询证医学各章题集
第一章
1.简述循证医学与临床流行病学的关系
临床流行病学的本身是应用科学的临床研究方法学，研究并创产出最佳的研究结果，而且应用这些研究证据来指导临床医疗决策，从而提高医疗水平，达到保障人民健康的目的。二十世纪90年代，循证医学这个概念的产生、应用与发展，实际上是在现代临床流行病学的发源地之一的加拿大McMaster University工作在临床医疗和教学第一线临床流行病学家们，应用了临床流行病学的理论原则与方法指导临床医疗教学实践的一种创新和发展。“循证医学是临床流行病学用于对病人（诊治决策）的一个现代名词”。临床流行病学重在“创证”，而循证医学重在“用证”。
2.简述循证医学实践对临床医学与预防医学的意义
循证医学实践对临床医学以及预防医学的影响可大致概括为以下几个方面：
1）促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的发展；
2）促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人材，紧跟科学发展水平；
3）发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究；
4）提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；
5）有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第二章
1.一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？
请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。
答案：
P 慢性乙肝患者
I 拉米夫定
C 安慰剂
D 肝硬化/肝癌的发生率
2.患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。
大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？
请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。
答案：该问题是有关治疗的问题。P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。
抗病毒治疗的PICO
P Chromic HBV hepatitis
I Tensfovir
C adefovir (entecaviy tebivudine)
D HBV-DNA reduction, histological improvement
第三章
（一）单项选择题
1. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）
A．随机对照试验
B．病例-对照研究
C．描述性研究
D．临床实践指南
E．病案报道
2. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）
A．Meta-分析
B．综述
C．断面调查
D．系统评价
E．经济学分析
3. 临床研究证据分类为（ D）
A．前瞻性研究和回顾性研究证据
B．试验性研究和非试验性研究证据
C．定性和定量研究证据
D．原始研究和二次研究证据
E．病因、诊断、治疗和预后研究
(二) 简述题
1.二次研究证据（Secondary studies）？
即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。
2.评价临床研究证据的基本内容是什么？
不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。
第四章
（一）单项选择题：
1. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（）
A．综述
B．系统评价
C．队列研究
D．meta-分析
E．卫生技术评估
2. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（）
A．系统评价
B．随机对照试验
C．病例报告
D．历史性队列研究
E．病例分析
3.下面哪项描述是正确的（）
A．内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度
B．内在真实性是指研究本身是否真实或有效
C．内在真实性是指研究结果的净效应
D. 内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群
E．内在真实性是指研究结果的临床适用价值
4. 2004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（）
