病例讨论

病例讨论
病例一
张小弟，男47 岁，因急性黑便两天予2003－1－27 入院。既往患者有甲状腺亢进病史
4 年，自服他巴唑，剂量1－3 片/日 不等。自述症状控制良好。入院当日HR104BPM，
BP130/60mmHg，入院第二天晚，患者突然 发生呕血，呕血量约为500ml. 心率150bpm，
血压90/50mmHg。急查血常规，Hb 为70g/L，当即考虑上消化道急性出血，失血性休克，
拟行性急诊剖腹探察，胃大部切除术。
入室时，患者神智略显淡漠，HR140bpm 房颤心律，BP100/50mmHg，肢体尚温暖，立
即予以颈内静脉穿刺留置导管系动脉穿刺监测ABP。以芬太尼0.2mg，依托咪酯12mg，琥
珀酰胆碱100mg 诱导。插管诱导顺利。手术以异氟醚吸入复合静脉芬太尼维持麻醉，维库
溴铵静注维持肌松。
手术过程中患者心率维持在140 bpm，血压维持在平均动脉压维持在70mmHg 左右。
首先考虑患者上消化道出血，容量不足，快速补充晶体液1500ml，胶体液500ml，少浆红
细胞800ml，但患者心率无显著下降，血压变化不明显；结合患者的甲亢病史，考虑患者的
快速心率系由甲亢造成。以20－40mg 艾司洛尔静注，心率可降至120bpm，血压无明显下
降，遂以艾司洛尔40μg/kg/min 持续输注，但10 分钟后血压下降至50－60mmHg，测CVP
24 cmH2O，体温38.4℃，考虑患者存在甲亢危象，甲亢性心脏病，心衰可能，遂停艾司洛
尔，改用西地兰0.4mg 静注，30 分钟后追加0.2mg，血压未能上升，心率没有下降，反而静
脉压仍有上升趋势。但患者四肢仍然温暖，动脉压波形较大，血气分析提示呼酸，代酸，遂
给予纠酸，去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min 持续输注，维持循环，速尿20mg 静注利尿，
同时使用地塞米松20mg，1 小时后循环趋于稳定，血压可维持在70mmHg 以上，CVP 降至
20 cmH2O，尿量>100ml/hr。手术后送入ICU，联合使用去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min
和艾司洛尔40-110μg/kg/min 持续静注，将循环稳定在心率100-120mmHg，血压70mmHg
以上。次日测T3，T4，TSH 分别高于正常值，100 倍和40 倍，甲亢危象诊断成立。由于患
者系胃大部切除术，无法使用肠道抗甲亢药物，故对患者实施冬眠和全身降温处理，将中心
体温控制在36℃。并静注大剂量糖皮质激素：氢考300mg×3 天。术后第三天鼻饲Lucas
液15 滴 q8h×1 天，后改为10 滴 q8h，逐渐减量至停用，共10 天；丙基硫氧嘧啶200mg q8h
×1 天， 100mg q8h 维持。心得安80-20mg tid。术后机械通气7 天，循环呼吸稳定后拔管。
术后15 天，患者神清，体温36.2℃，生命体征平稳，房颤心律，心室率80 次/分，血
压140/70mmHg，甲亢危象得以解除。
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讨论：
主要的病生改变：
由于循环中过高的甲状腺素水平，儿茶酚胺类

激素过度分泌，或直接作用于心肌细胞，
或使心肌细胞上的β受体过度表达，心输出量增加，但长时间作用又可使心肌收缩功能衰竭。
循环中过高的甲状腺素可直接作用于外周血管，导致血管扩张；而且患者处于高分解代
谢状态，亦使血管处于扩张状态。
甲状腺危象常诱发肾上腺皮质功能不全，后者常导致难治性休克。
治疗重点：
早期使用β受体阻滞剂，避免心肌衰竭
减少甲状腺激素合成与释放
治疗难点：
循环衰竭时的鉴别诊断与处理
没有肠道途径时，甲亢原发症的控制

