疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探_李惠娟

文章编号:1004-9231(2010)06-0332-04

·慢性病防治·

作者简介:李惠娟(1958—),女,副主任医师。

疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探

李惠娟(上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心,上海200126)

摘要:　[目的]　探索疾病细节管理在社区高血压管理中的作用。　[方法]　以健康筛查方法选取浦东新区上钢社区300例高血压患者,对其在基本情况及危险因素综合评估的基础上,通过调整和完善高血压管理的各个细节,规范高血压管理行为。　[结果]　实施细节管理1年后目标人群其知晓率、服药率、控制率分别由75.3%、63.3%、43.6%提高到89.2%、87.7%、58.9%;降压达标作用明显,高危转中危的占27.8%,中危转低危的占68.5%;危险因素影响有所下降,饮食习惯改善,体力活动更趋合理,依从性提高;患者满意率从65.7%提高到96.3%。　[结论]　疾病细节管理在社区高血压管理中的正向作用明显,不仅提高了高血压知晓率、治疗率和控制率,减少了危险因素,也提高了社区居民对高血压防治的正确认识,强化了社区高血压的规范化管理。

关键词:社区;　高血压;　细节;　管理;　作用

中图分类号:　R 544.1　文献标志码:　B

E f f e c t o f d e t a i l e dm a n a g e m e n t i nc o m m u n i t yh y p e r t e n s i o nm a n a g e m e n t L I H u i -j u a n (s h a n g g a n gc o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e c e n t e r P u d o n gd i s t r i c t S h a n g h a i ,S h a n g h a i 200126,C h i a n )

A b s t r a c t :　[O b j e c t i v e ]　T oi n v e s t i g a t ed e t a i l e dm a n a g e m e n t i nc o m m u n i t yh y p e r t e n s i o nm a n a g e m e n t .　[Me t h o d s ]　T h r e eh u n d r e dc a s e s o f h y p e r t e n s i o nw e r es e l e c t e di nS h a n g g a n gc o m m u n i t yo f P u d o n gD i s t r i c t .A g e n e r a l a s s e s s m e n t o f b a s i cs i t u a t i o na n dr i s kf a c t o r sw a sm a d ea n db yr e a d j u s t i n ga n dp e r f e c t i n ga l l d e t a i l si n h y p e r t e n s i o n m a n a g e m e n t t o s t a n d a r d i z e h y p e r t e n s i o n m a n a g e m e n t .　[R e s u l t s ]　O n e y e a r l a t e r ,t h e a w a r e n e s s r a t e ,m e d i c a t i o nr a t e a n dc o n t r o l r a t eo f t h e t a r g e t p o p u l a t i o nw h oh a db e e nu n d e r t h e d e t a i l s m a n a g e m e n t w a s i n c r e a s e d f r o m 75.3%,63.3%,43.6%t o 89.2%,87.7%,58.9%;g r e a t e f f e c t o n t h e h y p e r t e n s i o n w a s a c h i e v e d ,i n w h i c h 27.8%h i g h d a n g e r c o n v e r t e dt om i d d l e d a n g e r ,68.5%m i d d l ed a n g e r c o n v e r t e dt ol o wd a n g e r ;r i s kf a c t o r s w e r e r e d u c e d ,d i e t h a b i t i m p r o v e d ,p h y s i c a l e x e r c i s er a t i o n a l i z e d ,c o m p l i a n c ei n c r e a s e d ;p a t i e n t s a t i s f a c t i o nr a t ew a s i n c r e a s e d f r o m 65.7%t o 96.3%.　[C o n c l u s i o n ]　T h e r ei s ag r e a t p o s i t i v ee f f e c t o f d e t a i l e dm a n a g e m e n t o n c o m m u n i t y h y p e r t e n s i o n m a n a g e m e n t .N o t o n l y t h e “t h r e e r a t e s ”w e r e i n c r e a s e d ,r i s k f a c t o r s d e c r e a s e d ,b u t a l s o t h e c o m m u n i t yr e s i d e n t s 'a c k n o w l e d g eo fp r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t o nh y p e r t e n s i o nw a si n c r e a s e d ,t h es t a n d a r d i z e m a n a g e m e n t o f c o m m u n i t y h y p e r t e n s i o ns t r e n g t h e n e d .

K e yw o r d s :C o m m u n i t y ;　H y p e r t e n s i o n ;　D e t a i l s ;　M a n a g e m e n t ;　E f f e c t 随着社会的进步和人们生活方式的变革,我国心血管病患病率及其危险因素逐年增加。2002年卫生部组织的全国27万居民营养与健康状况调查,结果显示,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数为1.6亿。与1991年相比患病率上升31%。但我国人群高血压知晓率仅为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%

[1]

。因此,高血压的防治任务十分艰巨。面

对高血压、脑卒中患病率居高不下的严峻形势,在社区更规范有效开展高血压疾病管理,提高“三率”,减少并发症,已成为社会关注的热点,也是摆在广大社区卫生工作者面前的一项紧迫任务。利用社区卫生服务平台,实施群体和个体的社区干预是高血压社区管理的方向和途径

[2]

