机械通气老年危重症患者谵妄 及预后的危险因素分析解析

·论著·机械通气老年危重症患者谵妄?

及预后的危险因素分析

刘丹?吕杰?安友仲

100044 北京大学人民医院SICU

通讯作者：安友仲，Email：bjicu@https://www.wendangku.net/doc/357015746.html,

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.11.011

【摘要】目的?探讨影响机械通气老年危重症患者谵妄及预后的危险因素。方法?采用回顾性研究方

法，连续选择2014年9月至2015年1月北京大学人民医院外科重症加强治疗病房（ICU）患者的临床资料，纳

入机械通气时间＞24?h、接受镇静或镇痛治疗、年龄50～85岁的危重症患者。记录性别、年龄、体重、疾病严

重程度、肝肾功能、镇痛镇静治疗、谵妄及死亡等情况，根据是否发生谵妄或28?d预后分为谵妄组和非谵妄组

以及死亡组和存活组，采用Logistic回归分析患者发生谵妄及死亡的危险因素。结果?最终纳入105例患者，?

42例发生谵妄，发生率为40.0%；28?d死亡15例，病死率为14.3%。①?与非谵妄组相比，谵妄组患者急性生

理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分更高（分：22.2±5.6比18.8±4.8），肝功能Child-Pugh

分级A级比例更低（57.1%比79.4%），镇痛镇静联合治疗率明显降低（52.4%比76.2%），镇静前平均动脉压?

（MAP）明显降低〔mmHg（1?mmHg＝0.133?kPa）：75.5（67.0～94.0）比86.0（77.0～95.0）〕，镇静前疼痛行为量表

（BPS）评分及ICU疼痛观察工具表（CPOT）评分明显升高〔分：4.0（4.0～5.0）比4.0（3.0～4.0），4.0（3.0～4.2）比?

2.0（2.2～4.0）〕，苏醒时间（h：2.65±0.99比2.29±0.87）、撤机时间〔h：25.5（8.4～50.8）比10.0（6.4～28.8）〕、机

械通气时间〔h：157.0（100.8～353.5）比86.0（59.0～143.0）〕和ICU住院时间〔d：8.5（5.0～24.2）比6.0（5.0～8.0）〕

明显延长；28?d病死率明显增加（33.3%比1.6%，均P＜0.05）。Logistic回归分析发现，瑞芬太尼联合咪达唑仑

是谵妄的独立保护因素〔优势比（OR）＝0.122，95%可信区间（95%CI）＝0.029～0.510，P＝0.004〕。②?与存

活组比较，死亡组患者APACHEⅡ评分明显增高（分：23.2±6.1比19.7±5.1），镇静前MAP明显降低〔mmHg：

70.0（66.0～81.0）比85.0（74.0～96.2）〕，镇静前BPS评分明显增高〔分：4.0（4.0～5.0）比4.0（3.8～4.0）〕，镇痛

镇静联合治疗率明显降低（40.0%比68.9%），谵妄发生率明显升高（93.3%比31.1%，均P＜0.05）。Logistic回

归分析发现，谵妄（OR＝1?249.000，95%CI＝25.690～6?077.000，P＝0.000）和高APACHEⅡ评分（OR＝1.251，

95%CI＝1.019～1.535，P＝0.032）是患者死亡的独立危险因素，镇痛镇静联合治疗是死亡的独立保护因素?

（OR＝0.026，95%CI＝0.001～0.535，P＝0.018）。结论?高APACHEⅡ评分和谵妄是机械通气老年危重症患者

死亡的独立危险因素；镇痛镇静联合治疗是机械通气老年危重症患者谵妄和死亡的独立保护因素。

【关键词】危重症；?谵妄；?危险因素；?机械通气；?老年；?预后

基金项目：首都临床特色应用研究项目（Z131107002213153）

Risk factors of delirium and outcomes in senile critical patients undergoing mechanical ventilation Liu Dan,

Lyu Jie, An Youzhong

Department of Surgical Intensive Care Unit, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China

Corresponding author: An Youzhong, Email: bjicu@https://www.wendangku.net/doc/357015746.html,

【Abstract】Objective?To?investigate?the?risk?factors?of?delirium?and?outcomes?in?senile?critical?patients?

undergoing?mechanical?ventilation.?Methods?A?retrospective?study?was?conducted.?The?clinical?data?of?patients?

admitted?to?surgical?intensive?care?unit?(ICU)?of?Peking?University?People's?Hospital?from?September?2014?to?January?