病例二
患者，男，37 岁，因反复上腹部不适11 月余，以“肝前性门脉高压症，慢性胆囊炎，
急性胰腺炎后”于2002 年3 月8 日入院。患者于11 个月前在外院诊断为“急性胰腺炎”，
行ERCP 胰管置管引流及其它保守治疗。既往无高血压、心脏病、糖尿病等病史。入院查：
体温36.8℃，体重48kg, 血压 125/80mmHg，脉搏 75 次/分，心电图、胸片无异常，CT 示
“胰头慢性炎症、慢性胆囊炎、脾大”。血常规RBC 4.13×1012 /L，WBC3.3×109 /L，GRAN
61.2%，HGB 126g/L，PLT 156×109 /L；生化BUN 5.9 mmol/L，Cr70umol/L，钠 137 mmol/L，
钾 3.8 mmol/L，血糖4.0 mmol/L； 肝功能示总胆红素7.1umol/L,直接胆红素4.0 umol/L, 总
蛋白73g/L, 白蛋白42 g/L, 谷丙转氨酶23U/L, 天门冬氨酸基转移酶36U/L；PT 12.3s，
INR1.1，PT 对照11.5s 。
2002 年3 月15 日8:30 在全麻下行“脾切除＋胆囊切除术”，以异丙酚、咪唑安定、芬
太尼、维库溴铵诱导，麻醉维持吸入异氟烷，间断给予芬太尼和维库溴铵；术毕因腹腔内创
面大量渗血，予纱布填塞止血；术中出血约14000ml，共输少浆血8600ml，血浆4400ml，
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贺斯2500ml, 平衡液6000ml, 血小板31u，冷沉淀28u，凝血酶原复合物300u；术中尿量共
800ml, 共补10%氯化钾22ml，葡萄糖酸钙30ml, 5%碳酸氢钠375ml, 地塞米松10mg, 氢化
可的松50mg, 速尿40mg；微泵给予多巴胺、肾上腺素维持血压；术中使用输血加温器加温
输血；术中体温35.5～36.8℃。
3 月15 日下午15:00 术毕送入ICU。入室时BP 90～100/40～50mmHg，HR 140 次/分。
急诊血常规RBC 2.48×1012 /L，WBC 8.5×109 /L，GRAN 79.4%，HGB 78g/L，PLT 77×109
/L；生化BUN 3.5 mmol/L，Cr 61μmol/L，钠 146 mmol/L，钾 3.5 mmol/L。先后给予输新
鲜全血400ml, 少浆血4800ml, 血浆3200ml，血小板40 u， 冷沉淀40 u，并用止血敏、止
血芳酸、立止血6KU、凝血酶原复合物900 u（分三次）等止血；变温毯维持体温。血压在
微泵给予多巴胺、肾上腺素维持下波动在90～120/40～60mmHg，HR 130～180 次/分， CVP
9～20cmH2O。腹部逐渐明显膨隆，从两根腹腔双套管中持续引出血性液体。
3 月16 日上午患者双下肢明显水肿，

腹部膨隆愈发明显，尿量逐渐减少，考虑腹腔内
活动性出血，拟于14：00 急诊手术。13：30 血常规HGB 111g/L，PLT 50×109 /L，生化BUN
6.5 mmol/L，Cr 131μmol/L，钠 149 mmol/L，钾 4.4 mmol/L。第二次手术前，共从腹腔内
引流出血性液体：左腹腔双套管3900ml，右腹腔双套管5130ml。共输新鲜全血400ml，少
浆血10600ml，血浆6400ml，血小板40u，冷沉淀70u。
3 月16 日下午14：00 行“腹腔内血肿清除止血”术，以芬太尼和维库溴铵诱导，麻醉
维持吸入异氟烷，间断给予芬太尼和维库溴铵；术中出血约2200ml，清除的血块约有
10000ml。共输新鲜全血2400ml，血浆1200ml, 平衡液1500ml, 10%氯化钾7ml，地塞米松
10mg, 速尿20mg；术中患者循环在多巴胺微泵维持下稳定, 尿量1800ml。17：00 术毕安返
ICU。急诊血常规HGB 80g/L，PLT 54×109 /L，生化BUN 7.4 mmol/L，Cr 128μmol/L，钠
149 mmol/L，钾 3.9mmol/L。术后共输少浆血800ml，血浆800ml；变温毯维持体温；补充
钾和钙，根据血气结果及时纠正酸碱失衡；呼吸机辅助呼吸；罗氏芬和灭滴灵抗感染；止血
敏、止血芳酸、立止血4KU、凝血酶原复合物300u（分三次）等加强止血。
3 月17 日上午7：00 血常规HGB 89g/L，PLT 61×109 /L，生化BUN 5.6 mmol/L，Cr 97
μmol/L，钠 147 mmol/L，钾 3.6 mmol/L；PT 15.4s, INR1.4, PT 对照11.5s 。腹腔双套管内
冲洗液颜色逐渐变淡，全天共50ml，尿量4150ml。
3 月19 日上午7：00 血常规HGB 101 g/L，PLT 54×109 /L，生化BUN 7.0 mmol/L，Cr
59μmol/L，钠 144 mmol/L，钾 4.0 mmol/L。患者全身情况恢复好，转回普通病房。
小结：2002 年3 月15 日至2002 年3 月18 日总共输新鲜全血2800ml，少浆血19600ml，
血浆12800ml，血小板71u，冷沉淀98u，凝血酶原复合物1200u。总出血量大概约35000ml。
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讨论：
1、大量输血时循环功能的监测；
2、大量输血时水电酸碱平衡的维持；
3、大量输血时止血功能的支持；
4、大量输血时体温监测及保温措施；

病例三
患者，男，55 岁，身高168cm，体重75kg。
因右侧腰部酸痛5 年，加剧1 月余，诊断为右肾肿瘤。
有高血压史6 年，不规则服药，血压140～160/90～100mmHg，近一月未服药。无胸闷、气
促等病史，无其他系统病史。
查体：测BP150/90mmHg、HR75bpm、RR14bpm。头、面、颈、胸部、心肺和腹部体检无
明显异常发现，右肾区轻度叩击痛。
血常规：Hb150g/L，Hct46％，血小板212×10^9/L，白细胞8.7（N67％ 、L33％），凝血酶
原时间（PT）11.5 秒（对照13 秒），部分凝血活酶时间（KPTT）34 秒。
血生化示：碱性磷酸酶（AKP）86U/L，ALT 和r-GT 正常。白蛋白 49g/L、球蛋白25g/L、
尿素氮（BUN）7 mmol/L、血肌酐（Cr）90μmol/L。
胸片和肺功能正常。
CT 见右肾实质