。近几年来,上海市和浦东新区在预防和控制高血

压等慢性病方面做了大量有益的探索,取得了一定的成

效。本社区卫生服务中心自2008年8月开始,在市、区疾病预防控制中心的指导下开展以疾病细节管理为核心的社区高血压管理试点工作,取得了一定效果,现报道如下。

1　对象与方法1.1　对象

用系统抽样方法在本社区全部23个居委中抽取12个试点社区,再从12个试点社区的健康档案库中用系统抽样方法抽取符合纳入标准的高血压患者300例(每个居委25例),其中男性占31.3%,平均年龄63.48岁;女性占68.7%,平均年龄61.01岁。人选条件:①连续居住6个月以上的社区常住人口。②35～75周岁间确诊为高血压的门诊患者。③原发性高血压患者,其诊断符合中国高血压防治指南2005版诊断标准。④至少有一个可改变的心血管危险因素(M B I 、腹围、血脂或吸烟)。

⑤按预后分级为中危或高危的患者(危险因素参考中国高血压防治指南2005版)。低危指收压缩在140～159 m m H g或舒张压在90～99m m H g(Ⅰ级)无其他危险因素;中危指血压为Ⅰ级,有1～2个危险因素或收缩压在160～179m m H g或舒张压在100～109m m H g(Ⅱ级);高危指血压为Ⅰ级,有≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病、血压为Ⅱ级或收缩压≥180m m H g或舒张压≥110 m m H g(Ⅲ级)。⑥签署书面知情同意书[3]。

1.2　方法

1.2.1　社区高血压基线调查　上海市浦东新区上钢社区2007年底常住居民为10.46万,共有23个居委。随机选择12个居委作为试点社区(总人口48335人,35岁以上目标人群26628人)。2008年初,动员87名医务人员,完成了试点社区的高血压普查工作,实查24554人,应答率为92.2%,高血压患者为5220人(男2607人,女2613人),高血压患病率为21.3%。同时根据体重、摄盐量、饮酒、吸烟等项目基本标准作界定筛查。根据2000年W H O西太地区肥胖症特别工作组建议,体质指数(B M I)23～25为超重,B M I≥25为肥胖。近1年平均每月饮酒≥2次为习惯性饮酒者,并据此计算饮酒率和乙醇摄入总量。根据最近12个月的乙醇摄入总量计算日均乙醇摄入量(g/d),乙醇摄入量<10g/d为少量饮酒, 10～29.99g/d为适量饮酒,≥30g/d为过量饮酒。摄盐量偏高:6g≤每日摄盐量<10g;吸烟者:现在吸烟,连续或累积吸烟达到100支及以上者。不愉快情绪:焦虑、愤怒、恐惧、沮丧、悲伤、不满、忧郁、紧张等,这些不良情绪有损于身体健康,心理学家将其总称为负性情绪。适量运动:有氧运动至年龄+心率=170。服药依从性:遵医嘱服药行为与治疗和健康指导保持一致的程度。在此基础上对12个试点社区的300例干预对象进行基本信息、危险因素、依从性、满意度及“三率”基线调查,结果知晓率、服药率、控制率分别为75.3%、63.3%、43.6%。有中危因素患者91例,有高危因素患者209例。

1.2.2　细节管理方案的实施　①业务训培。为12个试点社区各选配1位健康管理专员[4](一般由中心防保科部分返聘医生担任),聘请市、区有关专家对健康管理专员和协同人员进行培训,内容包括疾病管理理念、健康管理专员的角色和职责、高血压防治知识、循征医学、患者健康行为改变和生活方式调整方法以及体检操作要领、健康教育技能、质量控制要点、团队协作精神等,力求每一位健康管理专员和协同人员理解和掌握本岗位技能和职责,具有独立和协同开展患者干预活动的能力。②制定干预计划。确定干预目标、策划饮食、控烟限酒、规则服药、运动、自我管理等各类主题活动,并在社区动员、健康管理专员配置、协同环节、干预强度、经费落实等方面作出周密安排。③落实干预计划。12个月中开展4轮主题干预活动,形式以健康讲座与健康咨询为主,保证所有干预对象能基本参与。健康管理专员依据《上海市社区高血压防治工作指南(试行)》,为每位干预对象制定个体化健康干预计划,完成5次随访和2次健康体检。此外,还加大了高血压危险因素分层干预力度,15个居委设立居民免费血压测量点,定时、定点集中监测。每个居委每周固定一天,由社区志愿者或健康管理专员负责监测血压,为社区高血压病人和干预对象提供方便,对未能前来测量点的干预对象,由健康管理专员定期入户监测指导,督促其规范治疗。

按计划开展社区高血压自我管理小组工作,在医务人员的支持下,患者自愿承担义务,担任小组长负责准备教具、讲义,制作讲解挂图等,组织本小组的成员开展为期6周每周课时不少于2h的活动,患者个人承担一些血压控制所必需的预防性和治疗性活动[5]。健康管理专员对其进行全程指导,协助小组长完成包括日常生活、合理营养、中老年保健、合理用药等行为干预指导,接受慢性病患者咨询,协助印发宣传画和有关资料,负责对特殊需要病人的随访,及时完成“患者自我管理小组活动记录”和“社区高血压疾病细节管理患者管理记录”相关内容,按计划进行效果评估。

1.2.3　管理效果分析记录　记录患者第3、6、9、12个月的体重、腹围、血压、血脂、药物治疗情况、体格检查情况、饮食、动动、吸烟等危险因素情况。第6、第12个月分别进行中期和终期评估。

1.3　数据处理

数据采用P E M S3.1统计软件处理。数据资料经编码统一录入社区高血压管理管理信息系统,并进行二次录入和逻辑检错。

2　结果

2.1　危险因素

危险因素设定依据中国高血压防治指南2005年修订版执行。实施细节管理后的危险因素较实施细节管理前有明显改善。300例高血压患者细节管理前后危险因素比较见表1。

表1　300例细节管理前后危险因素比较(n)

