工伤认定准备材料

工伤认定准备材料（劳务派遣单位适用）

一、受理工伤认定申报材料目录（一次性告知）

二、工伤认定申请表

注意事项：填写完整、签字、日期；员工在写内容时注意写时是派遣关系，不要写成是×××用工单位的员工。

三、双方企业营业执照

?复印件加盖公章

四、工伤事故报告及公示

?注意事项：1、派遣单位和用工单位分别出具的工伤事故报告。

?2、派遣单位和用工单位分别出具的公示。社保局规定版本。公示落款时间为公示第一天的时间。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，落款时间即为2014年2月1日。

?3、派遣单位出具的公示报告，社保局规定版本，公示报告落款时间为公示7天完毕后的第二天。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，公示报告落款时间即为2014年2月8日。

五、劳动关系材料

?包括：1、员工身份证原件、复印件

?2、派遣协议原件、复印件（注意双方法人签字、日期及公章均完整），用工单位加盖齐缝章。

?3、劳动合同原件、复印件（劳动合同内容填写完全、最后一页员工签字、日期、章）?4、三方协议原件、复印件（规定版本，注意三方协议上的派遣合同日期与劳动合同的日期要一致，双方公章、签字、日期，电话信息完整）

六、员工看病、救治资料

?1、病历原件、复印件。

?2、诊断原件、复印件

?3、病本原件、复印件

?4、票据复印件（认定阶段暂不需要提供票据原件，待遇审核时需要用）

?5、如有急救车，需提供急救车服务的票据原件、复印件

七、交通事故及暴力伤害工伤认定

?1、提供交通事故责任认定书原件、复印件

?2、公安机关或者其它相关部门的证明。

八、证人证言

?注意事项

?1、至少两份证人证言

?2、后面附有身份证复印件、签字、日期、按手印

?3、主管领导出具一份证人证言

?4、事故经过写的越详细说好，写明是亲眼所见或者如何知晓。

九、非标准工时补充证据

?1、当日排班表原件、复印件

?2、工作时间情况说明（加盖用工单位公章）

十、外地出差过程中受伤

补证材料：

1、出差车票或机票原件、复印件。

2、出差通知原件，有的单位有工作计划表、schedule或者邮件通知，如都没有，单位出具一份出差证明，说明出差的时间安排、目的、出行人、用车情况等，加盖公章。

十一、根据具体情况，提供其它佐证材料。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

工伤认定申请(所需材料)

苏州市工伤认定申请登记表 苏工伤登字[ ]第号 一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□） 1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________ 2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________ 3、申报人单位全称：_____________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容： 1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________ 2、伤者身份证号码：____________________________________________ 3、伤者单位全称：________________________________________________ 4、单位地址：____________________________________________________ 5、伤害日期：_________年_________月________日 6、伤害类别：生产□；交通□；意外□ 7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□； 8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□ 四、发放申报材料 申报人（签名/盖章）年月日 五、接报登记： 1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名） 年月日 本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。

苏工伤申字[ ]第号工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制

《工伤赔偿所需材料汇总》

《工伤赔偿所需材料汇总》 [申请工伤所需材料] 1、工伤认定申请表; 2、身份证复印件; 3、医院诊断证明或职业病诊断证明; 4、工商企业登记档案资料 5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明（如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等） 6、工伤事故报告书 7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件 [工伤评残所需材料] 1、劳动能力鉴定申请表;（南海区不需要治疗医院签字，其它区需要） 2、身份证复印件; 3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单（原件） 4、工伤认定书（原件） 5、介绍信 [工伤仲裁所需材料] 1、身份证复印件; 2、工商企业档案登记资料 3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书 5、停工留薪鉴定书 6、门诊病历、诊断证明、出院小结 律伴让法律服务更便捷。律伴网（lvban365.）律伴让法律服务更便捷。 7、银行的工资明细清单 8、同意安装假肢鉴定书 9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表 [重新鉴定所需材料] 1、复查申请书1份 2、身份证复印件1份 3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份（原件与复印件核对无误后原件予以退回） 4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份 5、病历原件及复印件1份（须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考） 6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。 律伴网：//lvban365./ 律伴让法律服务更便捷。

