造血干细胞移植
造血干细胞移植
造血干细胞移植（henmotapoietic stem cell transplantation, HSCT）是指将同种异体或自体的造血干细胞植入到受者体内，使其造血功能及免疫功能重建，达到治疗某些恶性或非恶性疾病的目的。造血干细胞不仅存在于骨髓，而且在外周血，脐血亦有造血干细胞存在。根据造血干细胞来源不同，HSCT分为，骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血移植等；根据供者来源不同分为自体和同种异体（包括同基因和异基因的）HSCT两类，异基因造血干细胞移植又分为亲缘与非亲缘HSCT，近年来又开展了非清髓异基因HSCT和单倍体HSCT。自体造血干细胞移植在年龄上没有严格限制，亦无HLA配型的限制，无移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD），移植后并发症少，易植活等，但肿瘤易复发是其最大缺点。异基因造血干细胞移植年龄一般限制在50岁以下，要求有HLA相匹配的供者。GVHD同时伴有移植物抗白血病（graft verus leukemia, GVL）作用，肿瘤复发率低。如果有HLA配型相匹配供者的条件，多主张做异基因造血干细胞移植。
一、骨髓移植
异基因骨髓移植
（allogeneic bone marrow transplantation,al-lo-BMT）
【适应证】
（一）恶性疾病
1．急性白血病由于在疾病的不同阶段进行allo-BMT的患者，其疗效差异很大。把握移植时机非常重要。
（1）急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia, AML）患者：①50（或60）岁以下，无前驱血液病（antecedent hematologic disease），标准化疗方案治疗达完全缓解者，而细胞遗传学检查为有利核型[如：inv16, t(16;16),t(8;21)等]者可行自体造血干细胞移植；中危核型[如：正常，仅为+8，t(9;11)等]者可行自体或异基因HSCT；不利核型（如：3个以上的复杂核型，-7，-5，5q-等）者或前驱血液病、治疗相关的继发性AML者应尽早行allo-HSCT。②诱导缓解治疗无效或缓解后复发的AML者应尽早行allo-HSCT。③AML M3型，由于维A酸等诱导分化治疗联合化疗疗
效较好，一般主张在第二次完全缓解（CR2）后自体或allo-HSCT，如PML/RARα融合基因（—），可行自体HSCT，如第二次诱导治疗未缓解，则行allo-HSCT。另外，M3型经标准诱导治疗失败，应行allo-HSCT。
（2）成人急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia-a, ALL），特别是高危或存在一引起染色体异常t(4;11),t(8;14)或t(9;22)的ALL患者在第一次完全缓解（first complete remis-sion,CRI）后，allo-BMT。对未缓解者应争取allo-HSCT。目前多个移植中心的结果提示急性白血病缓解后尽快行造血干细胞移植，其疗效远高于持续化疗。
2．慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia,CML）对50岁以下的患者应早做allo-BMT，确诊后1年以内的慢性期患者做allo-BMT效果较佳，第二次慢性期（CP2）患者allo-BMT的疗效虽不及第一次慢性期者，但骨髓移植仍是CML-CP2目前最有效的治疗方案。而加速期或急变期的疗效差，尽管移植后复发移植相关死亡率高，成功率低，但此时有效的治疗方法仍为allo-HSCT。CML 加速期或急变期时根据病情转变急性白血病类型选择诱导治疗方案，争取使其再回到慢性期，行allo-HSCT或应用甲磺酸伊马替尼达血液学或细胞遗传学反应后再行allo-HSCT。
3．骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）根据MDS的国际预后评分系统（International Prognostic Scoring System,IPSS），将MDS分为：低危、中危-1、中危-2、高危四组（见表3-9-1和表3-9-2）。一般认为中、高危组的患者尽早行HSCT效果较好，具体适应证为：①病情不稳定的低、中危-1组或病情稳定的中危-1组，年龄≤55岁，或体能状态良好（ECOG0,1,2）者。②年龄≤55岁或体能状态良好的中危-2与高危组患者，对于年龄＞55岁，体能状态良好者，可行非清髓allo-HSCT。
表3-9-1 MDS的IPSS
预后因素
积分
0 0．5 1．0 1．5 2．0
骨髓原始细胞（%）（Marrow blasts）＜5 5-10 - 11-20 21-30 核型（Karyotype）良好中间不良
血细胞减少（cytopenias）0-1系2-3系
表3-9-2 MDS的风险分组1）
1）NCCN Practice Guideline in Oncology-v.1.2004
4．多发性骨髓瘤病情为Ⅱ期以上多发性骨髓瘤患者应考虑HSCT，适应证：①初期化疗有效或稳定的患者。②补救治疗有效或稳定的患者。③自体HSCT后病情进展的患者。④复发难治患者。