项目干预前干预后χ2值P值

超重体质1801204.68<0.01

摄盐偏高1266922.60<0.01

饮酒81458.42<0.01

吸烟965117.44<0.01

负性情绪693311.33<0.01

缺乏运动932438.36<0.01

服药依从性差1041874.34<0.01

漠视高血压危害19660124.7<0.01

2.2　三率变化

细节管理1年后,高血压患者的知晓率、服药率和控制率均有显著提高。见表2。

2.3　降压效果

细节管理后1年后,干预对象平稳降压效果显著,分层管理转组情况见表3。

2.4　满意度

细节管理前后患者对社区高血压防治工作的满意度也发生了显著的改变。细节管理前后患者对社区高血压防治工作的满意度比较情况见表4。

表2　300例高血压患者细节管理前后“三率”变化(n,%)

项目细节管理前(1)

细节管理后

6个月(2)12个月(3)

(1)与(2)

χ2值　P值

(1)与(3)

χ2值　P值

(1)与(3)

χ2值　P值

知晓率226(75.3)266(88.7)268(89.2)18.98　<0.0119.26　<0.010.15　>0.05自身情况251(83.7)262(87.2)281(93.6)1.94　>0.0515.94　<0.017.75　<0.01

疾病情况205(68.3)248(82.6)291(96.9)17.44　<0.0188.04　<0.0135.33　<0.01服药率190(63.3)256(85.4)263(87.7)39.21　<0.0148.90　<0.010.51　>0.05规律服药156(52.1)229(76.4)247(82.4)39.69　<0.0163.97　<0.012.33　>0.05

控制率131(43.6)169(56.3)177(58.9)10.14　<0.0114.74　<0.016.88　<0.01平稳降压111(37.0)179(59.7)226(75.3)31.78　<0.0191.09　<0.0117.50　<0.01注:自身情况指抽烟、饮酒、缺乏锻炼、睡眠等行为改变;疾病情况指2周内无急性病;平稳降压指按照浦东新区疾病预防控制中心要求控制血压,降压后无明显波动者。

表3　高血压患者细节管理后分层管理转组情况(n,%)

项目低危组中危组高危组合计χ2值P值细节管理前0(0.0)91(30.3)209(69.7)300(100.0)

38.94<0.01

细节管理后102(34.0)47(15.7)151(50.3)300(100.0)

表4　管理前后患者对社区高血压防治工作的满意度比较(n,%)

项目很满意满意不满意合计χ2值P值细节管理前26(8.7)171(57.0)103(34.3)300(100.0)

93.66<0.01

细节管理后126(42.0)163(54.3)11(3.7)300(100.0)

细节管理前后患者和医务人员认识发生了变化。细节管理前,不少患者不理解细节管理方式,认为自己血压偏高,不影响日常生活,没什么可大惊小怪,健康管理专员只不过是量一量血压,讲讲一般道理而已,又不开处方,不能起到治疗作用,甚至对上门管理反感,认为没事找事,影响自己的生活。部分医务人员开始也不理解这种吃力不讨好的工作方式,特别是在遭到病人的拒绝后,有畏难、抱怨情绪。但在细节管理实施1年后,很多患者尝到了甜头,不但理解而且能自觉配合细节管理,积极参加自我管理小组,定时主动去咨询点接受测压、咨询等细节管理项目,且对健康管理专员这种着眼于生活细节的关心、爱护表示深深的敬意。而医务人员看到自己的干预对象血压控制平稳,症状改善,知晓率和健康行为形成率提高,有了一种成就感和自豪感,参与管理的积极性日益提高。

3　讨论

健康细节管理,是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理,并建立健康生活方式的过程。其宗旨是调动个人和集体的积极性,有效地利用有限的资源以达到最佳的治疗效果。其目的则是合理地恢复健康、拥有健康、促进健康,有效地降低医疗费用成本,提高自身的生活质量和工作效率。

控制危险因素、规范治疗、提高控制率是高血压疾病管理的三个关健环节,提高患者对自身和疾病情况的知晓率是控制危险因素的基础,提高服药率是规范治疗的保证,提高控制率是平稳降压的目标。基于社区层面,仅以全科医疗+预防保健三级网络的慢性病管理模式已经很难适应日益细化的社区高血压管理要求。本项目结果显示,对高血压患者采取社区干预方法,对于取得良好的降压效果,防止疾病进一步发展是有效的,与蓝玉娟[6]的报道一致。实施细节管理后高血压患者的危险因素较实施细节管理前有明显改善,其知晓率、服药率、控制率和满意度都有显著提高。实践证明细节管理的方案是行之有效的,它提高了社区高血压管理的质量、效率和效果。

在社区高血压患者中开展以改变不良行为习惯、生活方式为主导的多种形式的健康教育和健康促进活动至关重要。健康教育是“六位一体”社区卫生服务的重要组成部分,也是健康管理专员最常用的工作方法。对于高血压患者来说,只靠药物治疗是远远不够的,健康教育本身就是一种治疗因素,健康管理专员通过各类健康教育讲座和咨询活动,针对不同人群,实施不同内容的健康教育[7],将正确的健康理念不断灌输给患者,可以促使患者自觉地采纳有益于健康的行为习惯和生活方式,减少和

消除影响健康的危险因素,提高高血压知晓率、治疗率及控制率,帮助其降压达标。高血压疾病细节管理方案中健康教育与健康促进内容占有相当大的比例,实践证明是成功的,确实起到了事半功倍的效果。

