肺炎入院记录及首次病程记录

入院记录

姓名：XXX职业：农民

性别：女住址：XXXXXXX

年龄：76岁病史供述者：患者本人

婚姻：已婚

民族：汉族入院时间：2015年02月05日1 1时

24分

籍贯：四川省邻水县记录时间：2015年02月05日19时

27分

主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。

现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰，伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39°C左右，无胸痛、

咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以"肺部感染"收入我科治疗。

发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。过去史：既往体质一般，否认有" 肝炎、结核、伤寒、菌痢" 等传染病史；无慢支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。

婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。

月经史：16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。

家族史：否认家族中"精神病"" 高血压"等遗传病史。

体格检查

C P106 次/ 分R22 次/ 分BP91/64mmHg

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大，气管无偏斜。胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软, 无胃肠型, 腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛, 听诊肠鸣音正常（5次/分），未听及气过水音及金属音。肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。神

经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109 /L ;肝肾功、血糖、血

脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。

入院诊断：左下肺炎

医师签名：XXX

记录日期：

首次病程记录

XXX ，女，76岁，农民，已婚，汉族, 患者因"咳嗽，咯痰，发热3天"，于2015 年02月05日

1 1时24分入院。

一、病史特点如下：

1. 老年女性患者，起病急，病程短;

2. 以"咳嗽、咯痰、发热"为主要不适症状，受凉为明显诱因，主要为咳嗽，咯痰，咯出黄色粘液样痰，不易咯出，伴畏寒发热，体温39C左右精神萎靡、头昏、乏力、纳差等不适，无犬样咳嗽、无呼吸困难，无盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，无心悸，无腹痛、腹泻等症状。

3. 查体：C P106次/分R22次/分BP91/64mmHg发育正常，正力体型，精神萎靡，对答切题，一般病容，步入病房，查体合作，皮肤及巩膜轻度黄染，咽部中度充血，无水肿，扁桃体无肿大，胸廓稍桶装，双侧呼吸动度一致，双肺语颤无异常，叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。

4. 辅助检查：血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109/L ;肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。

二、初步诊断：左下肺炎

诊断依据：患者为76岁老年女性;病程短，起病急;以受凉为诱因;咳嗽，咯痰，发热，寒战，时有气促，气喘，心慌，心累，且症状逐渐加重为主要不适症状; 查体,T C,听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，左肺可闻及湿罗音；胸片诊断：双下肺感染，轻度肺气肿;故诊断成立。

三、鉴别诊断：

1 、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。？

2 、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、

阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。?

3 、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。？

四、诊疗计划：1 、完善入院后常规检查，明确病情；

2 抗感染，止咳，祛痰等对症治疗；

3 、请上级医生查看病人，制定下一步处置方案。

经治医师：XXX

肺炎住院病历及病程记录.doc

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规（2011-02-24）：白血球5..52×109/L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130×109/L。 X线胸片（2011-2-24）：右中肺感染、支气管炎。 初步诊断：右中肺炎 急性气管-支气管炎

肺炎病历

住院病历 姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。 现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。 既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。 个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。 家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史 体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测 发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌

质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。 其余各项检查待回报。 初步诊断： 肺炎 签名：

小儿肺炎病历材料模板

住院病历 姓名： **** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

首次病程记录

首次病程记录 首次病程记录2015年05 月09 日病例特点：患者xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗

12天好转现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.入院查体：T：℃P：59次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓波平坦

首次病程记录格式范文

首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx

肺炎入院记录及首次病程记录

入院记录 姓名：XXX职业：农民 性别：女住址：XXXXXXX 年龄：76岁病史供述者：患者本人 婚姻：已婚 民族：汉族入院时间：2015年02月05日1 1时 24分 籍贯：四川省邻水县记录时间：2015年02月05日19时 27分 主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。 现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰，伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39°C左右，无胸痛、 咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以"肺部感染"收入我科治疗。 发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。过去史：既往体质一般，否认有" 肝炎、结核、伤寒、菌痢" 等传染病史；无慢支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。 婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。 月经史：16（5—7/28 —30）48，既往月经正常。 家族史：否认家族中"精神病"" 高血压"等遗传病史。 体格检查 C P106 次/ 分R22 次/ 分BP91/64mmHg 发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大，气管无偏斜。胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软, 无胃肠型, 腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛, 听诊肠鸣音正常（5次/分），未听及气过水音及金属音。肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。神 经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血常规：HB120g/l X 109/L N L ,PLT 99X 109 /L ;肝肾功、血糖、血 脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。 入院诊断：左下肺炎

支气管肺炎病历模板(医学参照)

*****院入院记录 （首1 页） 住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙 性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农 婚姻：已婚 住址：****************** 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇

郜小兰大叶性肺炎病历(内容参考)

科别：内科住院号：1202 入院志 姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西 性别：女住址：杏园乡人民镇府 年龄：26岁入院日期：2011-11-23 职业：干部记录日期: 2011-11-28 民族：汉族陈述者：本人 婚姻：已婚可靠程度: 可靠 主诉：发热、咳嗽，咳痰三天。 现病史：患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无

第1页 姓名：王凤琴住院号：1202 重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。 家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。 体格检查 T 38°C P 77次/分，R 21次/分BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音, 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、

支气管肺炎病历模板.