5．霍奇金病目前这类患者多行自体骨髓移植（autologous BMT, ABMT）对不适合做ABMT 者，如瘤细胞已累及骨髓而又有HLA相匹配供者的患者，主张行异基因骨髓移植或外周血干细胞移植。
6．非霍奇金淋巴瘤①进展型慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）病情进情，有进一步治疗指征者，可选择HSCT。②滤泡性淋巴瘤：由于现有的标准治疗方案难以达到治愈目的，HSCT是值得探讨的方法。对治疗有反应或无反应的患者，应用蒽环类化疗方案+放疗或CD20单抗达CR或PR进行自体或异基因HSCT；复发病例应尽早做自体或异基因HSCT。③弥漫大B细胞淋巴瘤：对于局部病变放、化疗只有部分反应者，进展期病变经三至四个疗程治疗达部分反应者，应接受自体或异基础HSCT。④高度侵袭性淋巴瘤：包括套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤等，病情进展快，预后差，应积极进行allo-HSCT。
7．恶性组织细胞病，是一种恶性程度很高的恶性血液病，其治疗效果差，BMT可提高疗效甚至长期缓解或治愈。
（二）非恶性疾病
1．再生障碍性贫血 BMT是再障特别是重型再障（severe aplastic anemia, SAA）的主要治疗手段之一，其疗效与下列因素有关：①年龄＜20岁患者疗效最佳。②移植前是否输血，输血者易发生排斥及GVHD。③疾病的严重程度，SAA进展快，一经确诊应尽快做BMT。
2．急性放射病。
3．其他阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）、珠蛋白生成障碍性贫血、重症联合免疫缺陷症等，目前仅占很小比例。
上述疾病，不管是恶性疾病，还是非恶性疾病，BMT时患者应具备下列条件：①年龄＜50或55岁。②全身一般状态好。③无心、肺、肝、肾等重要脏器损害。④无严重或未控制的感染。⑤无严重药物过敏。⑥无严重精神障碍史。
值得注意，近年来HSCT技术的不断完善以及非清髓HSCT的应用，HSCT的适应证扩大，年龄限制已放宽到65岁左右，有脏器功能障碍及并发症者仍可考虑非清髓HSCT。
【术前准备】
1．核实诊断，拟定BMT整体计划。
2．了解药物过敏史、输血史。
3．心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查及评估。
4．控制感染，清除感染灶。
5．骨髓穿刺及活检，明确HSCT前疾病的状态；检查是否存在髓外白血病（如：脑脊液或中枢神经系统、睾丸、卵巢等检查）。
6．检测肝炎病素、巨细胞病素、EB病素等。
7．HLA配型主要组织相容性复合体（major histocompa-bility complex, MHC）与移植免疫密切相关，在人类为白细胞抗原（human leucocyte antigen, HLA）, HLA是一组定位于人类第六号染色体短臂上紧密相连的基因复合体，它包含400万个碱基，超过200个基因。这组基因群编码的抗原与移植物排斥、免疫调节有关。对异基因造血干细胞来说，影响最大的基因是HLA-Ⅰ类抗原HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-Ⅱ类抗原HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP。配型方法有：（1）血清学法：用已知HLA特异性血清与被测者的淋巴细胞作用，从而测出淋巴细胞HLA 抗原。可检测出18种HLA-A、35种HLA-B、8种HLA-C、14种HLA-DR。而近年以DNA测序方法发现HLA多态性达几百种之多，显然，血清血分型难以满足临床需要。
（2）混合淋巴细胞培养：因为HLA的D位点有较复杂的多态性，用血清学的方法检测的难度较大。可用此方法对D位点是否相合进行证实。但随着高分辨HLA分型技术的发展，已逐渐趋于淘汰。
（3）分子生物学法：血清学配型相合的患者仍有30%的基因学配型不相合，目前基因配型已开始应用于临床，保证了HLA配型的准确性。常用方法有PCR-RELP（限制性片段长度多肽性）、PCR-SSO（序列特异性核苷酸探针）、PCR-SSP（序列特异性引物）、PCR-SSCP（单链构象多态性）、PCR-DNA序列分析等。
8．供者的选择
（1）HLA完全相合的同胞供者：占异基因BMT的绝大多数，理论上同胞间找到HLA完全相合供者的机会为25%。
（2）HLA不相合的同胞或父母单倍体供者：在同胞兄弟姐妹供者与患者之间作HLA配型，有
一两个或者三个位点不合，也可以进行BMT，供者HLA配型不同于患者的抗原有两类来源。对患者而言，一类为未遗传母亲抗原（noninherited maternal antigen,NIMA）；另一类为未遗传父亲抗原（noninherited paternal antigen,NIPA）。另外，父亲或母亲作为供者，为子女损献骨髓或子女作为供者为父亲或母亲损献骨髓。
（3）无血缘关系供者：世界范围内骨髓库的建立对无同胞供者的患者提供了机会。每建立约25万-30万的HLA库，则每个患者均有可能找到一个HLA相合的供者。截至2002年全球共登记骨髓损献志愿者约800万人。英美等国已成为了广泛的骨髓供者库。HLA遗传达室具有种族特异性。目前最大的华人骨髓库是我国台湾慈济骨髓损献中心，拥有志愿者约22万人。我国忠者的无关供髓者大多来自我国台湾。我国大陆于1992年建立了此库，近年发展较快，已为国内多家单位等待移植的患者提供HLA配型相合的骨髓。