2015?were?enrolled,?including?gender,?age,?severity?of?the?disease,?liver?and?renal?function,?analgesic?and?sedative?treatment,?delirium?and?mortality?rate.?According?to?whether?with?delirium?or?not?and?whether?died?or?not,?the?patients?

were?divided?into?delirium?and?non-delirium?groups?as?well?as?non-survival?and?survival?groups.?The?risk?factors?

of?delirium?and?outcomes?of?the?patients?were?analyzed?by?Logistic?regression?analysis.?Results?A?total?of?105?

patients?were?enrolled,?and?42?patients?suffered?from?delirium?with?an?incidence?of?40.0%.?Fifteen?patients?died?within

28?days?with?a?mortality?rate?of?14.3%.?①?Compared?with?those?without?delirium,?the?patients?with?delirium?had?higher?

acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ?(APACHE?Ⅱ)?score?(22.2±5.6?vs.?18.8±4.8),?lower?incidence?of

Child-Pugh?grade?A?(57.1%?vs.?79.4%),?lower?rate?of?analgesic?and?sedative?combination?therapy?(52.4%?vs.?76.2%),?

lower?mean?arterial?pressure?[MAP?(mmHg,?1?mmHg?=?0.133?kPa):?75.5?(67.0-94.0)?vs.?86.0?(77.0-95.0)]?and?higher?

behavior?pain?scale?(BPS)?score?and?critical-care?pain?observation?tool?(CPOT)?score?[4.0?(4.0-5.0)?vs.?4.0?(3.0-4.0),

4.0?(3.0-4.2)?vs.?2.0?(2.2-4.0)]?before?sedation,?as?well?as?a?longer?recovery?time?(hours:?2.65±0.99?vs.?2.29±0.87),?

weaning?time?[hours:?25.5?(8.4-50.8)?vs.?10.0?(6.4-28.8)],?duration?of?mechanical?ventilation?[hours:?157.0?(100.8-353.5)?

vs.?86.0?(59.0-143.0)],?and?length?of?ICU?stay?[days:?8.5?(5.0-24.2)?vs.?6.0?(5.0-8.0)],?and?higher?28-day?mortality?rate?

(33.3%?vs.?1.6%,?all?P?

was?the?independent?protective?factor?of?delirium?[odds?ratio?(OR)?=?0.122,?95%?confidence?interval?(95%CI)?=

0.029-0.510,?P?=?0.004].?②?Compared?with?survival?group,?the?patients?in?the?non-survival?group?had?significant?higher?

APACHE?Ⅱ?score?(23.2±6.1?vs.?19.7±5.1),?lower?MAP?[mmHg:?70.0?(66.0-81.0)?vs.?85.0?(74.0-96.2)]?and?higher?

BPS?score?[4.0?(4.0-5.0)?vs.?4.0?(3.8-4.0)]?before?sedation,?lower?rate?of?analgesic?and?sedative?combination?therapy

(40.0%?vs.?68.9%)?and?higher?rate?of?delirium?(93.3%?vs.?31.1%,?all?P?

analysis?that?delirium?(OR?=?1?249.000,?95%CI?=?25.690-6?077.000,?P?=?0.000)?and?higher?APACHEⅡ?score?

(OR?=?1.251,?95%CI?=?1.019-1.535,?P?=?0.032)?were?independent?risk?factors?of?death,?the?analgesic?and?sedative?

combination?therapy?was?the?independent?protective?factor?of?death?(OR?=?0.026,?95%CI?=?0.001-0.535,?P?=?0.018). Conclusions?High?APACHEⅡ?score?and?delirium?are?independent?risk?factors?of?death?in?senile?patients?on?mechanical?ventilation.?The?analgesic?and?sedative?combination?therapy?is?the?independent?protective?factor?of?delirium?

and?death?in?senile?patients?on?mechanical?ventilation.

