部分内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华心血管病杂志2018 年第一期。心血管病及冠心病等危症人群的二级预防一、卒中二级预防（一）危险因素控制推荐意见如下：（1）缺血性卒中或TIA 患者，发病数天后如果收缩压》140 mmHg或舒张压》90 m m H g ，应启动降压治疗；推荐收缩压降至140 mmHg 以下，舒张压降至90 mmHg 以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。（2）对于非心原性缺血性卒中或TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药 物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐LDL-C 降至1.8

mmol/L （70 mg/dl ）以下。（3）缺血性卒中或TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA 事件，推荐HbA1c 治疗目标（二）口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA 二级预防中的应用推荐意见如下：（1）对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA 患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d 或西洛他唑（100 mg）2 次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。（3）发病24 h 内，具有卒中高复发风险 （ABCD2评分》4分）的急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分W 3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d,应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。（4）发病30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99% ） 的缺血性卒中或TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或

心血管病康复治疗

心血管病康复治疗 长期以来心血管疾病患者较重视药物的治疗与预防，而运动对其康复的影响往往被忽视，且缺乏规范的指导。近年研究表明养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯，可以产生心血管适应，减轻症状，提高运动耐力和肌力，改善生活质量，并有可能预防冠心病(CAD)的发生和发展1］ 2］ 1运动锻炼方法 1．1运动锻炼是指以增进身体素质为目标、有计划反复进行的体力活动。 1．2运动方案：根据美国心脏病协会运动试验和运动训练指南［1］30min中等强度的运动锻炼，例如每天快步行走＞30min。 1．3运动频度：运动锻炼通常采用每周3～5次的方式。分为低频组（每天锻炼1次，周末休息）和高频组（每天锻炼2次，周末继续锻炼）。 2运动训练对心血管疾病的预防作用 2．1流行病学研究：过去50年的前瞻性流行病学研究已经证明积极参加体力活动和健壮的人群CAD发生率显著降低2］ 数研究提示运动水平与CAD发病率呈反比。这些结果与运动降低冠状动脉粥样硬化的危险因素、增加冠状动脉口径、改善心功能、扩血

管作用以及对心室纤颤的预防作用一致。 2．2运动的急性作用：运动对心血管危险因素的急性作用并非依赖于长期适应作用。一次急性剧烈运动降低血清TG的作用可以持续72h，HDLC暂时增加，收缩压降低持续12h，也有利于血糖稳定3］ 3运动训练对心血管疾病的治疗作用 3．1CAD最近51项对照研究荟萃分析1］8440例中年低危男性患者（冠脉搭桥或者球囊扩张治疗）进行监护运动训练2～6月，随访2-4年。单纯运动训练组的总病死率降低27%(P<0.05)，而综合治疗组降低13%；心源性病死率分别降低31%(P<0.05)和26%(P<0.05)。2组均未降低致死性心肌梗死的发生率和心源性猝死率。结果提示运动训练是心脏康复的主要内容, 应得到足够的强调。 运动训练对不能进行血管重建手术的心绞痛患者也十分有用。心绞痛患者运动训练后运动耐力提高，定量运动时心率和收缩压降低，心肌缺血阈提高，但是心室起搏时心肌缺血阈并不提高，提示运动训练可能只改变运动时的心肌供血1］ Taylor等5］48项心脏康复研究（8940例）进行荟萃分析。与常规医疗相比，运动训练组各种原因病死率降低，心源性病死率也降低。同时总胆固醇和TG降低，收缩压降低，吸烟率降低。非致死性心肌梗死、再次血管重建手术和HDLC、LDLC 水平和舒张压无显著差异。运动锻炼对总病死率的作用独立于冠心病

心血管疾病一级预防中国专家共识(终稿)

