出血与血栓性疾病诊断思路

第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断

第五章出血性与血栓性疾病实验诊断 第一节概述 ?对血栓与止血的认识 ?出血与血栓性疾病的分类 ?出血与血栓性疾病的诊断 一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。 Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen 的介导发生聚集。 以上为第一相聚集，呈可逆反应 2、血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。 二、抗凝血途径：anticoagulant pathway ?细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细 胞系统,肝细胞 ?体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ： （1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ） （2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。 （3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑FⅦa、FⅩa的作用。 （4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较 弱。 三、 1、出血性疾病的分类 ?血管壁异常：先天性；获得性 ?血小板异常：数量异常；功能异常 ?凝血因子异常：先天性；获得性 ?循环抗凝物质增多：多为获得性 ?纤溶活性亢进 ?复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等 2.血栓病的分类 ?遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径 抑制物缺陷等 ?获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等 四、出血性疾病的诊断 ?临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进 ?实验诊断： ①筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）； 二期止血缺陷（采用APTT和PT） 纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断

出血性疾病临床诊治思维-李登举

出血性疾病临床诊治思维 华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科 李登举

我们如何应对止血异常问题的挑战？ 1.要有一个好的诊断理念去追本溯源 Every contact leaves a trace ！ 法学鼻祖：Edmond Locard ，1877-1966 罗卡定律：凡有接触，必留痕迹 问题找不到？——不应该！ 病因只有在没有找到、研究、理解它时，才会无奈的假设它不存在！

2.要有一个清晰的诊断筛查步骤 ①Platelet problem? Thrombocytopenia or a platelet functional defect ②Single factor deficiency? Factor VII, VIII, IX, X, V, XI, fibrinogen ③Multiple factor deficiency? Vitamin K deficiency, liver disease, warfarin ④Circulating anticoagulant? Heparin, factor VIII or IX antibody, lupus anticoagulant ⑤Consumptive coagulopathy? TTP, HUS, vasculitis, sepsis, obstetrical complication, trauma, liver disease

3.要警惕止血多因素受损后的叠加效应 临床与检验医师如何应对血栓的挑战？

4.要培养条理清晰的逻辑思维模式 ①先定位，皮肤粘膜/内脏 ②再定性：血管、血小板、还是凝血/纤溶 ③学会辨识真假：任何一个检查必须结合临床辨别 ④善于掌控平衡：充分把握平衡艺术，无脱靶、无误伤。

中国血栓性疾病防治指南(一)

中国血栓性疾病防治指南（一） 第一部分概述 一、前言 随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面：（1）静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE），包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）；（2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。 美国胸科医师学会（ACCP）1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学研究的深入开展，每3-4年更新1次。2012年2月，ACCP 发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南（第9版）》，增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南（第10版）》的推荐意见。欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南，涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。

我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。 本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。 应该指出的是，本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂的临床情况，指南发布时可能存在某些最新研究结论由于滞后发表未被收入指南的情况；指南的证据也可能受到原始研究质量及方法学的影响；受我国当前该领域的实际研究水平所限，指南中基于国内研究的证据有限。

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的 抗栓治疗 缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型?在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。急性IS 的处理应强调早期诊断?早期治疗?早期康复和早期预防复发?在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗? I S急性期抗栓治疗 1、静脉溶栓 【推荐意见】 对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】? 对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】? 如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】?

不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】? 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】? 【推荐意见说明】 溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者? 2、血管内治疗 【推荐意见】 静脉溶栓是血管再通的首选方法?即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗?静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】? 对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】?

出凝血疾病的实验诊断学思路

出凝血疾病的实验诊断学思路 HIT肝素诱导血小板减少 1、根据4T评分系统，血小板相对降低30%～50%，评（） C、1 2、肝素诱导的血小板减少需要与一些疾病相鉴别，除外以下哪项（） D、败血症 3、肝素诱导的血小板减少最常见的是哪个类型（） A、I型 4、以下哪项不是肝素诱导的血小板减少免疫学检测的项目（） D、SRA 5、肝素诱导的血小板减少的功能测试包括（） C、HIPA和SRA 血栓性疾病实验诊断 1、深静脉血栓形成以（）关节为界 A、膝 2、下肢深静脉血栓形成无症状者与有症状者的比例约为（） A、10：1 3、易栓症的筛查项目推荐（） C、蛋白C活性、蛋白S活性，抗凝血酶活性 4、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见表现（） D、白细胞减少 5、以下哪项不是静脉血栓的原因（） B、肿瘤相关 抗磷脂综合征APS