（4）供者的选择步骤与要求：首选供者HLA完全相合的同胞供者；其次为HLA相合的非血缘关系供者；再考虑HLA配型一个位点不合以及两三个位点不合的同胞供者，其中优先选择NIMA 者，再次为子女与母亲之间的移植，最后选择子女与父亲的移植。
（5）供者要求：健康体检合格，无遗传性、先天性疾病，无严重或未控制的感染。供者年龄一般＜55岁。一般认为年轻供骨髓易于植活并较少发生GVHD。
9．供、受者的特民间标记检测作为以后判断是否植活指标（如：ABO血型，细胞遗传学标记，分子生物学检查等）。
10．供者骨髓采集术术前准备包括从术前1个月开始至术前1日采集自体血600-800ml备用。
【操作规程或要点】
1．预处理骨髓移植前，患者需要接受一个疗程的超大剂量化疗，有时再加大剂量全身放疗，这种方法称作预处理。预处理的目的有以下三点：
（1）最大程度杀灭体内恶性细胞或骨髓中的异常细胞群。
（2）抑制机体的免疫功能以减轻受者对移植物的排斥反应，使骨髓容易植活。
（3）摧毁受者体内原有的造血细胞，给植入的造血干细胞准备生长的空间。
目前预处理方案有两类：
1）全身放疗（total body irradiation, TBI）加化疗（见表3-9-3）：TBI 6-14 Gy×1日，—1日；环磷酰胺1.8g（m2·d）或60mg/(kg·d)×2日，—3日，—4日。
2）非TBI（单纯化疗，表3-9-4）方案：环磷酰胺1.8g(m2·d)或60mg/(kg·d)×2日，—3
日，—4日；白消安1mg/kg q6h×4-9日—9日，—8日，—7日，—6日。
上述预处理方案被称为经典方案，为许多BMT中心沿用，以后发展的预处理方案也是以此为基础的。一般根据病种或病情选择包括TBI或非TBI两种预处理方案之一。
表3-9-3 全身照射（TBI）的预处理方案
方案总剂量每日剂量用法时间(d) Cy2)/TBI3):Cy 120mg/kg 60mg/kg iv(1h) -6, -5 TBI 12-14.40Gy 2-2.4Gy(×2/d) -3, -2, -1 Cy//TAI4):Cy 201)-120mg/kg 10-60mg/kg iv(1h) -4, -3 TAI 4-7.5Gy 4-7.5Gy -1
方案总剂量每日剂量用法时间(d)
Cy/VP5)/TBI:Cy 120mg/kg 60mg/kg iv(1h) -6, -5 VP 30-60mg/kg 30-60mg/kg iv(2h) -4
TBI 12-13.5cGy 2-2.25Gy(×2/d) -3, -2, -1 TBI/TT6)/Cy
/ATG7):
TBI 15Gy 1.25Gy(×3/d) -9, -8, -7, -6 TT 10mg/kg 5mg/kg iv(1-2h) -5, -4
Cy 120mg/kg 60mg/kg iv(1h) -3, -2
ATG 120mg/kg 30mg/kg iv(5-6h) -6, -5 –4 TBI/VP:TBI 12-13-5Gy 2-2.25Gy(×2/d) -3 VP 60mg/kg 60mg/kg iv(2h) -9, -8, -7 AC8)/TBI:Ara-C 36g/m23g/m2(×2/d) iv (2h-q12h) -6, -5, -4 TBI 12Gy 2Gy(×2/d) -3, -2, -1 AEL9)/TBI:MEL 110-140mg/m2110-140mg/m2Iv(1h) -3 TBI 12Gy 2Gy(×2/d) -2, -1, 0
1)用于治疗再生障碍性盆血的剂量；2）Cy：环磷酰胺；3）TBI：全身照射：4）TAI：全淋巴结照身；5）VP：足叶乙苷；6）TT：塞替哌（Thiotepa）；7）ATG：抗胸腺球蛋白；8）AC：阿糖胞苷；9）MEL：美法伦。
表3-9-4 非全身照射的预处理方案
方案总剂量每日剂量用法时间(d) Cy 200mg/kg 50mg/kg iv(1h) -5, -4, -3, -2 Cy/ATG：Cy 200mg/kg 50mg/kg iv(1h) -5, -4, -3, -2 ATG 90mg/kg 30mg/kg iv (8-10h) -5, -4, -3 Bu/Cy: Bu 16mg/kg 4mg/kg 每日6h口服1次-7, -6, -5, -4 Cy 120mg/kg 60mg/kg iv (1h) -3, -2
Bu/MEI: Bu 16mg/kg 4mg/kg 每6h口服1次-5, -4, -3, -2 MEL 140mg/m2140mg/m2iv (1h) -1
