2011_2013年4起典型冲击地压事故分析_杜学领

发电厂安全事故案例分析和经验总结(含68个电厂事故分

发电厂安全事故案例 分析和经验总结 目录 大唐集团电厂三起事故的通报 (4) 托克托电厂"10.25"事故通报 (6) 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告 (9) 华能汕头电厂1999 年2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报 (11) 裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告 (14) 裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报 (16) 一起发电厂220kV 母线全停事故分析 (19) 宁波北仑港发电厂“ 3.10”电站锅炉爆炸事故分析 (20) 乌石油化热电厂3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析 (24) 秦岭发电厂200MW－5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 (26) 某电厂电工检修电焊机触电死亡 (27) 湛江电厂“ 6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报 (28) 关于2007 年3 月2 日某电厂三号锅炉低水位MFT 动作的事故通报 (30) 某厂#4 机跳闸事故分析........................................................................................ .. (31) 大唐韩城发电厂“8.3”全厂停电事故通报 (34) 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析 (36) 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报 (39) 广西来宾 B 电厂连续发生四起同类设备责任事故 (43) 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析 (43) 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考 (45) 大唐洛阳热电公司“1.23”人身死亡事故的通报 (47) 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故 (48) 王滩发电公司“ 6.10”电气误操作事故分析报告 (49) 大同二电厂5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故 (53) 2006 年10 月17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故 (55) 泸州电厂“11.15”柴油泄漏事件 (58) 监护制不落实工作人员坠落 (60) 安全措施不全电除尘内触

最新电厂安全事故案例_电厂安全事故案例分析.doc

最新电厂安全事故案例_电厂安全事故案例 分析 最新电厂安全事故案例_电厂安全事故案例分析 电厂安全事故案例篇1 2007年4月19日无锡供电公司220kV石塘湾变电所25331闸刀因控制回路绝缘不良而带地线自动合闸，220kV母差保护动作跳闸，导致变电所全停电。220KV变电所全停电意味着什么?意味着直接影响到千千万万的单位、居民的用电，面临的直接经济损失是无法估量的，这一事故令我们发人深醒。 电厂安全事故案例篇2 6日下午14时左右，北京多名网友发微博称望京桥附近出现巨响，有网友称系太阳宫热电厂爆炸。从网友发布的照片看，电厂附近烟雾缭绕，附近马路上有大量碎片。 据附近居民介绍，爆炸当时声响震耳欲聋，爆炸冲击力很大，数百米内有震感，房瓦被震飞，炸碎的砖石瓦砾等散落到电厂外的道路上，热电厂的一栋厂房被炸塌一角，导致西坝河路一度无法通行。 据北京消防总队119调度指挥中心证实，位于北京市朝阳区太阳宫公园东侧的一个热电厂发生爆炸。该指挥中心下午14时05分左右接警后，共派出7辆消防车赶赴现场，现场并无明火。 北京市急救中心120热线14时09分也接到电话，到现场后发现，爆炸造成两死一伤，均为该厂女工，其中一名大面积烧伤。死者遗体及伤者均被送往积水潭医院。 电厂安全事故案例篇3 发生事故日期：1987年4月4日14日15时32分，发生

事故地点：清镇电厂扩建工程施工现场，主要原因：防护装置缺乏，伤亡情况：死亡1人，事故简要经过：起架工郭xx等三人带领民工六人上烟囱提升盘。当吊盘由196米提升到197。5米时，六个倒链中有两个已提满行程。这时郭xx和郭xx两人各换一个倒链。在取下倒链钩子时，引起吊盘轻微晃动。此时民工杨xx站在吊盘较高的一侧(因六名民工拉倒链不同步而产生倾斜，盘径5。4米)有离吊盘边缘只有约200～300mm。这时吊盘与砖内衬之间有400mm空隙，杨xx(男，19岁，包工队力工)从此空隙中坠落至地面，经抢救无效死亡。 电力事故案例心得体会 安全无小事这句警醒我们的话在12月4日这天得到了淋漓尽致的体现。不管是运行人员、检修人员还是基层管理工作者，工作中都必须从全局出发，从细处入手，越是细微的地方，越是应该引起我们的高度重视。俗话说：千里之堤，溃于蚁穴。不能因为这是小事而放松警惕，小事同样要求我们以认真负责的态度对待，以严谨细致的工作作风处理。只有这样，我们在工作中才能做到万无一失，确保安全。针对12月4日的事故，总结得出以下几点心得体会： 1.工作必须严格遵守各项规章制度，按流程办事。 省公司入主明星电力以来，给明星公司带来了新的管理形式和管理理念。但我们部分职工未及时跟进，没有做到清空思想，转变观念，做事仍然存在想当然，不负责任，随意操作。无视安全规程和各项规章制度，这是导致本次事故发生的根源。制度犹如法律，制定出来后就要求我们共同遵守，流程是我们工作的过程，应等同于制度，同样要求我们严格遵守。不按制度执行，不按流程办事，就会出现差错，最终酿成事故。 2.加强自身学习，提高技能水平 为避免安全事故的再次发生，我们必须对12.4事故进行分析总结，吸取教训，总结经验。首先应加强自身对安全规程和各类规章制度的学习，在工作中严格执行各项规章制度的要求，不越雷池半步。如典型的两票三制、六要十二步。规程及规章

