全髋关节置换术后脱位的原因分析及处理_田华
第16卷第3期2008年2月
中国矫形外科杂志O r t h o p e d i c J o u r n a l o f C h i n a
V o l .16,N o .3F e b .2008
作者简介:田华(1968-),男,副主任医师,医学博士,研究方向:关节外
科,(电话)010-********×7370 135********,(电子信箱)t i a n -h u a @m e d m a i l .c o m .c n
·临床论著·
全髋关节置换术后脱位的原因分析及处理
田 华,张 克,刘 岩,刘延青,娄思权
(北京大学第三医院骨科,北京市海淀区花园北路49号 100083)
摘要[目的]探讨全髋关节置换术后发生脱位的原因、处理及预防方法。[方法]自1996～2004年在本院行全髋关节置换患者共850例,发生置换术后脱位7例,其中男4例,女3例;平均年龄67岁;通过对术前病史、手术入路、术后脱位的时间以及发生脱位的方向进行回顾性研究以探讨脱位的原因、处理以及如何预防。[结果]本组发生全髋关节置换术后脱位7例,其中5例(5/7)为初次全髋关节置换术后脱位,
2例(2/7)为翻修手术后脱位;4
例(4/7)有既往髋部手术史;1例有脑部手术后精神异常,不配合治疗;脱位方向均为前脱位;所有患者均采用正外侧入路即改良H a r d i n g e 入路。髋臼假体外展角2例(2/7)大于55°。发生脱位时间自术后当天至术后27个月,其中5例发生于术后3个月以内。所有7例患者在脱位后均首先给以麻醉下闭合复位、下肢皮牵引6周治疗,其中6例患者获得稳定并未再复发性脱位;1例患者在复位后3个月内又连续2次脱位,并在复位过程中发生髋臼松动,给以手术翻修髋臼调整外展角后获得稳定。[结论]导致全髋关节置换术后脱位的危险因素主要包括髋部手术史、术后患者不能严格按照医嘱进行康复训练、手术入路以及假体位置不良等。对于大多数脱位患者而言,闭合复位以及皮牵引6周是有效的治疗方法,对于复发性脱位的患者在分析脱位原因后可通过翻修手术获得髋关节的稳定。
关键词:髋关节; 全髋关节置换; 术后; 脱位
中图分类号:R 687.4 文献标志码:A 文章编号:1005-8478(2008)03-0182-03
C a u s e sa n d ma n a g e me n t so fd i s l o c a t i o n a f t e r t o t a lh i p a r t h r o p l a s t y ∥T I A N H u a ,Z H A N G K e ,L I U Y a n ,e t a l .
D e p o r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,P e k i n gU n i v e r s i t y T h i r dH o s p i t a l ,B e i j i n g ,100083,C h i n a
A b s t r a c t [O b j e c t i v e ]T oa p p r o a c ht h ec a u s e s a n dm a n a g e m e n t s o f d i s l o c a t i o na f t e r t o t a l h i pa r t h r o p l a s t y .[Me t h o d s ]850t o t a l h i p a r t h r o p l a s t i e s w e r e d o n e i n o u r d e p a r t m e n t f r o m 1996t o 2004,i n w h i c h 7c a s e s e x p e r i e n c e d p o s t -o p e r a t i v e d i s l o c a -t i o n .Wh i t h 4m a l e s a n d 3f e m a l e s ,t h e a v e r a g e a g e w a s 67y e a r s o l d .C a u s e s a n dm a n a g e m e n t s h a v e b e e n s t u d i e d r e t r o s p e c t i v e l y t h r o u g ha n a l y s i s o f h i s t o r y ,s u r g i c a l a p p r o a c h ,t i m i n g a n dd i r e c t i o no f t h ed i s l o c a t i o n s a n dp r e d i s p o s i n gf a c t o r s o f t h e d i s l o c a -t i o n s o c c u r r e d .