心血管疾病一级预防中国专家共识（终稿） 我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 ％，尤其35～54岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。在致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病。研究证实，动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，不及时控制就可能在中老年期发生动脉粥样硬化性疾病。在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。 美国自20世纪40年代起冠心病死亡率持续升高，1968年冠心病死亡率高达336.5/10万;此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟;到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34 mmol/L，收缩压下降5.1 mm Hg(1 mmHg =0.133kPa),吸烟量下降11.7％，对死亡率下降的贡献率分别为24％ ,20％和12％。二级预防和康复的贡献率为11％，三级预防为9％，血运重建仅为5％。西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20％～40％。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。 美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)1997年制定了第一个《心血管疾病及卒中一级预防指南》，并于2002年进行了更新，此后相继发布了大量一级预防循证医学证据，2006年ACC/美国卒中学会(ACC/ASA)联合发布了《卒中一级预防指南》,2006年WHO公布《心血管疾病预防指南》,2007年欧洲心脏病学会(ESC)更新了《心血管疾病预防指南》。我国卫生部2009年出台的新医改方案和“健康中国2020”战略，均明确提出“坚持预防为主，防治结合”的医疗方针。以此为契机，为提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，使我国尽快实现心血管疾病死亡率达下降拐点的目标，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》编辑委员会共同发起，心血管科、神经科、内分泌科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论，最终形成本共识。 1 我国心血管疾病和心血管危险因索流行病学现状 我国心血管疾病流行趋势不容乐观。根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，我国心血管病死亡率2006年为183.7/10万，2008年为241.0/10万，分别占当年死亡构成比的34.8％和40.3 ％，心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上

心血管疾病的预防措施

心血管疾病的症状有哪些_心血管疾病的预防措施 疼痛 如果其他肌肉组织(特别是腓肠肌)不能获得足够的血供，患者常在运动中感到肌肉紧缩感和乏力性疼痛(间歇性跛行)(见第28节)。 心包炎(心脏周围囊腔的炎症或损伤)所导致的疼痛常在病人平卧时加重，而在坐位或前倾位时减轻，运动不会使疼痛加重。由于可能存在胸膜炎，故呼吸可能会加重或减轻病人的疼痛。 当动脉撕裂或破裂时，病人出现剧烈锐痛，这种疼痛来去匆匆且可能与身体活动无关。有时这种病损可能发生在大动脉，特别是主动脉。主动脉的过度伸展或膨隆部分(动脉瘤)突然出现渗漏，或者内膜轻度撕裂，血液渗漏入主动脉夹层。这些损害可导致突然的严重疼痛。疼痛可发生在颈后、肩胛间区、下背部或腹部。 左心室收缩时，位于左心房和左心室之间的一组瓣膜可能会脱向左心房(二尖瓣脱垂)，这种病人有时可出现短暂发作的刺痛，通常这种疼痛位于左乳下，且与体位和活动无关。 气促 乏力 当心脏泵血能力下降时，活动期间流向肌肉的血液不足以满足需要，此时患者常感到疲乏与倦怠。但这些症状常难以捉摸，不易引起患者的重视。患者常通过逐渐减少活动量来适应或归咎于衰老的表现。 心悸 通常情况下，人们对自己的心跳没有感觉。但在某些情况下，如剧烈活动后，甚至正常人亦会察觉到自己的心跳非常有力、快速或不整齐。通过脉搏触诊或心脏听诊，医生可以证实这些症状。心悸

症状是否属于异常，取决于对如下问题的回答：有无诱因、是突然发生或是逐渐发生、心跳频率、是否有心律不齐及其严重程度等。心悸与其他症状如气促、胸痛、乏力和倦怠、眩晕等一道出现时常提示有心律失常或其他严重疾病存在。 头晕和晕厥 一、心血管系统拥有许多血管，这些血管将各种各样的物质运送到你身体的每一个细胞里。在这些物质中有氧气、燃料(葡萄糖)、建筑材料(氨基酸)。维生素以及矿物质。被称作毛细血管的微小血管在肺部吸收氧气排出二氧化碳，这样我们的血液就得到了氧气，与此同时，肺部的二氧化碳则被我们呼出。这些血管伸入心脏，而心脏则将血液挤压至全身上下各个细胞。在各个细胞处，血管形成一个毛细血管网络，为细胞输送氧气和其他养料并带走细胞中的代谢废物。氧气以及葡萄糖是身体的各个细胞制造能量所必需的物质;而细胞中的代谢废物则是指二氧化碳和水。 二、心血管疾病的一个重大原因就是血液的中的细胞老化，血液中的正常红细胞、胶体质点等带负电荷，它们之间相互排斥，保持一定的距离，而病变老化的红细胞由于电子被争夺，带正电荷，由于正负相吸、则将红细胞凝聚成团。引起一系列的心脑血管疾病。 蜂蜜首乌丹参汤 配方：蜂蜜、首乌、丹参各25g 制作与用法：先将首乌、丹参用水煎，去渣取汁，加入洋槐花蜂蜜并搅拌均匀。分3次服用，每日一剂。 蜂蜜银杏粉 配方：蜂蜜100g，银杏粉或银杏叶粉50g。 蜂蜜姜汁 配方：蜂蜜30g，生姜汁1汤匙。 蜂蜜鲜李子