A．5级
B．7级
C．3级
D．4级
E．2级
5. 下列论述哪项是正确的（）
A．具有内部真实性的结果就有外部真实性
B．增加研究对象的异质性可改善内部真实性
C．增加研究对象的同质性可改善外部真实性
D．没有内部真实性的结果也可能有外部真实性
E．只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。
（二）多项选择题：
1.根据 2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（）
A．1a
B．1b
C．1c
D．2a
E．3a
2. 证据评价的基本要素包括（）
A．研究者的学术权威性
B．内在真实性
C．临床重要性
D．适用性
E．是否为自己所需
3. 证据评价的基本方法是（）
A．首先阅读结果与结论
B．初筛临床研究证据的真实性和相关性
C．只要阅读摘要
D．确定研究证据的类型
E．根据研究证据类型进行评价
（三）简答题：
1.研究证据为什么要进行评价？
2.评价证据应持何观点？
（四）论述题：
1.试述证据评价的基本内容。
2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
三、习题参考答案
（一）单项选择题：
1.C；
2.A；
3.B；
4.D；
5.E
（二）多项选择题：
1. ABC；
2. BCD；
3. BDE
（三）简答题：
1.研究证据为什么要进行评价？
答：海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。
2.评价证据应持何观点？
答：评价证据的正确观点是：方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。
（四）论述题：
1.试述证据评价的基本内容。
答：评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。
2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
答：以该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等为参考指标，对研究证据的真实性作出初步的判断。
以下列3项指标为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断。①若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及对其健康有无直接影响；②该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或试验方法在自己所在机构是否可行；③若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
第五章
1.原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是（ D ）
A、均数与中位数
B、均数
C、几何均数与中位数
D、中位数
E、几何均数
2.有关假设检验结果“P<0.05”的描述，下列哪项是正确的(A )
A、差异由抽样误差造成的可能性<5%
B、无效假设正确的可能性<5%
C、备择假设正确的可能性>95%
D、差异是由选择性偏倚造成的可能性<5%
E、以上选择均不对
3.下列临床研究证据中有关统计分析结果的描述，哪项是正确的（A ）
A、应同时报告P值与95%可信区间
B、只需报告95%可信区间
C、只需报道P值就已足够说明问题
D、只需报告阳性结果(P<0.05)
E、以上都不是
4.若研究结果发现两组的差异具有临床意义，但无统计学意义，不可能的原因是（ D ）
A、样本量小
B、检验效能差
C、假阴性结果
D、对照组选择不当
E、统计方法误用
5.样本含量对误差影响的描述，正确的是（B ）
A、样本越大，系统误差越大
B、样本越大，抽样误差越小
C、样本越大，标准误越大
D、样本越大，系统误差越小
E、以上说法均不正确
第六章
1. 有关系统评价，下列哪种描述不正确（E ）
A．是一种文献综述形式
B．每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗
C．要收集发表和未发表的文献
D．必须对纳入文献进行质量评价
E．每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析
2. 有关系统评价，下列哪种描述不正确（ A）
A．是针对随机对照试验而进行
B．多数为一种回顾性研究
C．系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析
D．系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关