随着医疗卫生体制改革的深入,公共卫生服务体系不断完善以及社会医疗保障水平不断提高,人民群众的健康需求与日俱增,政府主管部门对慢性病防治工作的要求越来越高,具体体现在质量和数量两个方面:质量上从单一的社区三级网络管理上升到考虑各种危险因素的细节管理,各类统计报表越做越细,各种计算机应用软件纷繁复杂;数量上要求覆盖街道社区的各个年龄段所有人群。而从事社区预防保健工作的专业人员学历和职称偏低,对慢性病的治疗、用药知识掌握不够全面,导致指导困难,距离国家提出的将广大居民的大多数健康问题解决在基层的要求相去甚远[8],本项目为社区选配12名健康管理专员时就碰到了这样的问题。因此,提高基层医院慢性病防治人员的知识技能、业务水平等综合素质,培养能够胜任社区全科医疗和疾病预防控制工作的专业技术人已刻不容缓。

高血压是一种终身伴随的疾病,高血压患者健康行为习惯的形成,危险因素的改变有一个过程的。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充,干预措施的中、远期效果尚未体现,细节管理本身与整个社区的慢性病防治工作还需磨合,社区干预和管理工作者任重道远。我们欣喜地看到,通过几年的努力,本社区乃至整个上海市的慢性病防治工作正由传统的管理模式向强调个性化的细节管理转变,高血压病人从过去的被动管理逐步走向主动防治。以全科团队与预防保健人员为主体的慢性病防治队伍已融入社区、服务社区,为降低社区各类慢性病的患病率,提高居民的健康水平发挥越来越重要的作用。可以预见,在社区慢性病管理中引入以患者自我管理,制定个体化的诊疗管理方案为核心内容的高血压疾病细节管理模式已势在必行。

4　参考文献

[1]刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:

人民卫生出版社,2006,1-7.

[2]王明虹,冯毅,汤仕忠.高血压病社区管理研究进展[J].中华全科医

学,2009,12(7):1358-1359.

[3]上海市疾病预防控制中心.上海社区高血压疾病细节管理扩大工作

方案[S].2008.

[4]夏芬娟,陈秉初,丁宏健.个体化的疾病管理在社区高血压管理中的

作用[J].心脑血管病防治,2007,6(7):411-413.

[5]王敬丽,杨柯君,傅东波,等.高血压自我管理项目对自我效能的效

果评价[J].中国全科医学,2006,9(1):35-36.

[6]蓝玉娟.高血压患者社区干预的效果评价[J].中国医药指南,2009,

7(9):247-248.

[7]彭夫松.高血压的治疗与社区管理[J].中国临床医生,2008,36(4):

73-74.

[8]周巍.基层卫生人才队伍的现状、问题与建议[J].中国全科医学,

2010,13(3A):685.

(收稿日期:2010-01-16)

(上接第331页)

解各种避孕方法的避孕原理、使用方法、适应证、禁忌证、注意事项等的有关计生科普知识,推进“知情选择”,让育龄群众充分知情、合理选择最适宜自己的避孕方法,力求宣传、指导、咨询,在实行知情选择前做完。③加强药具使用不良反映监测,注重节育措施使用后随访。要进行定期随访,及时反馈药具使用情况,对出现的不良反应和并发症及时反映,对选用的措施在使用中感到不满意时及时调换。跟踪服务与生殖健康服务结合起来,确保广大育龄群众的生殖健康利益。

4　参考文献

[1]唐景霞,郭淑霞,张丛笑,等.新疆建设兵团已婚育龄妇女人工流产

状况分析[J].中国计划生育学杂志,2009,9(17):540-543.

(收稿日期:2009-12-12)

·简　讯·

中法医学专家交流慢性病防治经验

健康报消息:“第三届法国医学日”活动在上海世博园法国馆举办。慢性病预防与定期检查成为了现代社会的重中之重,在这一点上,中法两国面临着同样的问题。会上公布的数据显示,在法国,约1500万人罹患各种慢性疾病,这一人数占全法人口的将近20%。面对日益严峻的慢性病形势,法国从国家规划、疾病预防及患者教育等方面,多管齐下,旨在提供慢性病人更高的生活质量。事实上,中国的慢性病发病情况同样不容乐观。根据最近一次国家卫生服务调查的数据,调查地区居民慢性病患病率为20.0%。以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。面对这一严峻挑战,2008年,卫生部正式提出“健康中国2020”战略,针对人民群众最关心的健康问题和影响健康的危险因素,积极采取经济有效的干预措施和适当的卫生策略,努力提高全民健康水平。

社区高血压患者健康管理试题1

考试题 一、单选题 1、基本公共卫生服务项目中的高血压患者管理服务对象是（） A、18岁及以上的高血压患者 B、18岁及以上的原发性高血压患者 C、35岁及以上的高血压患者 D、35岁及以上的原发性高血压患者 2、高血压患者健康管理的筛查对象是（） A、18岁及以上的常住居民 B、18岁及以上的户籍居民 C、35岁及以上的常住居民 D、35岁及以上的户籍居民 3、高危人群应该每（）测量一次血压 A、3个月 B、半年 C、一年 D、两年 4、体质指数（BMI）是指（） A、体重（kg）/身高(cm)2 B、体重（kg）/身高（m）2 C、体重（kg）/身高(cm) D、体重（kg）/身高（m） 5、对于紧急转诊的高血压患者，应在（）周内主动随访转诊情况。 A、1 B、2 C、3 D、4 6、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？（） A、4g B、5g C、6g D、7g 7、基层版指南对血压达标时间的推荐：一般情况下，1-2级高血压治疗争取在几周内血压逐渐达标。（） A、1-2周 B、2-4周 C、4-6周 D、4-12周 8、低危高血压初诊患者随访观察多久后，如血压仍大于140/90需开始药物治疗？（）

