常用的护理诊断及措施
（一）营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要依据：
1.形体改变(超重或肥胖)
2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
2.代谢紊乱
3.活动量少
【预期目标】
1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
3、病人开始执行锻炼计划。
4、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
主要依据：
1.形体改变
2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
1.不能获得足够的食物
2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
3. 各种引起厌恶进食的患者
4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
5.缺乏饮食知识
【预期目标】
1、病人能描述已知的病因
2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、病人接受所规定的饮食
5、病人体重增加________kg
【护理措施】
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、根据病人的病因制定相应的护理措施
5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
（三）有感染的危险
【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
主要依据：
1.有利于感染的情况存在，并有明确的原因
2.有促成因素和危险因素存在
[危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
次要依据：
1. 有急慢性疾病
2.营养不良
3. 药物因素
4.避免与病原体接触的知识不足
5.新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
【预期目标】
1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。
3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
4、病人能保持良好的生活卫生习惯。
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
（四）有体温改变的危险
【定义】
个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
【诊断依据】
主要依据：
1.有危险因素存在
[危险因素]
* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
* 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
* 有感染存在
次要依据：
* 疾病与创伤
* 惯于久坐的生活方式
【预期目标】
1、使病人的体温维持在正常范围内。
2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、监测体温变化。
2、保持环境温度稳定。
3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
虚弱
思维能力障碍
头痛
脉搏和呼吸减慢或脉搏加快
血压降低
皮肤干燥
定向力障碍/、意识模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠
皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬
低血糖
5、评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。
穿上合适的衣服
保持适当的营养
保持环境温度稳定
增加活动量
在温暖的环境洗澡
炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温
7、对出院病人/家属提供出院指导。
（五）体温调节无效
【定义】
个体在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。
【诊断依据】
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。
* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）
* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化
【预期目标】
1、体温能维持在正常范围内。
2、病人/家属能解释避免热量丧失的方法。
【护理措施】
1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。
2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。
3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。
4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。
5、监测体温并查清原因。
6、指导怎样预防体温过高或过低。
（六）便秘
【定义】
个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。
【诊断依据】
主要依据：
* 干、硬的粪便
* 排便次数少于每周三次
次要依据：
* 肠蠕动减弱音
* 自述在直肠部有饱满感和下坠感
* 腹部可触及硬块
* 活动量减少
可能出现现象：
* 腹痛
* 食欲减退
* 背痛或头痛
* 日常生活受干扰
* 使用缓泻剂
【预期目标】
个人将能够：
1、病人表现排便型态正常。
2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。
【护理措施】
1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。
2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
4、建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。
5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。
8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录大便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
（七）腹泻
【定义】
个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）
【诊断依据】
主要依据：
* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上
* 腹部疼痛
次要依据：
* 食欲下降
* 恶心、腹部不适
* 体重下降
【预期目标】
1、描述所知道的致病因素。
2、病人主诉排便次数减少。
3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。
4、食欲逐渐恢复正常。
【护理措施】
1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。
5、注意消毒隔离，防止交*感染。
6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。
8、按医嘱给病人补足液体和热量。
9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。
10、指导病人良好卫生生活习惯。
11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。
（八）排尿型态异常
【定义】
是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。
【诊断依据】
* 排尿困难
* 尿急
* 尿频
* 尿滴沥
* 遗尿
* 尿潴留
* 夜尿
* 大量尿液残留
【预期目标】
个人将能够：
1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。
2、确认尿失禁的原因及治疗依据。
【护理措施】
1、确认是否有急性成因：
（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）
（2）肾病
（3）肾结石
（4）药物治疗
（5）麻醉作用
2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家。
3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估：
（1）排尿节制的既往史。
（2）尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。
（3）使尿失禁出现增加的因素：
* 咳嗽
* 笑
* 站立
* 床上翻身
* 上卫生间迟缓
* 当激动的时候
* 离开卫生间
* 跑步
（4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。
（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。
（6）排尿之后的解脱感：
* 完全解脱
* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望
（九）功能性尿失禁
【定义】