1、抗磷脂综合征的实验室指标表现为持续（）滴度的抗磷脂抗体 A、中高 2、β2-糖蛋白I由（）个结构域构成 B、5 3、以下哪项不是抗磷脂综合征的常见临床表现（） C、血小板增多 4、（）是一组能直接与负电荷磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白 D、狼疮抗凝物 5、与血栓相关的抗磷脂抗体作用靶点并非是磷脂，而是识别磷脂结合的蛋白；其中最主要的成分是（） A、β2糖蛋白I 易栓症的实验室诊断 1、易栓症运用华法林时，应监测PT，使国际标准化比值INR维持在（） D、2～3 2、蛋白C缺乏症的主要病因是（）基因缺陷 A、PC 3、易栓症运用普通肝素的初始剂量为（）Ukgh D、5～10 4、以下哪项属于遗传性易栓症（） B、遗传性纤溶蛋白缺陷 5、抗凝血酶（AT）缺陷症发生血栓的常见部位在（） A、下肢静脉 弥漫性血管内凝血

中国血栓性疾病防治指南

中国血栓性疾病防治指南 血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。《中国血栓性疾病防治指南》对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。关于肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和指南，指南主要有以下推荐意见。 PTE的诊断推荐意见 1疑诊 （1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE 患者[1C]。 （2）疑诊PTE 的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略[1C]。 （3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells 评分、修订后的Geneva 评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE[1A]。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查[1A]。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查[1A]。 2确诊 （1）血流动力学不稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略： 如条件允许，建议完善CT 肺动脉造影（CTPA）检查，以明确诊断或排除PTE[2C]。

如无条件或不适合行CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按照PTE 进行治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断[2C]。 建议行肢体静脉加压超声检查（CUS），如发现（深静脉血栓形成）DVT 证据，则VTE 诊断成立并可启动治疗[2C]。 （2）血流动力学稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略： 推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段[1B]。 如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术[2B]。 3求因 （1）急性PTE 患者，建议积极寻找相关危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）[2C]。 （2）不存在急性可逆诱发因素的患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等[2C]。 （3）年龄相对较轻（<50 岁）且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查[2C]。 （4）家族性静脉血栓栓塞症（VTE）且没有确切获得性危险因素的急性PTE 患者，建议进行易栓症筛查[2C]。 4危险分层

22第二十二章 常见出血性疾病的实验诊断

第二十二章常见出血性疾病的实验诊断 一、出血性疾病的概念及分类 1.概念：出血性疾病是由于遗传性或获得性的因素，导致机体止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。本类疾病的诊断，除病史、家族史和临床表现外，血栓与止血检查具有确诊的重要价值。 2.分类 （1）血管壁异常导致的出血性疾病：①遗传性血管性疾病：如遗传性毛细血管扩张症、有出血倾向的遗传性结缔组织病，包括马凡综合征、艾唐综合征等。②获得性血管壁结构、功能异常：本病统称为血管性紫癜，是一组较为复杂的皮肤、黏膜出血性疾病，包括过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物性过敏性紫癜、感染性紫癜等。 （2）血小板数量与功能异常引起的出血性疾病：①血小板数量异常：如血小板减少性紫癜、血小板增多症。②血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷症、获得性血小板缺陷。 （3）凝血因子异常所致的出血性疾病：①遗传性凝血因子异常：如血友病等。②获得性凝血因子异常：如肝病、维生素K缺乏症。 （4）病理性抗凝物增多所致的出血性疾病：①获得性FⅧ抑制物；②肝素样抗凝物；③抗磷脂抗体综合征。 （5）纤溶活性增高所致的出血性疾病：①遗传性纤溶亢进；②获得性纤溶亢进。 （6）复合因素引起的出血性疾病。 二、血管壁异常导致的出血性疾病 1.过敏性紫癜，也称许兰-亨诺综合征。好发于儿童和青年人。20岁以前的发病率占80%以上，本症是一种变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和黏膜出血为主要表现的临床综合征。 临床特征随病变部位不同而异。除发病前常有上呼吸道感染等前驱症状外，典型表现分为五型：①单纯紫癜型：好发于下肢、关节周围和臀部。紫癜常呈对称分布，分批出现，大小不等，暗紫红色，呈丘疹状或融合成片状，严重时形成大疱，中心有出血性坏死，可伴血管神经性水肿或荨麻疹；②关节型：多见于膝、肘、踝、腕等大关节，呈游走性红、肿、痛、热，可伴积液，但不留后遗症；③腹型：呈阵发性腹绞痛或持续性钝痛，有压痛但无肌紧张，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血；④肾型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管形尿，表现为局灶性、节段性和增殖性肾小球肾炎，严重者可有高血压、少尿、浮肿和肾功能异常；⑤混合型：指上述两型或两型以上同时出现者。 实验室检查：本症缺乏特异性检验结果。发作时可有自细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高。骨髓象、血小板计数、血小板功能试验、凝血和纤溶试验均正常。25%～50%的病人可见尿液改变、肾功能异常、束臂试验（CFT）阳性、血沉增快、血清IgA增高。此外病变血管免疫荧光检查可见IgA与补体复合物的颗粒沉积，此对确诊较有价值。 2.遗传性出血性毛细血管扩张症，亦称 Rendu-Osier-Weber病。它是一种由于毛细血管壁遗传性发育不全所引起的出血性疾病。本病呈常染色体显性遗传。主要病理缺陷是部分毛细血管壁的中层缺乏弹力纤维及（或）平滑肌层，因子病变部位的局部血管扩张、扭曲和破裂出血。 临床特征有：①成簇的毛细血管扩张：多见于上半身，如面部、唇部、口腔、鼻腔、胸部、上肢和手指等。多为红色或暗红色，压之褪色，呈针头状、结节状、蜘蛛网状或瘤状的突起；②反复同一部位出血：幼年时多见鼻衄、龈血，成年后可有胃肠道、泌尿道、呼吸道反复出血，女性经量增多，手术、创伤和分娩后出血难止。