A、立即 B、1个月 C、3个月 D、6个月 9、以下哪种说法是错误的？（） A、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物 B、降压速度越快越好 C、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物 D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物 10、世界高血压日是（） A、4月17日 B、4月7日 C、5月17日 D、5月7日 11、下列哪一项是我国高血压的特点（） A、死亡率高 B、知晓率高 C、控制率高 D、致残率高 12、对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少多少次的面对面随访（） A、2次 B、3次 C、4次 D、5次

高血压社区管理

随着城市化进程及生活节奏的加快、人们生活压力日益增高、人口老龄化不断加剧、环境因素的不断恶化，高血压患病率逐年增高，特别是老年人发病率也日益增多。由此带来的一系列健康问题也越来越被人们所熟知，受到大众的密切关注。 一、什么是高血压病、为什么要开展高血压社区管理、做点什么？ 我们讲高血压是一种以动脉血压增高的临床综合征，注意：以前讲是病，现在是综合征，说明它不单单是一个器官或者局限的病状，而是有涉及到多个系统和器官的共同影响。主要损害的是全身细小动脉血管（像眼底、肾、心脏的冠状血管，脑血管和末梢循环等等）非同日（间隔7天左右）平静状态下测量3次血压均超过140/90，不管上压还是下压，有一个超过标准就可以诊断高血压。高血压不可怕，可怕就可怕在他的并发症（高血压本身不致病，关键是血压高了以后对小血管的损害，时间长了，血管变硬、变细、变脆了，波动一大，血管破了或塞住了，相应部位就出问题了），我们听到比较多的像脑梗塞、中风、冠心病、心肌梗很多就是高血压长时间不控制慢慢演变而来的，而且高血压病人很多都是没有症状的，无声无息很多人也比较容易忽视，但这恰恰就是他的可怕之处，可能有的人发现自己得了高血压已经是在有相关并发症出现时了。“无声杀手”并不是危言耸听。 我们看到了一方面高血压无声无息，不容易引起患者重视；另一方面，高血压带来的并发症的危害，脑卒中、冠心病发生后的高致残、致死，所带来的社会问题，正日益受到广大居民的关注。同时，由于高血压呈现爆发式增长，（统计数据）目前我们大医院的专科诊疗也日渐饱和，已经无法满足高血压的防治需要，正因为如此，高血压在社区的预防、治疗和管理显得尤为重要。 高血压社区管理同专科医院存在着区别，专科医院对疾病本身的药物控制，并发症的发现及治疗更加侧重，等着病人上门，属于被动式医疗服务，受众相对局限。社区高血压管理更多的是关注如何发现及管理高血压患者，对高危人群的筛查及健康指导（35岁首诊测血压，结合卫生平台及社区人员体检新检出血压异常者,肥胖、II型糖尿病、代谢综合症患者、明显家族史的），综合评估危险因素，定期随访，对个案进行分类干预，以及提供药物治疗意见。同时，高血压的社区管理受众人群庞大，也决定了它更多的是走出去、面对面、更细致、更丰富的主动式指导服务。 二、高血压有如此的危害，那我们如何治疗和控制好血压？ 首先明确高血压的诊断和治疗完全可以在社区进行。社区医生会根据个体情况详细制定治疗方案。基药实行以来，社区中高血压药物还是比较全面，基本能保证大众需求。药物举例：而且社区配药更便捷，诊疗费优惠等 讲到治疗，大家想到的首先是用什么药，在社区门诊经常碰到这种情况，病人吃的高血压药不是医生开的，而是邻居朋友吃什么药，自己也吃什么药。其实这个是不对的，我们讲高血压用药要个体化，别人有效的药你吃了可能效果不好，别人吃了没什么反应你吃了可能会有不舒服。临床上常用高血压药分5类：类别、基药代表药物、适应患者、禁忌患者 我们在社区也经常听到一些患者关于用药方面的困惑和疑问，有的从别人那听来的，不知道对不对。举个例子：1得了高血压，即使很高也别急着吃药，会吃上瘾的，戒不掉的；2、刚开始吃药吃得差点的，不然以后吃其它的不管用的3、只吃一种药就够了，病情严重的才吃两三种。这些其实是患者在高血压治疗方面的一些误区： 1、高血压是终身疾病，尚无法治愈，需长期服药控制稳定血压，从而减少并发症的发生，所谓的 长期规律用药，停药后就会又反复。 2、高血压药不分好坏，但临床还是建议尽可能选用长效、一般的降压药物，有点病人吃心痛定、 复方降压片，吃是可以吃的，但有的人容易忘记，应该吃3次的只吃1次，而且从医生角度来看，长期服用这类药不利于血压的稳定（打个比方：河流）像老年人比较适合长效药物如国产钙离子拮抗剂（施慧达、安内真）或利尿剂（寿比山、武都力）一天一次，费用在1元/天内。 即经济又方便 3、对大部分患者而言，恰当的联合用药产生的降低血压效果是单独治疗所获效果的两倍。 而且合理的联合用药可以抵消或减少单一药物带来的副作用， 例如：施慧达（脚肿）+武都力（退肿），既更有效的降低了血压，也消除了施慧达引起的脚肿问题。