【Key words】?Critically?ill;?Delirium;?Risk?factor;?Mechanical?ventilation;?Senile;?Prognosis

Fund program:?Capital?Characteristic?Clinical?Application?Research?projects?(Z131107002213153)

?接受机械通气的老年重症患者是谵妄的高发人群，研究表明老年住院患者谵妄发生率高达50%［1］，而机械通气同时给予镇静治疗患者的谵妄发生率高达80%［2］，一旦发生谵妄将导致患者病死率增加，住院时间延长，住院费用增加［3-4］，并影响患者远期预后。本研究探讨机械通气老年危重症患者谵妄的临床特征以及谵妄和预后的影响因素，以寻求减少高危人群发生谵妄的方法，并进一步改善患者预后。

1 资料与方法

1.1?研究对象：回顾性分析2014年9月至2015年1月本院外科重症加强治疗病房（ICU）患者的临床资料。根据是否发生谵妄或死亡将患者分为谵妄组和非谵妄组，以及死亡组和存活组。

1.1.1?入选标准：?①?年龄50～85岁；?②?机械通气时间＞24?h；?③?给予咪达唑仑镇静或阿片类镇痛治疗；?④?获取知情同意。

1.1.2?排除标准：?①?既往有谵妄或神经系统疾病；?

②?既往使用过抗精神病或催眠药物；?③?有精神状态改变的严重疾病及不能配合观察；?④?妊娠或哺乳期妇女；?⑤?停止镇痛镇静药物后6?h未能唤醒。

1.1.3?伦理学：本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（批准文号：2013-14），所有用药和监测均获得过患者家属的知情同意。

1.2?谵妄评定：每日对患者进行镇静中断，采用ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）评估谵妄。1.3?观察指标：患者性别、年龄、体重、入院24?h内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE?Ⅱ）?评分、肝功能Child-Pugh分级、血肌酐（SCr）、镇痛镇静药物使用情况；镇静前后平均动脉压（MAP）、疼痛评分〔行为疼痛量表（BPS）、ICU疼痛观察工具表（CPOT）〕；谵妄发生情况及持续时间；苏醒时间、机械通气时间、ICU住院时间及28?d死亡情况。

1.4?统计学分析：应用SPSS?16.0软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（范围）〔M（范围）〕表示，采用非参数检验；分类变量采用χ2检验；二分类变量相关性分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1?谵妄组与非谵妄组患者临床资料比较（表1）：入选105例患者中42例发生谵妄，发生率为40.0%。?①?两组性别、年龄、体重、基础SCr比较差异均无统计学意义；但谵妄组患者APACHEⅡ评分较非谵妄组更高，且肝功能Child-Pugh分级B、C级患者比例更高（均P＜0.05），说明谵妄患者病情更重，肝功能更差。②?谵妄组镇痛镇静联合治疗率明显低于非谵妄组，且两组接受不同镇痛镇静方案患者比例差异显著（均P＜0.05），其中瑞芬太尼联合咪达唑仑治疗者谵妄发生率较单纯咪达唑仑治疗者显著降低（χ2＝8.571，P＝0.007）。③?谵妄组镇静前MAP明显低于非谵妄组，BPS、CPOT评分明显高于非谵妄组（均P＜0.05）；而镇静后两组MAP和BPS、CPOT 评分均无差异。④?与非谵妄组相比，谵妄组患者苏醒时间、机械通气时间、撤机时间和ICU住院时间均明显延长，28?d病死率明显增加（均P＜0.05）。2.2?死亡组与存活组患者临床资料比较（表2）：105例患者28?d死亡15例，病死率为14.3%。两组性别、年龄、体重、肝功能Child-Pugh分级、基础SCr比较差异均无统计学意义。与存活组比较，死亡组APACHEⅡ评分、镇静前BPS评分及谵妄发生率均明显升高，镇痛镇静联合治疗率及镇静前MAP明显降低（均P＜0.05）。两组谵妄持续时间、苏醒时间、机械通气时间、撤机时间及ICU住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.4320.319

女性3317

年龄（岁，x±s）63.3±9.865.5±11.90.9950.323

体重（kg，x±s）65.2±14.567.7±12.00.8990.371 APACHEⅡ（分，x±s）18.8±4.822.2±5.6 3.3690.001 Child-Pugh分级〔例（%）〕 A级50（79.4）24（57.1）