是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在）
* 在到达厕所之前或途中尿失禁
【预期目标】
1、病人尿失禁次数减少。
2、描述尿失禁的成因。
3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。
4、消除或尽量减少家中的环境障碍。
【护理目标】
1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。
2、评估感官/认知障碍。
3、评估运动/移动障碍。
4、减少环境障碍：
（1）妨碍物，照明灯光和距离。
（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。
5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。
6、对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。
7、对于上肢功能有障碍的病人：
（1）评估病人脱、换衣服的能力。
（2）宽松的衣服便于病人把握控制。
（3）如果必要提供穿衣帮助。
8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。
9、对老年人的护理措施：
（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。
（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。
（3）解释不要到口渴时才饮水。
（4）指导晚上上厕所时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。
（十）反射性尿失禁
【定义】
是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在）
*不能意识到膀胱充盈
*无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射
次要依据：
*神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）
【预期目标】
个体将能够：
1、报告个人满意的干燥清洁状态。
2、尿的残余量不超过50ml。
3、用诱导机制刺激反射性排泄。
【护理措施】
1、向病人解释治疗依据。
2、教病人皮肤的诱导机制：
（1）在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。
（2）指导病人：
* 取半坐位置
* 直接瞄准膀胱壁敲打
* 频率为5秒钟7~8次（共50次）
* 只用一只手
* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点
* 继续刺激直至一次正常的排尿开始
* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空
* 一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出
3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2~3分钟。
4、每个步骤之间隔一分钟。
* 敲打阴茎头
* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）
* 敲打大腿内侧
5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。
6、可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。
7、告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。
8、如果必要，安排间歇性导尿。
9．在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。
10、如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。
（十一）压迫性尿失禁
【定义】
是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
*主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：
* 尿频、尿急
【预期目标】
个体将能够：
1、报告压力性尿失禁减少或消除。
2、解释尿失禁的成因和治疗依据。
【护理措施】
1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。
2、向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。
3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。
（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。
（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。
（3）指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。
4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系。
5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系。
6、对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。
7、对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：
（1）避免长时间的站立。
（2）告知至少每2h排尿一次的好处。
（3）教授Kegel锻炼。
（十二）急迫性尿失禁
【定义】
是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛
次要依据：
* 夜尿（每夜多于2次）
*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）
* 不能及时赶到厕所就排尿
【预期目标】
病人能控制尿液排出。
【护理措施】
1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。
2、向病人介绍环境，厕所位置。
3、教病人制定定时去厕所的时间表。
4、及时提供便器，协助老年人穿脱裤子。
（十三）尿潴留
【定义】
是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。
【诊断依据】
主要依据：
*急性尿潴留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹部疼痛。
*慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，有时有尿失禁。少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿
【预期目标】
病人能排空膀胱内的尿。
【护理措施】
1.心理护理及健康指导
若尿潴留是因情绪紧张或焦虑所致，则要安慰病人，消除紧张和焦虑，采取各种方法诱导病人放松情绪。随时指导病人养成定时排尿的习惯。
2.诱导排尿;
3.提供隐蔽的排尿环境;
4.调整排尿的体位和姿势;
5.热敷、按摩
热敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促进排尿。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。
6.药物治疗
积极配合原发病治疗，避免药物使用不当造成尿潴留。病人出现尿潴留，必要时根据医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物;
7.其他方法
经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。
（十四）完全性尿失禁
【定义】
是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。
【诊断依据】
主要依据：
*膀胱没有满涨的情况下持续排尿
* 睡眠时两次以上的夜尿
* 对其他治疗无反应的尿失禁
次要依据：
*对膀胱发出的要排尿的信息无意识
* 对尿失禁无意识
【预期目标】
个体将能够：
1、有意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。
2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。
【护理措施】
1.心理支持
尊重理解病人，给予安慰、开导和鼓励，帮助树立排尿能够恢复自行控制的信心，积极配合治疗与护理；
2.减轻诱因
如压力性尿失禁，应当积极预防和治疗咳嗽等，尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩医学教育网搜集|整理，腹内升压的动作；
3.皮肤护理
经常温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫等，定时按摩受压部位，防止褥疮的发生；
4.体外引流
必要时应用接尿装置体外引流尿液；
5.重建正常的排尿功能
（1）摄入适当的液体（2）训练规律的排尿习惯（3）肌肉力量的锻炼
6.导尿术
对长期尿失禁病人，可留置导尿管。
（十五）体液过多
【定义】
个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一条或多条）
*水肿（周围及骶尾部）
* 皮肤绷紧且亮
次要依据：
* 液体摄入量大于排出量
* 呼吸困难
* 体重增加
【预期目标】
1、陈述水肿的原因及预防方法。
2、表现出周围和骶尾部的水肿减轻。
【护理措施】
1、针对水肿：
（1）监测皮肤褥疮迹象