申请工伤认定办理程序

申请工伤认定办理程序 一、申报 1、单位申报。 职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《郴州市工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。 2、职工或直系亲属的（工会组织）申请。 用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提 出工伤认定申请。 二、受理 如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。 三、调查 对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。 如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。 四、认定 劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个

工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。 五、其他事项 用人单位或职工（直系亲属）对工伤认定申请不予受理的决定或工伤认定结论不服的，可以在收到决定之日起60日内依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。 认定为工伤的参保职工，应在医疗期满后，向市劳动能力鉴定委员会提出劳动力鉴定申请，有关费用由工伤保险经办机构按规定处理。 认定为工伤的未参保职工，有关费用由用人单位支付、报销。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结

单位申请工伤认定所需资料

申请工伤认定所需资料 １、工伤认定申请报告（单位向劳动和社会保障局行正式文件,工会代表职工申报工伤的，加盖工会印章）。 ２、工伤认定申请表（工会代表职工申报工伤的，加盖工会印章）。 ３、本人身份证原件及复印件。 ４、劳动合同文本原件及复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 ５、医疗机构出具的诊断证明（首次门诊病历和住院病历复印件）职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书。 ６、提供证言材料(证明人签名)。 ７、单位事故调查报告。 ８、认定职业病时，提供从事有毒有害工种的原始资料和健康档案（包含单位定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价，劳动者的职业史、职业病危害接触史，职业健康检查结果和历次职业病诊断等有关个人健康资料）。 9、用人单位未参加工伤保险的，申请人提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明等相关材料。 10、其他相关材料： ⑴由于交通事故受到伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或者其他有效法律文书等相关证明、职工上下班路线图、上下班时间表（考勤表）； ⑵在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的证明；

⑶因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明、人民法院的判决书或者其他证明； ⑷属于因公因战致残的转业、复员退伍军人旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明； ⑸工作期间突发疾病48小时内死亡的，提交医疗机构出具的死亡证明原件、门诊病历原件及住院病历复印件； ⑹因工作外出期间，发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的判决书； ⑺劳动保障部门认定所需其他材料。

青岛市工伤认定规范流程

青岛市人力资源和社会保障局 工伤认定工作规程 第一章总则 第一条为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（修订）、《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）等有关规定，结合本市实际，制定本工作规程。 第二条全市各级工伤认定机构开展工伤认定工作适用本规程。 第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。 第四条工伤认定工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。 第五条工伤认定的管辖按照属地原则管理。 工商登记注册地与生产经营地不在同一统筹地区，用人单位参加工伤保险的，由参保地工伤认定机构进行工伤认定；未参加工伤保险的，由生产经营地工伤认定机构进行工伤认定。生产经营地在国外且受伤害职工未在生产经营地参加工伤保险的，由企业工商登记注册所在地的工伤认定机构进行工伤认定。 第二章申请 第六条工伤认定机构在行政审批服务办理大厅设工伤认定申请受理窗口，受理工伤认定申请、提供工伤认定业务咨询及法律文书送达。

第七条工伤认定机构接收工伤认定申请材料及接待工伤认定咨询时，应当向当事人告知工伤认定相关事项，包括： （一）工伤认定的申请时限、需要提供的证据材料，以及超过申请时限提出工伤申请或不能提供相关证据材料的后果； （二）工伤认定工作程序； （三）工伤认定当事人举证的注意事项； （四）其他有关法律法规规定。 第八条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向有管辖权的工伤认定机构提出工伤认定申请。 用人单位遇有特殊情况或受其他不可抗力因素影响，不能在规定时限内提出申请的，经用人单位书面申请，填写《工伤认定延期申请表》，工伤认定机构审核同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。 第九条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向工伤认定机构提出申请。 第十条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料： （一）受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的，除

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

个人申请工伤认定需要什么材料

个人申请工伤认定需要什么材料 ▲个人申请工伤认定需要提供的材料： 1、受害人身份证复印件及个人申请(写明事故经过和所受伤害情况，包括时间、地点、现场证人及用人单位对伤害事故是如何处理的，是否报送安全生产监督管理部门及事故结案情况)。 2、二人以上证人证言、身份证明及身份证复印件(事发第一现场证人的所见所闻); 3、受伤害人与用人单位存在劳动关系的证明材料(劳动合同、工作证、押金条等)受伤害职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系，依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。 4、用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明; 5、个人申请应提供用人单位情况：