B级11（17.5）12（28.6）

7.2690.026

C级 2（ 3.1） 6（14.3）

基础SCr?〔μmol/L，M（范围）〕71.0（48.5～104.2）69.0（55.0～104.0）-1.4650.143

镇痛镇静联合治疗率〔%（例）〕76.2（48）52.4（22） 6.4290.019

不同镇痛镇静方案〔%（例）〕 瑞芬太尼+咪达唑仑77.1（27）22.9（ 8）

芬太尼+咪达唑仑60.0（21）40.0（14）

8.5710.014

咪达唑仑42.9（15）57.1（20）

咪达唑仑用量（mg/d，x±s）159.4±35.8166.2±42.50.8840.379

镇痛药物用量（mg/d，x±s） 96.0±22.3100.9±14.70.9460.348 MAP?〔mmHg，M（范围）〕 镇静前86.0（77.0～95.0）75.5（67.0～94.0）-2.0250.043

镇静后79.0（74.0～87.0）83.5（71.0～91.0）-0.3600.719 BPS评分〔分，M（范围）〕 镇静前 4.0（3.0～4.0） 4.0（4.0～5.0）-4.0160.000

镇静后 3.0（3.0～3.0） 3.0（3.0～3.0）-1.8280.068 CPOT评分〔分，M（范围）〕 镇静前 2.0（2.2～4.0） 4.0（3.0～4.2）-3.4470.001

镇静后0.0（0.0～0.0）0.0（0.0～0.0）-1.2980.194

机械通气时间〔h，M（范围）〕86.0（59.0～143.0）157.0（100.8～353.5）-4.4080.001

撤机时间〔h，M（范围）〕10.0（6.4～28.8）25.5（8.4～50.8）-1.9680.049

苏醒时间（h，x±s） 2.29±0.87 2.65±0.99 2.0150.047 ICU住院时间〔d，M（范围）〕 6.0（5.0～8.0）8.5（5.0～24.2）-2.7980.005

28?d病死率〔%（例）〕 1.6（1）33.3（14）20.7410.000注：ICU为重症加强治疗病房，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，Child-Pugh为肝功能分级，SCr为血肌酐，MAP为平均动脉压，BPS为行为疼痛量表，CPOT为ICU疼痛观察工具表；1?mmHg＝0.133?kPa

0.2290.782

女性42 8

年龄（岁，x±s） 62.2±10.9 63.9±10.10.1040.918

体重（kg，x±s） 66.7±13.9 63.3±11.10.8870.377 APACHEⅡ（分，x±s）19.7±5.123.2±6.1-2.4080.018 Child-Pugh分级〔例（%）〕 A级64（71.1）10（66.7）

B级21（23.3） 2（13.3）

4.1440.126

C级 5（ 5.6） 3（20.0）

基础SCr?〔μmol/L，M（范围）〕70.5（55.0～105.2）61.0（47.0～82.0）-1.1490.250

镇痛镇静联合治疗率〔%（例）〕68.9（62）40.0（6） 4.7020.041

咪达唑仑用量（mg/d，x±s）163.0±36.7156.7±49.60.5800.563

镇痛药物用量（mg/d，x±s） 98.0±20.7 94.0±15.60.5240.602

谵妄发生率〔%（例）〕31.1（28）93.3（14）20.7410.000

谵妄持续时间〔h，M（范围）〕168.0（114.5～297.0）154.0（100.8～297.8）0.6910.493 MAP?〔mmHg，M（范围）〕 镇静前85.0（74.0～96.2）70.0（66.0～81.0）-2.8400.005

镇静后80.0（72.8～88.0）79.0（71.0～86.0）-0.5730.567

BPS评分〔分，M（范围）〕 镇静前 4.0（3.8～4.0） 4.0（4.0～5.0）-2.2070.027

镇静后 3.0（3.0～3.0） 3.0（3.0～3.0）-1.9390.053 CPOT评分〔分，M（范围）〕 镇静前 4.0（3.0～4.0） 4.0（3.0～5.0）-1.7950.073