典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

彬长矿业公司事故案例汇编-2018

目录 第一部分顶板事故 案例1.大佛寺煤矿“11〃29”顶板事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃1 案例2.大佛寺煤矿“10〃17”顶板事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃4 案例3.胡家河煤矿“2〃6”顶板事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃7 案例4 胡家河煤矿“10〃6”顶板伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃11 案例5 胡家河矿“3〃14”片帮伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃13 案例6 胡家河矿“3〃15”违规冒顶作业涉险事故〃〃〃〃〃〃〃〃15 第二部分机电事故 案例1大佛寺矿“3〃29”机电事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃17 案例2.大佛寺矿“3〃5”机电事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃20 案例3 胡家河煤矿“4〃1”电弧伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃23 案例4 小庄煤矿“10〃7”除铁器伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃26 案例5 小庄煤矿“12〃19”钢丝绳伤人事故（机电）〃〃〃〃〃28 第三部分运输事故 案例1.大佛寺矿“11〃9”绞车伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃30 案例2.大佛寺矿“11〃14”胶轮车伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃33 案例3.小庄煤矿“1〃13”运输事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃36 案例4.小庄煤矿“7〃17”胶轮车挤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃39

案例5.小庄煤矿“12〃23”胶轮车司机受伤事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃42 第四部分放炮事故 案例1.大佛寺矿“7〃25”违章放炮事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃44 第五部分火灾事故 案例1.孟村矿“2〃11”风井火灾事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃46 案例2.孟村矿“4〃20”明火点事故 (50) 案例3.文家坡煤矿“12〃1”泄水灌浆巷闭墙着火事故〃〃〃〃52 案例4.胡家河煤矿“7〃11”井下风桥高温氧化事故〃〃〃〃〃〃〃55 案例5.胡家河煤矿402103工作面采空区CO超标事故〃〃〃〃〃〃57 第六部分冲击地压事故 案例1 胡家河煤矿“9〃9”冲击地压事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃59 第七部分其他事故 案例1 小庄煤矿“5〃26”登高作业受伤事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃62 案例2 小庄煤矿“6〃2”吊装支架立柱伤人事故〃〃〃〃〃〃〃〃〃65

华丰煤矿发生冲击地压事故案例分析0

华丰煤矿冲击地压事故案例 前言 我们华丰煤矿四层煤具有强烈冲击地压倾向性，井田煤系地层以上覆盖着巨厚砾岩层，矿井采深大、地压高，特殊的地质条件决定了矿井深部将受到冲击地压灾害的威胁。自1992年3月8日矿井发生第一次冲击地压以来，矿井发生了100余次破坏性冲击地压，造成工作面停产的12次，发生了4起多人伤亡事故，累计造成多人伤亡，给矿井造成了巨大的经济损失，严重影响了矿井正常的安全生产秩序。 为回顾以往我矿冲击地压事故惨痛教训，举办了这次防冲案例牌板展览。牌板展览共分为两部分，第一部分是我矿历史上典型冲击地压事故案例，第二部分是防冲基本知识。通过举办防冲牌板展览旨在进一步强化全员防冲意识，使各级人员切实认识到防冲工作对矿井安全生产的极端重要性，人人自觉遵守防冲规章制度，将各项防冲工作切实落实到实处，确保矿井安全生产。 1、华丰煤矿第一次冲击地压事故—“3.8”冲击事故 92年3月8日2406东(上分层)工作面初采期间发生了矿井的第一次冲击地压事故。工作面上平巷自切眼推采13米时，发生1次冲击地压，由工作面回柱放顶诱发。本次冲击地压造成上平巷60米内断面缩小70%，开关被掀翻，轨道变形，上平巷注浆管路被弹起造成两人重伤，工作面停产生产3天。 本次冲击地压属于华丰矿的第一次冲击地压事故，事故位置标高为-530米水平，因此矿井的临界冲击深度被确定为-530米。 主要原因：1、四层煤达到临界冲击深度； 2、工作面处于三面采空区受阶段煤柱和边界煤柱影响； 3、工作面初采期间受顶板跨落影响。