(1)用人单位全程，详细地址，邮政编码，联系方式; (2)工商注册机关名称; (3)法人代表姓名，联系方式。五、受伤害人的初诊病历、住院病历、诊断证明或职业病诊断证明书; 6、受伤害人委托他人申请的，提供授权委托书及受委托人的身份证明; 7、全部报送认定材料须为a4纸，有复印件的须提供原件由劳动部门进行审核; 8、提交上述材料后，填写《工伤认定申请表》，申请工伤认定。 9、其它需要提供的材料： (1)交通事故须出具交通管理部门的《交通事故责任认定书》。 (2)企业内发生的交通事故须出具企业车辆管理部门出具的《交通事故责任认定书》。 (3)在履行工作职责中被人殴打致残者，须出具公安部门或法院的判决书。 如果是个人申请进行工伤认定的话，按照法律中的规定可以在事故发生之后一年的时间内提出认定申请，同时因为此次是受伤劳动者自己提出认定申请，自然要求提交的认定材料就与单位申请认定要求的材料不一样，而这也是需要格

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号： 工伤认定申请表 申请单位： 受伤害职工： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 沈阳市人力资源和社会保障局制 填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤办理流程(图表版)

办理工伤保险业务简易流程图(附表一、二）

第 2 页共7 页

工伤认定程序 一、申请登记 （一）申请人 用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关申报须知和材料。 （二）申请时间 用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门申报。 用人单位未按上述规定时间提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 （三）申请工伤认定上报材料 申请工伤认定应当填写《工伤认定申请（表）》和《工伤申报证据清单》，并提交下列材料： 第 3 页共7 页

1、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 2、受伤害职工《居民身份证》复印件； 3、医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）； 4、属于下列情况的还应提供相关证明材料： （1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料； （2）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明； （3）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料； （4）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书； （5）属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图， 第 4 页共7 页

工伤认定准备材料

工伤认定准备材料（劳务派遣单位适用） 一、受理工伤认定申报材料目录（一次性告知） 二、工伤认定申请表 注意事项：填写完整、签字、日期；员工在写内容时注意写时是派遣关系，不要写成是×××用工单位的员工。 三、双方企业营业执照 ?复印件加盖公章 四、工伤事故报告及公示 ?注意事项：1、派遣单位和用工单位分别出具的工伤事故报告。 ?2、派遣单位和用工单位分别出具的公示。社保局规定版本。公示落款时间为公示第一天的时间。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，落款时间即为2014年2月1日。 ?3、派遣单位出具的公示报告，社保局规定版本，公示报告落款时间为公示7天完毕后的第二天。例如公示时间是2014.2.1-2014.2.7，公示报告落款时间即为2014年2月8日。 五、劳动关系材料 ?包括：1、员工身份证原件、复印件 ?2、派遣协议原件、复印件（注意双方法人签字、日期及公章均完整），用工单位加盖齐缝章。 ?3、劳动合同原件、复印件（劳动合同内容填写完全、最后一页员工签字、日期、章）?4、三方协议原件、复印件（规定版本，注意三方协议上的派遣合同日期与劳动合同的日期要一致，双方公章、签字、日期，电话信息完整） 六、员工看病、救治资料 ?1、病历原件、复印件。 ?2、诊断原件、复印件 ?3、病本原件、复印件 ?4、票据复印件（认定阶段暂不需要提供票据原件，待遇审核时需要用） ?5、如有急救车，需提供急救车服务的票据原件、复印件 七、交通事故及暴力伤害工伤认定 ?1、提供交通事故责任认定书原件、复印件 ?2、公安机关或者其它相关部门的证明。 八、证人证言 ?注意事项 ?1、至少两份证人证言 ?2、后面附有身份证复印件、签字、日期、按手印 ?3、主管领导出具一份证人证言 ?4、事故经过写的越详细说好，写明是亲眼所见或者如何知晓。 九、非标准工时补充证据 ?1、当日排班表原件、复印件 ?2、工作时间情况说明（加盖用工单位公章） 十、外地出差过程中受伤 补证材料： 1、出差车票或机票原件、复印件。 2、出差通知原件，有的单位有工作计划表、schedule或者邮件通知，如都没有，单位出具一份出差证明，说明出差的时间安排、目的、出行人、用车情况等，加盖公章。 十一、根据具体情况，提供其它佐证材料。

