中国南方电网公司电力安全工作规程最终附录
附录A
（规范性附录） 安全技术交底单格式
A.1 厂站工作安全技术交底单格式
（厂站名称）厂站工作安全技术交底单
工程项目名称: 安全技术交底单位（运行单位）： 接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）： 交底日期:
第5部分附录
编号:
交底地点:
应拉断路器（幵关）和隔离幵关（刀闸）（注 明编号）：
应投切相关直流电源（空气幵关、熔断器、 连接片）、低压及二次回路：
应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注 明确实地点）、应设绝缘挡板：
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措 施单：
□是 □否
相关直流、低压及二次回路状态：
应投切相关直流电源（空气幵关、熔断器、 连接
片）、低压及二次回路： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措 施单：□是 □否 工作地点存在带电设备位置或运行设备:
对施工人员的要求：
应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）：
施 工
应
采
取
的
安
全
措 施 工 作
地 点
不
需 要 设 备 停 电
对施工机具的要求：
对现场施工环境保护的要求： 施工过程中与运行人员联系的有关事项:
A.2 电力线路工作安全技术交底单格式
编号:
交底日期: 日 表（续）
运行单位代表签名:
承包商或作业施工单位代 表签名：
（单位名称）
电力线路工作安全技术交底单
交底地点:
采 取 的 安
保留的带电线路或带电设备（注明确实地点）：
线路重合闸或再启动功能投退要求:
施工单位在工作现场自行装设的接地线（注明 确实地点）：
对施工人员的要求: 对施工机具的要求:
施工过程中与运行人员联系的有关事项:
注 丿意、 事 项
对现场施工环境保护的要求: 其他应采取的安全措施及注意事项: 运行单位代表签名:
承包商或作业施工单位 代表签名：
附录B
（资料性附录）现场勘察记录格式现场勘察记录
附录C
（规范性附录）
工作票格式
C1 厂站第一种工作票格式
（厂站名称）厂站第一种工作票
编号:
工作负责人（监护人）：单位和班组： ________________________ 工作负责人及工作班人员总人数共人计
划
工
作
时
间
年
时
年
时
月日
分
月日
分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务:
工作地点:
应拉幵的断路器（幵关）和隔离幵关（刀闸）工作要
求的（双重名称或编号）
隔离幵关（刀闸）：
应投切的相关直流电源（空气幵关、熔断器、 连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装 设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需线路对侧接地：□是
□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措 施单：□是，共张；□否
其他安全措施和注意事项:
表（续）
安全措 施
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行
带电的母线、导线：
带电的隔离幵关（刀闸）：其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作间断工作间断时间工作
许可
人
工作
负责
人
工作幵工时间工作
许可
人
工作
负责
人月日时分月日时分
年月日时分
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：
工作地
点
保留的
带电部
位
指定
名：
为专责监护人。专责监护人签
安全交代
表（续）
工 作 班 人 员
工作延期
有效期延长到月
工作许可人签名：
名：
日时分。
工作负责人签
时间: 年月日时分
作业终结
全部作业于月曰时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业幵始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结许
可
人
措
施
终
结
临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已
恢复等。
工作许可人签名：
时间：年月日时分
汇
报
调
度
未拉幵接地刀闸双重名称或编号：共未
拆除接地线装设地点及编号：共把。
组。
值班负责人签名：值班调度员：
时间：年月日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
C.2 厂站第二种工作票格式
（厂站名称）厂站第二种工作票
盖章处
表（续）
其他安全注意事项：
工作许可人签名：
工作负责人签名：
时间：年 月 日时分
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工
作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名：
时间：年 月 日时分
工作许 可
安全交 代
C3厂站第三种工作票格式（厂站名称）厂站第三种工作票
盖章处
工作地点：
工作要求的安全措施:
安全措施是否满足工作要求：□是 需补充或调整的安全措施： 带电的母线、导线： 带电的隔离幵关（刀闸）： 其他：
其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名：
时间：年 月 日时分
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工 作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间：年 月 日时分
接收 值班负责人签名：
月 日时分
时间：年 许可 工作
工作 地点
保留 的 带电
部位 安全 交代
工作 间断
□否
工作间断时间
月 日 时
分
全部作业于月曰时分结束，临时安 全措施已拆除，已恢复作业幵始前状态，作业 人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
表（续）
原工作负责人签名: 人签名：
工作许可人签名: 月 日时分
现工作负责 时间：年
工 作
变 工 更 作
班
人
变更情况 工作许可 人
工作负责
人
变更时间 工作 延期 有效期延长到 月 工作许可人签名：
时间:
月曰时
分 月曰时 分 月曰时
分
日时分。
工作负责人签名： 年 月 日时分
工作 票 的终
员
工 作 负 责 人
时间：年 月 日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
C.4 线路第一种工作票格式
编号:
是否办理分组工作派工单：□是，共 张； □否
工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务：
停电线路名称: 表（续） 工作地段: 应拉断路器（幵关）和隔离幵关（刀闸）（厂 站名及双重名称或编号）：
工作负责人签名: 名：
工作许可人签 （单位名称）
线路第一种工作票
工作负责人（监护人）： _ 单位和班组： ______________________ 工作负责人及工作班人员总人 数共人
计
划 工 作 时 间
年 时 年 时 月 日 分 月 日 分 工作要 求
表（续）