胰腺实性假乳头状瘤的影像诊断
[收稿日期]2010－10－13
[作者简介]温锋（1975-），男，辽宁宽甸人，主治医师。
胰腺实性假乳头状瘤的影像诊断
The image diagnosis of solid-pseudopapillary tumor of pancreas
温锋，孙巍，梁宏元，毛晓楠，郭启勇
（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁沈阳
110004）
WEN Feng,SUN Wei,LIANG Hong-yuan,MAO Xiao-nan,GUO Qi-yong
(Department of Radiology,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang 110004,China)
[摘要]
目的：探讨胰腺实性假乳头状瘤的影像表现。方法：回顾经手术病理证实的11例胰腺实性假乳头状瘤的影像资
料。CT 平扫11例，增强扫描8例，MRI 平扫和增强扫描8例。结果：5例肿瘤位于胰腺头颈部，3例位于胰腺体部，3例位于胰腺尾部。呈球形或类球形，边缘规则；最长径3.4～11.5cm ，平均6.9cm 。2例肿瘤以囊性成分为主，4例实、囊成分比例相仿；5例以实性成分为主。3例有钙化。3例囊性成分内可见纤维分隔。CT 增强扫描门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，呈持续性充填，延迟期乳头和囊性部分显示更明显。MRI 在T 1WI 、T 2WI 上均呈混杂信号，实性成分在T 1WI 呈中低信号，T 2WI 呈中高信号；出血在T 1WI 呈高信号，T 2WI 上呈低信号；增强扫描呈不均性的中等度延迟强化。结论：胰腺实性假乳头状瘤的CT 、MRI 表现为囊实混合性、含有乳头状结构、延迟逐渐充填性强化的肿物，认识其特征性表现利于术前做出正确诊断。
[关键词]胰腺肿瘤；磁共振成像；体层摄影术，X 线计算机
[中图分类号]R 735.9；R 445.2；R 814.42[文献标识码]B [文章编号]1008－1062（2011）03－0195－03
胰腺实性假乳头状瘤（Solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP ）也叫Gruber-Grantz 瘤，是一种比较少见的胰
腺肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[1]。1959年Frantz 首次报道[2]，其组织发生尚未定论，命名也种类繁多。由于其是少见的良性或低度恶性肿瘤或具有恶性潜能的良性肿瘤，因此正确认识这一肿瘤对临床及影像医生都是十分重要的。目前其影像表现的报道较少，而且与胰腺其他良性或低度恶性肿瘤有很多类似的表现，常常容易误诊。笔者收集我院手术病理证实的11例SPTP ，以提高对该病影像表现的认识。
1资料与方法1.1
一般资料
回顾性分析2005年1月～2010年6月经手术病理证实
的SPTP 11例，女9例，男2例；年龄18～50岁，平均29.7岁。血常规检查正常，肿瘤标记物检查CEA 、CA199、CA125均在正常值范围内。5例以无痛性肿物就诊，4例为体检偶然发现，2例以上腹痛、恶心、呕吐等症状就诊。术前行CT 平扫
11例，CT 增强扫描8例，MRI 平扫和增强扫描8例。1.2影像检查方法
1.2.1
CT 扫描
采用Siemens Sensation 64螺旋CT 扫描机，扫描条件为
120kV 、230mA ，扫描时间0.8s ，层厚3mm 连续，矩阵512×512，经肘静脉由高压注射器注射非离子型对比剂100ml
（300mgI/ml ）行双期增强扫描，速率3～3.5ml/s ，注射造影剂后
25s 和65～70s 分别行1次动脉期和门静脉期扫描。1.2.2
MRI 扫描
采用Philips Gyroscan Intera 1.5T 超导型磁共振。应用腹部包绕线圈，矩阵为205×256，扫描野280～350mm ，平扫
T 1WI （SE 序列）：TR 250～450ms ，TE 10～15ms ；梯度回波序列
（FFE 或TFE ）：TR 15ms ，TE 6.9ms 。T 2WI （TSE 序列）：TR