心脏康复与二级预防-丁荣晶、胡大一

心脏康复与二级预防 循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。 关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。 国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。 第一章心脏康复发展历史及演变 一、心脏康复发展历史 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。 医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步

心血管疾病预防与康复基层实用技术

1.6分钟步行试验判定为心肺功能2级的是：B B、300～374.9米 2.运动康复治疗的禁忌症不包括：D、偶发室性早搏 3.冠心病长期综合治疗中，强调几级预防？C、2 4.运动强度过大的标志不包括：B、运动后次日早晨无疲劳感 5.6MWT共分为几级？D、4 6.心脏侧支循环直径为多少？A、20-350um 7.运动训练强度常用方法，不包括下列那项C、缺血阈法 8.心脏康复运动方式的选择，不包括下列哪项A、力量性运动 9.心脏康复（CR）涉及人员，不包括下列哪种人C、科室主任 10.下面对代谢当量（METs）描述中，错误的是B、1MET代表运动状态时代谢水平 11.高血压病人出现下列哪种情况不需要立即停止运动：E、面色红润 12.终止康复训练试验的指标是：E、DM＞110mmHg 13.人体内动静脉和毛细血管加起来，长度达多少公里？C、9.6万 14.冠心病康复包括几个阶段？B、3 15.国际心脏康复已有多少年的历程？C、50 16.冠心病患者康复治疗过程的I期为？B、院内康复期 17.基层医院推进模式的核心组织者是：B、二级医院 18.冠心病长期综合治疗中不正确的是？C、高脂饮食 19.心脏康复的具体内容不包括？B、单纯用药 20.经过心脏康复治疗后，运动耐量每增加1个METs总死亡率，风险下降C、12%

21.心脏康复训练，应保持的频率，不包括下列那项B、运动频率大于5次，可再提升效果 22.心血管病占居民疾病死亡构成的多少以上？C、40% 23.“略气喘无出汗，可边运动边自然交谈”对应的心率强度是：A、50%储备心率 24.运动训练抗高血压疗效的机制中不正确的是：D、胰岛素敏感性降低 25.人体内动静脉和毛细血管加起来，长度达多少公里？C、9.6万 26.心脏康复训练相对禁忌症为？A、SM>200mmHg 27.运动训练抗高血压疗效的机制中不正确的是：D、胰岛素敏感性降低 28.I期的高危人群不包括？C、肾衰竭 29.运动康复治疗的禁忌症不包括：D、偶发室性早搏 30.医联体推进模式的核心组织者是：A、三级医院心内科 31.冠心病长期综合治疗中，强调几级预防？C、2 32.运动强度过大的标志不包括：B、运动后次日早晨无疲劳感 33.

什么是冠心病二级预防

什么是冠心病二级预防 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 冠心病预防包括一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）、二级预防（对冠心病早期的患者而言）和三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。 冠心病的预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。冠心病的防治应该包括两个ABCDE，贯穿在冠心病发病的各个阶段，只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。 编辑本段预防 二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病二级预防一般指的是A B C D E A．一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。 B．应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生 [医学教育网整理发布]。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130／85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等. C．降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)，把胆固醇降到4.6毫摩尔／升(180毫克／分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通

心血管疾病的预防保健知识宣传

心血管疾病的预防保健知识 你知道吗?流行病学调查表明,心血管病是当今威胁人类健康最重要的疾病,高血压、冠心病、中风以及与之相关的糖尿病和高脂血症发病率高,而且危害大。其中特别是高血压，是引起脑中风、心力衰竭和肾功能衰竭三大并发症的罪魁祸首。 通常所说的高血压的“三高”即患病率高、致残率高、死亡率高，“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低。高血压是引起各种心血管病和心血管事件的主要危险因素，平均动脉压每升高10ｍmHｇ,心血管危险性就升高3０%。 而降血压治疗可以显著减少高血压并发症的发生，收缩压下降1０-12ｍｍＨg或舒张压下降5-６mｍHg，即能减少42%的中风率和20-2５%的冠心病发病率。肥胖、烟酒、摄盐过多、缺乏活动、心理紧张等是导致高血压发生的危险因素。 大量的研究表明，有效的生活方式调整能在相当大的程度上减少心血管病的发生,延缓其发展,而且生活方式的调整还是药物治疗的重要基础。防治心血管病的生活方式调整可概括为“均衡膳食,戒烟限酒,适当运动,心胸开朗，生活规律，正规用药”,也可称之为心血管保健措施的“六诀方针”。 一、戒烟限酒 1.限制饮酒:高血压应戒酒，因饮酒可降低降压药物的药效。男性如饮酒应20~3０克酒精／天(40度白酒1两),女性1０～15克/天(半两)。 ２.彻底戒烟:大量的医学研究表明,吸烟与许多疾病的发生有关，如肺癌、慢性支气管炎、肺气肿、高血压和冠心病等。简言之，吸烟百害无一益，因此应立即彻底戒烟。 二、适当运动 运动有助于保持理想体重,促进血液循环，提高机体抵抗力,还有助于降低血压。不过，