高血压患者的社区管理

高血压患者的社区管理 ●中国高血压有“三大”特点，即“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药） ●“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段 该做什么检查 根据现有证据，我国建议普通高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下；60岁以上的老年患者的收缩压需降至150mmHg以下，但并不是说，150mmHg 是最佳血压，如能耐受，应进一步降低到140mmHg以下。 高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标水平，还要合理控制并存临床情况，治疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度降低心血管发病和和死亡。 特殊人群高血压的治疗 1老年人高血压 治疗原则： 1.老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的患者中。 2.应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。 3.许多患者存在其他危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，选择药物要非常慎重。 4.由于老年人血压降低难度大，许多老年患者需要两种或更多药物控制血压，老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。 2 妊娠高血压 1.治疗原则：①镇静防止抽搐。②积极降压。③终止妊娠。 2.降压药应用：当血压升高＞170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。 紧急降压药物：硝苯地平：10mg含服，必要时再给药。拉贝洛尔：25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，静脉推注，15分钟后可重复。 缓慢降压药物：阿替洛尔：100mg，1次/日（长期使用β－受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3次/日；肼苯达嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/日。 （注意：钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在协同作用可致低血压） 3.孕期不宜使用的降压药：ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可引起胎儿畸形。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。 3 合并脑血管病 控制高血压是脑卒中二级预防的关键。获益主要来自于血压降低的本身，目标血压应＜130/80mmHg，因此所有合理的药物治疗都可以采用。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。钙拮抗剂可降低脑卒中发生。 缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下（通常在事件发生后几天）才可开始。 4 冠心病 冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中证实，β－受体阻断剂，ACEI和醛固酮拮抗剂能明确预防心血管事件，延长寿命。这种效果与血压下降的关系并不十分清楚。 国外几项大规模试验研究也提示维拉帕米与β－受体阻断剂治疗冠心病事件两者相似。长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药效果一样，在降低试验的联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）的比较中，与利尿剂的作用相当。钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用除了与降压有关外还可能与改善心肌缺血有关。 5 难治性高血压 指用3种以上足量降压药（其中必须包括1项利尿剂），血压仍未降至＜140/90mmHg。 处理原则：在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。 6 高血压合并心力衰竭 除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。在常规治疗的基础上还应考虑加用β－受体阻断剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。 当发生收缩功能不全时，除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI及β－受体阻断剂，从小剂量开始，逐渐加量。不要使用具有内源性拟交感作用的β－受体阻断剂。在重度心功能不全服用ACEI

社区高血压防控工作方案

社区高血压防控工作方案 高血压是社区常见的慢性病之一，也是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病和大动脉及周围动脉病变的主要因素之一，已成为影响我国居民健康的重大疾病。因此，做好高血压的防控对于提高居民的生活质量具有十分重要的意义，同时又是国家基本公共卫生服务项目重要任务之一。防控高血压是一项具有广泛性、持续性、基础性和关键性的系统工程和惠民工程，关系到千家万户利益和社会和谐的大事。 一、目标： 1、积极开展社区健康教育，提高社区居民对高血压的知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素的水平。 2、积极开展人群高血压筛查，提高高血压筛查和早诊早治的比例。 3、提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患者血压，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者并发症的发生率和死亡率。 二、高血压患者的筛出 1、人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群血压普查，检出辖区高血压患者。 2、社区内单位组织职工健康检查时检出高血压患者。

三、社区高血压防控的主要内容及措施 1、提高社区卫生服务中心和社区卫生服务站的高血压防治能力 （1）建立、理顺和协调好中心、服务站、医院三者的双向转诊关系，积极创造便捷的双向转诊条件，减少转诊环节，畅通双向转诊绿色通道。 （2）邀请协作医院相关专家定期或不定期到社区卫生服务中心和站进行技术“帮扶”或坐诊，或深入社区为居民提供高血压诊疗服务。 （3）与卫生行政主管部门保持良好关系，共同建立高血压管理人才培养机制，优先为社区卫生服务中心提供参加进修和培训的机会。 2、高血压的药物防控和非药物防控。 高血压的药物防控主要是依据高血压患者的实际情况（继发性高血压或是原发性高血压），综合其健康状况和经济状况，给出最佳的药物治疗方案，将血压控制在理想水平，减少或延缓并发症的发生，有效的提高高血压患者的生活质量。 高血压的非药物防控主要通过改善高血压患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压的非药物干预包括体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为： （1）增加日常活动量，指导患者规律运动（每周3－5天、每天不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。

高血压的社区管理

高血压的社区管理 原发性高血压的病因和发病机制尚未完全阐明，但其主要的危险因素已明确。针对高血压发生的主要危险因素，提出一系列高血压社区健康教育管理措施。 1．高血压的主要危险因素 已有研究证实，肥胖、高盐饮食习惯、嗜酒、嗜烟、有高血压家族史、运动不足、精神紧张、生活不规律、过度疲劳或睡眠不足和高脂血症是高血压患者的主要危险因素。可见，不良的生活方式是导致高血压的主要原因。因此，针对整个人群，尤其是针以对社区居民的健康生活方式的宣传与教育，提高居民的健康意识，特别是提高高危人群的自我保健意识，促使他们主动采取有益于健康的行为方式，是当前预防和控制高血压最迫切的工作。同时，进行全人群的多方面、综合的行为危险因素干预，以社区为基础，三级预防相结合，是控制高血压发病及高血压后遗症的根本措施。 2．高血压的社区健康教育管理措施 2.1强化行政干预一个社区居民健康状况的好坏很大程度上取决于当地政府制定的卫生政策，而地方行政领导及相关决策人员对居民健康问题的重视程度以及他们的管理能力，又直接影响地方卫生政策制定的好坏。高血压的患病率是社区人