1800～2500ms ，TE 120～140ms ，层厚8mm ，间隔0.6～0.8mm ，T 2WI 加脂肪抑制（SPIR ）：TR 1800～2500ms ，TE 80～100ms ，
平均次数4～6次。增强扫描采用15ml 装磁显葡胺造影剂（钆喷替酸葡甲胺，北陆公司），按0.5ml/kg （0.1mmol/kg ），在5～
10s 内快速静脉推注完成动态增强扫描；其序列为T 1-TFE ，TR 25～35ms ，TE 6.9ms 。2结果2.1
形态特征
5例肿瘤位于胰腺头颈部，3例位于胰腺体部，3例位于
胰腺尾部。均呈球形或类球形，边缘规则。最长径3.4～
11.5cm ，平均6.9cm 。2.2
CT 表现
平扫肿瘤呈等低混杂密度；3例有钙化，其中2例表现为肿瘤边缘的条状钙化，1例为散在的点状钙化。实性部分动脉期呈轻中度强化；门静脉期和延迟期呈持续强化，肿瘤强化略高于动脉期，强化程度接近或略低于正常胰腺组织；肿瘤的增强有从外周逐渐向中心充填的趋势，在延迟期囊性部分无强化，边缘部分的乳头状结构显示最为清楚（图1，2）。11例肿瘤中囊性成分为主者2例，实性成分少于25％；实、囊成分比例相仿者4例；实性结构为主者5例，实性成分占70％以上。在前两者中实质部分呈片状与囊性部分相间分布。以实性成分为主者呈小囊性结构，散在分布。7例实性和囊性成分分界清楚，4例实性和囊性成分部分分界清楚、部分模糊。
2.3MRI 表现
平扫为边界清楚，信号混杂的肿物；囊性成分在T 1WI 呈
低信号，T 2WI 呈明显高信号，2例在T 1WI 可见片状高信号，
T 2WI 呈低信号，提示为肿瘤内出血。实性成分在T 1WI 呈中低
④
③
①
②
图1
女，29岁，体检发现胰腺肿瘤。手术病理证实为SPTP 。CT 平扫显示胰腺头部类圆形等低混杂密度病变，边缘可见弧形钙化（白箭）；
增强扫描动脉期边缘强化，形态规整；实性部分呈轻度强化，可见乳头状结构；门静脉期和延迟期病灶实性部分强化高于动脉期，强化范围增大，向中心充填，乳头结构非常清晰（弯箭头），囊性部分仍无强化。
图2
女，29岁，体检发现胰腺肿物。手术病理证实为SPTP 。CT 平扫示胰
腺尾部巨大肿物，边缘清晰，与胰腺分界清楚；囊实混合性，边缘可见多发弧形和点状钙化；其内可见实性乳头结构。图3
抑脂T 2WI 胰头
部高低混杂信号肿物，其内可见极低信号（白箭）；T 1WI 亦呈等高混杂信号，可见条状高信号，对应T 2WI 低信号（提示出血）。增强扫描动脉期边
缘强化，静脉期和延迟期强化范围扩大，边缘乳头结构显示清晰，中心部分坏死始终无强化（黑空心箭头）。图4
T 1WI 胰腺尾部巨大等低混
杂信号肿物；T 2WI 亦呈等高混杂信号，其内实性成分呈结节状等信号。增强扫描动脉期边缘强化，静脉期和延迟期强化范围扩大，边缘乳头结
构显示清晰（白箭），中心坏死部分无强化。
Figure 1.Female,29years old.Pancreatic neoplasms were detected by physical examination and SPTP was confirmed by operative
pathology.A round,mixed iso-hypodense lesion was displayed in pancreatic head in plain CT,arcuated calcification was found in the edge (white arrows).In enhanced CT,regular form and marginal enhancement were found in arterial phase.Papillary structures and mild enhance -ment were displayed in solid part.In portal venous phase and delayed phase,the enhancement in solid part of lesion was more significant than those in arterial phase,the enhancement extended and filled into the center,papillary structures were very clear(curved arrows)and cys -tic part still had no enhancement.