2406工作面 3.8冲击位置 13米 1405采空区 2405采空区 "3.8"2406东（上分层）工作面冲击地压事故示意图 2、华丰煤矿第一次冲击地压死亡事故—“4.20”冲击事故 92年4月20日1405东(中分层)工作面下平巷距停采线55米时在下平巷发生一次冲击地压事故，由工作面回柱放顶诱发。本次事故造成下平巷底鼓0.5-1.2米，顺槽皮带全部被掀翻，机头接触顶板。石门以东机头处底鼓0.8米，局部顶煤冒落造成1人死亡。 本次冲击地压是华丰矿第一次冲击地压死亡事故，事故发生后引起原矿务局领导及煤炭部领导的高度重视，于5月20日在我矿召开了第一次由原煤炭部、全国防冲专家参加的冲击地压研讨会，会议确定了全矿的近期及中长期防冲规划，制定了我矿防冲工作的技术路线。 主要原因：1、工作面向煤柱方向推采，造成工作面应力不断升高。本次事故后改变了四层煤工作面的推采方向，一律背向采空区推采； 2、受边界煤柱支承压力与工作面超前压力叠加影响； 3、受工作面周期来压的影响。

2近年来煤矿典型事故案例

附件：1 近年来煤矿典型事故案例 目录 1.内蒙古赤峰宝马矿业“12?3”特别重大瓦斯爆炸事故.. 1 2.重庆市金山沟煤业“10?31”特别重大瓦斯爆炸事故 (5) 3.辽宁省沈阳焦煤红阳三矿“11?11”重大顶板事故 (9) 4.富山矿业“5?20”较大运输事故 (15) 5.姜家沟煤矿“1?7”较大顶板事故 (20) 6.山西义棠煤业“3?14”较大瓦斯爆炸事故 (24) 7.山西平定古州东升阳胜煤业“3?15”瓦斯燃烧事故、“6.3”瓦斯爆炸事故 (28) 8.山西阳城阳泰集团义城煤业4?1”一般运输事故 (34) 9.山西兰花百盛煤业“4?23”一般运输事故 (37) 10.山西保利平山煤业“6?3”较大涉险事故 (41) 11.山西省正华集团沁城煤矿“6?10”一般顶板事故 (45) 12.山西高平科兴龙马煤业“7?27”一般运输事故 (48) 13.天安东沟煤业“2?13”较大水害事故 (52) 14.天安靖丰煤业“1?20”机电事故 (56) 15.王台铺矿“8?26”较大窒息事故 (60) 16.寺河煤矿西井“1?8”一般运输事故 (65)

全国、全省事故案例： 内蒙古赤峰宝马矿业“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故 2016 年 12 月 3 日，内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司（以下简称宝马煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成 32 人死亡、20 人受伤。事故直接经济损失 4399 万元。 一、基本情况 2008 年3月开始，宝马煤矿从井田东部边界越界进入中国国电内蒙古平庄煤业元宝山露天煤矿井田内，违法盗采煤炭资源。事故发生之前，越界违法生产区域布置有8个采掘工作面，包括：6040综放工作面、6040 卸压巷以掘代采工作面（以下简称 6040 巷采工作面）、6041准备工作面等 3 个采煤工作面，6039 联络巷等 5 个掘进工作面。 事故发生在 6040 综放工作面和 6040 巷采工作面区域，6040 综放工作面2016 年 5 月中旬开始回采，至事故发生时已经推进 372 米。6040 巷采工作面在 6040 工作面进风顺槽向工作面方向 50 米处开口炮掘，多头布置，呈“鱼刺”型，总长度204 米。该工作面位于 6040 综放工作面正上方，垂直距离约为6 米。在 6040 工作面进风顺槽第四部皮带机头两帮分别布置6040 联络巷和长 48.5 米的盲巷。 二、事故经过 12 月 3 日 7 时 30 分，宝马煤矿矿长吕某友主持召开矿

