康复医学科病历

姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：

地址：邮编：电话：

初诊日期：2012.03.12

主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。

既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。否认有毒、有害物质接触史。已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病病史

查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。感觉检查不能配合。左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。ADL：大部分依赖。BP：136/80mmHg。

辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影

诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）

康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练

阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL

部位：上肢√/下肢√左√/右其他

方法：肌力训练√步态训练感知认知训练

ROM训练√辅助器具训练言语训练√

平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练

剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次

理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌

2组并置 19号处方耐受量 20min

QD×10次

（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次

注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：

ADL 评定（Barthel 指数评分）

﹡ADL 能力缺陷程度 60分以上：生活基本自理； 60-40分：生活需要帮助；

40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。 Barthel 指数40分以上者康复治疗的效益最大。

项目

评分标准

评 定 时 间 月 日

月 日 月 日 进食 O=较大和完全依赖

5=需部分帮助（夹菜、盛饭） 10=全面自理 0

洗澡 0=依赖 5=自理

梳妆 洗漱 0=依赖 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

穿衣 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理，能系开扭扣，开、关拉链、穿鞋等

控制 大便 O=昏迷或失禁

5=偶尔失禁（每周＜1 次） 10=能控制

控制 小便 0=失禁或昏迷或需他人导尿

5=偶尔失禁（＜1 次/24h ，每周＞1 次） 10=控制

入厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理

床椅

转移

0=完全依赖 5=需大量帮助（2人），能坐

10=需要少量帮助（1人）或监护

15=自理

行走 0=不能走 5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独自步行（可用辅助器具）

上下 楼梯 0=不能

5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理

总 分 评定者

康复医学科病历

姓名：性别：年龄：职业：科室：门诊/住院号：复诊日期：

[键入文字]

4

次 数 日期 2012 部位

项目与方法 AROM PROM

病情变化

治疗者

偏瘫康复训练

Bobath 举手 翻身训练 桥式 床边抬腿 坐位平衡 1 2-1 右侧肢体 15min 20 10 20 15 10min 无不良反应 2 2-2 右侧肢体 15min 20 10 20 15 10min 无不良反应 3 2-3

4 2-6

5 2-7

6 2-8

7 2-9

8 2-10 9

2-13

10 2-14

阶段小结： 经治疗，患侧肢体肌力有所恢复，右上肢精细动作较差 签名：梁炳寅

11 12 13 14 15

阶段小结：

签名：

物理因子治疗项目记录单理疗号：

姓名：性别：年龄：门诊/住院号：

日期：诊断：

医嘱

项目部位方法剂量时间次数

编号

1 气压治疗左侧肢体耐受量20min QD×10次

2 低频电刺激+生物反馈左侧肢体并置耐受量20min QD×10次

3

4

5

注意事项：

次数日期治疗反应（如有不良反应须注明编号）备注治疗者

1 无特殊

2 无特殊

3

4

5

6

7

8

9

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疗效评定：1痊愈; 2. 显效√; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：梁炳寅

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疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：

物理因子治疗项目记录单理疗号：

姓名：性别：年龄：岁门诊/住院号：

日期：诊断：

医嘱

项目部位方法剂量时间次数

编号

1

2

3

4

5

注意事项：

次数日期治疗反应（如有不良反应须注明编号）备注治疗者1

2

3

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5

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疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）

签名：

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疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）