群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区管理需要行政的工作任务和社区发展规划之中。要提供实施健康教育计划所必需的经济支持；为创造健康的社区环境制定必要的政策和制度；要改善社区卫生院的软件和硬件设施，如建立健全的高血压监测系统，以便及时收集社区居民高血压的发病情况、控制情况、死亡情况等，为制定高血压的防治措施提供科学依据。 2.2 制定社区健康教育计划要制度社区高血压健康教育计划，首先要收集以下这些基础资料：社区居民年龄在30岁以上者的基础血压、血脂、体重、饮食、嗜好、生活方式、精神状况等，统计整个社区高血压的高危人群数，高血压的发病情况等、死亡情况，病人的就医情况，控制病情的意识及采取的方法，居民的经济结构、教育水平，还有社区的自然环境和社会环境，可利用的人力和物力资源等。然后对所收集的全部资料进行整理、分析，以便根据实际情况确定健康教育的实施步骤、干预方法以及监测评价的指标等。 2.3 建立健全社区健康教育网络前面已经谈到，高血压的发生与不良的生活方式密切相关，因而，从事健康教育的社区人力资源情况对高血压的预防和控制具有关键作用。可从以下三个方面来建立健全高血压的社区健康教育网络：①设置社区高血压健康教育组织，如高血压健康教育委员会或高血压健

高血压调查报告

高血压调查报告 一．调查目的：希望通过本次调查活动使自身及社区人员能对这种疾病有所了解，提早控制， 积极治疗。 二．调查对象：社区相熟人员 三．调查内容：高血压的病因和防治的基本知识，社区人员对高血压的了解程度和其自身的血压状况等。 四．调查时间：十一假期 五．调查方式：通过网络和图书馆查资料，与社区相熟人员访谈。 六．调查结果：高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴 有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压>=140/90mmHg可以诊断为高血压。 1、高血压的病因： （1）、性别与年龄 女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性。 （2）、不良生活习惯 大量调查结果表明饮食结构对高血压、中风的发生和发展有着重要的影响，过多的钠盐、大量饮酒、膳食中过多脂肪的摄入，均可使血压升高。另有研究表明有经常熬夜习惯的人易患高血压病，甚至发生中风，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。 （3）、工作压力过重 随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。 （4）、性格 性格与血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会导致血压升高。 （5）、遗传 大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。（6）、超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性。有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。 （7）、吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测：吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患恶性高血压，而且烟叶中尼古丁影响降压药的疗效。 （8）、饮酒 过量饮酒量与血压之间存在剂量—反应的关系，随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压也逐渐升高。过度饮酒还有导致中风的危险。我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，

高血压病人的社区护理

高血压病人的社区护理 高血压是以血压增高[收缩压]≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg为主要临床表现的综合征。按血压升高水平可分为1、2、3级。按发生心血管危险度可分为四层。按发病原因分原发性和继发性两种。不同心血管危险层的患者不管是否采用药物治疗和护理，都必须采用非药物治疗，即生活方式改变。以规范的测量血压方法来筛查，对现患群体，高危人员和全人群实施三结合的社区高血压防治，从控制危险因素水平，早诊早治和患者的规范化管理三环节入手，以改变我国人群高血压三高（患病率高，致残率高和致死率高）和三低（知晓率低，治疗率低和控制率低）的现状。 【流行病学】 流行病学研究，对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是： （1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； （5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关系。经济文化落后的未“开放”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 目前我国高血压患者的高血压病知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。导致高血压上升的主要原因是由于经济发展，人民生活提高后，人们生活节奏的加快，生活习惯不协调一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这种趋势，对我国高血压病防治是 一个严重的挑战，也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识，保持高度的警觉，并采取有力的防治措施。 【临床表现】 一般表现原发性高血压常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而于体格检查发现血压升高，少数患者则发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉辨第二心音亢进、主动脉辨区收缩期杂音或收缩早期喀喇

高血压糖尿病防治社区管理工作规范

高血压、糖尿病防治社区管理工作规范 高血压 一、高血压的社区筛查 1、健康档案 2、体检：体检发现高血压病人 3、门诊就诊 4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理 根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人 中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人 二、随访与管理：（表一） 三、高血压转诊指征 （一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1、初诊高血压转出指征： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损害 （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级 （3）怀疑继发性高血压的患者 （4）妊娠和哺乳期妇女 （5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征：

（1）按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定； 3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 四、高血压社区管理的评价指标 1、高血压管理覆盖率 是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患并总人数的比例 计算公式：管理覆盖率=登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100% 辖区高血压患并总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2、高血压规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表1分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例 计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100% 3、血压控制率 指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。 注：“优良”即全年有四分之三以上时间（>9个月）血压记录在140/90mmHg以下。 “尚可”即全年有二分之一以上时间（>6个月）血压记录在140/90mmHg以下。 计算公式：血压控制率=（血压控制“优良”人数+血压控制“尚可”人数）/规范管理人数×100% 4、高血压防治知识知晓率 指社区居民中了解高血压防治知识的比例。 计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总数×100%