血栓形成的发病机制

血栓形成的发病机制 (一)发病原因 血栓栓塞性疾病在临床上甚为多见，涉及的病因相当广泛。近年来，随着基础医学的发展，对血小板生物化学、血管内皮细胞功能、凝血因子化学结构以及超微结构研究的深入，对血栓形成过程有了更多的了解。目前认为血栓形成是复合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。近来对于血液蛋白酶抑制物的研究，发现了一些先天性血栓性物质或先天性血栓倾向的病人，对血栓栓塞性疾病的病因和发病机制又有了进一步的认识，常见的病因如下： 1.血栓性素质 (1)抗凝物质缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、异常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素辅助因子Ⅱ缺乏。 (2)纤维蛋白溶解异常：纤溶酶原缺乏、纤溶激活物质缺乏、纤溶抑制物增多、异常纤维蛋白原血症。 2.静脉血栓形成 (1)血流淤滞：妊娠、肥胖、创伤、外科手术、充血性心力衰竭、卧床过久。 (2)凝血亢进：恶性肿瘤、骨髓增生性疾病。 (3)其他：口服避孕药、溶血危象。 3.动脉血栓形成 (1)血管壁异常：动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病。 (2)血液黏度增高：真性红细胞增多症、浆细胞病、烧伤。 (3)血小板功能异常：原发性血小板增多症。 4.微循环血栓形成 (1)栓塞：多见于动脉血栓。 (2)凝血活性增高：细菌性内毒素、病毒、溶血、坏死组织、肿瘤细胞、血栓性血小板减少性紫癜、血清病、播散性血管内凝血。 (二)发病机制 1.血管壁损伤血管壁的管腔表面由内皮细胞覆盖，其总面积超过1000m2，正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，它通过表面负电荷，释放各种物质，譬如ATP酶、ADP酶、组织纤溶酶原活化剂(tpA)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织因子途径抑制物(TFPI)、内皮衍生松弛因子(EDRF)、PGI2等物质，防止了血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、抑制血液凝固过程，增强抗凝作用而达到保持血液流动性，防止血栓形成的作用。当内皮细胞受到机械、感染、免疫、化学物和代谢产物等损伤时，内皮细胞脱落而导致内皮下组织暴露，或各种先天性疾病中的内皮细胞功能缺陷时，血管壁丧失了这些抗栓作用，同时，血管壁中存在的潜在促血栓形成机制产生了有利血栓形成的变化，如vWF、组织因子(TF)等。血管有利于血栓形成的变化可能通过下列机制： (1)促进血小板黏附与聚集：正常内皮细胞脱落后，内皮下组织即暴露于血液中，血小板黏附是导致血栓形成的最早反应之一，血小板黏附在内皮下的成分包括胶原、层素、微纤维以及vWF。