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直报通知单

射阳县新型农村合作医疗住院病人网上直报通知单

(通知联)

住院(收费)处:

同志(性别)岁,系长荡镇村组村民,合作医疗参合号为,因患(疾病),在我院病区病床住院治疗。经审核,患者符合射阳新型农村合作医疗住院规定,同意实行网上直报。

经治医生(签名):审核人(签名):

出院类型:单病种

按床位付费类型:1.普通病人2.儿科病人.3.手术病人4.危急重病人

长荡卫生院、医院(合管办)盖章

年月日

射阳县新型农村合作医疗住院病人网上直报通知单

(通知联)

住院(收费)处:

同志(性别)岁,系长荡镇村组村民,合作医疗参合号为,因患(疾病),在我院病区病床住院治疗。经审核,患者符合射阳新型农村合作医疗住院规定,同意实行网上直报。

经治医生(签名):审核人(签名):

出院类型:单病种

按床位付费类型:1.普通病人2.儿科病人.3.手术病人4.危急重病人

长荡卫生院、医院(合管办)盖章

年月日

直报通知单

(共1页)