高血压社区管理

高血压社区管理 一、高血压危险因素 1、国际公认的高血压发病危险因素 （1）超重（2）膳食高盐（3）中度以上饮酒。 2、我国流行病学资料表明尚有的高血压及心血管疾病危险因素 （1）年龄性别：男性＞55岁，女性＞65岁；（2）吸烟；（3）血脂异常 总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白～c﹥3.6mmol/L或高密度脂蛋白～c﹤1.0mmol/L （4）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄﹤50岁；（5）腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm；肥胖：BMI≥28kg/m2； （6）缺乏体力活动；（7）高敏c反应蛋白≥3mg/L或c反应蛋白≥10mg/L。 3、高血压易患人群确定标准 具有以下1项或1项以上的危险因素即为高血压易患人群 （1）血压正常高值；（2）超重：BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm； （3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。 二、血压水平定义、分类、分级 1999年世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，根据1997年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、中、重度。 血压水平的定义和分类（mmHg） 级别收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常血压＜120＜80 正常高值120～139 80～89 高血压≥140≥90 1级高血压（轻度）140～15990～99 2级高血压（中度）160～179100～109 3级高血压（重度）≥180≥110 单纯收缩性高血压≥140＜90 注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别，以较高的分组为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 三、按高血压患者心血管危险绝对水平分层 对初诊病人通过全面询问病史、体格检查、辅助检查，找出影响预后因素； 影响预后的因素（2005年中国高血压防治指南） 心血管病的危险因素靶器官的损害（ＴＯＤ）并存的临床情况（ＡＣＣ）·收缩压和舒张压水平１－３级·左心室肥厚·脑血管病 ·男性＞５５岁心电图缺血性卒中史 ·女性＞６５岁超声心动图：ＬＶＭＩ脑出血史 ·吸烟Ｘ线短暂性脑缺血发作史 ·血脂异常·动脉壁增厚·心脏疾病 ＴＣ≥５.７ｍｍｏｌ／Ｌ２２０ｍｇ／ｄｌ颈动脉超声ＩＭＴ≥０.９ｍｍ心肌梗死史 或ＬＤＬ－Ｃ＞３.３ｍｍｏｌ／Ｌ１３０ｍｇ／ｄｌ或动脉粥样硬化性斑块的超声表现心绞痛 或ＨＤＬ－Ｃ＜１.０ｍｍｏｌ／Ｌ４０ｍｇ／ｄｌ冠状动脉血运重建 ·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭 一级亲属，发病年龄＜５０岁男性１１５～１３３μｍｏｌ／Ｌ·肾脏疾病 ·腹型肥胖或肥胖１.３～１.５ｍｇ／ｄｌ糖尿病肾病 ＷＣ女性１０７～１２４μｍｏｌ／Ｌ肾功能受损男性≥８５ｃｍ１.２～１.４ｍｇ／ｄｌ血清肌酐 女性≥８０ｃｍ·微量白蛋白尿男性＞１３３μｍｏｌ／ＬＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２尿蛋白３０～３００ｍｇ／２４ｈ１.５ｍｇ／ｄｌ

高血压病人的社区护理

社区高血压患者的护理与管理综述 【摘要】:目的：探讨社区高血压患者的护理与管理进展。方法：通过文献检索的方法,总结和归纳社区高血压患者的护理与管理进展。结果:通过对高血压患者进行规律的社区护理与干预，提高了患者的遵医行为,有效控制高血压。结论:规范化的社区护理与管理可以提高对高血压病人的管理效果。 【关键词】:高血压社区护理管理综述 随着经济水平的快速发展和人们生活方式的改变,我国高血压发病率呈逐年上升的趋势，截止到2006年，估计我国高血压患者至少有2亿例。研究和实践证明，社区防治是控制高血压最有效的方法,也是控制高血压发病率上升的关键。控制好血压，可以保护靶器官，减少心脑血管病的发生。高血压患者应认识到长期平稳有效控制高血压的必要性。研究显示，不健康的生活方式是导致近年来高血压患病率上升的主要原因，所以高血压的护理与管理应针对影响高血压的危险行为因素而采取措施。在高血压的护理与管理中,积极开展社区护理干预,可以大大提高患者的遵医行为,进一步提高人们对高血压的认识。 1 概述 １.1高血压的定义 高血压是最常见的心血管疾病，社会环境、不良行为及患者自身心理因素均为诱发高血压的重要原因。临床分为原发性高血压和继发性高血压两大类。继发性高血压是某些疾病的一种临床表现,本身没有明确而独立的病因，而原发性高血压又称高血压病，占总高血压患者的9５%以上,病因不明。根据《中国高血压防治指南》[３]，将高血压定义为：在未服用抗高血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥１40ｍmHｇ和（或)舒张压≥９0mmＨg为高血压。高血压按血压水平分为3个等级。1级高血压(轻度）收缩压为140-159mｍHg，舒张压为90-99mmＨg。２级高血压(中度)收缩压为１6０-17９mmHg,舒张压为１0０-10９m ｍHｇ。3级高血压(重度）收缩压≥180mmHｇ,舒张压≥110mｍHｇ。联合高血压，指收缩压≥14０mｍHg,舒张压≥90mmHg［20]。还有一类单纯收缩期高血压，收缩压≥140mｍHg,舒张压＜9０mmＨg。 1．2 高血压的流行病学特征（发病率、发病的人群） 高血压的患病率和发病率在不同地区、不同人群和不同职业之间存在差异,并随年龄的增加而升高。根据20１2年调查数据现显示[３],我国１8岁以上成人

高血压的社区管理

高血压的社区管理 二、高血压的社区筛查 1.健康档案 （1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。 （2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。 2.体检体检发现高血压病人 3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。 4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。 三、高血压的分层管理 根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。 中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。 四、随访与管理 表一：高血压病人随访和管理内容

五、转诊指征 （一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1.初诊高血压转出指征： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏； （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级； （3）怀疑继发性高血压的患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征： （1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；

（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定； 3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 六、高血压社区管理的评价指标 1.高血压管理覆盖率 是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例 计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％ 辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2.高血压规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表一分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100％ 3.血压控制率 指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。

社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新