腰椎间盘突出症大病例书写

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

出院记录

2012年 7月14日10时

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。入院治疗8天。

入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

入院诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。

出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

姓名：安进福科别：外科住院号：122413 出院诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

出院医嘱：1.定期复诊。2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。

主治医师：xxx

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

入院记录

姓名：xxx 出生地：xxx

性别：男常住地址：xxx

年龄：43岁入院时间：2012年7月6日4pm

民族：汉记录时间：2012年7月6日5pm

婚况：已婚发病节气：夏至

职业：农民病史陈述者：本人

主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

现病史：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：无已婚，子女及配偶身体健康。

家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。

体格检查

T:36.4℃ P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，

姓名：安进福科别：外科住院号：122413 自动体位，应答切题，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢见专科情况。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

中医四诊情况：四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痛”之范畴，由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

专科情况: （一）腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇

姓名：安进福科别：外科住院号：122413 趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

辅助检查：X线检查：腰椎间盘突出症

入院诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

西医诊断：腰椎间盘突出症

主治医师：xxx

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

首次病程记录

2012年7月6日6pm

患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。门诊以腰椎间盘突出症收住我科。

病例特点：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。入院查体：T:36.4℃、P:77次/分、R: 21次/分、BP: 110/70mmHg；腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

西医诊断依据：

1.患者男性，43岁。

2.间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

3.腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。压

痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），

用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。特殊检查右下肢直腿

抬高试验45(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重腱反

射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足

底感觉减弱。踇趾背伸力。腰部功能活动（站位）前屈500、后

伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

4.实验室检查：X线检查：腰椎间盘突出症

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

西医鉴别诊断：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

初步诊断：

中医诊断：腰痛

气滞血瘀

姓名：安进福科别：外科住院号：122413 西医诊断：腰椎间盘突出症

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规

2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断

辩证施护:

避风寒，调情志，禁饮食。

主治医师：xxx

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

病程记录

2012年7月7日9时主治医师查房记录

患者安进福，男，43岁。昨日因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。科主任张学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

主治医师：张学军

进修医师：陈伟

2012年7月8日9时副主任医师查房记录

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。杨玉林副主任医师查房后

姓名：安进福科别：外科住院号：122413 指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。（2）长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

主治医师：张学军

副主任医师：杨玉林

进修医师：陈伟

2012年7月9日9时

入院第三天。今日查房，患者症见：腰腿疼痛，翻身困难，功能活动受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛,余体征同前。患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

主治医师：张学军

进修医师：陈伟

2012年7月12日9时

今日查房，患者症见：腰腿疼痛较前减轻，转侧不灵活，功能活动稍受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛减轻,余体征同前。患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

姓名：安进福科别：外科住院号：122413

进修医师：陈伟

2012年7月14日9时主治医师查房记录

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

主治医师：张学军

腰椎间盘突出症与梨状肌综合征的鉴别诊断及康复治疗讲义

腰椎间盘突出症与梨状肌综合征鉴别 腰椎间盘突出症（出现坐骨神经卡压根性疼痛者）与梨状肌综合征因都有臀部及下肢放射性疼痛症状而容易相混淆。因此在临床上需要加以鉴别以利于治疗。 一、病史 病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史。梨状肌综合征患者大多外伤史为做某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。 二、脊柱检查 1.压痛点腰椎间盘突出症, 其压痛点多位于椎间盘突出间隙的棘突旁, 此压痛可沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射，有时沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。梨状肌综合征不会在脊柱上出现明显压痛点，仅仅会在梨状肌走行部位坐骨神经体表投影处出现压痛。 2.曲度异常注意有无脊柱畸形如脊柱侧凸，腰椎间盘突出症神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性, 卧位时可减轻或消失。梨状肌综合征患者一般不会出现脊柱畸形。 3.活动范围检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。一般腰椎多见于腰椎间盘突出症患者会出现腰椎活动受限尤其以前屈受限多见。梨状肌综合征患者通常无腰椎活动度的异常。 三、特殊检查 1.神经牵拉试验腰椎间盘突出症与梨状肌综合征患者直腿抬高试验均可为阳性但梨状肌综合征患者在直腿抬高试验>60°时，疼痛反而减轻，加强试验为阴性。而腰椎间盘突出症患者还可出现股神经牵拉试验阳性的表现。 2.梨状肌紧张试验腰椎间盘突出症患者为阴性；梨状肌综合征患者为阳性。 四、影像学检查 在详细了解病史及全面细致物理检查的基础上进行影像学检查可为诊断提供最可靠的依据。 五、治疗性诊断 必要情况下用长针头在梨状肌体表投影深刺作痛点封闭可对诊断作出鉴别。 总之，结合病史、临床症状和体征以及辅助检查可对二者做出明确有效的诊断，以便于治疗。

大病历书写模板

住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

腰椎间盘突出病历模板

一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。 2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，

无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%，中性细胞比率%，红细胞*10*12/L，血红蛋白L,血小板计数191*10*9/.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：L。4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 二、拟诊讨论： 1.初步诊断： 1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

腰椎间盘突出病历模板

入院记录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。

2020年大病历书写标准模板

作者：非成败 作品编号：92032155GZ5702241547853215475102 时间：2020.12.13 大病历书写标准模板——医生必备 大病历书写标准模板——医生必备 姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____ 性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30） 婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。

系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。 造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。 月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。 婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。 生育史：育子女几人，子女健康状况。 家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。 体格检查T：P：R：BP： 一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。 皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无

腰椎间盘突出症 大病历

For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 入院记录 姓名：王素霞发病节气：小寒 性别：女病史陈述者：本人 年龄：46 可靠程度：可靠 民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx 婚况：已婚家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼 职业：司机联系电话：156xxxxxxxx 入院日期：2016-01-12 记录日期：2016-01-12 主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。 现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形