应注意做有氧运动，不觉辛苦为度，如每天30～4５分钟的慢跑，每周数天。从保健角度看，缺氧运动对身体有害。已患有心血管病者不要做竟技性运动。 三、心胸开朗 乐观能提高人群自我防病能力。当今社会，竞争激烈,人与人之间的关系微妙而复杂,易使人们经常处于不良的心境状态,而导致心身疾病，尤其是心血管病的发生。因此,一定要有意识地调节自己的情绪,保持愉快健康的心境。人应奋斗,但不要太在意成败,最好以“不以物喜，不以己悲”的心态来对待成败。 四、正规用药 如果已经患有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等,均应专科正规治疗。千万不要盲目相信广告，千万不要只吃中成药就了事，千万不要乱投“游医”,否则吃亏的是自己!要相信科学!不相信科学是最可怜的“无知”,是最大的“可悲”。 服药应规律和坚持，不可三天打鱼两天晒网。阿斯匹林是预防心血管疾病的重要药物,应提倡广泛使用。患有冠心病者应随身携带硝酸甘油，以备心绞痛发作时含服。前胸压榨样疼痛2０分钟不缓解者应立即到医院心血管科就诊，以防急性心肌梗死。 五、生活规律 保持规律的生活是机体保持健康的基本条件。最重要的是饮食规律和睡眠规律。吃饭有一餐没一餐，一餐饱一餐饿，经常熬夜熬通宵,接着连睡一两天,这样生活的人不患病才怪!工作和生活作息时间尽可能规律，有午睡习惯者如有条件最好适当午休。 六、均衡膳食 均衡膳食就是要求降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,控制总热量,增加体力活动,减少食盐摄入量。 1.减少钠盐：成人每天5~6克钠盐即可满足正常需要。注意减少烹调用盐,少用酱油，少吃咸菜及盐腌食品。也可用低钠盐、健康保健盐。“限盐”就是要求每日钠盐摄入量

冠心病康复与二级预防中国专家共识(全文)

冠心病康复与二级预防中国专家共识（全文） 国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。 心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％；另有大量研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、各种原冈导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。最近美目一项对60万例老年住院的冠心病患者[急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG]5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％，并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上二)组降低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。 2010年出版的《中凶心血管病报告》显示，目前我旧心血管疾病(冠心病、脑卒巾、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2．3亿，不仪急性发病

人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加，2008年约18．2万，比2007年增长26％，201 1年高达34万。面对众多的心血管病急性发病和PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与lf|L运重建，医疗开支不堪重负。凶此，心脏康复与二级预防在中国势在必行。至今我国康复主要集中在肢体功能的康复，如卒中后和创伤后康复，而对冠心病发病后及血运重建后的康复未得到大多数心札管专业人员的认识，全闰心脏康复还处于发展阶段。为了促进我国心脏康复T-作的健康开展，提高心血管病防控水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了我国冠心病康复与二级预防阜家共识。 一、冠心病的康复与二级预防 冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗，而是包括运动治疗在内的心理一生物一社会综合医疗保健。涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。 从Framingham研究开始，人们逐渐认识到冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。2004年公布的INTERHEART研究，在52个日家(包括中国)262个中心的15 152例患者和14 820例对照中进行的调查表明，全世界各个地区、不同年龄和性