硫酸乙酰肝素在血管表面形成强大的负电荷，内皮细胞表面的ATP酶ADP酶以及PGI2形成是正常血管防止血小板黏附与聚集的另一机制。ATP酶与ADP酶则促进内皮细胞损伤及血细胞损伤时释放的ADP降解成AMP而阻止了血小板聚集作用，这些功能在内皮细胞受损或脱落时下降。 (2)血管收缩与痉挛：内皮细胞能分泌具有强烈缩血管作用的物质内皮素，能引起动脉、静脉血管收缩。内皮素的缩血管作用较血管紧张素强10倍，且作用持久，另一种血管收缩剂为血小板活化因子(PAF)，是内皮细胞损伤时的一种产物，这种物质也是血小板聚集诱导剂，促使血小板在局部损伤处发生聚集。血管内皮细胞分泌PGI2及EDRF(其本质为NO)，在内皮细胞损伤时，其释放量也下降，从而失去调节正常血管舒张的功能。许多物质可以刺激内皮细胞生成PGI2，如ATP、ADP、PAF、凝血酶，内皮素及NO等。PGI2通过扩张血管及抑制血小板聚集发挥抗栓作用。血管壁合成PGI2的能力大小为动脉>静脉>毛细血管，血管壁的内层>中层>外层，上肢血管>下肢血管，这些差异也许与不同部位血栓形成的发生率不同有关。 (3)纤溶活性：内皮细胞合成和分泌两种重要的生理性纤溶酶原活化剂，即t-PA和尿激酶纤溶酶原活化剂(u-PA)，以清除正常血液循环中形成的少量纤维蛋白，是体内重要的纤溶系统。内皮细胞释放的t-PA约95%被过量的纤溶酶原抑制物(PAI)快速结合而失去活性，也同时失去与纤维蛋白结合的能力。许多因子可以在基因转录水平刺激内皮细胞合成PAI-1，如白介素-1，肿瘤坏死因子，凝血酶、内毒素、脂蛋白α、糖皮质激素。而胰岛素和胰岛素样生长因子则是通过基因转录后的调节，促使PAI-1生成。在血栓性疾病中，患者血浆的t-PA活性下降。可能与PAI增高有关。 (4)血管壁的促凝作用：正常血管壁参与止血作用是与其促凝作用有关，在病理状态下，这种作用则成为促成血栓形成的一个因素。这种促凝作用包括：①内皮细胞在受凝血酶、内毒素刺激后，细胞表面能表达组织因子(TF)，这种因子是一种跨膜糖蛋白，它与因子Ⅶ/Ⅶa结合形成的复

出血性疾病的分类、临床表现和实验室诊断

第一一九章出血性疾病的分类、临床表现和实验室诊断异常出血在医院各个临床科室均可能遇到。患者可能因存在出血倾向、家族中有出血性疾病患者、体检或手术前常规检查发现实验室化验结果异常、手术后或创伤后异常出血、需要对患者的止血状态作出评价或诊断。出血性疾病的诊断是一个有步骤的检查诊断过程。详尽仔细的询问病史包括家族史是诊断分析的第一步。随后的物理检查将提供许多有用的临床资料。然后确定合适的筛选试验。最后选择合适的诊断试验使疾病得到诊断。本章将循上述诊断步骤讨论出血性疾病的分类、临床表现和实验室检查。关键词出血性疾病血小板凝血障碍纤溶筛选试验诊断试验第一节出血性疾病的分类 人体正常止血机制包括血管、血小板、凝血系统和抗凝血系统以及纤溶系统的参与和协调。止血机制的异常引起出血性疾病，也导致血栓性疾病。这是止血机制两个相反方向异常产生的所谓“低凝”和“高凝”状态的不同临床疾病。一些疾病或病理生理过程如弥

