参苓白术散合四物汤加减治疗糖尿病性黄斑水肿临床观察
参苓白术散合四物汤加减治疗糖尿病性黄斑
水肿临床观察
【关键词】参苓白术散；四物汤；糖尿病性黄斑水肿；中医疗法
糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Edema,DME)是糖尿病性视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)中一种严重损害视力的常见病因[1]。据美国威斯康辛州糖尿病视网膜病变流行病学研究：胰岛素治疗的糖尿病患者中,1型糖尿病病程10年的有20.1%并发黄斑水肿,而2型糖尿病有25.4%并发黄斑水肿[2]。其病因目前还不完全清楚,大多数专家认为是由多因素共同影响的,与血管渗漏因子的表达和血-视网膜屏障破坏有关[3-4]。目前治疗主要有视网膜激光光凝、药物治疗和玻璃体手术。各种治疗方法虽有一定疗效,但均有待进一步研究证实这些治疗方法的安全性和远期疗效。笔者采用参苓白术散合四物汤加减治疗DME患者20例38只眼,疗效满意,现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
美国威斯康辛州糖尿病视网膜病变流行病学研究的DME定义是指黄斑中心1 PD以内的视网膜增厚或硬性渗出[5]。临床主要表现为中心视力减退,自觉中心暗点,视物变形。诊断主要通过荧光素眼底
血管造影(Fundus Fluorescein Angiography,FFA)和视网膜光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT),FFA显示黄斑呈局限性或弥漫性荧光素渗漏,OCT可以客观地、精确地测定视网膜厚度和黄斑的总容积,并以数值表示[6]。DR分期参照全国眼底病协作组1985年制定的
“糖尿病视网膜病变分期标准”[7]。
1.2 纳入标准
①经OCT确诊为DME的患者；②血糖控制相对稳定,空腹血糖＜8 mmol/L；③无肝肾功能损害；④非妊娠期妇女。
1.3 一般资料
收集2009年8－11月安徽医科大学附属省立医院眼科及安徽中医学院第一附属医院眼科DME患者36例,随机分为观察组和对照组。观察组20例38只眼,男性7例,女性13例；年龄34～73岁,平均52.6岁；糖尿病病程8～30年,平均11.3年；DRⅡ期2例2只眼,Ⅲ期7例14只眼,Ⅳ期11例22只眼。对照组16例28只眼,男性5例,女性11例；年龄38～70岁,平均50.1岁；糖尿病病程7～28年,平均9.7年；DRⅡ期3例4只眼,Ⅲ期9例16只眼,Ⅳ期4例8只眼。2组血糖、血压、血脂药物控制基本在正常范围。
2 方法
2.1 治疗方法
2组均予降血糖、降血压、调血脂治疗。观察组予参苓白术散合四物汤加减水煎服。基础方：人参20 g,白术10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,莲子肉10 g,薏苡仁30 g,当归10 g、红花10 g,川芎10 g,白芍10 g,砂仁10 g,桔梗10 g。临床根据患者舌苔、脉象及饮食、睡眠、体质强弱加减。服用方法：每日1剂,水煎取汁200 mL,分2次服,15 d为1个疗程,共观察3个疗程。
2.2 观察指标与方法
观察2组视力、黄斑中心1 mm直径区域视网膜平均厚度及黄斑总容积的变化。视力采用国际标准视力表检查,黄斑中心1 mm直径区域视网膜平均厚度及黄斑总容积通过OCT进行测量,由计算机自动测定并整合处理所得。
2.3 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定标准：视力稳定或提高1行以上为有效,视力下降为无效；2组黄斑中心1 mm 直径区域视网膜平均厚度及黄斑总容积减少为有效,增加为无效。
2.4 统计学方法
计量资料以—(—资)±s表示,自身前后比较和组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。所有资料均采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。 3 结果
(见表1～表3)表1 2组DME患者视力改善情况比较(略)表2 2组DME患者治疗前后黄斑中心1 mm视网膜平均厚度变化(略)表3 2组DME患者治疗前后黄斑总容积变化(略)
4 讨论
根据临床症状,DR属中医“消渴”范畴,其病机转归依次为阴虚内热→气阴两虚→阴阳两虚,而血瘀则伴随着整个病变发展过程,形成虚实夹杂、复杂多变的眼底改变,在病变的各个时期均可发生黄斑水肿。现代医学对DME发病机制尚未完全阐明。中医理论认为,水肿的发生与肺、脾、肾三脏水液代谢失调有关,但DME有一定的特殊性,从发病过程看,多无风邪犯肺、肺失宣降所致之水肿,亦无肾失开阖、气化
功能障碍所致之水肿,故与肺肾两脏关系不大；惟脾主运化水湿,与人体水液代谢关系密切,所谓水惟畏土,其治在脾,若脾失健运,水津不能四布,上泛于眼而发为水肿；黄斑色黄居中亦属脾,这是水肿易发生于黄斑的原因。故DME在脏腑归属上主要与脾关系密切,脾虚湿盛是本病的病机关键。并且《血证论》指出
“瘀血化水”及“血积已久,亦能化为痰水”。因此,DR发生黄斑水肿同时多伴有血瘀证,故对于DME的治疗主要从脾,从虚,从瘀,从水。
参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》,以四君子汤为主加味而成,为传统的健脾化湿之平剂。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药。配伍山药、莲子肉助君药健脾益气；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药。佐以砂仁醒脾和胃、行气化湿；桔梗载药上行,宣肺利气,借肺之布精而养全身,兼可通调水道；炙甘草健脾和中,调和诸药为使。诸药和用,补中气、渗湿浊、行气滞,使脾气健运,湿邪得去,则诸症自除。其药性平和,温补而不助燥,利湿而不伤阴。四物汤为补血活血基础方,方中当归、熟地黄、白芍滋阴养血调经；川芎行气活血。全方共奏健脾渗湿利水、滋阴养血活血之功。因熟地黄为蜜制,山药、白扁豆、炙甘草等煎液后含糖量高,改予泽泻、红花以增利水渗湿、活血化瘀之效。
目前,学术界尚没有确定黄斑部视网膜厚度和容积的正常范围,汤氏对72例正常人142只眼进行测量,黄斑部神经上皮层平均厚度为(243.2
±13.2)μm,与年龄无关[9]。本次观察表明,参苓白术散合四物汤加减可以有效防止DME患者视力进一步损害,有效降低黄斑中心1 mm 直径区域视网膜平均厚度及黄斑中心总容积。
【参考文献】
[1] Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A, et al. Diabetic macular edema：pathogenesis and treatment[J]. Surv Ophthalmol,2009,54：1－32.
[2] Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. XV. The long-term incidence of macular edema[J]. Ophthalmology,1995,102：7－16.
[3] Funastu H, Yamashita H, Ikedat T，et al. Angiotension Ⅱ and vascular endothelial growth factor in the vitreous fluid of patients with diabetic macular edema and other retina disorder[J]. AM J Ophthalmol,2002,133：537－543.
[4] Malik RA, Li C. Elevated CD105 and vitreous VEGF levels in diabetic retinopathy[J]. J Ceu Mol Med,2005,9：692－697.