院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无 入院记录（2）页码： 2 科室：内 姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎

病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。

支气管肺炎,大病例首次病程记录

鹤壁市第一人民医院 入院病历 （第次住院） 姓名：单位： 性别：职别： 年龄：地址： 婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分 民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分 籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人} 主诉： 现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。 且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。 既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。 个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。 体格检查 T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无

染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。 颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：胸郭对称，无畸形。 肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。 心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管：未见异常周围血管征。 腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。 脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 ⒈血常规：WBC×109/L，N %，L %，Hbg/L； 病历摘要 患儿 初步诊断：小儿肺炎 住院医师： （副）主任医师： 2011年9月5日

住院病历--肺炎(肺炎资料)

住院病历 姓名：陈--- 性别：男 年龄：50岁民族：布依族 职业：务农婚姻：已婚 籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组 入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。 体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。 初步诊断：1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎 住院医师：--------

首次病程记录

姓名：性别：年龄：科别：内科住院号： 首次病程记录 2018年2月25日16时 一、病例特点 1. 患者，女，70岁，主诉“慢性咳嗽咳痰8+年，活动时呼吸困难1+年，加重伴咳黄痰、乏力、不思饮食5+天”。 2.患者8+年前无明显诱因出现慢性咳嗽咳痰，以晨起和晚睡时为重，每年冬春季发作并持续3个月以上，咳痰为白色泡沫样痰或灰白色粘痰，“感冒”或气候变化时症状加重，此时有时伴有黄痰。1年前出现活动时呼吸困难，常自服氨茶碱、肺宝、复方岩白菜素片治疗，这次因着凉“感冒”上述症状加重，咳黄痰不利、并伴乏力不思饮食5天，来我院诊治，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科。患者此次病情加重以来，精神食欲差，大便较干，小便较少。 3. 既往体健，无高血压病，糖尿病史，否认肝炎、结核等病史，无手术外伤史，无输血及药物过敏史。 4.体格检查：T:36.5℃P:72次∕分R:20次∕分BP:140∕80㎜Hg,神清，体态偏胖，慢性面容，自由体位，查体配合，口唇无绀、颈静脉无怒张，无桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及轻度哮鸣音，两肺未闻及细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查：胸片示：支气管炎 心电图示：正常窦性心率，正常范围心电图 腹部彩超：脂肪肝、肝囊肿，胰、脾及双肾未见异常 二、拟诊讨论 （1）初步诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 脂肪肝 肝囊肿 （2）诊断依据 症状：慢性咳嗽咳痰8+年，活动时呼吸困难1+年，加重伴咳黄痰、乏力、不思饮食5+天。 查体：T:36.5℃P:72次∕分R:20次∕分BP:140∕80㎜Hg,神清，体态偏胖，慢性面容，自由体位，查体配合，口唇无绀、颈静脉无怒张，无桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及轻度哮鸣音，两肺未闻及细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：胸片示：支气管炎

病毒性肺炎首次病程记录

2012-3-13 14:30 首次病程记录（一） 患者郭建彬,女,13岁，未婚，汉族，沅江市四季红镇人。因发热、咳嗽4天，伴头痛，加剧1天，于今天上午9点首次步行入院。 一、病例特点：1、患者系青少年，13岁，病程4天。2、主要临床表现：受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，痰液咯之不出，伴头痛。3、既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史。4、查体：T39.8℃，R31次/分钟，P93次/分钟，BP：120/80mmhg，神清合作，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，可闻及少许湿罗音；心率93次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无水肿；神经系统：四肢肌力、肌张力及腱反射双侧对称，双侧巴氏征阴性。5、辅助检查资料：1、血常规：血常规：HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M 0.01；2、胸片：右下肺部感染。 二、初步诊断：病毒性肺炎 三、诊断依据：1、高热、咳嗽、咳痰，伴头痛；2、体查两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽及变窄。两肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音；3、辅查血常规：HB 10g/L WBC 11.9×10*9/L N 0.73 L 0.27 M 0.01，胸片示右下肺部感染。 四、鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎，肺气肿。患者为青少年，实验室检查血象高，病程4天，既往体健，否认“结核”病史，胸片示肺部感染，两肺纹理增多增粗。 五、病历分型：“B”型。 六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；