Bu1)160mg/kg 4mg/kg 口服-5, -4, -3, -2 MEL 100-200mg/ m2100-200mg/ m2iv (1h) -1 BEAM: BCNU 300mg/ m2300mg/ m2iv (2h) -6 Etposide2)400-800mg/ m2100-200mg/ m2iv (2h) -5, -4, -3, -2 Ara-C 800-1600mg/ m2200-400mg/ m2iv (2h) -5, -4, -3, -2 Mel 140mg/ m2140mg/ m2iv (1h) -1 CBV:BCNU 300-600mg/ m2100-200mg/ m2iv (2h) -8, -7, -6 Etoposide 750-2400mg/ m2250-800mg/ m2iv (2h) -8, -7, -6 Cy 4.8-7.2g/ m2 1.2-1.8g/m iv (1h) -5, -4, -3, -2 BAVC: BCNU 800mg/ m2800mg/ m2iv (2h) -6 Amsacrine3)450mg/ m2150mg/ m2iv (2h) -5, -4, -3 Etoposide 450mg/ m2150mg/ m2iv (2h) -5, -4, -3 Ara-C 900mg/ m2300mg/ m2iv (2h) -5, -4, -3 LACE: CCNU 200mg/ m2200mg/ m2口服-7 Etoposide 1g/ m21g/ m2iv (2h) -7
Ara-C 4g/ m2 2.0g/ m2iv (2h) -6, -5
BCNU 600mg/ m2600mg/ m2iv (2h) -3 CTCb: thiotepa5)500mg/ m2125mg/ m2iv持续-7, -6, -5, -4 Cy 6g/ m2 1.5g/ m2iv持续-7, -6, -5, -4 Carboplatin6)800mg/ m2200mg/ m2iv持续-7, -6, -5, -4 ICE:lfosfanide7)16g/ m24g/ m2iv (2h) -6, -5, -4, -3 Carboplatin 1.8g/ m2600mg/ m2iv持续-6, -5, -4 Etoposide 1.5g/ m2500mg/ m2iv 2h(Bid) -6, -5, -4
1)Bu：白消安；2）Etoposide：鬼臼乙叉苷；3）Amsacrine：安亚丁；4）Cistoplatin：顺铂；5）Thiotepa：塞替哌；6）Carboplatin：卡铂；7）Ifos-famide：异环磷酰胺。
表3-9-2、表3-9-4摘自Apperley J, Bacigalupo A, Friedrich W, et al. Principles of conditioning Regimens. In:Apperley JF, Gluchman E, Grawohl A, et al. Blood and Marrow Transplanta-tion The EBMT Handbook 2000 Revised Edition. 92-109
2．骨髓采集术
（1）抗凝剂的配制：1640液或生理盐水1000ml加入肝素12500U/支共5支，并用抗凝剂冲洗骨穿针或采髓针。在手术室于硬膜外麻醉下，选择左右前、后骼棘，采用多点多部位穿刺，每次穿刺用20ml注射器（内含以上配制的肝素液2.5ml抗凝）抽吸5-10ml骨髓血。
（2）过滤：国外多采用Thomas技术，用不锈钢网两次过滤，网孔分别为62和88目；国内多采用针头过滤的简单方法，即用16和9号针头各过滤1次，然后收集骨髓细胞液于输血袋中。
3．采集骨髓血量的估计使造血重建的骨髓有核细胞最低阈值为（2-4）×108/kg，一般为3×108/kg。如供、受者间ABO血型不合，去除红细胞时常丢失部分骨髓血的有核细胞，因此，采集骨髓的有核细胞数的还应增加。
4．血型不合的骨髓血处理有三种情况：
（1）如将受者与供者血进行交叉配血时，主试验（即受者血清+供者红细胞悬液）有凝集反应，副试验（即供者血清+受者红细胞悬液）无凝集反应。如受者为A型或B型，供者为AB型；或受者O型，供者A型或B型或AB型；通常称为主血型不合，其处理方法：
1）沉降法：在采集的骨髓血中加入6%羟乙基淀粉（hy-droxyethyl starch,HES，分子量45万）沉淀红细胞，两者的体积比为骨髓血：HES为4：1混匀后静置约半小时，取其上层富含干细胞的血浆回输给受者。
2）去除受者体内ABO系统的凝集素：通过血浆交换法降低受者体内的抗A或抗B凝集素。
（2）如将供者与受者血进行交叉配血时，副试验（即供者血清+受者红细胞悬液）有凝集反应，如受者为A型或B型，供者为O型；或受者AB型，供者O型；通常称为次血型不合。其处理方法：一般供者骨髓血不必特殊处理，可直接输给受者。若供者凝集素滴度＞1：2000，或凝集素滴度＜1:2000，但输入骨髓血的量很大，可能引起受者溶血反应，最好是通过离心分离的方法去除供者骨髓血中的血浆，然后再将骨髓输给患者。
（3）供、受者间主次血型均不合（供受者一个为A型或B型，一个为B型或A型）：如将供者与受者血进行交叉配血时，主试验和副试验均有凝集反应。需同时采用针对主要和次要不合的措施。
5．骨髓血的回输采集完后，骨髓血应在6小时内输完，每袋最后约100ml应丢弃，以防脂防及颗粒输入体内。
【并发症的防治】
移植并发症的有效治疗是提高移植成功率的重要组成部分，主工并发症包括：感染、出血性膀胱炎、GVHD、间质性肺炎、肝静脉闭塞综合征等。
（一）感染
异基因造血干细胞移植患者在移植期间经历了三个阶段，第一阶段由于患者移植时接受超大剂量化疗及放疗预处理，免疫功能受到来重破坏，粒细胞缺乏，以及口腔肠道黏膜屏障接线员害，同时不定期包括巨噬细胞、T细胞和NK细胞的功能抑制，极易发生严重感染，死亡率很高，应积极防治感染：第二阶段主要为急性GVHD发生时期，T细胞功能受损，这一阶段的长生病民allo-HSCT 的类型有关，HLA配型相合的亲缘怀allo-HSCT，一般较少发生GVHD，而非亲缘性移植易发生急性GVHD，可延长至数月；第三阶段则为慢性GVHD发作时期，常有T细胞、B细胞功能异常。以上每一阶段的感染都有一定特征，应根据患者不同时间、不同情况进行处理。