（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干
（3）如果可能，避免用胶带
（4）最少每2h更换体位一次
2、评估静脉淤滞的迹象
3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。
4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。
5、指导病人：
（1）读食品商标上盐的含量。
（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。
（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。
（4）用醋代替食盐。
6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。
7、针对上肢淋巴回流受阻：
（1）将上肢放于枕头上抬高。
（2）在健侧量血压。
（3）不在患侧注射或静脉点滴。
（4）保护患肢以免受伤。
（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。。
（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。
8、保护浮肿的皮肤避免损伤。
（十六）体液不足
【定义】
个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或以上）
*经口摄入液体量不足
* 摄入与排出呈负平衡
* 体重减轻
* 皮肤/粘膜干燥
次要依据：（可能存在）
* 血清钠升高
* 尿量增加或减少
* 尿浓缩或尿频
* 皮肤充盈度下降
* 口渴、恶心、食欲不振
【预期目标】
个体将能够：
1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。
2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。
3、维持尿比重在正常范围内。
4、无脱水的症状和体征。
【护理措施】
1、在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。
2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。
3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。
4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。
5、监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。
6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。
7、每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，体重降低5%~9%提示中度脱水。
8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。
10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
11、伤口引流的处理：
（1）认真记录引流量和性质。
（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。
（3）覆盖伤口，减少液体丧失。
（十七）清理呼吸道无效
【定义】
个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
【诊断依据】
*呼吸音异常[罗音(捻发音)、鼾音(笛音)]呼吸频率或深度的变化
* 呼吸增块
* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难
【预期目标】
病人呼吸道保持通畅，表现为：
1、呼吸音清，呼吸正常。
2、皮肤颜色正常，
3、经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。
【护理措施】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
（1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。
（2）用绷带固定切口，伤口部位。
（3）指导病人如何有效的咳嗽。
（4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。
（5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。
（2）做横膈膜式呼吸。
（3）屏住呼吸2~3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。
（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。（5）做完咳嗽运动后休息。
7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：
（1）向病人解释操作步骤。
（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。
（3）严格无菌操作。
（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。（5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。
11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。
12、做口腔护理，Q4h或必要时。
13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
14、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。
（十八）低效性呼吸型态
【定义】
个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或多个）
*呼吸速率和型态发生改变
* 脉搏（速率、节律、质量）发生改变
次要依据：
* 端坐呼吸
* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气
* 呼吸不均匀
* 不敢有呼吸动作
【预期目标】
个体将能够：
1、表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。
2、如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。
【护理措施】
1、使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。
2、使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。
3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。
4、留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。
5、解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。
6、讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。
（十九）有废用综合征的危险
【定义】
由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动，个体处于或有可能处于躯体系统退化或功能发生改变的状态。
【诊断依据】
出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关：
*有皮肤完整性受损的危险
* 有便秘的危险
* 有呼吸功能异常的危险
* 有周围组织灌注量改变的危险
* 有活动无耐力的危险
* 有躯体移动障碍的危险
* 有受伤的危险
* 有感知改变的危险
* 无能为力感
* 自我形象紊乱
【预期目标】
个体将表现出连续不断的：
1、皮肤/组织完整无损。
2、最良好的肺功能。
3、最良好的末梢血液循环。
4、全部活动范围。
5、肠、膀胱和肾功能正常。
6、在可能的时候进行社会接触及活动。
个体将能够：
1、解释治疗的基本原理。
2、如果可能的话，对护理照顾者做出决定。
3、说出对身体不能活动状态的感受。
【护理措施】
1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（如果可能的话，每小时交换一次）。
2、鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。
3、每小时对肺区进行一次听诊。
4、维持常规的排便型态。（具体护理措施参阅便秘）
5、预防压力性溃疡（褥疮）：
（1）使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。
（2）帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。（3）尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。
（4）使用泡沫或枕头提供支持作用。
（5）扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。
6、每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。
7、不要按摩发红的部。
8、其他措施参阅皮肤完整性受损。
9、使四肢高于心脏水平（如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以禁止这样做）。
10、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
11、保持正常的体位，防止并发症。