[R e s u l t s ]T h e r e w e r 7c a s e s o f d i s l o c a t i o n so f w h i c h 5p a t i e n t s(71%)w e r ep r i m a r y c a s e s a n d 2p a t i e n t s (29%)w e r e r e v i s i o nc a s e s ;4p a t i e n t s(57%)h a dh i s t o r yo f h i ps u r g e r y ;1c a s e h a dm e n t a l d i s o r d e r a f t e r c e r e b r a l s u r g e r -y .D i r e c t l a t e r a l a p p r o a c h w a s u s e d f o r a l l t h e s e p a t i e n t s ,a n do n l y a n t e r i o r d i s l o c a t i o n w a s o c c u r r e d i n t h i s g r o u p .T h r o u g h s t u d y t h e A PX -r a y s p o s t o p e r a t i v e l y ,t h ea b d u c t i o na n g l e w e r em o r et h a n 55d e g r e ei n 2o f t h e s ec a s e s .T h et i m eo f d i s l o c a t i o nw a s f r o mr i g h t a f t e r o p e r a t i o nt o 27m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n ;5o f t h e m e x p e r i e n c e dt h e i r d i s l o c a t i o nw i t h i n 3m o n t h sa f t e r o p e r a -t i o n .C l o s e dr e d u c t i o na n d 6w e e k s t r a c t i o n w e r e s e l e c t e d f o r a l l t h e s e p a t i e n t s ,a n d 6o f t h e mw e r e s u c c e s s f u l .R e c u r r e n t d i s l c c a -t i o n o c c u r r e d t w i c e i na n o t h e r o n e p a t i e n t w i t h i n 3m o n t h s a f t e r r e d u c t i o n ,a n d t h e a c e t a b u l a r c u p w a s l o o s e n e d d u r i n g c l o s e dr e -d u c t i o n .As t a b l e j o i n t w a s a c h i e v e da f t e r r e v i s i o na n d m o d i f y i n g t h ea b d u c t i o na n g l e o f t h e c u p .[C o n c l u s i o n ]C a u s a t i v e r i s k f a c t o r s f o r d i s l o c a t i o na f t e r t o t a l h i pa r t h r o p l a s t y i n c l u d e s u r g e r y h i s t o r y o n t h e s a m e h i p ,i n a b i l i t y t o c o m p l y w i t h i n s t r u c t i o n s o f r e h a b i l i t a t i o n ,a p p r o a c h o f s u r g e r y a n d m a l p o s i t i o n o f t h e p r o s t h e s i s .C l o s e d r e d u c t i o n