漫性血管内凝血（DIC），骨髓增殖性疾病等既可以出现出血症状也可以同时发生血栓形成。出血性疾病种类很多，根据参与止血机制的系统可分为血管因素的异常、血小板因素的异常、凝血系统的异常以及纤溶系统的异常。依据功能异常和引起这种异常的发病机制分类最为理想。血小板质和量的异常，以及先天性凝血因子异常常可根据这个原则分类。但非血小板性紫癜这组疾病的发病机制了解有限，因其临床表现的相似性和基本是小血管的异常有时被称作血管性紫癜。血管性血友病是血管内皮细胞和骨髓巨核细胞合成的vW因子异常所致、是与凝血因子缺乏不同的疾病，但仍分在凝血系统异常疾病中。因子Ⅻ缺乏、血管舒缓素原缺乏和高分子量激肽原缺乏没有明显的出血倾向，但因凝血试验异常也归入凝血系统异常疾病类。抗凝血系统的缺陷如：抗凝血酶Ⅲ、蛋白Ｃ、蛋白Ｓ、肝素辅因子Ⅱ，纤溶酶原激活剂(PA)，纤溶酶原等的缺失，以及活化蛋白Ｃ抵抗均易引起血栓形成，将在有关章节叙述。一、血管因素引起的出血性疾病(一)、透

常见出血性、血栓性疾病的实验诊断题库1-0-8

常见出血性、血栓性疾病的实验诊断题库 1-0-8

问题： [单选]不属于PAgT试验的质量保证要求的是 A.A．选用EDTA作抗凝剂 B.B．采血顺利，避免产生气泡 C.C．标本采集后应在3小时内完成试验 D.D．试验前10天必须停用抑制血小板药物 E.E．注意诱聚剂的保存

问题： [单选]患者STGT试验主要反映受检血浆的下列哪一项的生成情况 A.A．因子Ⅶa、TF、Ca2+复合物 B.B．因子Ⅹa、Ⅴa、Ca2+、PF3复合物 C.C．因子Ⅶa，TF复合物 D.D．凝血酶 E.E．因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+、PF3复合物

问题： [单选]关于凝血酶时间测定及甲苯胺蓝纠正试验，下列哪项叙述不正确（） A.凝血酶时间（TT）测定是体外提供凝血酶 B.纤维蛋白原量或质有异常可使TT延长 C.若循环抗凝血酶类物质存在，TT延长 D.甲苯胺蓝可中和肝素和肝素类抗凝物质 E.若TT时间延长被甲苯胺蓝纠正，不能确定存在肝素或类肝素物质https://www.wendangku.net/doc/3a6899426.html,/ 国足

问题： [单选]凝血酶时间（TT）参考值（手工法）是（） A.11～14s B.16～18s C.18～22s D.23～36s E.2～5min

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]女性，53岁，患2型糖尿病10年，发热3天，测血压80／60mmHg，尿常规蛋白+／HP，内细胞++／HP，尿培养示大肠杆菌生长，心电图示窦性心动过速，超声心动图及双肾B 超正常，临床诊断应考虑糖尿病合并（）。 A.上呼吸道感染 B.心脏病变 C.血管病变 D.糖尿病肾病 E.急性肾盂肾炎

