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可免性和难免性压疮定义分析及启示

中国护理管理 2014年4月15日 第14卷 第4期

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可免性和难免性压疮定义分析及启示

可免性和难免性压疮定义分析及启示

可免性和难免性压疮定义分析及启示

蒋琪霞 李晓华

基金项目:中国人民解放军南京军区南京总医院课题立项(2010M012)

作者单位:中国人民解放军南京军区南京总医院门诊伤口护理中心,210002 江苏省(蒋琪霞);门诊部(李晓华) 作者简介:蒋琪霞,硕士,主任护师,护士长随着对压疮研究的深入,越来越多专家形成共识:积极而正确的预防措施能够预防大部分压疮的发生,但并非全部。那么,如何鉴定患者医院内获得性压疮(Hospital-Acquired Pressure

Ulcer, HAPU)

[1]

是可以避免还是难以避免的,不但成为患者安全管理亟待解决的问题,也是护理管理和专科护理的焦点问题。查阅国内外文献发现,美国医疗保险和补偿服务中心(Center of Medicare and Medicaid Service,

CMS)

[1-2]

,美国伤口造口失禁护理协会(Wound,Ostomy and Continence

Nurses Society ,WOCN)

[3]

及美国压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer

Advisory Panle,NPUAP)[4]

阐明了可

免性和难免性压疮的定义,但尚缺乏具体的鉴定条目和标准,现就相关定义解读如下,以期为我国医院内压疮管理提供参考依据。

1 可免性和难免性压疮定义产生的背景[1-2]

美国人类健康服务部(U.S.Depart-ment of Health and Human Services,DHHS)下属机构——健康保健政策和研究机构(Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR)于1992年出版了《成人压疮预测和预防

实践指南》,由于在同行审议文献中缺乏循证依据,因此,许多特殊的建议均以专家意见和咨询小组一致性意见为基础,咨询小组的一致性意见是“大多数压疮能够预防”,同时阐明“在某些非常危险的个体中,即使采取了积极的护理措施,仍有可能难以预防压疮发生和阻止已有的压疮加重”,这是首次提出“难以避免压疮”的专家共识。1994年12月,AHCPR 出版了一个配对指南,题为《压疮的治疗》,其中再次确认了他们之前的立场:“不是所有的压疮都能被预防的,有些压疮即使采取了措施也可能难以避免;那些已经发生的压疮可能变

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[收稿日期:2013-11-05][修回日期:2013-12-05]

(编辑:李婷婷 英文编辑:刘红霞)

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可免性和难免性压疮定义分析及启示

Chi nese Nursi ng Management Vol .14, No. 4 Apri l .15, 2014

成慢性的”。在2004年11月出版的《长期护理机构调研者指南》(Guidance to Surveyors for Long Term Care Facilities)中,CMS 认可有些压疮是“难以避免的”。以上为CMS 制定可免性和难免性HAPU 定义奠定了理论依据。

2 CMS、WOCN 和NPUAP 提出的可免性和难免性压疮定义

2.1 CMS 定义的可免性和难免性压疮[2]

可免性压疮(avoidable pressure ulcer)是指居住者发生了压疮,但居住机构未做到以下一项或一项以上措施:评估居住者的健康问题和压疮危险因素;制定和实施与居住者需求、目标和已被确认的实践标准相一致的措施;监测和评价措施的效果和影响;必要时修正措施。

难免性压疮(unavoidable pressure ulcer)是指居住机构即使采取了以下所有措施,但居住者还是发生了压疮:评估了居住者的健康问题和压疮危险因素;制定和实施了与居住者需求、目标和已被确认的实践标准相一致的措施;监测和评价了措施的效果和影响;必要时修正了恰当的措施。

2.2 WOCN 的难免性压疮定义及其立场申明

美国WOCN 从加强预防研究和规范预防措施的要求出发,定义了难免性压疮[3]:尽管采取了以下所有措施仍然发生的压疮为难免性,这些措施包括:①评价了个体的健康状况和压疮危险因素;②定义和采取了与个体需求、目标一致和公认的标准实践措施;③监测和评价了措施的影响及效果;④修改了恰当的方法。

美国WOCN 进一步申明了其对预防压疮的立场[5]:有一些临床状况使压疮难以预防,即使有优质的多学科护理,也难以停止压疮形成的复杂过程。因为皮肤是人体最大的器官,它的完整性依赖于其他所有器官系统提供营养、血供和免疫功能,即使采取了恰当的预防措

施,疾病也可能影响皮肤的屏障功能而发生压疮。要求健康保健机构遵循压疮预防最佳实践指南实施预防护理,并提高反应能力去降低压疮现患率和发生率。2.3 NPUAP 定义的难免性压疮及其立场声明[4]

2010年3月,NPUAP 陈述了有些临床状况下压疮发生可能是难以避免的,凡是采取了措施仍然发生的压疮可以判断为难以避免压疮,措施内容与WOCN 的大致相同。

立场声明:NPUAP 同意WOCN 的立场申明,认同压疮发生是一个复杂的和多因素作用的结果,不是所有的压疮都能预防。

3 定义的解读

3.1 定义的内涵

从上述定义分析,不同机构阐明的定义内涵和适用性基本一致,即认同大部分压疮可以预防,有些压疮是难以避免的,但在鉴定是否为难免性压疮时的态度是谨慎的。在解读CMS 可免性和难免性压疮的定义时发现,其中包含了循证实践和护理程序的内涵,即评估、分析判断、计划和实施、评价效果与修改计划,在第一步评估时,不但要应用量表(WOCN 和NPUAP 均推荐使用Braden 量表[5-6])评估压疮危险,而且要评估患者的健康问题,因为压疮的发生是多因素相互作用的结果。第二步强调了在分析判断患者的问题和危险后,才能制定和实施措施。第三步要求所制定和实施的措施必须符合患者需求、目标和已被确认的实践标准,这包含了循证实践的概念,即在选择和采取措施时需要关注患者的主观意愿、价值观、经济承受能力和护理目标以及循证依据[7-9]。第四步要求在实施措施的过程中动态评价效果和修正计划[5-6,9]。上述4个步骤周而复始,循环往复,在解决问题的同时,确保了每个环节的合理性和严谨性。如果患者发生了HAPU,医疗机构需要提供满足上述4个方面的所有资