1．全环境保护包括移植前10日至移植后造血功能基本恢复期间居住在空气层流洁净室，减少患者体内外带菌负荷。
2．移植前清除患者体隐藏的感染灶，如龋齿、鼻窦炎、肛瘘、痔疮等。
3．预防用药
（1）清除肠道中的细菌，口服肠道不吸收的抗生素，如庆大霉素、新霉素、万古霉类、多黏菌素E等。防治厌氧菌感染；用甲硝唑。
在移植期间，特别是第一阶段是感染的高发时期，在此期间是否用广谱抗生素预防革兰阴性杆菌或阳性球菌，目前意义不一。
（2）预防肺孢子早病：用复方磺胺甲唑。
（3）预防真菌感染：应用氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、大蒜素、二性霉素B等。预防应用氟康唑400mg/d可减少侵袭性真菌感染，特别是念珠菌感染的风险，但对曲霉感染无效，局部或全身应用低剂量二性霉素B预防真菌感染，尚水证明其肯定疗效，伊曲康唑对曲霉有效，但口服吸收有效，目前伊曲康唑口服液克服了其胶囊剂口服难吸收的缺陷，可能成为今后预防allo-HSCT真菌感染的有效制齐。
（4）预防病毒感染：阿昔洛韦具有较好预防单纯疱疹病素感染的作用。巨细胞病素（cytomegalovirus, CMV）血清学阳性的供、受者可预防性应用更昔洛韦（ganciclovir; 丙氧鸟苷，DHPG）、膦甲酸钠、大蒜素、免疫球蛋白等。更昔洛韦对Ⅰ型、Ⅱ型单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒的作用机制与阿昔洛韦相似，更昔洛韦在细胞内的消除半衰期长达24小时以上。对巨细胞病毒感染有良好作用。用于骨髓移植排CMV病毒者，以预防发生巨细胞病毒肺炎。用法：每日5-10mg/kg，分2次静脉滴注，疗程10-21日。主要不良反应是骨髓抑制，中性粒细胞＜0.5×109/L 时需停药。膦甲酸钠注射液（Foscarnet Sodium injection）为广谱抗病毒药物，作用机制为直接抑制病素特异的DNA多聚酶和逆转录酶。本品对Ⅰ型、Ⅱ型单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等有抑制作用。初始剂量：60mg/kg q8h静脉滴注（＞1小时），2-3周；维持量为每日90-120mg/kg，剂量、给药间隔及连续应用时间须根据患者的肾功能与用药的耐受程度予以调节，肾功能不全者需减量用药。
4．抗感染治疗
移植后造血功能还未重建以前，对于体温＞37.5℃，除外输血、输液和过敏等因素外，应积极查找感染灶与病原菌，争取在抗生素应用前进行血尿、粪等培养，同时早期积极应用强效广谱抗生素抗感染治疗。在感染未明确以前，先给予经验性抗感染治疗，以后根据病原菌检查结果调整抗生素。
（1）经验性抗感染治疗步骤：首先，第三代头孢菌素或第四代头孢菌素（如头孢吡肟等）或联合氨基糖苷类，甚至碳青酶烯类（如泰能等）；如发热3-5日末控制，再考虑可能有革兰阳性球菌感染，立即加用万古霉素或替考接宁等；如再发热3-5日仍未控制，应尽早护真菌治疗。
（2）真菌感染的治疗：侵袭性真菌感染在免疫功能低下患者的发生率及病死率很高，其病死率高达45%-90%，造血干细胞移植患者为其高危患者，侵袭性真菌感染早期诊断非常困难，目前缺少敏感的特异检查技术，因此，对于移植后持续发热应用广谱强效抗生素3-5日无效的患者应考虑真菌感染，早期经验性抗协菌治疗。二性霉素B是一种广谱高效抗真菌药物，由于其毒副作用特
别是肾毒性限制其广泛应用。但从小剂量开始逐渐增加剂量，提高了患者对二性霉素B的耐受性。新剂型脂质体二性霉素B减少了肾毒性，也提高了二性霉素B的剂量，但仍存在秀多问题尚未解决，包括最佳剂量，以及与普通二性霉素B相比其抗真菌疗效等。氟康唑主要用于治疗念珠菌感染，对曲霉无效，用法：400-800mg/d，氟康唑的耐药问题逐渐引起临床重视。伊曲康唑为广谱抗真菌药物，不仅对念珠菌有效，而且对曲霉也有效，目前伊曲康唑注射液适应于粒细胞减少发热患者经验治疗，用法：初2日200mg/次，每日2次，以后，200mg/d，每日1次，14日后改为口服维持治疗。
新的抗真菌药：新研制的三唑类抗真菌药具有广谱抗真菌作用，对念珠真菌属（包括氟康唑和伊曲康唑耐药株）、新型隐球菌、曲霉属、组织胞浆菌等均有良好抗菌活性，如伏立康唑（voriconazole）有口服及注射剂。棘白菌素类（Echinocandins）为另一种机关报型抗真菌药，属乙酰环六肽类，供注射用，本类药物为葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成，如卡泊芬净（caspofungin）对曲霉、念珠菌属等均有良好的抗菌作用，对肺孢子虫病也有作用。
5．加速造血恢复骨髓植后粒细胞缺乏期是感染的高峰时期，加速机体的造血恢复，缩短白细胞减少、粒细胞缺乏的持续时间，可明显降低感染发生率。方法：基因重组粒/粒-单核细胞集落刺激因子（rhG/GM-CSF）：5-10μg/(kg·d)，皮下注射，+5日开始应用，直到粒细胞绝对值＞0.5×109/L.