E．系统评价是一种研究方法
3. 有关Meta分析的描述不正确的是（E ）
A．数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量。
B．二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等。
C．Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。
D．分类变量资料，可选择OR、RR、AR和NNT等作为效应量
E．固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果。
4. 简答题：传统文献综述与系统评价的区别？
叙述性文献综述与系统评价的区别
特征叙述性文献综述系统评价
研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题
原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道
检索方法常未说明有明确的检索策略
原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准
原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法
结果的综合多采用定性方法多采用定量方法
结论的推断有时遵循研究依据。较主观多遵循研究依据，较客观
结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新
第七章
1.如何判断证据的内部真实性？
考核证据的内部真实性（internal validity），重点是（1）分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；（2）分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；（3）分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；（4）分析终点指标是否确切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？（5）资料收集、整理、统计分析是否合适？特别是否作了重要临床特点的分层分析（stratifying analysis），结果与结论是否真实和可靠。
2.简述最佳证据的特性
最佳证据应具备的特性，至少要有以下几点：真实性、重要性、实用性和物美价廉。
第八章
1.简述决策分析的基本步骤
决策分析一般分 4-5个步骤：①形成决策问题，包括提出方案和确定目标及其效果量度；②用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的可能性；③决策者对各种结局的价值定量化，一般用效用来表示。有了效用就能给出偏好；④综合分析和评价各方面信息，以最后决定方案的取舍；⑤有时还要对所取方案作敏感性分析。
2.简述决策分析质量评估
评估决策分析的质量实质上是评估决策分析中所使用的各种原始参数的准确性和可靠性，主要标准如下：
1）决策树各分支所用的参数是否来源于高质量的科学研究？
2）如果使用了效用指标，效用的赋值是基于相关病人群体的调查、健康人群的调查，还是研究者个人的粗略估计？
3）是否进行了敏感度分析，即通过改变以下四个方面的估计值，评估最终结论的稳定性？
⑴各种干预的效果；
⑵不良反应发生率；
⑶估计的费用；
⑷效用的赋值。
4）是否考虑了所有可能涉及的花费？
循证医学试考试重点
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
循证医学试题及答案
循证医学试题及答案 一、名词解释 1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。 3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。 4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。 5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。 6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。 7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。 8、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。 二、填空题 页脚内容1
核医学重点归纳.(精选)