12、每天摄入2000ml液体或更多（除禁忌外），具体措施参阅液体量不足。
13、如果可能的话，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。
（二十）有皮肤完整性受损的危险
【定义】
个体的皮肤处于可能受损的危险状态。
【诊断依据】
外部的(环境的)：
*温度过高或过低
* 化学物质
* 机械因素(压力/约束力)
* 放射因素
* 躯体不能活动
* 排泄物或分泌物
* 潮湿
内部(躯体的)：
* 服药
* 营养状况(肥胖、消瘦)
* 代谢率改变
* 循环改变
* 色素沉着改变
* 皮肤充盈度改变
* 免疫因素
* 心理因素
【预期目标】
1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。
2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。
3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。
【护理措施】
1、评估一次病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。
4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。
5、病情允许，鼓励下床活动。
6、避免局部长期受压。
7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。
9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。
10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
11、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。
12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。
13、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。
14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
15、保持功能体位。
16、每次坐椅时间不超过2小时。
17、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
（二十一）语言沟通障碍
【定义】
个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。
【诊断依据】
主要依据：
*不会说通用的语言
* 说话发音有困难
* 不说话或不能说话
次要依据：
*发音含糊不清、口吃
* 组成词汇或句子有困难
* 难以用语言表达思想
* 呼吸困难或定向力差
【预期目标】
1、病人能有效地和工作人员沟通。
2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。
3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。
4、表示出自我表达的能力已经得到改善。
4、说出对沟通的失望感已经减轻。
【护理措施】
1、和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日用进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
13、利用一些技巧来增加理解：
（1）使用不复杂的一步性要求和指导。
（2）使用语言和行为相配。
（3）以成功的方式结束谈话。
（4）指导做同样的事情时，使用同样的词汇。
二十二）个人应对无效（能力失调）
【定义】
在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。[个体处在感到或可能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态。]
【诊断依据】
主要依据：（一定存在，一个或多个）
* 用语言表达出不能应对或寻求帮助
* 不当地使用防御机制
* 不能满足角色期待的作用
次要依据：
* 长期担忧、焦虑
* 自述对生活压力感到应对困难
* 社会活动改变
* 对自己或他人有破坏行为
* 多发生意外事故
* 经常生病
* 常规的沟通型态发生改变
【预期目标】
1、个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。
2、确定个人应对形式及其行为产生的结果。
3、确定个人长处并能通过护理关系接受帮助。
4、病人能确认可利用的资源/支持系统。
5、病人能描述可以选择的应对策略。
6、病人能描述新的应对行为带来的积极效果。
【护理措施】
1、评估目前的应对状态
（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。
（2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。
2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。
3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。
4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。
5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。
6、帮助病人用建设性的态度解决问题：
（1）问题是什么*
（2）谁或什么应该对问题负责。
7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。
8、找出促进个人成就感和自尊的方法。
9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。
10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。
11、与病人共同制定切实可行的目标。
12、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激。
（二十三）躯体移动障碍
【定义】
个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。
【诊断依据】
主要依据：
*在特定环境中，有目的的活动能力受到损害
* 活动范围受限
次要依据：
* 活动被约束
* 不愿意活动
【预期目标】
1、病人在帮助下可以进行活动。
2、病人无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。
3、病人卧床期间生活需要得到满足。
4、病人表现出使用合适的器具来增加活动性。
5、病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小。
6、病人能说明活动的措施。
7、病人报告活动有增加。
8、病人做到____________（最佳自理水平程度）。
【护理措施】
1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。
（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
2、讲解活动的重要性。
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
4、卧床期间协助病人生活护理。
5、提供循序渐进的活动：
（1）帮助病人慢慢的呈坐位。
（2）让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。
（3）最初下床限制15分钟，每天三次。
（4）病人可耐受，下床时间增加至30分钟。
（5）在没有协助的情况下逐渐行走。
（6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。
6、鼓励适当使用辅助器材运转。
7、对病人的每一点进步给于鼓励。
8、30min或2h 翻身一次,保持皮肤完整。
9、在卧床期间不能发生感染。
10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。
11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。
12、鼓励病人表达自己的感受。
（二十四）行走障碍
【定义】
个人处于独立行走能力受限的状态。
诊断依据】
*爬阶梯能力受损
* 需要长时间行走的能力受损
* 上斜坡行走的能力受损
* 在不平坦的路面上行走的能力受损
* 通过路边弯的部分行走的能力受损
【预期目标】
个人将能够：
1、表现安全的行走。
2、增加行走的距离（特定的）。
【护理措施】
1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。
2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。
3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：
（1）穿合脚的、结实的鞋子
（2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯
（3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）
4、如果必要的话，提供循序渐进的活动：
（1）帮助病人慢慢坐起。
（2）允许病人在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。
（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。
（4）无论有无辅助设施，都要让病人起来走动。
（5）如果不能行走，帮助病人下床坐轮椅或椅子。
（6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。