冠心病二级预防ABCDE方案

美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）于2001年曾经发表过冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）二级预防的专家共识文件[1]。近4年来完成的有关重要临床试验的结果，进一步支持降低冠状动脉和其它动脉粥样硬化性疾病患者危险因素的治疗，并且拓宽了治疗的适应症。在此基础上，AHA和ACC 适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。新版指南中建议CAD的二级预防包括10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。 一、新版指南的主要内容 ㈠戒烟 ⒈目标 彻底戒烟，不要接触吸烟环境。 ⒉建议 ⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。 ⑵要求吸烟患者戒烟。 ⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。 ⑷帮助患者制订戒烟计划。 ⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。 ⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。 ㈡控制血压 ⒈目标 所有患者的血压控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在 <130/80mmHg。 ⒉建议 ⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。 ⑵如果血压3140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压3130/80mmHg，则开始尽可能应用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。 ㈢调脂治疗 ⒈目标 LDL-C控制在<100mg/dL。如果甘油三酯3200 mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当<130mg/dL。 ⒉建议 ⑴以下建议适用于所有患者： ①启动饮食治疗。减少饱和脂肪 ②补充植物stanol /醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。 ③增加每日活动量并控制体重。 ④鼓励多吃 omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。治疗甘油三酯升高者，通常有必要应用较大剂量降低风险。 ⑵调脂治疗 评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。对于住院患者，建议根据下述方案在出院前开始应用降脂药物： ①LDL-C必须<100mg/dL，并且 ②可以进一步降低LDL-C至<70mg/dL； ③如果基础LDL-C3100mg/dL，则开始降低LDL-C的治疗。应用降低LDL-C的药物时，LDL-C的水平至少降低30％~40％。如果选择LDL-C<70mg/dL为治疗目标，则应当选择药物剂量达到该水平，最大程度减少副作用和降低成本。由于基础LDL-C水平高而不能达到<70mg/dL水平时，使用他汀类药物或与降低LDL-C的药物联合应用，一般可以将LDL-C的水平降低50％以上； ④如果治疗过程中LDL-C仍3100mg/dL，则应强化降低LDL-C的治疗（可能需要与降低LDL-C的药物联合应用，即应用标准剂量的他汀类药物与依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂或烟酸）； ⑤如果基础LDL-C 70~100mg/dL，可以将LDL-C降低到<70mg/dL；

中国心血管疾病预防指南要点解读

中国心血管疾病预防指南要点解读 阿司匹林一级预防的循证证据在近30年来不断涌现，截至ARRIVE 和ASCEND研究发布之前，已经有11项研究，涉及118445例患者，对其心血管一级预防的作用进行了探讨。2009年ATTC荟萃分析显示，阿司匹林一级预防显著降低非致死性心肌梗死23%（95%CI： 0.69-0.86）。2016年USPSTF对11项研究的汇总分析显示，阿司匹林降低非致死性心肌梗死风险22%（95%CI：0.71-0.87）和全因死亡风险6%（95%CI：0.89-0.99），小剂量阿司匹林显著降低非致死性脑卒中14%（95%CI：0.76-0.98）。此次新发布的ARRIVE和ASCEND 研究在此基础上，又进一步补充了阿司匹林一级预防在低危人群和糖尿病患者中的作用，并且有一些新的亮点和发现。 ARRIVE：阿司匹林一级预防受益人群更明确，即10年ASCVD风险高危患者 阿司匹林一级预防并非受益于所有人，一级预防的基本原则是获益风险平衡。ARRIVE研究主要结果显示阿司匹林未降低主要心血管复合事件，阿司匹林4.29% vs安慰剂4.48%，（P=0.6038），但该研究结果并不意外。

研究最初计划纳入10年CHD 风险10-20%的中危人群（采用美国Framingham和欧洲SCORE、PROCAM综合评估），但实际研究人群的10年心血管风险不足9%（阿司匹林组8.43%，安慰剂组 8.80%），受试者实际处于心血管低风险水平，这主要可能与受试者已经接受了较好的血压、血脂等综合管理有关，因此不能反映阿司匹林在心血管中高危患者的获益。 同时，ARRIVE研究显示，阿司匹林未增加总体/严重不良事件，仅增加了轻微消化道出血（0.97% vs 0.46%，P=0.0007），这一结果亦与既往荟萃分析保持一致，且轻微出血在临床上是可防可控的，全面防控的情况下将进一步增加阿司匹林临床净获益。因此，临床事件中，应该由医生和患者共同评估其心血管风险、出血风险，并加强消化道出血的防控，在10年ASCVD风险高危人群中正确使用阿司匹林进行一级预防。 ASCEND：明确了阿司匹林在糖尿病患者一级预防的获益 既往POPADAD研究显示阿司匹林未能降低糖尿病患者心血管事件（阿司匹林18.2% vs 安慰剂18.3%，P=0.86），JPAD研究同样得