性肿块8×8×6cm。
ECG 示：窦性心律，ST－T 改变、电轴左偏。
麻醉处理
选用全身麻醉，术前药苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，肌注。患者入手术室后开放外周静
脉，BP、SpO2、ECG、ETCO2、尿量监测。
诱导咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，琥珀胆碱100mg，插管顺利，诱导期间
平稳，诱导后阿端（哌库溴铵）4mg，并接麻醉机行IPPV 通气，频率10 次/分，潮气量600ml，
维持ETCO2 33～35mmHg。吸入1%异氟醚（挥发器），氧流量1L/min，切皮后血压升高
170/100mmHg，追加芬太尼0.1mg，咪达唑仑1mg，吸入2%异氟醚。因肌松差切皮后、肾
血管钳夹前各加阿端2mg。
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手术历时90min，行右肾切除和肾周围清扫。术中失血400ml。液体入量1500ml，乳酸林格
氏液1000ml、胶体液（血定安）500ml。术中尿量120ml。
缝皮时停吸异氟醚并加大新鲜气流量到5L/min，手术结束5min 后血压170/90mmHg，心率
95bpm，流泪，手术结束10min 后气管吸引时有呛咳，给新斯的明0.5mg、阿托品0.25mg，
3min 后自主呼吸恢复，呼叫可睁眼，提问能点头和回答，能握拳，SpO299％，呼吸频率18
次/min，潮气量380ml，ETCO2 39mmHg，血压180/100 mmHg，气管导管不能耐受，拔管，
拔管距麻醉诱导130 分钟，距追加芬太尼和咪达唑仑100 分钟，距最后一次肌松药应用70
分钟，距停吸异氟醚25 分钟。拔管后呼吸空气SpO292～93％，鼻导管吸氧3L/min，SpO2 96
％，ETCO234~35mmHg，观察5min 送回病房，继续鼻导管吸氧。
回病房25min 发生心搏骤停，经气管插管、心肺复苏后心跳呼吸恢复，但意识未恢复，呈去
皮层状态。
讨论问题
1、 心搏骤停原因?
2、 麻醉处理是否恰当？
麻醉方法选择
麻醉药与麻醉深度
肌松药种类和用量
肌松拮抗时机和用药量
拔管时机
术后处理
3、 预防措施？
如何评估
对策
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病例四
患者女，24 岁，因胸闷12 天、气促9 天，于2003 年6 月28 日入院。患者于入院
前12 天在无明显诱因下出现咽部哽咽感，自觉胸闷，咳白色粘痰，痰咳出后症状有所
好转，不影响活动。3 天后出现气喘，等3 层楼后气喘明显，咳嗽咳痰未加重，无畏寒
发热。在闸北区中心医院就诊，查体发现肺部哮鸣音，拟诊“支气管哮喘”，予抗生素、
地塞米松、喘定治疗，症状无明显缓解。入院前1 天气喘明显加重，至我院就诊，予复
达欣、甲基强的松龙静点，无好转。
辅助检查：
血气分析(吸氧中)：pH7.38，PCO25.56Kpa， PO220.7Kpa， SpO299%
胸部CT：气管距声门3.5cm 处被新生物阻塞，管腔狭窄，最狭窄出气管3-4mm，管腔
最狭窄处阻塞90％以上，狭窄长度为3.5cm。
入室状况：
BP120/60mmHg，P100bpm，面罩吸氧中，SpO297%，精神极度萎靡，端

坐位，呼吸急
促，三凹征明显，呼吸频率30-40 次/分，气管居中，两肺呼吸音粗，有散在哮鸣音。
麻醉过程：
入室后开放外周静脉，接血压、心电图、脉搏氧饱和度等常规监测，备5.0、5.5、6.0
号气管导管和插管用具，予Vec8mg 和Pro100mg，待患者入睡后改平卧位，面罩加压给
氧2min，置入喉镜，明视声门，带管芯置入5.5 号气管导管，过声门后，继续送入导管，
感觉阻力后调整导管方向，使导管顺利通过肿物，气囊充气后，手控呼吸，左侧呼吸音
减弱，未调整导管位置，改机控呼吸，生命体征平稳，SpO299%，呼气末CO2 分压为
91mmHg，气道峰压为25mmHg，机械通气约5-10min 后，呼气末CO2 分压逐渐降至
40mmHg 左右。
术中在肿瘤下方切开气管，推出原气管导管至肿瘤上方，向下置入7.0 号气管导管，接
呼吸机机械通气，切除肿瘤后，拔出下方的气管导管，经口送入原气管导管通气。术中
余处理方案同常规手术。
术毕待患者呼吸恢复良好，顺利拔管，送回病房。