绪论 1定义： 核医学是利用放射性核素诊断、治疗疾病和进行医学研究的学科。 2核医学的内容出来显像外还有器官功能测定、体外分析法、放射性核素治疗 第一章 1、元素：具有相同质子数的原子，化学性质相同，但其中子数可以不同，如131I和127I； 2、核素：质子数相同，中子数也相同，且具有相同能量状态的原子，称为一种核素。同一元 素可有多种核素，如131I、127I、3H、99m Tc、99Tc分别为3种元素的5种核素； 3、同质异能素：质子数和中子数都相同，但处于不同的核能状态原子，如99m Tc、99Tc 。 4、同位素：凡同一元素的不同核素（质子数同，中子数不同）在周期表上处于相同位置，互 称为该元素的同位素。 5、放射性核素：原子核处于不稳定状态，需通过核内结构或能级调整才能趋于稳定的核素称 为放射性核素 6、放射性衰变：放射性核素的原子由于核内结构或能级调整，自发地释放出一种或一种以上 的射线并转化为另一种原子的过程称为放射性衰变。 7、电子俘获：原子核俘获核外的轨道电子使核内一个质子转变成一个中子和放出一个中微子 的过程 8、放射性衰变基本规律 对于由大量原子组成的放射源，每个原子核都可能发生衰变，但不是所有原子在同一时刻都发生衰变，某一时刻仅有极少数原子发生衰变。放射性核素衰变是随机的、自发的按一定的速率进行，各种放射性核素都有自己特有的衰变速度。放射性核素原子随时间而呈指数规律减少，其表达式为： N=N e-λt 指数衰减规律： N = N e-λt N 0: （t = 0）时放射性原子核的数目 N: 经过t时间后未发生衰变的放射性原子核数目 λ:放射性原子核衰变常数大小只与原子核本身性质有关，与外界条件无关; 数值越大衰变越快 9、半衰期：放射性原子核数从N 0衰变到N 的1/2所需的时间 10、放射性活度（A) 定义：单位时间内发生衰变的原子核数1Bq=1次× S-1 1Ci=3.7×1010 Bq 1Ci=1000mCi 11、比放射性活度定义：单位质量或体积中放射性核素的放射性活度。 单位： Bq/kg; Bq/m3; Bq/l 12、电离当带电粒子通过物质是和物质原子的核外电子发生静电作用，是电子脱离原子轨道 而发生电离 13、激发如果核外电子获得的能量不足以使其形成自由电子，只能有能量较低的轨道跃迁到 能量较高的轨道 14、散射带电粒子与物质的原子核碰撞而改变运动方向的过程 15、韧致辐射带电粒子受到物质原子核电场的影响，运动方向和速度都发生变化，能量减低， 多余的能量以x射线的形式辐射出来 16、湮灭辐射正电子衰变产生的正电子具有一定的动能，能在介质中运行一定得距离，当其 能量耗尽是可与物质中的自由电子结合，而转化为 17、光电效应光子同(整个)原子作用把自己的全部能量传递给原子,壳层中某一电子获得动 能克服原子束缚跑出来,成为自由电子，光子本身消失了。
循证医学-试题(完整有答案)
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
循证医学考试重点
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事
核医学重要考点必备
凋亡显像：细胞凋亡显像可直观地检测机体组织器官内细胞凋亡的部位、范围和程度，动态观察细胞凋亡诱导前后细胞凋亡发生的情况，借以评价肿瘤放疗和化疗效果。 不可逆性缺损：表现为201Tl 负荷或静息早期显像心肌局部放射性分布缺损，4小时或24小时延迟显像或再注射201Tl 后缺损部位仍无放射性分布。99Tcm-MIBI 心肌显像则表现为负荷显像时心肌局部放射性分布缺损，而在静息心肌显像时放射性分布无明显改变。多见于梗塞、心肌瘢痕和少部分冬眠心肌。固定性缺损：201Tl 延迟或再注射后，以及静息99Tcm-MIBI 显像，负荷时放射性分布呈现缺损部位的心肌其放射性增加大于等于15%，但未能恢复到正常水平。可见于：技术性操作误差；缺损后部分心肌存活；缺血再灌注或其他原因引起的局部心肌功能损伤。反向性再分布：可见于201Tl 延迟或再注射后，或静息99Tcm-MIBI 早期-延迟显像，以及99Tcm-MIBI 负荷-静息显像。表现为延迟或再注射后，或静息心肌显像时，心肌缺损的放射性减少大于等于15%。多见于：急性心梗再通后功能损伤的心肌；冠心病冠状动脉完全或几乎完全阻塞伴侧支循环开成的心肌；PTCA 或冠脉搭桥术后，功能恢复中的心肌；④也可见于负荷试验后，包括顿抑和凋亡心肌。乏氧显像：肿瘤细胞的乏氧程度越高，对放射治疗及某些抗癌药物的敏感性越差。乏氧显像由于能在活体水平上整体、无创伤性评价肿瘤的乏氧程度，为临床选择合理的肿瘤治疗方案提供客观依据，因此有着良好的临床应用前景。受体显像：分子核医学的概念首先是从受体显像开始的，受体显像是利用放射性标记的配体或配体类似物与靶组织高亲和力的特异受体结合的原理，显示受体空间分布、密度和亲和力的大小，是集配体--受体高特异性和示踪技术高灵敏度于一身、无创伤的体内功能性显像方法。 