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

工伤认定申请的程序(正式)

工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。 劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here

工伤认定申请所需表格及资料完整版

请打印、张贴、分发、宣传。 工伤认定申请须知 新修改的《工伤保险条例》自2011年1月1日起施行，申请工伤认定须注意： 一、时限：单位申报须在事故发生2日内填写《职工工伤事故调查报告备案表》上报社会保障主管部门（重大案件立即电话上报），30日之内必须报送《工伤认定申请表》及有关资料；用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织可自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。 二、材料：1、受伤职工个人的工伤认定申请书（职工的基本情况、事故具体时间、地点、当时所从事的工作，受伤的原因、部位、程度及如何就医、费用等情况）；2、受伤职工的有效身份证明（身份证复印件或户籍证明）；3、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料(个人申请没有证明材料的须到仲裁部门裁定劳动关系)； 4、用人单位事故调查报告书（个人申请的不提供）；5、两人以上的证人证言（须证人本人书写、签章并附身份证复印件）；6、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。7、个人申请的提交工商或编制等登记注册部门出具的盖章有效的用人单位基本情况查询证明（可到工商局注册大厅或编委办公室办理）；8、个人委托他人办理的，请出具授权委托书，办理时受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件；9、属于下列情况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。⑵由于交通事故引起的伤亡，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 三、待遇：经审查符合条件的工伤医疗待遇、伙食补助费、交通食宿费、工伤康复费等；经鉴定达到伤残等级的享受规定的补助、津贴等。 四、责任：1、用人单位未缴纳工伤保险的，工伤待遇由单位负担；未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。2、用人单位、工伤职工（或者其近亲属）骗取工伤保险待遇的依法追回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对用人单位给予行政处罚；证明人做假证的依法追究法律责任；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。 五、提示：1、发生工伤案件须马上逐级上报；2、工伤医疗费用不要用医疗卡结算支付；3、因第三人责任导致的工伤事故不要私了；4、报材料前，医疗机构的病历、证明等需再复印一份用于报销，需要进行劳动能力鉴定的复印两份；5、个人申请工伤认定须及早自主获取有关证据。6、咨询电话：市人力资源和社会保障局社会保险科 3222334。

2019工伤认定流程及赔偿标准

2019工伤认定流程及赔偿标准（1～10级、工亡）2019年1月21日，国家统计局官网公布《2018年居民收入和消费支出情况》，根据公布的最新统计数据，城镇居民人均可支配收入39251元，即2019年度一次性工亡补助金标准为39251元×20=785020元。 一需在什么期限内提出申请 （一）用人单位一方的申请时限 根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 特别注意：依据《工伤保险条例》第17条规定，如果单位没有这30日内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 （二）劳动者一方的申请时限 用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。 特别注意：工会组织也是可以申请！ （三）超过1年申请期限的特别规定 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。 有下列情形之一耽误申请时间的，应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因：（1）不可抗力； （2）人身自由受到限制； （3）属于用人单位原因； （4）社会保险行政部门登记制度不完善； （5）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。 二需提交什么材料 根据《工伤认定办法》的规定，提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： （一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

申请工伤认定需要提供的材料

申请工伤认定需要提供的材料 根据《吉林省工伤认定办法》（吉人社办字[2015]47号）和《吉林省实施<工伤保险条例>办法》（吉林省人民政府令第242号）：第九条提出工伤认定申请，用人单位或者职工及其近亲属、工会组织应当填写《工伤认定申请表》（一式两份），注明要求认定或者视同为工伤，并提交下列材料： （一）劳动、聘任合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明； （二）受伤害职工《居民身份证》复印件； （三）医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）。 第十条属于下列情况的，还应提供相关证明材料： （一）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料； （二）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明； （三）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料；

（四）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书； （五）在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安交通管理部门的责任认定书或这司法机关出具的其他相关法律文书； （六）属于从事抢险、救灾等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、公安部门出具的相关有效证明； （七）属于因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》、旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论； （八）属借用或劳务输出人员，需提交双方单位的协议书、实际用人单位对事故调查的材料，并由劳动关系所在单位申报； （九）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交有效的直系亲属关系证明； （十）工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，需提交工会介绍信，办理人身份证明； （十二）其他特殊情况，需提交能够证明情况的材料。 第十七条有证据显示职工有醉酒或者吸毒嫌疑自己造成伤害的，用人单位或者工伤认定部门要求进行检测而职工或者家属拒绝检测的，不予认定为工伤。