Figure 2.
Female,29years old.Pancreatic neoplasms were detected by physical examination and SPTP
was confirmed by operative pathology.A huge,cystic-solid mixed mass was shown in pancreatic tail in plain CT,its margin and boundary were clear.Multiple arcuated and punctuate calcification in the edge and the internal solid papillary structures were found.
Figure 3.
A
mixed hyper-hypointense mass was found in pancreatic head in FS-T 2WI,in which extremely hypointense was displayed (white arrows).In T 1WI mixed iso-hyperintense were also shown,inside strip hyperintense and corresponding hypointense in T 2WI suggested bleeding.On en -hanced MRI,marginal enhancement were found in arterial phase.In portal venous phase and delayed phase,the enhancement increased and papillary structures were very clear,central part necrosis always had no enhancement(black hollow arrow).
Figure 4.
A huge mixed iso-hy -pointense mass was found in pancreatic tail in T 1WI.In T 2WI mixed iso-hyperintense were also showed,the internal solid part displayed nodular isointense.On enhanced MRI,marginal enhancement was found in arterial phase.In portal venous phase and delayed phase,the en -hancement increased and papillary structures were very clear(white arrows),central part necrosis had no enhancement.
信号，T 2WI 呈中高信号，T 2WI 脂肪抑制像与T 2WI 表现相同；囊实性部分的分界显示更清楚。增强扫描也可见从外周逐渐向中心充填的趋势，在延迟期囊性部分无强化，显示最为清楚。实性部分呈不均性的中等度强化（图3，4）。
3讨论
3.1临床特征
SPTP 好发于年轻女性，偶见于男性和老年妇女，文献报
道平均年龄23.9岁[3-4]，本组病例平均27.7岁，基本符合。临床症状和体征无特异性，常常无症状体检时发现，部分患者以腹部无痛性肿块为首发症状就诊，肿块较大者可压迫胃肠道，出现腹胀、恶心、呕吐、消化不良等症状。实验室检查多正
常，但Sakagami等[5]报道1例年轻女性患者，肿瘤位于胰尾的SPTP，以剧烈腹痛伴血清胰酶浓度升高为主要症状，初诊为急性胰腺炎，因此对于以急性胰腺炎表现发病的患者也要想到有SPTP可能。
3.2大体形态
病理学者认为此种肿瘤的实性区域和假乳头区域同时存在是其重要的形态学特征，故目前WHO[6]以及大多数文献均将其称为实性假乳头状瘤。组织学分类将其归为胰腺交界性或低度恶性的肿瘤。SPTP瘤体通常较大，大于胰腺癌、黏液性囊腺瘤等其他胰腺常见肿瘤，文献报道直径从1.5～30cm 不等，常呈圆形、椭圆形或结节状。本组肿瘤最长径3.4～11.5cm，平均6.9cm，没有发现异常巨大的肿瘤，最大肿块较文献报道要小。有研究表明肿瘤大小与肿瘤的恶性程度有密切关系，Kang等[7]研究认为瘤体直径>5cm是预示肿瘤具有潜在恶性的重要临床指标，但本组病例未发现恶性征象。SPTP 可发生于胰腺的任何位置，以胰头和胰尾部多见。也有病变异位的报道[8]，位于腹膜后和肝脏。本组病例位置特征不明显，胰头部略多于胰腺体尾部，因此笔者认为病变的位置对于诊断和鉴别诊断帮助不大。
3.3影像表现
SPTP的CT和MR影像相对具有特征性，均表现为囊实混合的肿物。根据实性结构和囊性结构的比例和分布不同，表现略有差别。囊实部分相间分布，不规则排列，可在边缘部分有附壁结节。以实性结构为主的肿瘤的囊性部分呈小圆形状，位于包膜下或与实性部分混合分布。影像上大多数表现为实质部分呈小片状，CT平扫密度与肌肉相仿，动脉期轻中度强化，门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，但强化程度均低于正常胰腺组织，延迟期中高度强化；比较典型表现为从周边向中心充填的趋势，在延迟期实性的乳头结构显示非常清楚。囊性部分在平扫和增强扫描均呈低密度，在增强的延迟期由于实性部分的明显强化而衬托得更加清楚。在MRI的T1WI实性部分呈中低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化。Cantisani等[9]报道MRI动态增强门静脉期和延迟期肿瘤强化呈进行性不均匀充填，与本研究相似。囊性部分MRI的T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，无强化。文献中报道SPTP偶见单纯性囊性结构或实质性结构，本研究中未见该种表现。