料,以证明对患者实施了恰当的预防护理,才能判定为难免性压疮而免责;如果不能提供资料或资料不完整,有一条没有做到的措施或措施不恰当,就会被判定为可免性压疮,相关机构就要为此负责。美国CMS 于2004年制定了全美预防和早期探测压疮的质量改善政策,指出在治疗性医院和长期护理机构中都应该预防压疮[2],并且规定凡是医疗机构或护理机构发生了可免性压疮,CMS 将不支付相关医疗费用、由发生机构自付费用和责任[2]。因此,定义在保护患者利益的同时也为医院压疮管理提出了具体可行的标准,此定义和医疗补偿政策颁布后,美国医院内以此为目标纷纷建立了压疮预防小组(Pressure Ulcer Prevention Team,PUPT)或皮肤伤口护理小组(Skin Wound Associated Team,SWAT),负责制定住院患者皮肤评估与压疮预防操作流程、预防压疮的护理方案和皮肤伤口护嘱套餐(skin wound order set),并纳入入院处理护嘱套餐内,放入每例患者的病历中,每月定期调研住院患者的压疮发生情况,召开小组会议,分析讨论尿便失禁管理、皮肤保护和压疮预防对策,以提高压疮预防和护理效果[10-13]。3.2 定义的代表性和适用性

上述定义的出处和背景中,CMS 代表了美国政府医疗保险和医疗补偿付费机构,WOCN 是被美国护士协会(American Nurses Association,ANA)认可的伤口造口失禁专科护理学术团体,NPUAP 是美国DHHS 所属的AHCPR 机构认可的全美压疮专家咨询小组。由此可见,可免性和难免性压疮的定义在全美不同层面得到了认可,并且此定义不但适用于医疗机构(各级医院),也适用于长期护理机构如养老院、护理院、临终关怀院等,具有广泛的代表性和适用性。笔者在美国进修期间分别到乔治亚州Emery 大学附属医院、田纳西州Menphis 大学附属医院和印第安纳

可免性和难免性压疮定义分析及启示

大学附属医院等共8所医院参与了临床压疮预防、监控和评定工作[10-11],其中4所为综合性治疗医院,1所为儿童医院,3所为专科医院,所到医院均已应用CMS、WOCN和NPUAP的定义标准预防和评定压疮,并且将压疮现患率和发生率作为监测压疮预防和治疗干预效果的标准[14],每月定期调研并公布结果。美国护理质量指标委员会(Nursing Quality Indicator Committee,NQIC)也使用上述定义标准评判医疗机构和护理机构发生的压疮,并将压疮发生率作为考评整个医疗系统或医院质量指标之一。美国国家护理质量指标数据库(National Database of Nursing Quality Indicator,NDNQI)每季度在网上公布一次各医疗系统发生的医院获得性可免压疮发生率,以督促医疗机构高度关注可免性压疮的预防[15]。

4 对我国医院内获得性压疮管理的启示

我国自2010年以来在某些三级甲等医院已经建立了压疮预警管理理念和小组式团队管理的模式[16-17],但还存在以下问题:一是对医院内获得性压疮存在低报或不报现象,只求内部解决,多采取事后预防,没有分析原因并制定相关对策进行主动预防。二是缺乏压疮流行病学的跟踪和监控制度,除了2011年我国首个12所医院的多中心调研数据[18-20]外,尚缺乏全国性的压疮流行病学调研跟踪和监控的数据,使得管理职能部门无法具体了解压疮预防的质量和效果,在制定管理对策时缺乏来自临床的有力证据。三是对难免性压疮的认识和管理存在误区,认为只要入院时评估了压疮危险,实施了预防措施后发生的压疮就是难免的,因此很多医院建立了难免性压疮上报系统或制度,但缺乏权威性或公认的鉴定标准,无法在国内推广应用,更无法在国际上交流。

通过解读美国的可免性和难免性压疮定义,结合我国医院内对患者安全管理和不良事件监控的要求[21-22],获得两

点启示:第一,建立压疮调研制度,定

期进行压疮现患率和发生率调研,客观

分析获得性压疮发生的原因,动态了解

压疮预防现况,对薄弱环节进行整改,

真正做到持续性质量改进。第二,目前

尚缺乏可免性和难免性压疮鉴定标准,

但美国印地安纳大学附属Methodist医

院的学者已开始压疮鉴定条目和计分标

准的研究,研究目的是形成一个压疮鉴

定工具去描述医院内可免性和难免性压

疮并检测这个工具的效度和信度,在全

美乃至国际上推广应用。我国的人口老

龄化使压疮预防面临新挑战[23-24],如何

应对挑战是临床护理人员和护理管理者

需要思考的问题。我国应组织相关专家

按照循证护理实践的理论与方法[25-27]、

借鉴国外已有的定义修订适合我国国情

的可免性和难免性压疮的鉴定标准,以

准确判断压疮的性质和规避可能的风

险,为我国医院内获得性压疮的管理提

供参考。

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[收稿日期:2013-10-09]

[修回日期:2013-12-27]

(编辑:贺欣萍 英文编辑:张俊娥)

中国护理管理 2014年4月15日第14卷 第4期439