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神经科病例模板

康复医学科病历

姓名性别:女年龄:61职业:退休科室:神经外科9-02 门诊/住院号:

地址:邮编:电话:

初诊日期:2012.03.12

主要病史:患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力,伴失语,无恶心,无呕吐,无意识不清、呼之不应,无大小便失禁,急诊入我院,头颅CT 示右侧基底节区出血,为求进一步诊治,拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。现存在左侧肢体功能障碍,为求进一步治疗,请康复科会诊。

既往史:既往有高血压病史多年,长期口服药物治疗(具体不详)。既往有糖尿病史、冠心病史,具体控制情况不详。否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史及手术史,否认输血史,否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,长住此地,无疫水疫地接触史,无烟酒等不良嗜好。否认有毒、有害物质接触史。已婚已育,已绝经,未见阴道异常流血,家人体健。

家族史:否认家族性遗传病病史

查体及康复评定:神志清,言语欠清晰,查体不合作。双侧瞳孔等大等圆,直径0.25cm,对光反射(+),双侧额纹及鼻唇沟对称,伸舌不能配合。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心率:80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌张力低,右侧肢体肌张力正常。左上肢近端肌力2-级,远端肌力0级;左下肢近端肌力2-级,远端肌力0级;右侧肢体肌力5级。Brunnstrom分级:左上肢II级,左手I级,左下肢II级。感觉检查不能配合。左侧肱二、三头肌反射(+),右侧肱二、三头肌反射(++),左侧膝踝反射(+),右侧膝、踝反射(++);左侧Babinski征(+),右侧Babinski征(-)。ADL:大部分依赖。BP:136/80mmHg。

辅助检查:2012.03.09 头颅CT:右侧基底节区片状高密度影

诊断:1.脑出血(右侧基底节区);2.高血压3级(极高危组)

康复处方: 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练

阶段康复目标:改善肢体功能√;改善认知功能;改善言语功能;增强活动能力;改善ADL

部位:上肢√/下肢√左√/右其他

方法:肌力训练√步态训练感知认知训练

ROM训练√辅助器具训练言语训练√

平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练

剂量:耐受量√,其它时间次数:60/45/30√/20/10min QD×10次

理疗处方:(1)低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌

2组并置 19号处方耐受量 20min

QD×10次

(2)气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次

注意事项:治疗中注意患者血压变化,循序渐进医师:

ADL 评定(Barthel 指数评分)

﹡ADL 能力缺陷程度 60分以上:生活基本自理; 60-40分:生活需要帮助;

40-20分:生活需要很大帮助;20分以下:生活完全需要帮助。 Barthel 指数40分以上者康复治疗的效益最大。

项目

评分标准

评 定 时 间 月 日

月 日 月 日 进食 O=较大和完全依赖

5=需部分帮助(夹菜、盛饭) 10=全面自理 0

洗澡 0=依赖 5=自理

梳妆 洗漱 0=依赖 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

穿衣 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理,能系开扭扣,开、关拉链、穿鞋等

控制 大便 O=昏迷或失禁

5=偶尔失禁(每周<1 次) 10=能控制

控制 小便 0=失禁或昏迷或需他人导尿

5=偶尔失禁(<1 次/24h ,每周>1 次) 10=控制

入厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理

床椅

转移

0=完全依赖 5=需大量帮助(2人),能坐

10=需要少量帮助(1人)或监护

15=自理

行走 0=不能走 5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行(体力或语言指导) 15=独自步行(可用辅助器具)

上下 楼梯 0=不能

5=需帮助(体力或语言指导) 10=自理

总 分 评定者

康复医学科病历

姓名:性别:年龄:职业:科室:门诊/住院号:复诊日期:

[键入文字]

4

次 数 日期 2012 部位

项目与方法 AROM PROM

病情变化

治疗者

偏瘫康复训练

Bobath 举手 翻身训练 桥式 床边抬腿 坐位平衡 1 2-1 右侧肢体 15min 20 10 20 15 10min 无不良反应 2 2-2 右侧肢体 15min 20 10 20 15 10min 无不良反应 3 2-3

4 2-6

5 2-7

6 2-8

7 2-9

8 2-10 9

2-13

10 2-14

阶段小结: 经治疗,患侧肢体肌力有所恢复,右上肢精细动作较差 签名:梁炳寅

11 12 13 14 15

阶段小结:

签名:

物理因子治疗项目记录单理疗号:

姓名:性别:年龄:门诊/住院号:

日期:诊断:

医嘱

项目部位方法剂量时间次数

编号

1 气压治疗左侧肢体耐受量20min QD×10次

2 低频电刺激+生物反馈左侧肢体并置耐受量20min QD×10次

3

4

5

注意事项:

次数日期治疗反应(如有不良反应须注明编号)备注治疗者

1 无特殊

2 无特殊

3

4

5

6

7

8

9

10

疗效评定:1痊愈; 2. 显效√; 3.有效; 4.无效; 5其他()签名:梁炳寅

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他()签名:

物理因子治疗项目记录单理疗号:

姓名:性别:年龄:岁门诊/住院号:

日期:诊断:

医嘱

项目部位方法剂量时间次数

编号

1

2

3

4

5

注意事项:

次数日期治疗反应(如有不良反应须注明编号)备注治疗者1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他()

签名:

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他()

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