首次病程记录（二） 2、抗炎、抗病毒控制感染，祛痰镇咳等对症治疗； 3、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。 医师签名：王海军

首次病程记录

首次病程记录 2015年 05 月 09 日 病例特点：患者 xxx, 男, 57岁 1.主诉:.间断性头痛5天，加重一天。偶发心慌20年。 2.现病史：病人于5天前无明显诱因出现左侧颞顶部头痛，呈阵发性闷痛，时间不固定，休息后稍缓解，无眩晕，微有清涕，无发热，不伴恶心、呕吐；无咳喘、无呼吸困难。未作任何处理，今感头痛加重且伴心慌一小时，休息后心慌缓解头痛无改善，遂来我院门诊就诊，门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。综合头痛、心慌症状以1.头痛原因待查：上感？2.冠心病？收入院。本次发病以来，精神差、饮食一般、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 3.既往史：平素身体状况一般。6年前曾因腹痛、黑便以“胃溃疡并胃出血”曾在当地医院住院治疗12天好转（具体治疗不详）现未复发。11年前发现患“慢性乙肝小三阳”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治疗。无肺结核病史，无高血压病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.入院查体：T：36.8℃ P：59次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率59次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。 5.辅助检查：门诊做心电图示：1.窦性心动过缓 2.T波平坦 3.轻度ST段压低。 初步诊断:1.急性上呼吸道感染 2.牙周炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过缓 心功能Ⅰ级 4.慢性胆囊炎 5.慢性乙型病毒性肝炎

肺炎住院病历及病程记录

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 入院记录 科室：内 1 病区：3 床号：住院号： 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，

首次病程记录格式范文

首次病程记录格式范文 (2011-12-04 23:36:02) 转载▼ 标签：分类：医学文书 健康 首次病程记录 1 ?首次病程记录的结构 首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻. 第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。 第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录人院诊断。 第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。 2 ?首次病程记录的内容 (1) 一般项目：同住院病历(可从简)。 (2 )简要的主诉、现病史及既往史。 ⑶体查的主要阳性发现。 (4 )专科检查情况。 (5 )实验室及诊断仪器检查。 (6 )初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学(包括功能分级)诊断。 (7 )诊断依据、鉴别诊断。 (8 )诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。 护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。 治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。(9)上级医师指导意见。 (10)记录者签名。 3 ?首次病程记录的写作要求 (1)首次病程记录必须于患者人院后 8小时内完成。 (2 )首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。 (3 )所记内容一定要实事求是、客观准确。 首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以 “急性阑尾炎”收住入院。

肺炎住院病历及病程记录

XX市XX医院 入院记录 科室: 内1病区：3床号：住院号： 姓名: XX出生地：XX 性别: XX住址：XX 病史陈述者：患者本人 年龄: XX 入院日期：2011-02-24, 15: 30 婚姻: XX记录日期：2011-02-24, 17: 30 职业: XX 民族: 汉族 主诉: 畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳 嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物 等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。 生育史5-0-0-5，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点， 浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿

首次病程记录格式范文

首次病程记录格式范文 首次病程记录 1．首次病程记录的结构 首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。一般采用多段式结构。第一段写明记录日期，危重病人还要注明具体的时刻． 第二段记录患者的一般清况，因何主诉于何时入院。 第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。第四段记录入院诊断。第五段写明诊疗计划，按主次顺序用条目方式分条列出。最后，记录者在右下方签名。 2．首次病程记录的内容 (1)一般项目：同住院病历（可从简）。 (2）简要的主诉、现病史及既往史。 (3)体查的主要阳性发现。 (4）专科检查情况。 (5）实验室及诊断仪器检查。 (6）初步诊断。应列举已确定的诊断或可能的诊断病名。影响患者最大的疾病应列在前，并发症列于主要疾病之后，伴发病诊断列于最后。此外，根据具体情况还应写明病因学、病理解剖学和病理生理学（包括功能分级）诊断。 (7）诊断依据、鉴别诊断。 (8）诊疗计划。包括护理计划和治疗计划。 护理计划：写明选用哪一种护理常规，几级护理，选用何种饮食。 治疗计划：写明主要治疗措施和次要治疗措施，以及治疗选用的药物。 (9)上级医师指导意见。 (10）记录者签名。 3．首次病程记录的写作要求 (1)首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成。 (2）首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。 (3）所记内容一定要实事求是、客观准确。 首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。 因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17.6X109/L,NO.84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。