《病区院感质控自查表》

***医院病区院感自查表

科室：查核日期______年____月____日

一、科室管理

查核项目查核结果补充说明

Y N

1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，

有持续质量改进。

2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。

3、落实科内院感培训、培训资料齐全。

4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、

医用垃圾桶、防护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用

织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。

5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手

术当天备皮，术前预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷

料放置正确）。

6、导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔

管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀

胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通

导尿管定期更换、集尿袋同时更换。）

7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；

手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；

宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；

怀疑感染、无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物

检测。）

8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦

手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）

手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从

性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大

于60%。

9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护

用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。

10、无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌

物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物

品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开

启在有效期内使用。

11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层

放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天

清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放

入指定位置。

12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检

测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普

通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包

括物表、手、空气、消毒液。

13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒

到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、干燥保存；

终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处

理正确；

14、医疗废物管理1、）利器盒均扣好并妥善固定。利器盒不超

3/4满，无锐器挂在瓶口。2、）垃圾桶需加盖，垃圾分类正确，

不超3/4满，及时封口标识标签。3、）医疗废物登记本登记完

整、准确。严禁流失。

15、医用织物管理：医用织物分脏污织物、感染性织物、工作

人员被服，分类放入不同颜色的织物袋中，无混放。

二、知识掌握情况

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Y N

16、知道六步洗手法的揉搓时间及洗手指征。

17、知道院感暴发的定义及处理流程。

18、知道标准预防的定义。

19、知道多重耐药菌预防措施包括：多重耐药菌定义、常见多

重耐药菌、何时可以解除隔离、环境清洁消毒、交接班、隔离

标志、手卫生等。

20、如何预防手术切口感染?

21、知道职业暴露的处理流程。

22、知道导尿管相关尿路感染预防控制措施。

23、知道导管相关血流感染预防控制措施。

24、保洁工人知晓消毒液浓度的正确配置方法。血液体液污染

地面的处理。

查核人员：

考核结果：实查____项，落实_____项，得分______(得分=落实项/实查项*100)