血栓性疾病知识综述

有关血栓性疾病知识综述 一、血栓症的定义和病因 血栓栓塞分为动脉血栓症和静脉血栓症。 １、动脉血栓栓塞的起始原因是动脉受损或粥样硬化，斑块破溃引起血小板粘附聚集进而启动凝血过程。动脉血栓脱落堵塞血管即出现器官和肢体的缺血或坏死。 2、静脉血栓是由于静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病，主要包括整形外科手术（如膝、髋关节置换手术，腹部手术）后形成的深层静脉血栓和由其引发的肺栓塞。 二、血栓症的危害 1、动脉血栓症可导致心肌梗塞、脑梗塞、脑血栓、冠心病、动脉硬化等疾病，而静脉血栓可引发肺栓塞。 2、血栓性疾病死亡率非常高。全球每年死于心脑血管疾病的人数达 1200 万人，接 近世界总死亡人数的1/4。中国每年死于心脑血管疾病的人数达到260 万人以上，存活的患者75%致残，其中40%以上重残。 3、血栓的形成难以监测，复发率很高，致残率很高，脑血栓 5 年内平均复发率在40% 以上，对血栓性疾病来说，预防治疗也非常重要 三、血栓症形成高发原因 生活方式改变及老龄化是引发动脉血栓的最常见的原因 1、我国人口结构处于迅速老龄化阶段中，据国家统计局调查显示， 2010 年65 岁 及以上人口已达1.18 亿，占人口总数8.87%.同2000 年相比， 65 岁及以上人口的比重上升1.91 个百分点。中国人口进入了急剧老龄化的时期，至2025 年 65 岁以上老人占人口比重将达到14%。据统计，65 岁以上人口心脑血管血栓的 患病率在20%左右。 2、随着经济发展，人的生活方式改变，体力劳动减少、营养过剩等因素，导致动脉 血栓的发生率大幅提高 3、心血管支架、整形外科手术（膝、髋关节置换、腹部手术）和慢性炎症，都易引 发血栓性疾病。近几年，冠状动脉介入术手术（PCI）病例逐年增加，支架植入处易形成血栓，导致冠状动脉管腔的完全或不完全阻塞，在临床上可表现为猝死、急性心肌梗塞或不稳定心绞痛等一系列急性并发症。我国2000-2010 年PCI 手术病例年均复合增长率超过35%，2010 年我国完成的PCI 病例超过31 万例。随着支架手术的增加，术后抗凝、抗血小板凝集和降血脂治疗都同步跟进。 4、城市化进程导致的人们生活方式发生巨大改变，加上经济的发展，工作压力增大， 精神紧张，体力劳动大大减少，代谢放缓，人体自身调节能力降低，人体的血管及血液循环系统的发病率大幅提高。 5、糖尿病是血栓形成的高发人群。随着糖尿病病程的发展，其并发症的危害将进一 步显现。肾、眼、足部微小血管栓塞，心脏、脑部中血管病变，会导致尿毒症、失明、四肢坏疽、心肌梗塞等。由四肢坏疽所导致的截肢手术仅低于由车祸导致的截肢手术。糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病患者的2-3 倍。 2012-7-11

出血性疾病实验诊断临床意义

出血性疾病实验诊断临床意义

第二节出血性疾病实验诊断临床意义Laboratory Diagnosis and ClinicalSignificance of the Haemorrhage Disease 出血、血栓性疾病的检查Examination of Haemorrhage and Thrombosis Diseases 一、血管壁检测 毛细血管抵抗试验( CRT，90-100mmHg M<5 F<10) 血管壁结构和/功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜 血小板量和/质异常：原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷 血管性血友病（v WD) vWF：Ag测定(94.1%±32.5%)减低：vWD 增高：血栓性疾病心梗心绞痛脑血管病糖尿病妊高征肾小球病 6-keto-PGF1a 减低：同上肿瘤转移周围血管血栓形成 TTPThrombomoduline antigen TM:Ag Endothelin-1, ET-1 二、血小板数量和功能 1、血小板计数（platelet count, PCT) 2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT) 3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 4、血块退缩试验（clot retraction test,CRT) 5、血小板相关免疫球蛋白测定 6、血小板第三因子测定 1.Platelet count 参考值:100~300x10^9/L 临床意义:减少< 100x10^9/L 生成障碍:再障;巨幼细胞性贫血;AL;放射性损伤;骨髓纤维化 破坏或消耗增多:原发性/新生儿/先天性血小板减少性 紫癜 TTP SLE 恶性淋巴瘤风疹 DIC 分布异常:脾肿大;血液稀释 增多>400x10^9/L 原发性:骨髓增生性疾病：CML 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症骨髓纤维化早期 反应性增多:急性感染急性溶血某些癌症 2. Platelet adhesion test PAdT (黏附率%) 原理 增高:血栓前状态/血栓性疾病：心梗心绞痛糖尿病脑血管病妊高征肾小球肾炎动脉粥样硬化肺栓塞深静脉血栓形成避孕药 减低:vWD 巨大血小板综合征血小板无力症尿毒症 AL 肝硬化 MDS 低/无纤维蛋白血症异常蛋白血症 3. Platelet Aggregation Test (PAgT)方法:利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。 常用的血小板聚集诱导剂 ADP:引起血小板外形改变，GPIIb/IIIa上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。 血小板表面有三种ADP受体。 Col:引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。 低剂量聚集由释放引起。对ASA敏感。受体有GPIa/IIa、GPVI。胶原粘附需vWF和GPIb。

血栓性微血管病(TMA)

TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。 血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。 临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。 TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。 下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。 血栓性微血管病的病因与发病机制 细菌感染

大肠杆菌（产志贺毒素） 腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。 细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。 侵袭性肺炎链球菌 侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。 在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。如患者感染了产神经氨酸酶的肺炎链球菌，其分泌的神经氨酸酶可以分解细胞表面的N-乙酰神经氨酸，使TF抗原暴露。TF抗原暴露后，机体会产生针对TF 抗原的自身抗体，引发免疫反应，造成红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的损伤，最终导致HUS的发生。 补体调节分子异常