放射性药品：是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或其标记药品。放射性药品与放射性药物有其不同的含义，在我国，获得国家药品监管部门批准的放射性药物称为放射性药品。放射性药物：是指含有放射性核素，能直接用于人体进行临床诊断、治疗和科学研究的放射性核素及其标记化合物。放射性核素radionuclide ：又称为不稳定性核素，它能够自发地发生核内结构或能级的变化，同时可放出某种射线而转变为另一种核素。同位素isotope ：凡属同一种元素的不同核素，它们在元素周期表中处于相同的位置而中子数不同，称为元素的同位素。物理半衰期Tp ：放射性活度因衰变而减少到原来一半所需要的时间称为物理半衰期。 生物半衰期Tb ：指生物体内的放射性核素由于机体代谢从体内排出一半所需要时间。有效半衰期Te ：生物体内的放射性核素由于机体代谢从体内排出和物理衰变两个因素作用，减少至原有放射性活度的一半所需时间。三者关系：1/Te=1/Tb+1/Tp 前哨淋巴结：是指肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，是区域淋巴结中最易被肿瘤侵犯的淋巴结。 冬眠心肌：是指冠状动脉血流灌注减少引起室壁运动障碍，但心肌并未完全坏死，恢复血流灌注后，心功能可恢复。 放射性活度：是用来描述放射性物质衰变强弱的物理量，表示单位时间内发生衰变的原子核数。国际单位：贝可（Bq ）。1Ci=3.7*1010Bq,1Bq=2.703*10-11Ci 。 γ照相机 （γ camera)是核医学最基本的显像设备。它由准直器，闪烁晶体，PMT ，预放大器，放大器，X 、Y 位置电路、总和电路和脉冲高度分析器，以及显示或记录器件。 发射计算机断层（SPECT ）：简称ECT ，是γ照相机与计算机技术相结合而进一步发展的核影像装置，它既继承了γ照相机的功能，又应用了计算机断层的原理，较γ相机增加了断层显像的能力，是核素显像技术继扫描机和γ相机之后又一重大进步。正电子发射型计算机断层（PET ）：正电子发射型计算机断层的临床应用是核医学发展的一个新的里程碑。 PET 是目前所有影像技术中最有前途的显象技术之一。 核医学显像的基本原理是利用放射性核素示踪活体内正常和病变组织的血流、功能、代谢等生理及病理生理过程。 阴性显像：是以病变组织对特定显像剂摄取减低为异常指标的显像方法。功能正常的脏器组织能选择性摄取特定的显像剂而显影，而病变组织因为失去正常功能故不能摄取显像剂或摄取明显减少，而表现为放射缺损或减低的影像，故又称“冷区”显像。 阳性显像：是以病变组织对特定显像剂摄取增高为异常指标的显像方法。由于病变区域的放射性分布明显高于正常脏器组织故又称“热区”显像。 单光子显像：是指采用发射单光子核素标记的显像剂，用探测单光子的显像仪器进行的显像。是目前临床上最常用的核医学显像方法。 正电子显像（PET 显像）：是指采用发射正电子核素标记的显像剂，用PET 、符合线路SPECT 或带有超高能准直器的SPECT 进行的显像。主要用于心、脑、肿瘤等的代谢研究以及神经递质受体的显像。 血池显像：99Tcm-RBC 随血流从动脉进入相应脏器的血管床，可获得相应脏器的动脉灌注影像，称血池显像。 X--CT ：X 线CT 是将高度准直的X 线束围绕靶器官作断层扫描，记录下的大量信息经电子计算机处理，计算出靶器官内不同部位和深度的各个点的X 线吸收系数值，用不同的灰阶表示，形成靶器官的横断层解剖结构图像，其分辨率和灵敏度比普通X 线片又有很大的提高，通过增强扫描还可进一步提高某些病变组织的对比度。 特征值： 灵敏性即真阳性率；表示所有受检患者中阳性结果的比例。特异性即真阴性率；表示所有受检健康人中阴性结果的比例。准确性也称真实性，表示所有受检者正确结果的比例。阳性预测值即阳性结果事后概率；表示所有阳性结果受检者患病的概率。阴性预测值即阴性结果事后概率；表示所有阴性结果受检者未患病的概率。 阳性试验似然比是患者实验结果真阳性比例与健康人实验结果假阳性比例的比值，即：敏感性/（1-特异性）。表明结果阳性时，患病与不患病几率的比值。比值越大，患病的概率越大，实验越好。 阴性试验似然比是患者实验结果假阴性比例与健康人实验结果真阴性比例的比值，即：（1-敏感）/特异。表明结果阴性时，患病与不患病几率的比值。比值越小，不患病的概率越大，实验好。 正确指数又称约登指数，是综合评价真实性的指标，表示实验方法确定真正病人与非病人的总体能力。指数越接近1，诊断效能越好。 PET 特点：以解剖图像方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流细胞增殖和受体分布状况。 PET-CT ：将CT 和PET 有机地融合在一起的显像仪器。原理是在一个仪器的前部安装CT 成像装置。后部安装PET 成像装置。这种精密融合的图像解决了PET 显像解剖位置定位不清和CT 检查缺乏代谢信息的矛盾。