（7）每天循序渐进的增加行走的长度。
5、评估对于移动的反应。
（二十五）借助轮椅活动障碍
【定义】
个体处于或有可能处于难以独立地、安全地移动轮椅的状态。
【诊断依据】
* 在平坦或不平坦的地面上，手动或电动操纵轮椅的能力受损
* 在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损
常用护理诊断及护理措施53370
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷 体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻 有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症 有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留 口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑 恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁 完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无 效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、 深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便； 3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪 块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加 食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕 或出血。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
护理常见护理问题及护理措施
骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：疼痛 护理措施： 1、观察、记录并汇报疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。 ⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。 3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施 1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。 （2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。
常见护理诊断及措施
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
护理诊断及护理措施
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
常用护理诊断及措施
常用护理诊断／问题、措施及依据 一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识 1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。 二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5- 2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。 三、潜在并发症：大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。 其他护理诊断／问题 一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关 二、疲乏与结核病毒性症状有关 三、焦虑与不了解疾病的预后有关 四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关
常用的护理诊断及措施
（一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、病人能认识到体重过重的危险，叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人开始执行锻炼计划。 4、病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体改变 2.按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5.缺乏饮食知识 【预期目标】 1、病人能描述已知的病因 2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、病人能叙述保持/增加体重的有利性
常用护理诊断依据和护理措施
护理诊断依据和护理措施一一睡眠紊乱 【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。） 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现岀睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如: ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如: ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施一一躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体； 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。
常用护理诊断与护理措施
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监 常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在 咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进 行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少 量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新 鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、 遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时， 提供热或冷饮， 在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、 了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂） ，是否需要增加液体入量； 、 3、进行 健康教育， 告知病人与家属在运动、 发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性； 教给 病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38.4C ，保持较低的室温； 如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗 胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过 热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体 入量，制订补体液过多： 一、 体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、 体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有 关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感 染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电 解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下 肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌） ； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉； 定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药 指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾 病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位 置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分 摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸 道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺 顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、 呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相 关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力 活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施： 1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后 疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 测的技术； 3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人