出血性疾病的诊断与治疗教案

东方医院临床教学课程教案

, –” 非血液科出血性疾病 骨科血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科血友病，血管性血友病，缺乏(伤口不愈合)因子缺乏(肝胆疾病)。 口腔科血友病，缺乏，因子缺乏 泌尿外科血友病，缺乏, 缺乏。 妇产科，血小板无力症 正常止血机制 一血管因素 二血小板因素 三凝血因素 出血性疾病的分类 血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量↓遗传性、 获得性、巨核↓、免疫性、、血小板异常数量↑（，） 功能异常（、、颗粒性） 凝血功能障碍遗传性（血友病、、其他凝血因子缺乏） 获得性（缺乏，肝脏病，、药物） 病理性抗凝物质凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进↑遗传性↑抗纤溶酶↓ 获得（，血栓症） （一）血管壁异常 、先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病、获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化学物质及药物:如药物性紫癜；

（二）血小板数量异常 、血小板数量异常 （）血小板减少 ①生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制； ②破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜()； ③消耗过度：如弥散性血管内凝血()； ④分布异常：如脾功能亢进等 （）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等 血小板结构与功能 血小板功能缺陷 黏附异常 巨大血小板综合征 血管性血友病（）量、质异常 血小板型自发结合 聚集异常 血小板无力症缺乏 释放异常（颗粒异常） 灰色血小板综合症粒储存异常或成分缺乏 储存池病、致密体颗粒缺乏 受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症环氧化酶缺乏 合成酶缺乏症合成酶缺乏 信号传导缺陷症花生四烯酸不能动员

《中国血栓性疾病防治指南》

《中国血栓性疾病防治指南》 第一部分概述 一、前言 随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面： （1）静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE），包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）； （2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。 我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。 二、指南编写方法 第二部分静脉血栓性疾病 PTE和DVT合称为VTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT，

PTE是DVT的并发症。PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 一、肺血栓栓塞症（PTE） 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以上，通常所称肺栓塞即指PTE。 （一）诊断 建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE 进行诊断和评估。 1.疑诊： 【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的 PTE患者（1C）。（2）疑诊PTE 的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略（1C）。（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE（1A）。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查（1A）。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查（1A）。 【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该

血栓检查指标

血液学检查，血栓形成的实验室诊断并无统一的认识，目前似缺乏实验室特异性诊断指标，而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大，兼之检测的方法不够敏感，特别是有关血栓形成的早期，如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难。以下一些血液检查，可以确诊或预示血栓形成。 1.内皮素-1检测内皮素-1(ET-1)是惟一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA 的功能。在人群分布中，老年人ET-1的血浆水平较人群为高可能是老年人易患血栓形成的因素之一。 2.凝血酶调节蛋白增高：凝血酶调节蛋白或称血栓调节素(thro mbomodulin，TM)是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白。TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成复合物，该复合物特异性地使蛋白C转变为活化蛋白C(APC)。TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一。血浆或内皮细胞表面TM增高，表明高凝状态和血栓形成。 3.血小板检查包括血小板黏附、聚集性增高;血浆中血小板释放物含量增高，特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和

血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高，血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降;血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6- 酮-PGF1α)减低;都反应血小板被激活。 4.凝血因子活化增高人体凝血因子促凝活性(F：A)及抗原性(F：Ag)的水平一般在100%。在血栓性疾病中，F：A及F：Ag可明显增高。凝血酶原片段1+2(F1+2)和片段2(F2)水平升高，F1+2是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映内生凝血酶的活性。凝血时间和APTT缩短。 5.血浆抗凝血因子减少抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及cl-抑制剂测定对血栓性疾病的诊断，特别是对遗传性、家族性血栓病的诊断有一定的临床意义。 6.纤溶活性减退纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定可反应纤溶 活性。FDP中D-二聚体增多是交联纤维蛋白降解的标志。纤维蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纤维蛋白原转化为纤维蛋白的早期标志。血清蛋白副凝固试验阳性表示可溶性纤维蛋白单体复合物含量增高，提示凝血酶和纤溶酶生成增多。此外尚有纤溶酶原活性测定、t-PA及PAI测定等也可作为纤溶观察指标。 7.血液流变学的改变血液流变学的改变通常应用血细胞比容(H CT)、全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原定量、红细胞触变性和黏弹性等指标来反映血栓性疾病患者的血液流变学的变化。血栓栓塞性疾病中，全血或血浆黏度增高，红细胞触变性、黏弹性往往降低。

