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麻醉科术后镇痛及其管理

概述

免除疼痛是病人的基本权利和医护人员的神圣职责。术后疼

痛是伤害性刺激,术后疼痛及其应激反应严重损害病人的身心健康、是引起术后并发症的关键因素,可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果。应用麻醉技术和镇痛药物给病人以有效的术后镇痛对循环、

呼吸、消化、凝血、神经内分泌及免疫系统的积极作用,而结合微创手术的开展、早期经口营养、早期活动、使用生长激素等综合

措施,促进病人康复。

一、术后镇痛的目的和基本原则

术后镇痛必须遵守以下基本原则:

1.根据手术的部位和性质,主动预防性地用药防治术后疼痛;

2.联合应用不同种类的镇痛药物,尽量减少麻醉性镇痛药用量;

3.镇痛药物需求个体差异大,疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始,做到用药个体化;

4.应用镇痛药物前,应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因,避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察;

二、术后镇痛的方法

1.口服给药:门诊手术或住院病人体表手术一般以口服给药

为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。.2.肌肉注射或静脉注射:间断肌肉注射或静脉注射麻醉性镇

痛药是传统的术后镇痛方法,起效较快,但该方法有其显

著的不足。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制,危及

病人安全;给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度则镇痛不

全。常用药物有哌替啶或吗啡。目前还常用的有环氧合酶

-2(COX-2)特异性抑制剂帕瑞昔布钠等。—

3.局部镇痛:手术结束时将局麻药浸润注射到手术切口周围,可使切口疼痛减轻或消失数小时。常用药物为0.5-1%罗哌

卡因。亦有在关节手术后在关节腔内或周围应用小剂量的

舒芬太尼。

4.神经阻滞镇痛:

(1)肋间神经阻滞:胸、腹部手术后可通过阻滞支配切口

区和切口上下各一根肋间神经,达到术后止痛的目的。

(2)椎旁阻滞:头部以下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高,可并发蛛网膜下腔阻滞,目前临床

较少应用。

(3)臂丛神经阻滞:主要用于上肢手术后镇痛,可采用单

次或连续法给局麻药,效果可靠。常用药物是利多卡因+

罗哌卡因。

5.病人自控镇痛:PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩

带输液控制装置,当意识到疼痛时,通过控制器将一次

镇.

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是现代疼痛治痛药物注入体内,从而达到止痛目的。PCA

疗的较好方法,是术后疼痛治疗的重要手段。

开PCA常用术语:负荷量(Loading PCAdose)是指

)是指病人始时首次用药的剂量。单次给药剂量(Bolus 疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间

装置两次单次剂量间的间隔时(Lockout time)是指PCA 的安全保护方式之一。持续输注速度间,是PCA

)或背景输注速度(infusionratecontinuous

)的目的是维持相对稳定的rate(Backgroundinfusion Maximal血药浓度,减少指令用药的次数。最大用药量(小时剂量限制的另一安全保护装置。有1dose)是PCA 。limit4-hour)小时剂量限制(limit(1-hour)和4

单次剂量、负荷、背景输注PCA+PCA给药的模式分为单纯

临床分类分为硬PCA背景输注量++单次剂量、连续输注。

膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控

镇痛和皮下病人自控镇痛等。

椎管内镇痛:椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的作用机理6.可能是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合,通过激

动阿片受体产生镇痛作用。阿片类药物椎管内应用阿片类

80-药物是最常见的术后镇痛方法之一,占椎管内镇痛的

。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。90%

硬膜外单次或连续应用局麻药均能达到有效的术后镇痛,硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目标是阻滞感觉神

经而不阻滞运动神经,不影响病人的活动。常用药物有布

比卡因和罗哌卡因。椎管内应用氯胺酮的镇痛效果存在争

议。肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。α2

7.新方法:经皮贴剂可经皮肤给药,口腔粘模贴剂也科用于

疼痛治疗。平衡镇痛技术将取得更好的镇痛效果,降低每

种药物的剂量和副作用。

麻醉科术后镇痛的管理制度

一、努力做好术后镇痛宣教工作:

重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解

和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要征得签字同意,并说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副作用要事先对病人及家属有说明,解除

病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析好

原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,

求得病人的配合。

二、建立专人访视视制度:

我科每天安排有一名当班的人员在上午或下午的时间内对全院

所有的术后镇痛的病人进行访视,负责处理发生的并发症或镇痛不

足,发现问题及时处理,要求每位医生在对患者访视之前都应先做

自我介绍,说明来意,然后了解镇痛泵的安置情况,观察和询问镇.痛的情况,填写好访视表的各项内容,根据患者反馈的信息调整镇

痛治疗方案,术后镇痛做到有始有终。

三、术后镇痛访视表:

设计制作术后镇痛的专用随访表;表格内容包括病人相关信息;麻醉方法,疾病诊断、镇痛途径,药液配方,生命体征,镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后需要镇痛的病人都建立访视表。访视表的内容项目要认真填写完善以备随访记录使用。

四、加强镇痛治疗知识的普及:

对临床科的医生加强镇痛知识的宣传工作,多向他们宣传术后

镇痛可以给病人带来的好处以及对疾病的康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度。

五、镇痛泵的安置和使用护理:

对硬膜外使用镇痛泵的病人事先要对硬外导管固定稳妥,同时

回到病房对病人及家属都应做好注意事项的交待工作,防止病人因为身体的移动而出现导管的脱落,导致镇痛的失败,造成不必要的纠纷。对病房接班护士也要做好对镇痛泵装置的使用和注意事项,同时对病人出现的各种不良反应及时反馈给麻醉科医生,以便能得到及时的处置。

六、建立交接班制度:

麻醉科术后镇痛及其管理

每天早会对全院的镇痛治疗病人情况进行交班,对存在的问题

进行分析和提出改进意见,便以提高镇痛质量。

七、建立资料汇总:

定时对访视资料进行汇总和总结,对出现的闯题及时改进,对

镇痛处方上副作用明显的药物及时进行调整,以使得镇痛处方更加

科学合理。

术后疼痛的效果与评价

直线组成(可记为:由一条VAS)100mm1、视觉模拟评分法(

。线左端(或上端)表示“无痛”,线右端(或下端)表示0~10分)“无法忍受的痛”。患者将自己感受的疼痛强度以“工”标记在直线上,线左端(或上端)至“工”之间的距离为该患者的疼痛强度。

:评分标准

;0分:无痛

;患者能忍受:有轻微的疼痛,分以下3

;患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受4~6分:

.患者有渐强烈的疼痛7~10分:,疼痛难忍

:是用数字计量评测疼痛的幅度或强)、数字疼痛评分法(NRS2

患10代表“最痛”,~10度。数字范围为O 。0代表“无痛”, 者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。

~41)3、口述分级评分法(VRS:由简单的形容疼痛的字词组成

分。1级,最轻程度疼痛的描述常为口令,每增加5级或1级即增加

此方法简单,适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的.

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指标。

镇静评分:4、Ramesay

级:烦躁不安;1

级:安静合作;2

级:嗜睡,对指令反应敏捷;3

级:睡眠状态可唤醒;4

级:对呼唤反应迟钝;5

级:深睡式或麻醉状态,呼唤无反应。6级为镇静相对过度。5-6其中

5、Bromage运动阻滞评级:

0级:可伸大腿;

1级:可伸屈膝关节;

2级:可伸屈踝关节;

3级:不能移动下肢。

6、恶心、呕吐评分:

0级:无恶心、呕吐;1级:轻度恶心、呕吐;2级:中度恶心呕吐;

级:重度恶心、呕吐。3.

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术后镇痛的并发症与处理

呼吸抑制:

治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性,引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人,无论何种途径刺激肺部J5μg/(Kg.h)连续静脉输注纳络使用阿片类药物,呼吸抑制的危险性增加。呼吸抑制持续时存在时,可按酮拮抗镇痛药的作用。:镇痛不全再询问病人有无按压镇痛泵加药器,按压首先检查镇痛泵的连接是否正确,通路有无堵塞、漏液;

镇痛泵的透明扩张囊已经完的力度够不够;亲自为病人按压,同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完(

,病人仍有镇痛要求的,可视情况往镇痛泵里再次加药。)全瘪陷,紧贴塑料柱体

恶心呕吐术后的恶心呕吐原因很多,可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响

而发生。如果镇痛药物选择了曲马多或阿片类药,比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因,对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人,同时应用止呕药。格拉司琼、昂丹司琼等有很强的防止及治疗恶心呕吐作用,可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵,病人有要求不痛的权利。嗜睡

如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛镇静药,则病人会有轻度的嗜睡,老年及体弱病人嗜睡的程度可

能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸,可不必处理,但应多加观察。

尿潴留

局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留,一旦发生,首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿,不

成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。皮肤瘙痒

为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理,重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。

下肢麻木

偶见于硬膜外镇痛的病人,不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后,

可以不处理。待镇痛药物用完,症状自行消失。.