常见护理诊断及护理措施
常见护理诊断及护理措施+ 常见护理诊断总汇 + 常见症状相关护理诊断 + 常见疾病护理措施 一、交换 + 1.营养失调高于机体需要量 + 2.体温过高 + 3.便秘 + 4.腹泻 + 5.心输出量减少 + 6.气体交换受损 + 7.清理呼吸道无效 + 8.有误吸的危险 + 9.口腔黏膜改变 + 10.皮肤完整性受损 + 11.有皮肤完整性受损的危险 二、沟通 + 1. 语言沟通障碍 三、关系 + 1.社交障碍 + 2.社交孤立 + 3.角色紊乱 四、运动
+ 1. 躯体移动障碍 + 2.活动无耐力 + 3. 疲乏 + 4.有活动无耐力的危险 + 5.睡眠形态紊乱 + 6.入厕自理缺陷 + 7.吞咽障碍 五、感知 + 1. 知觉/感知改变(视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉) + 2. 单侧感觉丧失 六、认知 + 1. 知识缺乏(特定的) + 2. 定向力障碍 + 3. 突发性意识模糊 + 4. 记忆力障碍 七、感觉 + 1. 疼痛 + 2. 预感性悲哀 + 3. 功能障碍性悲哀 + 4. 焦虑 + 5. 恐惧 一、呼吸系统: 1.发热:体温过高
有活动无耐力的危险 营养失调低于机体需要量 知识缺乏(特定的) 2.咳嗽:清理呼吸道低效 清理呼吸道无效 睡眠形态紊乱 疼痛 3.咯血:清理呼吸道无效 有误吸的危险 焦虑 4.胸痛:气体交换受损 清理呼吸道无效 疼痛 知识缺乏 5.发绀:气体交换受损 活动无耐力 知识缺乏 6.肺源性呼吸困难:气体交换受损活动无耐力 睡眠形态紊乱 焦虑 知识缺乏 二、循环系统: 1.心悸:心输出量减少
疲乏 有跌倒的危险 有突发性意识模糊的危险 一、冠心病、心绞痛: + 心输出量减少:与心血管管路狭窄有关 措施:1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳 液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力 +潜在并发症血栓形成:老年血流缓慢， 高凝状态有关 措施:1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿 宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热 水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 + 预感性悲哀:与疾病发展有关 措施:1.评估患者悲哀过程的各种反应，如否认、愤怒、协议、抑郁、接受 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式 进行沟通的能力
常用护理诊断与护理措施(1)
常见护理诊断和护理措施《1》 (一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1、形体改变(超重或肥胖) 2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20% 3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据： 1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2、代谢紊乱 3、活动量少 【护理措施】 1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。 4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励患者实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】
主要依据： 1、形体改变 2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多 次要依据： 1、不能获得足够的食物 2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3、各种引起厌恶进食的患者 4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5、缺乏饮食知识 【护理措施】 1、监测并记录患者的进食量 2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物 3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划 4、根据患者的病因制定相应的护理措施 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 （三）便秘 【定义】 个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。 【诊断依据】 主要依据： 1、干、硬的粪便 2、排便次数少于每周三次 次要依据： 1、肠蠕动减弱音 2、自述在直肠部有饱满感和下坠感 3、腹部可触及硬块 4、活动量减少
我国常用20个护理诊断(DOC)
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
常用护理诊断与护理措施
常见护理诊断和护理措施《2》 （八）完全性尿失禁 【定义】 是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。 【诊断依据】 主要依据： 1、膀胱没有满涨的情况下持续排尿 2、睡眠时两次以上的夜尿 3、对其他治疗无反应的尿失禁 次要依据： 1、对膀胱发出的要排尿的信息无意识 2、对尿失禁无意识 【护理措施】 1、维持最佳体内水量： （1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000-3000ml。（2）每隔2小时摄入一次。 （3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。（4）少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。 （5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。 2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。 3、促进排尿： （1）确保排便时舒适而不受干扰。 （2）如果可能，用马桶取代便盆。 （3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。 （4）帮助在便盆上的患者，弯曲膝盖和支撑其后背。 （5）教患者排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。 4、促进患者的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。
5、向患者传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。 6、期待患者能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。 7、促进皮肤完整性： （1）确认患者是否有危险发展成褥疮。 （2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。 （3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。 8、评估患者参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。 10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励患者继续治疗。 11、评估排尿型态： （1）摄入液体的时间和数量。 （2）液体的种类。 （3）尿失禁的量。 （4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。 （5）有无要排尿的感觉。 （6）尿潴留的量。 （7）残余尿的量。 （8）刺激诱导排尿的量。 （9）确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。 12、如果可能，安排间歇性导尿。 13、教患者和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱： （1）解释导尿的理由。 （2）解释液体摄入与导尿频率的关系。 （3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。
常用护理诊断与护理措施(1)
常用护理诊断与护理措 施(1) 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
常见护理诊断和护理措施《1》 (一）营养失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1、形体改变(超重或肥胖) 2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20% 3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2、代谢紊乱 3、活动量少 【护理措施】 1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。 4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励患者实施减轻体重的行为。 （二）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】