（二）出血性膀胱炎
引起出血性膀胱炎的原因较复杂，与环磷酰胺、白消安、病毒、放射损伤和GVHD等因素有关，最常见原因为环磷酰胺。预防方法：
（1）补液：每日补液5000-6000ml左右为宜，尤其在用环磷酰胺前4小时与最后一次用环磷酰胺后6小时适当增加输液速度更为重要，鼓励患者勤排尿。
（2）利尿。
（3）碱化尿液：使尿液pH值维持在7-8之间。
（4）α-疏基乙基磺酸钠盐（Mesna），可减少环磷酰胺的毒性，用法：在用环磷酰胺后0、3、6、9小时各给药1次，静脉滴注，总量为环磷酰胺的12%-160%。
（三）间质性肺炎
本病一般发生在移植后前3个月内，主要因CMV感染引起，死亡率很高，间质性肺炎的主要临床表现有进行性呼吸困难，低氧血症。目前缺乏特效的治疗方法，主要在于预防预防用药：更昔洛韦或膦甲酸钠，还有用免疫球蛋白、大蒜素等预防大蒜素：1-2mg/(kg·d)，0-+90日。
（四）肝素静闭塞综合征（hepatic veno-occlusive diease,HVOD或VOD）
VOD是一种心肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理改变的疾病，VOD多发生于移植后1个月内，主要临床表现为肝区疼痛、肝肿大、黄疸、腹水、体重增加，严重者发生多脏器功能衰竭（肾、肺、心脏）。目前尚无特效方法治疗VOD，应以预防为主，用前列腺素E1（prostaglandin E1, PCE1）预防VOD有较好效果，PGE1,0.3μg/(kg·d)，治疗：目前主要是对症支持治疗。有报道重组组织纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen aciva-tor, rh-gPA）联合小剂量肝素治疗有一定疗效。
（五）移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）
GVHD是allo-BMT的主要并发症和致死原因之一。一般100日以内发生的为急性GVHD，100日以后发生的为慢性GVHD。GVHD主要累及的靶器官为皮肤、肠道和肝脏。根据急性GVHD的严重程度分为四度慢性GVHD分为局限性广泛性（多器官受损）两类。
1．GVHD发生的风险因素
（1）供、受者HLA不完全相合的程序。
（2）供、受者之间性别不同（女性供者，男性患者）。
（3）移植前供者被异基因免疫活化（如输血等）。
（4）受者年龄较大。
（5）血清检测CMＶ阳性。
（６）供者淋巴细胞输注。
２．急性ＧＶＨＤ分期与分度见表３9-5和表3-9-6。
表3-9-5 靶器官当性GVHD分期
1）1ml/d1=17.1μmol/L
表3-9-6 急性GVHD分度
分度皮肤肝脏肠道功能损害Ⅰ(轻度) 1+—2+ 0 0 0
Ⅱ(中度) 1+—3+ 1+ 1+ 1+
Ⅲ(重度) 2+—3+ 2+—3+ 2+—3+ 2+
Ⅳ(危及生命) 2+—4+ 2+—4+ 2+—4+ 3+ 3．急性GVHD的预防
（1）环孢素（ciclosporin A, CsA）与短程甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）联合使用，为目前广泛使用的预防方法。
MTX 15mg/m2+1日静脉用，10mg/ m2分别于+3日，+6日，+11日静脉用。
CsA2.5mg/(kg·d)，分次给药，如无明显GVHD，则自第40日开始逐步减量，当血肌酐＞226.4μmol/L（2mg%）时必须完全停药，第50日开始每周递减5%，直至6个月后完全停药。应用CsA 治疗中，要定期（每周）监测CsA血清浓度，使其维持在200-400ng/ml。
（2）单用MTX的预防：MTX15mg/ m2+1日，10mg/ m2分别于+3日，+6日，+11日用，以后10mg/ m2每周1次，共历经100日，此预防方法可降低移植后白血病的复发率。
（3）FK506（Tacrolimus,他克莫司）：FK506是一种强效免疫抑制剂，与CsA作用相似，可替代CsA，但不可与CsA合用。一般起始剂量为0.03mg/(kg·d)，24小时持续静脉滴注，每周监测血药浓度，将血药浓度维持在10-20ng/ml。