山东龙郓煤业有限公司“10.20”重大冲击地压事故调查报告

山东能源龙矿集团山东龙郓煤业有限公司 “１０·２０”重大冲击地压事故调查报告 2018年10月20日22时37分51.79秒，山东能源龙矿集团山东龙郓煤业有限公司1303工作面泄水巷及3号联络巷发生重大冲击地压①事故，造成21人死亡、4人受伤，直接经济损失5639.8万元。 事故发生后，党中央、国务院领导同志作出重要批示，山东省委书记刘家义、省长龚正、副省长王书坚带领有关部门负责人和专家赶到现场，成立了以王书坚副省长为组长、有关部门及菏泽市组成的应急救援指挥部。应急管理部党组书记黄明多次与救援现场视频连线，安排部署抢险救援，派出应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治和国家煤矿安监局副局长桂来保带领的工作组，指导协调应急救援工作。经9天全力搜救，至10月29日15时30分，最后1名遇难人员升井，救援工作结束。 依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经山东省委常委会研究决定，由山东煤矿安全监察局（以下简称山东煤矿安监局）牵头，组织省公安厅、应急管理厅、总工会、能源局、菏泽市人民政府等有关单位 ①冲击地压是指井巷或工作面周围煤（岩）体，由于弹性变形能的瞬时释放而产生的突然、剧烈破坏的动力现象。常伴有煤岩体抛出、巨响及气浪等现象。（《煤矿安全规程》主要名词解释） -1-

和部门，成立山东龙郓煤业有限公司“10·20”重大冲击地压事故调查组（以下简称事故调查组），邀请国内知名教授、专家组成专家组参与事故调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。同时，省纪委省监委成立山东龙郓煤业有限公司“10·20”重大冲击地压事故专门工作组，与事故调查组共同开展工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、专家论证、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及整改防范措施。 一、事故单位基本情况 （一）上级公司基本情况 1.山东能源集团有限公司。 山东能源集团有限公司（以下简称山东能源）是山东省属国有独资公司，2011年3月挂牌成立，2015年8月改建为国有资本投资公司，注册资本169.6亿元。山东能源下辖6个矿业集团、2个省外区域能化公司、12个非煤专业化公司，在册职工16万人。共有生产矿井67处，核定生产能力13388万吨/年，2017年生产原煤10562万吨。龙口矿业集团有限公司为山东能源全资子公司。 2.龙口矿业集团有限公司。 龙口矿业集团有限公司前身为龙口煤炭生产建设指挥部，始建于1968年10月，1987年5月成立龙口矿务局，2003年3月改 -2-

机械行业典型事故案例分析

机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

企业安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

煤矿安全事故案例分析

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 煤矿安全事故案例分析 煤矿安全事故多发的原因分析及对策建议 【摘要】 作为高危险、高风险、高投入行业的煤炭企业，在开采煤炭的过程中，受井下生产条件的制约、煤矿井下技术装备的局限性以及井下生产一线职工自身素质等主客观因素的影响，一直以来，预防、减少和遏制煤矿生产过程中各类事故发生是煤矿生产者和管理者追求的最高目标。作为一名采矿专业的学生我更应认真地对待安全这个问题。本文剖析了煤矿事故发生的各种原因，并提出相应对策。 【关键词】 安全事故原因分析预防途径 【正文】 我国目前煤炭生产机械化施工作业约占80％以上，安全、优质、高效，但还没有完全解决刀具磨损快、寿命短的问题，故在使用范围受到一定的限制。因此采用钻眼爆破方法仍是井巷掘进以及采煤施工的主要方法。因此，必须掌握安全爆破的相关要求及规定以及爆破事故预防及处理方法。 一、原因分析 煤炭需求增加推动了煤矿超能力生产。近年来，我国经济快速发展，煤炭需求总量过高，要求煤炭工业维持较高产出，是造成煤矿超能力开采的宏观直接原因，超能力开采已经成为全国煤炭工业增加产出的主要手段之一，也成为我国煤矿各种事故的重要导火索 小煤矿违规开采引发煤矿事故居高不下。目前我国约有2.5万个煤矿，其中2.3万个是乡镇煤矿、个体煤矿，几乎都由个人承包经营。每年发生的煤矿事故中，乡镇煤矿占70%，而重大或特大事故占80%。较低的市场准入门槛使小煤窑业主竞相逐利行为变得轻而易举，而较小的事故风险成本又不足以使他们望而却步。由于当前煤炭行业风险与收益的严重不对称，加之有关部门监管乏力，导致在矿难事故频发的情况下，小煤窑的破坏性、掠夺性开采屡禁不止，接近疯狂。小煤矿的掠夺性开采在损耗煤炭储量的同时，由于本来技术力量薄弱，安全投入少，引发的恶性安全事故必然居高不下。 思想政治工作与安全生产相脱节。安全生产的实践主体是人，人的安全意识的强弱，直接作用于生产活动中的安全行为。但是，在许多人甚至是一些领导同志思想上，并没有认识到安全宣