a n d t r a c t i o n f o r 6-w e e k a f t e r w a r d s a r e u s u -a l l y s u c c e s s f u l f o r m o s t o f t h e d i s l o c a t e d c a s e s .R e v i s i o n c o u l d b e d o n e i nt h e b a s e o f a n a l y z i n g t h e r e a s o n s f o r r e c u r r e n t d i s l o c a -t i o n ,a n d t h e ns t a l e j o i n t c o u l db e a c h i e v e d .
K e yw o r d s :h i p j o i n t ; t o t a l h i pa r t h r o p l a s t y ; p o s t o p e r a t i o n ; d i s l o c a t i o n
髋关节置换(t o t a l h i pa r t h r o p l a s t y ,T H A )是骨科在上世
纪所取得的成就之一。虽然随着材料学、假体的设计以及手术操作技术的发展与成熟,手术后并发症的发生率已经明显降低,但却无法从根本上完全消除。脱位是T H A 术后最常见
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的并发症之一,初次全髋关节置换术后脱位的发生率为1%～3%,而翻修手术后的脱位率则可高达5%～20%〔1～3〕。本文通过对本院全髋关节置换手术后发生脱位的7例患者进行回顾性研究,探讨术后脱位的原因、预防的方法以及治疗措施。1 临床资料与方法
1996～2004年,本院共进行全髋关节置换850例。其中发生术后脱位7例。男4例,女3例;平均年龄67岁(62～75岁)。其中5例为初次全髋关节置换术后脱位,2例为翻修手术后脱位。4例有既往髋部手术史;1例有脑部手术后精神异常,不配合治疗。所有患者均采用正外侧入路即改良H a r-d i n g e入路。术后对髋臼假体的外展角均进行测量。发生脱位时间自术后当日至术后27个月。所有7例患者在脱位后均首先给以麻醉下闭合复位,下肢皮牵引6周。其中6例患者获得稳定,另1例患者在复位后3个月内连续发生两次脱位,并且在复位过程中髋臼松动,给予手术翻修髋臼调整外展角后治愈。
2 结 果
本组全髋关节置换术后脱位7例,平均随访时间4.9年(2～9年),占同期所有置换病例的0.82%。其中5例为初次全髋关节置换术后脱位,2例为翻修手术后脱位。4例患者有既往髋部手术史;1例患者有脑部手术后精神异常,不配合治疗;所有患者均采用正外侧入路即改良H a r d i n g e入路。术后对髋臼假体的外展角进行测量发现有2例大于55°。5例发生于术后3个月以内,最短的1例在术后即发生脱位,最长的1例发生于术后2年3个月,为外伤所致。所有7例患者在脱位后均首先给以麻醉下闭合复位、下肢皮牵引6周治疗,其中5例患者获得稳定并未再发生复发性脱位;2例患者在复位后
3
个月内又连续发生两次脱位,给以手术翻修调整假体位置后
获得稳定。
典型病例:女,68岁,因先天性髋臼发育不良、髋关节骨性
关节炎在硬膜外麻醉下行全髋关节置换术。术后2个月时盘腿穿
袜时发生脱位,行闭合复位,但在复位后3个月内反复发生脱
位,并在复位过程中发生髋臼松动。遂行单纯髋臼翻修手术并调
整臼杯外展角度,术后随访2年半未再发生脱位(图1～4)。
图1术前X线片示右髋
臼发育不良、骨性
关节炎
图2右全髋关节置换术
后2周
图3脱位后复位过程中
臼杯松动
图4髋臼翻修术后2.5
年,未再发生脱位
3 讨 论
术后脱位是全髋关节置换术后最常见的并发症之一。术
后脱位率各家报道不一(0.6%～7%),M o r r e y通过对16篇
有关髋关节置换术后脱位的文献进行了综述,发现在35894例
全髋关节置换的患者中有804例(2.24%)发生了脱位〔1〕。
因此,术后脱位是影响全髋关节置换术后患者生活质量的主
要原因之一,必须加以重视,仔细分析脱位原因并给予积极
恰当的治疗。
发生全髋关节置换术后脱位的原因很多,总体而言可以
分为患者自身的相关因素、手术相关因素以及假体因素等三
个方面。患者自身的因素包括是否有髋部手术史、患肢是否
存在神经系统的疾患、术后是否严格按照医嘱进行康复训练
以及患者的年龄性别等。髋部手术能导致外展肌肉力量减弱、
关节周围大量瘢痕形成以及局部软组织张力降低和不平衡,
因此任何原因而导致的同侧髋部的既往手术史,都会成倍的
增加髋关节置换术后脱位的风险〔2〕。本组7例脱位的患者中