两种检查方法间相互取长补短，密切结合，其意义远远大于单独的CT 和PET 检查。 SPECT ：单光子发射断层显像，突出特点：反映人体功能和代谢方面的变化。 18 F-FDG ：葡萄糖类似物，可反映细胞的葡萄糖代谢过程。 原理：静脉注射18 F-FDG 后，在葡萄糖转运蛋白的帮助 下通过细胞膜进入细胞，细胞内的18 F-FDG 在己糖激酶作用下磷酸化，生成6-PO4—18F —FDG ，由于6-PO4—18F —FDG 与葡萄糖的结构不同，不能进一步代谢，而且6-PO4—18F —FDG 不能通过细胞膜而滞留在细胞内达几个小时。在葡萄糖代谢状态下，6-PO4—18F —FDG 滞留量大体上与组织细胞葡萄糖消耗量一致，因此18F-FDG 能反应体内葡萄糖利用状况。 适应症：1、评价肿瘤侵犯范围，恶性程度，临床分期为治疗决策提供依据2、良恶性肿瘤的鉴别3、对了解肿瘤的全身累及范围具有独特价值4、示肿瘤病灶的活性决定方案5、放化疗的监测与评价6、肿瘤放疗后或手术后复发与瘢痕组织的鉴别7、愈后判断8、探查肿瘤原发病灶。 131 I 的临床意义（全身显像，甲状腺癌）临床意义：（1）异位甲状腺及先天性甲减的诊断（2）甲状腺结节和颈部肿块（3）甲亢的鉴别诊断（4）甲状腺癌及其转移灶的 判断：131 I 全身显像：主要用于寻找分化较好的甲状腺 癌的转移灶。当131 I 全身显像在甲状腺外有异常放射性浓聚应考虑为分坏较好的甲状腺癌的转移灶，但转移灶摄131 I 功能多低于正常甲状腺组织，在正常甲状腺组织 存在时，131 I 大部分被摄取，转移灶常不显影。 核素显象的原理及特点？原理：把放射性核素或核素标记的显像剂引入体内，通过核医学显像仪器在体外探测放射性核素发射的射线，经光电转换及计算机处理后获得图像。 特点：1功能性显像：核素显像与CT 、MR 及超声成像的区别在于根据脏器的功能状态而显示其形态或结构异常，固有功能显像之称。2定量显像:对核素显像图的分析，一方面通过目测器官或病灶组织的放射性分布来进行诊断，也可以通过计算机处理获得病灶局部的一些数据，获得定量或半定量诊断参数。3代谢显像：正电子显像由于使用11C 、15N 及18F 等放射性药物，不仅反映局部血流、细胞功能和放射性浓集的改变，而且反映组织细胞内分子水平的化学剂代谢改变，从分子水平的角度解释图像和诊断病变. 癫痫的发作期、间歇期PET 、SPECT 反映脑功能和代谢改变与癫痫关系方面常用的方法为脑血流或18F-FDG 代谢显像。癫痫在发作期，脑组织的生理和生化出现明显的变化，脑血流和氧代谢率增加，对氧和葡萄糖的需求亦增加。癫痫发作间期r CBF 降低，局部葡萄糖利用率降低。发作期间呈低血流和低代谢是因为神经元的缺失和皮质萎缩，发作期病灶呈高代谢，血流灌注明显增加，其原因是发作期对能量需求增加。当发作期的高灌注、高代谢与发作间期低灌注、低代谢为同一部位时，定位更加准确。同时，两者结合分析可以排除非癫痫性低灌注与低代谢。 核医学显像：是将放射性核素及其标记化合物引入体内，实现脏器、组织，病变的功能性显像方法，也称放射性核素显像。基本原理：利用放射性核素示宗剂体内正常和病变组织的血流、功能、代谢等生理及病理生理过程。不同示踪原理：1细胞选择性摄取，2化学吸附和离子交换3特异性结合4微血管栓塞5生物区通过和容积分布6排泄速度或时间差别特点：1能提供脏器或病变的代谢、血流、功能2组织特异性3可进行全身显像及双核素同时显像4能提供功能的定量参数5无创性、安全、简便 嗜鉻细胞瘤显像剂：131I-MIBG 显像是一种对嗜鉻细胞组织高度特异的功能显像，而且可进行全身显像，对异位的嗜鉻细胞瘤或嗜鉻细胞瘤术后残留病灶，复发病灶进行探测，因此在影像学检查中，是特异性定位诊断嗜鉻细胞瘤的首选方法。但是以下情况可以出现假阴性：1，无功能嗜鉻细胞瘤。2瘤体过小，中央坏死液化。应用123I-MIBG 显像复查，特别是断层显像，可提高检测阳性率减少误诊。3肾上腺髓质肿瘤伴有皮质肿瘤，此时可见健侧肾上腺显影，而患侧不显影4肝脏放射性过高，掩盖了右侧肾上腺髓质肿瘤的显示或膀胱的放射性浓聚掩盖了位于膀胱的异位嗜鉻细胞瘤的显示。5肿瘤组织功能性极强，使得显像剂从肿瘤组织释出速度大于其摄取与贮存，而难以浓聚致使不显影。 心肌灌注显像类型断层心肌图像分析，在二个不同方向的断面，同一心肌节段上连续出现二个或二个以上层面放射性稀疏或缺损区定为异常。大致分为五个类型：1、心肌缺血（可逆性稀疏缺损型）：负荷心肌显像表现为局部心肌节段性放射性稀疏或缺损，静息图上表现为明显或完全填充。2、心肌梗死（不可逆性缺损型）：负荷与静息心肌显像图上，同一部位均呈放射性缺损区，形态大小基本一致。3、混合型（心肌缺血+心肌梗塞）：负荷图像上的放射性稀疏缺损区，在静息图像上有部分填充。4、“黑洞征”型（室壁瘤特征性改变）：（1）心肌形态不规整；（2）心肌影像上呈大范围放射性稀疏缺损；（3）好发部位为心尖，前壁；（4）长轴断层图像呈倒八字改变。5.