火力发电厂典型事故案例汇编

王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编 2012年8月

目录 人生事故 (5) （8月20日至8月26日）贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年) (5) （8月27日至9月2日）纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年) 7 （9月3日至9月9日）注意力不集中高空坠落死亡（2000年） (9) （9月10日至9月16日）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年) (10) （9月16日至9月22日）盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年) (11) （9月23日至9月29日）盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年) (12) （9月30日至10月6日）盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年) .. 14 （7月23日至7月29日）盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年) (15) （10月7日至10月13日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年) (16) （7月2日至7月8日）盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年) (16) （10月14日至10月20日）外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年) (18) （10月21日至10月27日）西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 (21) （7月9日至7月15日）牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) (22) （7月16日至7月22日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) (23) （10月28日至11月3日）秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年) (23) （11月4日至11月10日）新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年) (24) （11月11日至11月17日）黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死199626 （11月18日至11月24日）抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996)26 （11月25日至12月01日）七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年) 27

机械行业典型事故案例分析

机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020

机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

煤矿典型事故案例分析安全教育

典型事故案例 （教案） 代

一、教学目的 通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。 煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。 二、教学重点 煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。 事故汇报程序 三、教学难点 本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。 学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。 四、教学方法 结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。 五、教学用具 板书、幻灯片、VCD教学光盘。 六、课时分配 第一课时事故案例分析基本知识。 第二课时顶板事故类案例分析 第三课时瓦斯（煤尘）事故类案例分析 第四课时机电事故类案例分析 第五课时运输事故类案例分析

第六课时放炮事故类案例分析 第七课时水害事故类案例分析 第八课时火灾事故类案例分析 第九课时其它事故类案例分析 七、教学容 第一部分事故案例分析基本知识 1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。： （1）事故的通报；===>（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理； ===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集； ===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照； ===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档； 2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。 （1）实事、尊重科学的原则。 对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。事

河南省义马煤业集团千秋煤矿“11.3”重大冲击地压事故案例

2011年11月3日，河南省义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿发生一起重大冲击地压事故，造成10人死亡。 该矿为国有重点煤矿、低瓦斯矿井，核定生产能力210万吨/年。据查，该矿21221下巷掘进工作面发生冲击地压，巷道发生严重的挤压垮冒，将正在该巷作业的矿工封堵或掩埋其中，造成重大伤亡。 该事故暴露出以下主要问题：一是该矿对冲击地压灾害的严重性认识不足，警惕性不高，治理和防范措施不到位，需要进一步完善和改进。二是采掘布置不合理，在特厚煤层中采煤工作面布置过长，对采深已达800米、特厚坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压灾害的不确定性因素认识不足。三是事故工作面作业人员过多，当班有2个掘进队、1个防冲队、1个开拓队等4支队伍在具有冲击地压灾害危险的巷道内平行交叉作业，作业人员多达75人。 依据有关规定，国务院安委会已对该事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。为深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作，促进全国煤矿安全生产形势持续稳定好转，特提出以下要求： 一、坚决防范和遏制煤矿重特大事故。各地区、各有关部门和煤矿企业要认真贯彻落实《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于认真贯彻国务院常务会议和国务院安委会全体会议精神切实落实安全生产责任制坚决防范遏制煤矿重特大事故的通知》（安监总明电〔2011〕31号）要求，针对当前煤炭供求相对紧张、易发生事故的关键时期，进一步增强责任感、紧迫感和使命感，正确处理好安全与生产、安全与发展、安全与效益的关系，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步转变作风，深入基层、深入现场，以更加务实的精神、更加严厉的手段、更加有力的措施，切实把煤矿安全生产工作抓细、抓实、抓好，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生。