有4例(57%)存在既往的髋部手术史,其中2例既往曾行
人工股骨头置换术,另外2例则分别因为股骨头缺血性坏死
和粗隆间骨折而经历过髋部手术。因此,对于有髋部既往手
术史的患者进行全髋关节置换时应该在术前周密计划,术中
注意假体的安放位置,术后严格指导患者逐步的进行康复训
练以降低术后发生脱位的风险。患侧肢体的神经肌肉系统疾
患(如脑血栓后遗症等)、精神病及智障等伴发病患者,由于
肌肉力量的减弱以及术后不按照医嘱进行功能锻炼等也是导
致术后脱位的常见原因;F a c k l e r等的研究发现有高达22%的
该类患者术后发生脱位,并且75%为复发性脱位。本组有1
例为脑血栓后遗症,术前患侧下肢的肌肉力量Ⅳ级,术后2
个月发生了脱位。因此,单纯股骨头置换或者G i r d l s t o n e手术
更适合于该类患者。
手术相关的很多因素是导致全髋关节置换术后发生脱位
的主要原因,包括手术入路、手术医生的经验、软组织张力、
假体的安放位置等。手术入路与髋关节置换术后发生脱位的
几率有一定关系。W o o等通过综述文献对超过万例的全髋关
节置换术后发生脱位的患者进行了分析,发现后外侧入路术
后的脱位率(3.23%)要明显高于前外侧入路(2.18%)和
正外侧入路(0.55%)〔3〕。近期文献报道通过修补关节囊及外186
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旋短肌的方法可以明显降低后外侧入路术后脱位的发生率〔4〕。本组患者均采用正外侧入路(改良H a r d i n g e入路),总体脱位率为0.82%。作者的体会是正外侧入路对局部的损伤较小,只要术中假体的位置安装适当术后脱位率很低。
髋关节置换术后切口局部的软组织张力降低和手术医生的经验也是导致易发生术后脱位的原因。对于外侧入路而言,导致局部软组织张力降低的原因包括对臀中肌、臀小肌的损伤、修复欠佳以及股骨假体的偏心距选择较小〔5〕。本组病例均由具有丰富关节置换经验的同组医生进行手术,术后均将剥离的臀中、小肌牢固的重新固定于大转子,术后积极进行臀中肌的功能锻炼,是本组患者脱位率较低的重要原因。
发生全髋关节置换术后脱位的另外一个重要因素是术中假体的位置安放不良。一般认为,髋臼假体的外展角度在35°～45°之间是相对安全范围,超出此范围后术后关节脱位率增加约4倍〔6〕。但近期D'L i m a等的计算机仿真髋关节模拟实验发现臼杯的外展角在45°～55°之间是最稳定的范围,过小的外展角容易导致髋关节屈曲时发生撞击〔7〕。本组病例中有2例的髋臼外展角大于55°。作者的经验是髋臼的外展角最好不要超过45°,过大的外展角度能增加术后脱位的危险性。髋臼和股骨假体的前倾角异常也是产生脱位的因素。合适的臼杯前倾角范围应该是15°～20°。不同的入路对前倾角的要求有一定的差别,后外侧入路时前倾角应该适当加大,而侧前方入路时应该适当减小〔8〕。
假体的设计因素在全髋关节置换术后脱位的发生中同样起着重要作用。头颈的比率过小时,患者术后正常的活动范围内就容易导致颈部与聚乙烯内衬的撞击,或者与增生的骨赘、清理不彻底的骨水泥及异位骨化块撞击从而易导致脱位的发生〔9〕。关于22m m直径的股骨头是否能较28m m和32 m m的假体头增加脱位发生率的问题,目前仍存在争议。但不可否认的是22m m直径的股骨头由于头-颈比率小,从而更容易发生撞击。
脱位发生的时间对于分析原因和指导治疗均有一定的帮助。3个月以内的早期脱位往往是由于肌肉力量恢复欠佳、关节囊及周围软组织瘢痕强度不够、假体位置异常以及患者没有严格按照医嘱进行逐步的康复训练有关。本组7例脱位的患者中有5例发生在术后3个月以内,主要是由于术后翻身不当、蹲坐过低的马桶及盘腿穿袜子等因素引起。超过1年以后的脱位主要是由于外伤引起的。本组中有2例发生于术后1年之后,其中1例由于外伤引起。
脱位一旦发生必须认真分析导致脱位的原因并采取积极的相应治疗手段。本组患者在确诊脱位后均首先给以麻醉下牵引复位,患肢外展中立位皮牵引6周治疗,6周后下地并嘱患者及家属严格按照医嘱进行逐渐的康复训练。经上述治疗后有6例患者获得了稳定并未再发生脱位。另外1例患者在经上述的治疗后又反复发生脱位,并且臼杯的外展角大于55°,遂进行了臼杯的翻修手术,并且对臀中、小肌重新进行了修复,术后关节稳定,脱位未再复发。
总之,导致全髋关节置换术后脱位的原因很多,脱位发生后应该认真分析脱位的原因。首选的治疗方法是麻醉下牵引复位、卧床制动。对于复发性脱位的患者则应该根据病因的不同给以相应的手术治疗。
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(收稿:2007-06-06 修回:2007-10-25)
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