本组11例CT扫描中3例（27％）有钙化，接近文献报道的30％[8]；其中2例表现为肿瘤边缘的条状钙化，1例为散在的点状钙化，与文献报道类似。钙化和胆固醇沉积仅提示肿瘤生长缓慢和生长时间较长，并无特异性。本组2例病理报告有出血区，CT未能显示，但在MR T1WI上见到特征性的高信号。3.4鉴别诊断和预后
SPTP需要与无功能性胰岛细胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、浆液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状瘤、胰腺癌等胰腺肿瘤相鉴别[10-11]。临床表现、影像检查和病理等将有助于鉴别诊断。由于SPTP多数有完整包膜或与周围界限清楚，而且惰性生长，所以SPTP的手术切除率很高，多数病人的总体预后良好[12]。多数学者认为可将其视为交界性或低度恶性肿瘤，建议手术后长期随访观察。
[参考文献]
[1]Morohoshi T,Held G,Kloppel G.Exocrine pancreatic tumors and their histological classification:a study based on167autopsy and 97surgical cases[J].Histopathology,1983,7:645-661.
[2]Frantz VK.Tumor of the pancreas,in anonymous atlas of tumor pathology[M].7th ed.Washington DC:Armed Forces Institute of Pathology,1959.32-33.
[3]Klimstra DS,Wenig BM,Heffess CS.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:a typically cystic carcinoma of low malignant po-tential[J].Semin Diagn Pathol,2002,17(1):66-90.
[4]Mao C,Cuvendi M,Domenico DR,et al.Papillary cystic and solid tumors of the pancreas:a pancreatic embryonic tumor. Studies of three cases and cumulative review of the world’s liter-ature[J].Surgery,1995,118(5):821-828.
[5]Sakagami J,Kataoka K,Sogame Y,et al.Solid pseudopapillary tumor as a possible cause of acute pancreatitis[J].JOP,2004,5
(5):348-352.
[6]Hamilton SR,Aaltonen LA.Pathology and genetics of the tumors of the digestive system.WHO classfication of tumors[M].Lyon: IARC Press,2000.246-248.
[7]Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas suggesting malignant potential[J].Pancreas,2006, 32(3):276-280.
[8]Daum O,Sima R,Mukensnabl P,et al.Pigmented solid-pseu-dopapillary neoplasm of the pancreas[J].Pathol Int,2005,55(5): 280-284.
[9]Cantisani V,Mortele KJ,Levy A,et al.MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pedi-atric patients[J].Am J Roentgenol,2003,181(2):395-401. [10]孟宇宏，虞积耀，康筱玲，等.胰腺囊实性肿瘤八例临床观察[J].
中华病理学杂志，1999，28（6）：409-413.
[11]章士正，谭华桥，邓丽萍.胰腺囊实性乳头状上皮性肿瘤的CT、
MR诊断[J].中华放射学杂志，2003，37（10）：935-938.
[12]Matin RC,Klimstra DS,Brennan MF,et al.Solid-pseudopapil-
lary tumor of the pancreas:a surgical enigma?[J].Ann Surg On-col,2002,9:35-40.