全国电厂事故经典案例分析

电厂事故案例汇编

前言 目录 大唐集团电厂三起事故的通报 (4) 托克托电厂"10.25"事故通报 (6) 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告 (9) 华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报 (11) 裕东电厂#1机组#5轴瓦烧损事故报告 (14) 裕东电厂“10.28”#2机组(300MW)停机事故的通报 (16) 一起发电厂220kV母线全停事故分析 (19) 宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析 (20) 乌石油化热电厂3号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析 (24) 秦岭发电厂200MW－5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 (26) 某电厂电工检修电焊机触电死亡 (27) 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报 (28) 关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报 (30) 某厂#4机跳闸事故分析 (31) 大唐韩城发电厂“8.3”全厂停电事故通报 (34) 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析 (36) 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报 (39) 广西来宾B电厂连续发生四起同类设备责任事故 (43) 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析 (43) 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考 (45) 大唐洛阳热电公司“1.23”人身死亡事故的通报 (47) 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故 (48) 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告 (49) 大同二电厂5号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故 (53) 2006年10月17日台山发电公司#4机汽轮机断油烧瓦事故 (55) 泸州电厂“11.15”柴油泄漏事件 (58) 监护制不落实工作人员坠落 (60) 安全措施不全电除尘内触电 (61)

国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料

附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能

及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任

电厂典型事故案例分析(1)

电厂典型事故案例分析 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用; 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图

煤矿安全事故案例分析

煤矿安全事故案例分析 专业班级：社会工作121701班 姓名：左锐斌 学号：201217010131

煤矿安全事故多发的原因分析及对策建议【摘要】 作为高危险、高风险、高投入行业的煤炭企业，在开采煤炭的过程中，受井下生产条件的制约、煤矿井下技术装备的局限性以及井下生产一线职工自身素质等主客观因素的影响，一直以来，预防、减少和遏制煤矿生产过程中各类事故发生是煤矿生产者和管理者追求的最高目标。作为一名采矿专业的学生我更应认真地对待安全这个问题。本文剖析了煤矿事故发生的各种原因，并提出相应对策。 【关键词】 安全事故原因分析预防途径 【正文】 我国目前煤炭生产机械化施工作业约占80％以上，安全、优质、高效，但还没有完全解决刀具磨损快、寿命短的问题，故在使用范围受到一定的限制。因此采用钻眼爆破方法仍是井巷掘进以及采煤施工的主要方法。因此，必须掌握安全爆破的相关要求及规定以及爆破事故预防及处理方法。 一、原因分析 煤炭需求增加推动了煤矿超能力生产。近年来，我国经济快速发展，煤炭需求总量过高，要求煤炭工业维持较高产出，是造成煤矿超能力开采的宏观直接原因，超能力开采已经成为全国煤炭工业增加产出的主要手段之一，也成为我国煤矿各种事故的重要导火索 小煤矿违规开采引发煤矿事故居高不下。目前我国约有2.5万个煤矿，其中2.3万个是乡镇煤矿、个体煤矿，几乎都由个人承包经营。每年发生的煤矿事故中，乡镇煤矿占70%，而重大或特大事故占80%。较低的市场准入门槛使小煤窑业主竞相逐利行为变得轻而易举，而较小的事故风险成本又不足以使他们望而却步。由于当前煤炭行业风险与收益的严重不对称，加之有关部门监管乏力，导致在矿难事故频发的情况下，小煤窑的破坏性、掠夺性开采屡禁不止，接近疯狂。小煤矿的掠夺性开采在损耗煤炭储量的同时，由于本来技术力量薄弱，安全投入少，引发的恶性安全事故必然居高不下。 思想政治工作与安全生产相脱节。安全生产的实践主体是人，人的安全意识的强弱，直接作用于生产活动中的安全行为。但是，在许多人甚至是一些领导同志思想上，并没有认识到安全宣传教育工作的实际作用。在安全生产工作中，程度不同地存在着“三多三少”的现象：一是谈到安全生产工作，往往在硬件上考虑的多，对安全生产宣传教育考虑的少；二是谈到事故预防，往往在技术措施上考虑的多，而对如何强化安全意识考虑的少；三是谈到安全生产宣传教育，往往是政工部门考虑的多，行政管理部门考虑的少。