（4）霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF, 骁悉）：MMF作用机制分阻断T细胞和B细胞增生并下调黏附分子的表达，MMF与CsA联合应用可有效预防GVHD，用法：2g/d口服，主要毒副作用为白细胞闰少及胃肠道溃疡。
（5）清除供者T细胞：主要用于HLA配型不完全匹配或单倍体供者骨髓，有较好预防效果，但增加移植后白血病复发的风险。
对无亲缘关系BMT或HLA配型不完全匹配及单倍体MBT而不清除供者T细胞的患者还可加用抗胸腺细胞球蛋白、抗CD25单克隆抗体及霉酚酯预防急性GVHD。
4．急性GVHD的治疗
（1）在CsA与MTX联合预防GVHD基础上应用甲泼尼龙是治疗初期GVHD的最常用药物，甲泼尼龙的剂量为2-20mg/(kg·d)，对有效的病例应逐渐减量维持。一般应用甲泼尼龙2mg/(kg·d)
治疗初期患者，判断其无效的经验：①甲泼尼龙治疗3日后病情仍在进展。②甲泼尼龙治疗7日后病情无改善。③甲泼尼龙治疗14日后病情仍未完全控制者。
（2）治疗失败的病例需要接受二线治疗：
1）大剂量甲泼尼龙：5-20mg/(kg·d).
2）抗胸腺细胞球蛋白（anti-ghymocyte globulin, ATG）：ATG是治疗急性GVHD的常用第二线药物，一般剂量：10-15mg/kg，隔日应用，疗程：7-14日。应用ATG后应积极防治感染。
3）各种单抗，如：OKT3，抗IL-2受体单抗（抗CD25），抗TNF单抗。
4）新免疫抑制剂：MMF与FK506等。
5）布地奈德为肠道难吸收的糖皮质激素活性药物，控制肠道GVHD有效。
5．慢性GVHD预防慢性GVHD多为急性GVHD发展而来，故预防慢性GVHD的主要方法是减少急性GVHD的发生和减低其发病程度。
6．慢性GVHD的治疗局限性慢性GVHD的患者通常不需治疗，只需密切观察。
广泛性慢性GVHD的患者，联合应用泼尼松和CsA是目前认为最有效的，泼尼松1mg/(kg·d)，CsA6mg/(kg·d),q12h，两药交替隔天应用。定期监测CsA血药浓度，根据CsA血药浓度调整其用量。
（六）移植失败
移植失败主要有两方面原因：
1．供者的干细胞未在受者体内生长。
（1）患者没有输入足够的干细胞。
（2）干细胞体外损害：如清除供髓的T细胞时，可对造血干细胞有不同程度的损伤，损伤严重可导致移植失败。
（3）受者骨髓造血环境不良：如骨髓纤维化等。
2．宿主的免疫系统排斥
（1）再障患者移植前免疫系统致敏：如移植前输血，特别是输供者血，经产妇等。
（2）去T细胞的骨髓增加了排斥反应的风险。
应针对以上原因预防。
（七）白血病复发
BMT后白血病复发是影响BMT疗效的重要因素之一，白血病复发多发生在移植后前2-3年内，复发率由高到低排列为：同基因BMT＞去T细胞BMT＞无GVHD者＞仅有急性GVHD者＞仅有慢性GVHD
者＞兼有急性和慢性GVHD者，其复发还与移植时白血病的阶段和洒色体核型等有密切关系，以白血病的不同阶段为例：AML CRI患者的可能复发率20%-25%，第1次复发或CR2者为40%，AMI进展期60%；ALL高危型CRI 25%—35%，标危型CR2 45%，高危型CR2 55%，进展期75%；CML慢性期20%，加速期或急变期50%—80%。
1．预防①移植前提高抗白血病治疗质量，积极急取尽早做BMT。②过继免疫治疗（adoptive immunotherapy）；如输注IL2、LAK细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine induce killer,CIK）等。③检测肿瘤微小残留病（minimal residual dis-ease, MRD），早期防治。④供者淋巴细胞输注（donor lympho-cyte infusion, DLI）：参见“非清髓性异基因造血干细胞移植”部分。
2．治疗 BMT后白血病复发的患者预后差，首先应争取化疗再次达到完全缓解，然后进行第二次非清髓性异基因造血干细胞移植或BMT或外周血干细胞移植（peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT）.
