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发热病人专用登记本

发热病人就诊登记表

就诊日期姓名性

职业户籍地现住址联系电话发病

时间

体温(主要

症状)

禽类

接触史

初步诊断初

诊备注

备注:1、“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类;②农贸市场活禽交易区接触史;③家禽接触史;④禽流感病人接触史;若有则按相应序号填写即可,若无则填写“无”;2、“现住址”栏应详细记录到具体门牌号。