冲击地压事故

11月3日19时45分左右,河南义马煤业集团股份有限公司千秋煤矿发生一起冲击地压事故,已经造成4人遇难,57人被困。据义煤集团专家指出,冲击地压是一种自然灾害,易引发矿难。 据了解,冲击地压是煤矿开采过程中,井巷和采场周围煤、岩体在一定高应力条件下释放变形能,而产生的煤岩体突然破坏、垮落或抛出现象,并伴有巨大声响和岩体震动,经常造成支架折损、片帮冒顶、巷道堵塞、人员伤亡,对安全生产威胁巨大。 近十年来,随着我国煤矿开采深度不断增加,开采强度不断加大,冲击地压矿井分布越来越广,多次发生冲击地压事故并导致人员伤亡。据不完全统计,国有矿井有冲击地压纪录的矿井有150多处,随着开采向深部转移,冲击地压问题将更加严重、更加突出、更为普遍。 由于冲击地压问题极为复杂,国内外目前尚未建立比较符合实际的冲击地压发生及破坏过程的理论,因而冲击地压的预测、预报及防治并不完备。 据了解,千秋煤矿开采煤层具有强冲击倾向性,近年来一直采取综合防治措施进行治理。 什么是冲击地压事故？ 2011年11月04日15:17来源:大河网 移动用户发送HNZB到10658000，订阅河南手机报。早报+晚报，每天一角钱。 冲击地压，也称岩爆，它是一种岩体中聚积的弹性变形势能在一定条件下的突然猛烈释放，导致岩石爆裂并弹射出来的现象。 发生原因 发生条件：在硬脆岩体高地应力地区，硐室开挖过程中发生岩爆。 发生原因：围岩强度适应不了集中的过高应力而突发的失稳破坏。 防治措施：应力解除、注水软化和使用锚栓-钢丝网-混凝土防爆支护等。 岩爆是岩石工程中围岩体的突然破坏，并伴随着岩体中应变能的突然释放，是一种岩石破裂过程失稳现象。

各地发电厂事故典型案例汇编

发电厂事故案例汇编 前言 为了认真汲取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效杜绝恶性事故的发生,大连热电集团有限公司搜集了本事故案例汇编，请所属企业各级领导和广大员工高度重视,认真组织学习讨论,希望能从中汲取教训,引以为戒,为提高企业安全生产水平提供帮助。大连热电集团安环部。 二〇一一年八月

目录 大唐集团电厂三起事故的通报； 托克托电厂"10.25"事故通报； 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告； 华能汕头电厂 1999 年 2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报； 裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告； 裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报； 一起发电厂 220kV 母线全停事故分析； 宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析； 乌石油化热电厂 3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析；秦岭发电厂 200MW－5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 某电厂电工检修电焊机触电死亡 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报 关于 2007 年 3 月 2 日某电厂三号锅炉低水位 MFT 动作的事故通报 某厂#4 机跳闸事故分析 大唐韩城发电厂“8〃3”全厂停电事故通报 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考 大唐洛阳热电公司“1〃23”人身死亡事故的通报 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告 大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故 2006 年 10 月 17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故 泸州电厂“11〃15”柴油泄漏事件监护制不落实工作人员坠落安全措施不全电除尘内触电检修之前不对号误入间隔触电亡 安全措施不到位热浪喷出酿群伤 违章接电源触电把命丧 制粉系统爆燃作业人员身亡 违章指挥卸钢管当场砸死卸车人 安全距离不遵守检修人员被灼伤 焊接材料不符吊环断裂伤人 误上带电间隔检修人员烧伤 炉膛负压反正检修人员摔伤 擅自进煤斗煤塌致人亡 高空不系安全带踏空坠落骨折 临时措施不可靠检修人员把命丧 起吊大件不放心机上看护出悲剧 操作中分神带接地刀合刀闸 操作顺序颠倒造成母线停电 值班纪律松散误操作机组跳闸