镇静后0.0（0.0～0.0）0.0（0.0～0.0）-1.4490.147

机械通气时间〔h，M（范围）〕105.5（65.8～161.8）184.0（103.0～352.0）-1.7770.076

撤机时间〔h，M（范围）〕12.5（7.0～35.2） 7.0（2.0～12.0）-1.1770.276

苏醒时间〔h，M（范围）〕 2.5（1.5～3.0） 2.5（1.5～3.5）-1.1980.234

ICU住院时间〔d，M（范围）〕7.0（5.0～11.2）8.0（4.0～15.0）-0.0090.993注：ICU为重症加强治疗病房，APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，Child-Pugh为肝功能分级，SCr为血肌酐，MAP为平均动脉压，BPS为行为疼痛量表，CPOT为ICU疼痛观察工具表；1?mmHg＝0.133?kPa

2.3?Logistic 回归分析

2.3.1?影响谵妄发生的多因素分析（表3）：将患者性别、年龄、体重、APACHE Ⅱ评分、肝功能Child-Pugh 分级、基础SCr、镇痛镇静治疗方案、镇静前后MAP 及疼痛评估情况、日均咪达唑仑用量、苏醒时间与谵妄发生率进行Logistic 回归分析，结果显示，瑞芬太尼联合咪达唑仑是谵妄的独立保护因素?（P ＝0.004）。

2.3.2?影响死亡发生的多因素分析（表4）：将患者性别、年龄、体重、APACHE Ⅱ评分、肝功能Child-Pugh 评分、基础SCr、镇静前后MAP 和疼痛评估情况、镇痛镇静药物使用情况、日均咪达唑仑用量、苏醒时间、谵妄发生情况、谵妄持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间与患者死亡情况进行Logistic 回归分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分和谵妄是患者死亡的独立危险因素，镇痛镇静联合治疗是死亡的独立保护因素（均P ＜0.05）。3 讨 论?

ICU 机械通气患者谵妄发生率高达80%，

可导致患者远期认知功能障碍［2］

。本研究证实，谵妄可导致患者苏醒时间、撤机时间、机械通气时间、ICU 住院时间明显延长，28?d 病死率明显增加，可见谵妄可严重影响机械通气老年重症患者的预后，与既往研究结果相似［3-4］

。最新的2013年成人疼痛躁动谵妄治疗指南也将谵妄提到了非常重要的位置，提出对成人重症患者应进行常规的谵妄评估，并应采取一定手段预防谵妄的发生［5］。?

既往有研究证实疾病严重程度是谵妄的独立危

年龄0.198 1.0370.981～1.096体重

0.8050.9940.950～1.041APACHE Ⅱ评分0.064 1.1150.994～1.251Child-Pugh?A 级0.1200.2180.032～1.489Child-Pugh?B 级0.2500.2940.037～2.365基础SCr 0.946 1.0000.993～1.007镇静前MAP 0.2410.9880.968～1.008镇静后MAP

0.124 1.0400.989～1.094芬太尼+咪达唑仑0.2190.3630.072～1.826瑞芬太尼+咪达唑仑0.0040.1220.029～0.510日均咪达唑仑用量0.3260.9910.973～1.009苏醒时间

0.858

1.058

0.568～1.974

注：ICU 为重症加强治疗病房，APACHE Ⅱ为急性生理学与慢

性健康状况评分系统Ⅱ，Child-Pugh 为肝功能分级，SCr 为血肌酐，MAP 为平均动脉压，OR 为优势比，95%CI 为95%

可信区间

年龄0.2260.9480.869～ 1.034体重

0.666 1.0230.922～ 1.135APACHE Ⅱ评分0.032 1.251 1.019～ 1.535Child-Pugh?A 级0.1980.1310.006～ 2.902Child-Pugh?B 级0.670 2.3720.045～ 125.868基础SCr 0.5960.9930.969～ 1.018镇静前MAP 0.5330.9900.959～ 1.022镇静后MAP

0.0790.9050.809～ 1.012镇痛镇静联合治疗0.0180.0260.001～ 0.535日均咪达唑仑用量0.166 1.0220.991～ 1.054苏醒时间0.831 1.1360.351～ 3.682谵妄