补钉型缺损:与冠脉不一致,表现为多处小范围的放射性稀疏.见于心肌病,心肌炎. 肺灌注显像及显像剂肺灌注显像原理经肘静脉注射粒径大小约为10-60微米的显像剂随肺动脉血流均匀地暂时栓塞嵌顿于肺毛细血床内，其在肺毛细血管的分布可反映肺内动脉血流灌注状况。当肺动脉血流减少或中断时，显像剂在该区域的分布则相应减少或缺如，肺影像的相应区域出现显像剂分布减低或缺损。应用感兴趣区技术进行定量分析，可对肺局部及分肺血流和功能进行评估和预测。 肺灌注显像显像剂肺血流灌注显像剂为99TCm 标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（99TCm-MAA ），或人血清白蛋白微球（99TCm-HAM ），以前者最为常用。 肺栓塞应用肺动脉栓塞典型的肺灌注显像表现为多发肺段性显像剂分布减低或缺损区，而同期的肺通气显像和胸部X 线检查正常。栓子较小时，放射性分布减低或缺损区主要分布于肺的周边区。栓子较大时，显像剂分 布减低或缺损区多为节段性、叶性或全肺性的减低或缺损区。约2/3的肺栓塞分布于双肺下叶。肺灌注显像可观察到直径在1mm 以上的血管发生栓塞产生的显像剂分布改变。与肺通气显像相结合可以提高其特异性。 肺栓塞显像剂肺栓塞显像剂为99TCm 标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（99TCm-MAA ） PET 肿瘤显像特点、临床适应症及其应用价值 显像特点：1，利用正电子核素标记或合成相应的显像剂，2核素衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后，与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反·能量相等的两个光子。3采用一系列成对的互成180 °排列并与符合线路相连的探测器来探测光子，获得图像。4显示病变位置，形态，大小，代谢和功能，对肿瘤进行诊断。 临床适应症：1，评价肿瘤侵犯范围，恶性程度，临床分期，为治疗决策提供依据。2，良恶性鉴别。3，探测转移灶。4，灶内活力状态，辅助制定放疗计划。5，肿瘤放射治疗后或手术后复发与瘢痕组织的鉴别。6，放化疗疗效监测与评价 7，预后判断 8，探测肿瘤原发病灶。 应用价值：1.肺癌：孤立性肺结节（SPN ）的良恶性鉴别诊断；不原因的恶性胸腔积液或肿瘤标志物增高或发现转移性肿瘤等欲寻找其原发病灶；肺癌精确的临床分期（TNM ）：PET 全身显像一次可提供肺、纵隔淋巴结、肝、肾、肾上腺、骨骼、脑等部位有无转移的信息；肺癌治疗后有无残余的肿瘤活性病灶；评价肺癌放疗、化疗的疗效。 2.结直肠癌：结直肠癌术前临床分期，以指导制订临床治疗方案；结直肠癌术后CEA 水平升高而常规检查阴性的患者；直肠癌放疗后局部肿瘤复发与纤维化的鉴别诊断淋巴瘤； 3.淋巴瘤：更准确的临床分期；淋巴瘤骨髓浸润的评价；淋巴瘤化疗、放疗疗效评价和临床缓解评价； 4.头颈部肿瘤：头颈部肿瘤隐匿性病灶及浸润范围的诊断；头、颈部转移性肿瘤寻找原发病灶；头颈部肿瘤的临床分期；头颈部肿瘤放、化疗疗效评价，头颈部肿瘤治疗后肿瘤复发的早期诊断，与纤维化鉴别诊断。5.颅内肿瘤：恶性脑肿瘤和其他炎症等良性病变的鉴别；脑肿瘤放疗后改变与复发的鉴别； 6.食道癌：食道癌术前的临床分期，指导制订临床治疗方案；食道癌放疗后局部肿瘤复发与纤维化的鉴别诊断；食道癌治疗后再分期。7.乳腺癌：乳腺癌术前诊断和分期；乳腺癌术后，协助指导制订临床治疗方案；乳腺 癌放疗后局部肿瘤复发与纤维化的鉴别诊断。 8.胰腺癌：对高危人群的定期体检的PET-CT 是能更早提示胰腺癌的有力保证。早期发现，更明确的分期，选择合适的治疗手段， 9宫颈癌：更清晰的分期，从而为更好的全面治疗提供了途径。10.其他肿瘤：如黑色素瘤、骨肉瘤、甲状腺癌、卵巢癌、精原细胞癌等多种肿瘤的临床诊断与分期。 肿瘤阴性现象和肿瘤阳性现象原理：肿瘤阴性现象是利用现象剂能选择性聚集于体内特定脏器和组织实质细胞，肿瘤组织细胞丧失或降低了正常脏器组织细胞的功能，不能摄取或很少摄取显像剂，现象图上肿瘤部位显示放射性分布稀疏或缺损，也称冷区，属于非特异性检查方法。阳性现象是利用显像剂能被肿瘤细胞摄取和聚集，而正常组织细胞摄取很少或不摄取显像剂，现象图上肿瘤部位呈现异常放射性浓聚区，也称热区，而正常组织不能显影或显影很淡。肿瘤阳性现象包括亲肿瘤现象,放射免疫显像及肿瘤代谢显像。 消化系统：肝血池显像： 肝血池显像原理与显像剂：当静脉“弹丸”式注射99Tcm-RBC 后，立即启动显像仪器连续快速采集肝动脉血流灌注显像，肝血流灌注显像30分钟后，受检者与肝血流灌注显像相同的位置进行肝血池显像。肝血池显像影像：平面像，除了肝脏大血管显像较高外，肝内显像剂分布均匀，肝影不及心脏、脾脏和大血管影明显。异常显像 1、无填充：在交体显像显示的异常放射缺损区，血池显像无显像剂填充放射性分布低于周围正常肝组织。