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定程序要点简述

工伤认定程序要点简述 近几年来，在未参保的个体私营企业中，由工伤认定引起行政复议和行政诉讼日益增多。因程序违法而被行政复议机关和法院撤销的，也屡见不鲜。为了做好工伤认定工作，防止程序违法，笔者根据《工伤保险条例》（国务院令第375号，以下简称《条例》）及《工伤认定办法》（劳动和社会保障部令第17号，以下简称《办法》）有关规定，结合本单位和各地的具体做法，现将工伤认定程序简述如下： 一、申报登记 （一）申请主体 用人单位、职工或其直系亲属、工会组织，都有权利或义务向工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。除死亡事故外，申请工伤认定，一般由受伤职工提出。遇到特殊情况，本人无法直接提出申请的，可授权委托直系亲属代为申请。 （二）申请时效 1、用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2、用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 3、申请人遇到不可抗力等特殊情况，经报劳动保障行政部门批准后，申请时限可适当延长，申请时效从不可抗力等因素消除后计算。 （三）申请材料 申请工伤认定，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： 1、受伤害职工身份证复印件或户籍证明； 2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料（如上岗证、工作证、同单位两个以上同事出具的书面证明等）； 3、受伤职工初诊病历、住院病历、医疗诊断证明书；属职业病的，应提交职业病诊断证明书或鉴定书；医院病历姓名必须与身份证相符。 4、属于下列情况之一的，还应提交相应的证明材料： （1）职工死亡或重伤致残，本人无法申请，由直系亲属或工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交直系亲属关系证明或授权委托书及代理人身份证明；

工伤认定处理流程

1、工伤认定： 1.1本公司员工有下列情形之一的，可以认定为工伤： 1.1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 1.1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 1.1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 1.1.4患职业病的； 1.1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 1.1.6在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 1.1.7 为维护公司利益在抢险救灾中受到事故伤害的； 1.1.8法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 1.2本公司员工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.2.1因故意犯罪或者违反治安管理处罚条例行为而导致伤亡的； 1.2.2醉酒或吸毒导致伤亡的； 1.2.3自残或者自杀导致伤亡的； 2、工伤认定流程： 2.1员工有《工伤保险条例》第十四、十五条规定情形之一的，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区（一般指企业注册所在地）劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.2 遇有特殊情况，报请劳动保障行政部门适当延长申请时限。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.3 工伤认定由行政部门经理办理。 2.4 工伤认定流程图

3、工伤认定申报材料： 申请工伤认定需向劳动保障行政部门提交有关证明材料，一般应提交以下证明材料：（各参保地方政策有所不同） 3.1 《工伤认定申请表》；（一式四份） 3.2工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因；3.3 劳动合同书复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 3.4医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3.5受伤者的身份证复印件，若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证； 3.6 用人单位注册登记资料； 3.7受伤时在场工友的证明及其身份证复印件； 3.8交通事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故证明； 3.9 受到暴力伤害的，提交公安刑事管理部门或治安管理部门出具的证明； 3.10 下落不明的提交司法部门裁定书； 3.11 复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》； 3.12 见义勇为的提交司法部门的证明材料； 3.13劳动保障部门要求提交的其他证明资料； 4、劳动能力鉴定：（各参保地方政策有所不同） 员工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。进行劳动能力鉴定提交以下证明资料： 4.1 《劳动能力鉴定表》；（一般一式三份） 4.2 《工伤认定书》原件及复印件各一份； 4.3身份证复印件； 4.4 工伤诊断证明。工伤后在医院就诊的病例资料，首次就诊病历、出院小结、诊断证明及其后所有门诊病历，原件及复印件各1份（门诊病历需复印封面）。 5.5 首次就诊及其后复查的B超报告单或X光报告单、CT报告单、DR报告单、MRI报告单等相关检查报告单，原件及复印件各1份； 5.6 手足缺损伤、畸形、烧伤等有外观损害者需提供受伤部位的彩色照片（用相机照的4R大小，也可以直接带被鉴定人到劳动能力鉴定部门照相）； 5.7 劳动能力鉴定由各公司人事行政部经理办理。 5.8 劳动能力鉴定流程图