0.0001?249.000

25.690～6?077.000机械通气时间

0.423

0.998

0.994～ 1.002

注：ICU 为重症加强治疗病房，APACHE Ⅱ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，Child-Pugh 为肝功能分级，SCr 为血肌酐，MAP 为平均动脉压，OR 为优势比，95%CI 为95%可信区间

险因素［6］。本研究也发现，谵妄组患者APACHE Ⅱ评分较非谵妄组更高，提示病情严重程度与谵妄的发生有一定相关性；谵妄组患者肝功能Child-Pugh 分级更差，提示肝衰竭程度越重越易发生谵妄；谵妄组基础MAP 更低，提示组织低灌注可能增加谵妄发生的风险，维持患者循环稳定、保证脑灌注有利于预防谵妄的发生。另外，本研究显示谵妄组患者基础镇痛评分明显高于非谵妄组，

提示没有良好控制的疼痛不适会增加谵妄的发生风险。已有相关系统评价显示术后疼痛是老年患者谵妄发生的独立危险因素［7］。由此可见，给予患者充分的镇痛治疗?至关重要。?

目前研究提示镇痛镇静治疗与谵妄发生相关，其中对镇静治疗与谵妄间关系的看法比较一致。多项研究结果显示，应用最为广泛的苯二氮类镇静药物是成人重症患者发生谵妄的危险因素［8-10］。?成人疼痛躁动谵妄治疗指南［5］中也明确推荐使用非苯二氮

类镇静药物作为重症患者镇静治疗的

首选，代表性药物即为丙泊酚和右美托咪定。但丙泊酚与谵妄之间的关系尚不确定，为数不多的高证据级别的研究结果显示，丙泊酚并不能降低谵妄发生率［8］；

且长期使用丙泊酚有可能导致高脂血症，并对血流动力学不稳定的患者容易引起血压降低。有多项随机对照研究结果显示，与苯二氮类药物相比，右美托咪定可以使谵妄发生率降低约20%～30%［11-14］；

此外，由于右美托咪定不会引起呼吸抑制，故在谵妄患者的撤机过程中同样可以安全使用［15］

。但是由于右美托咪定的药理机制，对于

少数需要深度镇静的患者仍不能达到很好的镇静效果；且丙泊酚和右美托咪定这两种药物与传统的苯二氮类药物相比更加昂贵，因此，从一定程度上限制了其在临床上的广泛使用，特别是对于血流动力学不稳定、病情危重需要相对长期深度镇静的患者，从经济角度考虑需要使用价格更低的苯二氮类药物进行镇静治疗。本研究中所有患者都接受了咪达唑仑镇静治疗，但给予镇痛治疗的药物不同。?镇痛镇静二者密不可分，镇痛不足将加重应激反应，引起睡眠不足、定向力异常、焦虑甚至包括谵妄和创伤后应激在内的脑功能障碍［16-18］。镇痛药物可以减少镇静药物的需求和用量［19］。一项关于在镇痛基础上必要时镇静与传统镇静治疗比较的研究结果显示，镇痛镇静组ICU住院时间和机械通气时间明显缩短，且镇静镇痛评分明显改善［20］；另一些有关比较以镇痛为基础的镇静治疗与传统镇静联合镇痛治疗的多中心研究结果也显示，前者可明显缩短机械通气时间［21-22］；一项单中心随机对照研究显示，单纯镇痛组较镇静组机械通气时间缩短，同时意外拔管率及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率并无显著差异［23］。可见镇痛治疗不容忽视，其在重症患者中具有良好的应用价值和前景。