主要依据： 1、形体改变 2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多 次要依据： 1、不能获得足够的食物 2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3、各种引起厌恶进食的患者 4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍 5、缺乏饮食知识 【护理措施】 1、监测并记录患者的进食量 2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物 3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划 4、根据患者的病因制定相应的护理措施 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 （三）便秘 【定义】 个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。 【诊断依据】 主要依据： 1、干、硬的粪便 2、排便次数少于每周三次 次要依据： 1、肠蠕动减弱音 2、自述在直肠部有饱满感和下坠感 3、腹部可触及硬块 4、活动量减少
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施： 1、气体交换受损： 与咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。 （2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 （3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 （1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 （2）帮助患者翻身、拍背，方法为： 五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 （3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、体温过高： 与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施： （1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。 （3）密切观察体温的变化，体温高达 39.0o C时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 （4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。 （5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险： 与血小板降低有关 护理措施： （1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 （2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 （3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。 （4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。 5、舒适度改变： 与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：
ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施 清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关 护理措施 ?1、设专人护理。 ?2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 ?3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. ?4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风 1-2次，每次15-30分钟。 ?5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道 阻塞的情况发生。 ?6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 ?7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。 ?8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。 ?9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。 中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常 ?护理措施 ?1监测病人体温，每4小时一次 ?2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。 ? 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 ? 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 ? 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 ? 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知 识指导。加强基础护理 皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关 ?护理措施: ?1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部 等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ?2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 ?3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。 ?4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 ?5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。 ?6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关 ?护理措施 ?1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼 吸道通畅。
常用护理诊断及措施
常用护理诊断/问题、措施及依据 一. 知识缺乏： 缺乏配合结核病药物治疗的知识 1.休息与活动： (1)肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。 (2)恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的白身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。 (3)轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。 (4)痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。 2.药物治疗指导： (1)有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。 (2)强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。 (3)解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要白行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。 二、营养失调： 低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 1.制定全面的饮食营养计划：
为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、旦制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为 1.5- 2.0克/kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。 2.增加食欲： 增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。 3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml,既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。 三、潜在并发症： 大咯血、窒息护理措施见支气管扩张的护理。 其他护理诊断/问题 一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关 二、疲乏与结核病毒性症状有关 三、焦虑与不了解疾病的预后有关 四、有孤独的危险与呼吸道隔离有关 五、潜在并发症： 呼吸衰竭、肺心病、胸腔积液、气胸。健康指导 一、结核病预防控制 1.控制传染源： 早期发现病人病登记管理，及时给予合理的化疗和良好的护理，是预防结核病