常见血栓性疾病的实验诊断题库1-1-8

常见血栓性疾病的实验诊断题库1-1-8

问题： [单选]弥散性血管内凝血时，其实验室检查下哪项不符（） A.血小板计数进行性下降或100×109L B.优球蛋白120min C.纤维蛋白原1.5g／L D.凝血酶原时间延长对照3s以上 E.3P试验阳性 DIC时因纤溶活性增高，优球蛋白溶解时间缩短，常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h，导致判断困难。故对ELT，在DIC诊断中要综合分析。

问题： [单选]关于DIC，下列说法错误的是（） A.高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶期不能截然分开 B.临床上分为急性型、亚急性型和慢性型 C.DIC是一种凝血障碍性疾病 D.急性早期常见的是血液呈高凝状态 E.急性DIC如不及时抢救预后严重 弥散性血管内凝血（DIC）是由于多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节，其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。临床上可分为急性、慢性、亚急性三种。

问题： [单选]弥散性血管内凝血的病因，下列哪一项是最多见的（） A.A.白血病 B.B.感染性疾病 C.C.糖尿病 D.D.免疫性疾病 E.E.青光眼 弥散性血管内凝血的病因主要有感染性疾病、恶性肿瘤、妇产科疾病、创伤及手术。(怎么谈恋爱 https://www.wendangku.net/doc/3a6899426.html,/)

问题： [单选]关于心肌梗死，下列说法错误的是（） A.是一种常见的动脉血栓栓塞性疾病 B.血管内皮细胞损伤的检验指标增高 C.生化酶学和血栓止血检测是诊断的金指标 D.较有价值的观察指标是分子标志物检测 E.血小板黏附和聚集功能增强 虽然生化酶学和血栓止血检测都很敏感，但心肌梗死的诊断往往需要患者病史的支持。心电图、心脏超声诊断和心导管等影像学检查是诊断的金标准。

正确的血栓性疾病防治知识

正确的血栓性疾病防治知识 ——每天100mg阿司匹林对大多数中老年人不一定恰当 1、血栓性疾病的危害 血栓性疾病是全球死亡率最高的疾病。在我国血栓性疾病也呈现出高发病、高致残、高死亡、高复发等特征。最新资料显示我国心脑血管病人近十年增加了一倍，每年发病约1500万例，死亡约500万人。而且治愈后留下后遗症的约达患者的40%以上，治愈者4年内复发率约达40%。血栓病造成的经济负担也十分沉重，以心梗为例一次救治的手术费用就达数万甚至数十万，加之治疗后的护理及健康损失等代价巨大，对社会、对家庭都是十分沉重的负担。尤其值得关注的是血栓危害人群主要集中在30岁以上人群，发病往往突然并常在极短时间内就可发生死亡等恶性结局。30岁以上往往是人生精力最旺盛、对社会贡献最大的阶段，也是精英和骨干的主要人群所在，由于血栓病对精英骨干的危害对社会的损失远远超出一般人员。因此，提高对血栓性疾病的防治水平不单纯是一个严重的医学问题，也是一个迫切需要高度关注和尽快解决的重要社会问题。 2、引起血栓性疾病发生的“三要素”及应对办法 医学界公认血栓性疾病的发生主要由于：血管壁病变、损伤；血液成份的改变及血液流变学异常“三要素”所导致，而且这三要素之间常常相互影响共同作用下导致血栓发生。因此在临床上常常控制其中某一种或两种因素也可有效预防或控制血栓发生。 血栓发生的主要原因及防治处理 血栓形成“三要素” 导致形成血栓机理及常见病因 应对办法 是否可预防 血管壁病变、损伤 血管内皮细胞能够生成和释放一些生物活性物质，在血管内皮损伤时可导致体内血液的抗栓和促栓平衡打破，而形成血栓。常见原因为动脉粥样硬化。 手术、控制血管病变进程 较难 血液成份的改变 血小板数量增加及活性增高；凝血因子异常；抗凝系统减弱；纤溶活力降低等。 常用抗血小板药物、抗凝药物控制