2填充：交体显像显示的放射缺损区，血池显像有显像剂填充，放射性分布与周围正常肝组织相同。3、过度填充：交体显像显示的放射缺损区内有过度的显像剂填充，表现放射性分布明显高于周围正常肝组织。临床应用：1、肝血管瘤 2、原发性肝癌 3、转移性肝癌 4、肝囊肿 消化系统： 1.肝脾胶体显像：原理--显像剂静脉注射后，流经肝脏时，被肝脏内具有吞噬功能的星状细胞吞噬。肝实质功能受损时，显示为放射性缺损或减低区；显像剂-- 99m TC-植酸钠、 99m TC-硫胶体 2.肝血流灌注和肝血池显像 1）肝动脉灌注显像：原理--肝脏具有丰富的血流供应，正常肝脏75%的血液来自门静脉，其余25%来自肝动脉。--正常不显影；--肝区域放射性增高，肝影清晰；--肝脏恶性肿瘤，主要由肝动脉供血，故在动脉相即可见病变部位有放射性充盈。显像剂： 99m TC-RBC 2）临床应用： 方法（阳性率90-100%）。 常见的肾图图形特点及临床意义？答：①持续上升型：a 段基本正常，b 段持续上升不降，单侧者多见于急性上尿路梗阻，双侧同时出现，多见于急性肾性肾功能衰竭和下尿路梗阻；②高水平延长型：a 段基本正常，b 段上升较差，以后呈一水平延长线，不见明显下降的c 段，多见于上尿路梗阻伴明显的肾盂积水；③抛物线型：a 段正常或稍低，b 段上升缓慢，峰时后延，c 段下降缓慢，峰型圆钝，主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损、上尿路引流不畅伴轻中度肾盂积水；④低水平延长线型：a 段低，b 段上升不明显，呈一水平延长线，见于肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭，也可见于慢性上尿路严重梗阻，偶见急性上尿路梗阻；⑤低水平递降型：a 段低，无b 段，c 段缓慢下降，健侧肾图基本正常，见于单侧肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除；⑥阶梯状下降型：a 、b 段基本正常，c 段呈阶梯状下降。见于因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所致的输尿管不稳定痉挛；⑦单侧小肾图：较对侧正常肾图明显缩小，但其峰时、半排时间和肾图形态正常，可见于单侧肾动脉狭窄。 肾图形各段意义、答：正常肾图曲线分为a 、b 、c 三段。静脉注射示踪剂后10 s 左右出现陡然上升的a 段，反映肾血流灌注的情况；b 段是继a 段之后的缓慢上升段，峰时多在2～3 min ，主要反映肾功能和肾血流量；c 段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数规律下降，其下降快慢与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反映肾功能。 肾性高血压：99Tc m -DTPA 肾动态显像已成为诊断单侧肾血管性高血压的常用方法，其影像学表现为患侧肾血流 灌注减少而延迟，肾实质影小而淡。肾图可以作为本病的首选筛选方法。凡高血压患者，肾图程两侧对比异常，即提示有单侧肾血管性高血压的可能，应进一步明确诊断。该类病人患侧肾图多为抛物线型，部分成典型的小肾图改变，巯甲丙脯酸试验可进一步提高诊断的灵敏性和特异性。 利尿介入实验:99Tc m -DPTA 利用在利尿情况下肾图的不同改变来鉴别机械性尿路、梗阻与非尿路扩张。给予利尿剂后，可短期内增加尿液生成、肾盂内压力增加，尿液流出明显增加，从而排出淤积在单纯扩张的上尿路内的显像剂，在肾图上表现为出现c 段或原有c 段下降增快。而机械性梗阻性虽然尿量增加，但由于梗阻未解除，显像剂无法加速排出，在利尿肾图上仍表现为梗阻型曲线。 核素骨显像骨转移瘤和骨肿瘤的应用a 、转移性骨肿瘤：可比X 线早3——6个月或更长时间发现骨转移灶，同时能发现X 先，CT ，及MRI 检查范围以外的病灶，是骨转移瘤的首选方法。有些骨转移可表现为显像图上放射稀疏区，稀疏区的两端或四周放射性浓集，形成“炸面圈”影像b 、原发性骨肿瘤：恶性肿瘤的动脉供血和成骨或向高于良性肿瘤，在静态显像上可见摄取的骨显像剂高，在血流血池相恶性肿瘤部位血供丰富。c 、 核素治疗骨转移瘤的评价：应用放射性核素治疗骨转移癌能有效缓解骨痛，控制骨转移灶的发展，改善生存质量，延长患者寿命。适应症：1，放射性核素全身骨显像有“热区”，2，白细胞总数大于4x10 9/L ，血小板总数大于100x10 9/L 骨显像在良性病变的应用a 早期诊断急性骨髓炎b 骨折c 骨无菌性坏死d 代谢性疾病 骨关节疾病a 类风湿性关节炎 b 滑膜炎 c 强直性脊柱炎 d 骨关节炎或退行性关节炎 e 人工关节显像f 膝关节病 g 肺性肥大性骨关节病
循证医学考试重点总结
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和