?镇痛药物与谵妄的发生也有关，但目前的资料显示，阿片类镇痛药物与谵妄的关系并不确定且证据尚不确凿。有资料显示，芬太尼是外科及创伤ICU患者发生谵妄的危险因素［9］；但也有研究结果与之恰好相反，认为芬太尼的使用可以降低谵妄的发生率［10］。瑞芬太尼作为一种新型阿片类药物，与传统的阿片类药物（芬太尼、吗啡等）相比有一定的优越性。一项来自麻醉恢复室术后患者的研究结果显示，与芬太尼相比，瑞芬太尼可以减少外科患者术后谵妄的发生［24］；另一项研究也显示，瑞芬太尼联合右美托咪定与舒芬太尼或芬太尼联合右美托咪定相比可以降低谵妄的发生率［25］。本研究发现谵妄组患者镇痛镇静联合治疗率显著低于非谵妄组，且Logistic回归分析发现，瑞芬太尼联合咪达唑仑镇痛镇静是谵妄的独立保护因素。鉴于本研究所有患者均接受了咪达唑仑治疗，故提示在给予苯二氮类镇静药物治疗的重症患者，给予阿片类镇痛药物特别是瑞芬太尼作为基础镇痛治疗可以有效减少谵妄的发生。

?本研究发现，与存活组比较，死亡组APACHEⅡ?评分更高、基础MAP更低，提示病情严重程度、组

织低灌注均有可能增加患者死亡的风险；但死亡组基础镇痛评分（BPS）明显高于存活组，提示没有良好控制疼痛不但会增加谵妄的发生风险，还有可能增加病死率。同时我们还发现，死亡组镇痛镇静联合治疗率显著降低，谵妄发生率明显升高；且APACHEⅡ评分升高和谵妄是患者死亡的独立危险因素，而镇痛镇静联合治疗是死亡的独立保护因素。鉴于本研究所有患者均接受了咪达唑仑治疗，提示在给予苯二氮类镇静药物治疗的重症患者，给予阿片类镇痛药物作为基础镇静治疗可以有效地降低病死率。

?综上，病情严重程度和发生谵妄是机械通气老年危重症患者死亡的独立危险因素，以瑞芬太尼为基础联合咪达唑仑治疗可以降低谵妄的发生率，镇痛镇静联合治疗可以改善患者病死率。

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（收稿日期：2016-02-13）

（本文编辑：孙茜，李银平）

·科研新闻速递·

强化加压与标准降压对75岁以上老年患者心血管预后的影响：

一项随机对照临床试验

?目前对于老年高血压患者的收缩压控制目标尚不统一，为此，有学者进行了相关研究，旨在比较强化降压方案（收缩压＜120?mmHg，1?mmHg＝0.133?kPa）与标准降压方案（收缩压＜140?mmHg）对75岁以上老年高血压患者（不合并糖尿病）的疗效差异。研究对象来自一项多中心随机对照试验（收缩压干预试验SPRINT）中75岁以上的受试者。受试对象被随机分至强化降压组（n＝1?317）和标准降压组（n＝1?319）。主要评价指标为非致死性心肌梗死（心梗），包括不合并心梗的急性冠脉综合征（ACS）、非致死性脑卒中、非致死性失代偿性心血管原因引起的死亡；次要评价指标为全因病死率。结果显示：2?636例受试者中（平均年龄79.9岁，女性占37.9%），共有2?510例患者提供了完整的随访资料。在中位数为3.14年的随访中，强化降压组主要复合终点的发生次数明显低于标准降压组〔102比148，风险比（HR）＝0.66，95%可信区间（95%CI）＝0.51～0.85〕，全因死亡例数也较少（73例比107例，HR＝0.67，95%CI＝0.49～0.91）。强化降压组和标准降压组患者严重不良事件的总体发生率并无明显差异（48.4%比48.3%，HR＝0.99，95%CI＝0.89～1.11），高血压绝对发生率分别为2.4%和1.4%（HR＝1.71，?95%CI＝0.97～3.39），晕厥发生率分别为3.0%和2.4%（HR＝1.23，95%CI＝0.76～2.00），电解质紊乱发生率分别为5.5%和?4.0%（HR＝1.51，95%CI＝0.99～2.33），急性肾损伤发生率分别为4.9%和5.5%（HR＝1.41，95%CI＝0.98～2.04），跌伤发生率分别为4.9%和5.5%（HR＝0.91，95%CI＝0.65～1.29）。研究人员据此得出结论：对于75岁以上的老年患者，强化降压方案能明显降低其致死性、非致死性心血管事件的发生及全因病死率。

罗红敏，编译自《JAMA》，2016，315（24）：2673-2682

http：//https://www.wendangku.net/doc/357015746.html,/pubmed/27195814