腰椎间盘突出症住院病历模板

患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10: 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，杳体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间 及左旁 压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°,右70°,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证； 临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为

腰椎间盘突出症详解

腰椎间盘突出症详解 腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。 这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。 在过去的七十年中，广大医务工作者一直在努力研究，无论在疾病的熟悉和治疗方法上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗方法层出不穷，五花八门。在众多的治疗方法中如何可以针对个人患者进行选择呢？患者是无头苍蝇，更有很多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，适应症的选择才是要害。就是说，在茫茫治疗方法的海洋中，了解自己病情程度，选择最有针对性的治疗方法，腰椎间盘突出症是完全可以很快治愈的。 特此以多年的临床专科经验开帖，指导各位患者进行对症治疗，以减少患者的迷茫，不再治疗上走弯路。

由于我学识疏浅，非凡是和国内外权威专家相比还有很大差距，对一下咨询适合发表的言论只是提供参考，不作最后定论。 腰椎间盘突出的病理 椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。 椎间盘是一种非凡的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。 椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页

大病历书写标准医生必备

大病历书写标准模板医生必备 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____ 住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过

敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经 是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家

腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11: 00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分R19 次/分BP160/70mmHg , 神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。 4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左 旁压痛（+）,叩击痛（+ ）并向左下肢放射，直腿抬高试验左40°, 右70。，加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。 6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴

有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休 息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚 型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨 失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左400,右700, 加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。 鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT, 可以鉴别。 诊疗计划: 1、推拿科护理常规; 2、二级护理; 3、卧硬板床休息;

腰椎间盘突出住院病历

住院病历 入院记录 姓名：住址：章丘市 性别：职业： 年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40 民族：记录日期：2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠） 入院记录 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查 T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。

入院病历(大病历)书写模板

入院病历 （我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。 消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。 造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 个人史： （月经及）婚育史： 家族史： 体格检查 T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：

头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。 颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块） 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，如下表。 左锁骨中线距正中线9cm 听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

腰椎间盘突出症病历

Xx 医院病历 姓名: 病区: 床号: ID号: 第 1 页 第 * 次入院记录 姓名： *** 部职别： ***省**市****** 性别：男/女性住院日期： 200*-*-* 年龄： *岁病史采取日期： 200*-*-* 婚否：已/未婚病史记录日期： 200*-*-* 籍贯： ***省**市病史陈述者：患者本人民族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠 主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。 现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。* 婚，爱人及子女***。月经史： * ** * 。家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 体格检查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa 发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，

腰椎间盘突出症科普课件

重视腰椎疾患，还你精彩人生 腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人群的60%～80%一生中曾发生过下腰痛，大多数下腰痛患者发病2-3周以内可改善。瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占53%，在重度劳动者占64%。腰痛患者中的35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人。 目前，因腰痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰痛医疗费用70%～90%用于并非丧失劳动能力的患者。其中95%的下腰痛患者3个月后可恢复工作，剩下的5%花费超过下腰痛费用的85%。统计学显示如果他们病休超过一年，返回工作的可能性下跌20%，如果病休超过2年，则返回工作的可能性几乎为零。 本病多见于青壮年，其中80%为20～40岁之间，青少年少见，约占手术证实椎间盘突出病人的3%以下。男性与女性之比为7～12：1，这与男性劳动强度大及外伤机会多有关。腰椎各节段均可发生，腰椎4-5及腰椎5骶椎1椎间盘发生率最高，可占90%以上。高位腰椎间盘突出症约占3～5%，两处同时突出者约占5～10%，三处以上同时突出者较少见。 一、病因 1.退行性变是基本因素：随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。 2.损伤：积累损伤是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。 3.遗传因素：有色人种发病率低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。 4.妊娠： 常见的诱发因素 ①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 ②姿势不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 ③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 ④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 ⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。 ⑥身高与体重。 ⑦环境因素，如受凉、湿冷。 二、临床表现 （一）症状： 1.腰痛及放射性腿痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点。 ⑴根性放射痛 ①腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。

大病历书写标准模板

大病历书写标准模板——医生必备大病历书写标准模板——医生必备姓名： ___性别： ___年龄： ___住院号： ___ 性别： ___工作单位： ________年龄： ___ 住址： __________民族： ___入院时间： _____（精确到分，格式：2016-02-22 10:30） 婚姻： ___病历采写时间： _____xx： ___病史xx： _____可靠程度： ___联系电话：

_____ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史： 本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往xx： 平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统： 无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统： 无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统： 无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

腰椎间盘突出症病例模板

姓名：科室：床号：住院号： 入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。 既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动

腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563 首次病程记录 2010年11月3日 16:00 病例特点: 1、郑兴荣，女，44岁，工人。 2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。 3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。 病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。 4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg 神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不 1

住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：14563 利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。 3、中医诊断:腰痛病（寒湿痹阻） 4、西医诊断依据:1）中年女患，有长期弯腰劳作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+）；4）腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出。 5、西医鉴别诊断:与“泌尿系结石”鉴别，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（-），与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。 6、西医诊断:腰椎间盘突出症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理，卧硬板床休息； 2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）； 3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP 照射； 4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下： 干姜9g 桂枝12g 附子12g 牛膝20g 茯苓15g 白术15g 白芍15g 人参12g 独活15g 杜仲20g 桑寄生20g 菟丝子15g 2

大病历书写范文

大病历书写范文 导读：范文大病历书写范文 住院病历 姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX 婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX 常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时 病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不

详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。 望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。 气味：无特殊气味XXXXXX。 舌象：舌红，苔白XXXX。 脉象：脉浮数XXXXXX。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