自体骨髓移植（autologous bone marrow transplanation, ABMT）
【适应症】
（一）恶性血液病
1．急性白血病无HLA配型相匹配供者的患者，移植的最佳时机同allo-BMT。特别是细胞遗传学检查核型良好者，以及M3型CR2检测PML/RARα融合基因（—）者。
2．CML 因ABML很难消除Ph染色体（+）克隆，复发率高，一般不主张做ABMT。
3．多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）由于MM患者年龄偏高，故ABMT的移植相关并发症及死亡率低于allo-BMT，但ABMT后复发率较高，为降低复发率可施行第二次ABMT其适应症：①初期化疗有效或稳定的患者。②补救治疗有效或稳定的患者。
4．霍奇金病（Hodgkin Disease, HD）一般通过联合化疗+放疗获得治愈或长期生存，大约有40%的进展病例复发，还有5%-10%对初治无效，对这些病例，最佳选择为大剂量化（放）疗联合自体造血干细胞移植。
（1）初诊时预后不良的HD而无骨髓受累者，包括初治不能缓解或缓解后复发者，对于复发病例可先行两三个疗程强化再诱导，尽可能减少体内瘤细胞负荷后移植。
（2）耐药或不能诱导达CR者，一旦明确后尽早移植。
5．非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,NHL）参见基因骨髓移植“适应症”。
（二）实体瘤
实体瘤对化疗、放疗敏感，但常规剂量达不到治愈目的，需要提高放化疗剂量的某些肿瘤，ABMT提供了其治疗方法。与恶性血液病比较，实体瘤早期骨髓未受侵犯，肿瘤污染机会少，其疗效不亚于恶性血液病。
1．乳腺癌大多数有效的抗乳腺癌的化疗药物表现为剂量依赖性抗肿瘤效应，这些化疗药物方案包括烷化剂和其他药物联合，如：环磷酰胺、左旋苯丙氨酸氮芥、塞替哌、BCNU、顺铂或卡铂等。但随剂量提高其毒性反应亦随之增加，其最高剂量的限制主要在于骨髓抑制，如果接受自体骨髓移植，这些药物的剂量可以比标准剂量增加3倍以上，从而大大提高乳腺癌的疗效。成为目前实施自体骨髓移植最多的疾病之一。
（1）初治的Ⅲ期、Ⅳ期及炎性乳腺癌在常规诱导化疗（含多柔比星的方案）达CR或接受GR 者。
（2）复发乳腺癌对规诱导化疗方案敏感（达CR或PR）等。
（3）Ⅱ期腋下淋巴结转移6个以上及有其他不良预后因素者，作为术后常规辅助化疗后的强化治疗手段。
所有患者均应在移植后行常规的内分泌治疗。
2．卵巢癌应用自体造血干细胞移植治疗卵巢癌是一种可望延长生命期的有效治疗方法。
3．小细胞肺癌在局限性小细胞肺癌中，造血干细胞移植作为巩固治疗手段效果较好，患者的缓解时间延长，少数患者获得长期存活。
4．儿童实体瘤如神经母细胞瘤、Ewing肉瘤等特别适用，这些肿瘤对数种化疗药物和放疗高度敏感，但晚期患儿预后不良。
5．其他对恶性黑色素瘤、脑肿瘤、头预部肿瘤、硬化型胃癌、肉瘤等也有应用造血干细胞移植进行治疗的报道。
【术前准备】
基本同allo-BMT
【操作规程或要点】
（一）骨髓采集术
骨髓采集术同allo-BMT，供者是患者自己。
（二）采集骨髓血量的估计
使造血重建的骨髓有核细胞最低阈值≥0.5×108个/kg，如要进行体外净化处理，以上骨髓
有核细胞数应加倍，留作补救备用，以防万一。
（三）预处理
根据原发肿瘤选择相应的方案。
（四）分离
ABMT需要采信骨髓血一般800-1200ml，由于容量大，直接冷冻保存有一定因素，而且还可出现红细胞溶、血凝块以及冷冻必需的二甲亚砜（dimthyl sulfoxide, DMSO）的用量增加，增加了回输时对患者的不良拓应。因此，需要分离去除骨髓血中的红细胞，其分离方法：1．沉降法
（1）自然沉降法：简单，无需特殊设备，但费时，影响造血干细胞活性。
（2）加速沉降法：用右旋糖酐、羧甲基淀粉钠、羟乙基淀粉、白蛋白、明胶、甲基纤维等大分子聚合物中任意一种加入采集的骨髓血中，加速红细胞沉淀，使造血干细胞在体外常温下暴露的时间缩短，是一种简单快速的有效方法。
2．普通低温离心法通过密度梯度离心法分离出骨髓有根细胞。
（五）体外净化
白血病ABMT的主要缺点是复发率高，体外净化是通过减少采集骨髓的残留白细病细胞来防治复发一种方法，有物理方法、药物方法、生物方法、免疫学方法以及这些方法的联合应用等。日常常用有效的体外净化方法为免疫磁珠分离法（参见“CD34+细胞移植”中的“自体造血干细胞移植体外净化”部分）。
（六）保存
1．4℃保存 4℃保存方法简便，如普通冰箱即可进行，一般就用4℃保存72小时的自体骨髓进行ABMT的病例，称植后患者的造血功能均能顺利重建。而且可以省去上述分离步骤，为大多数不具备冷冻条件的医疗单位所接受。
2．-196℃冷冻保存分离的骨髓有核细胞是液加入等量的冷冻保护液（包括组织培养液，20%DMSO和10%人AB型血清）以1-2℃/min的速度程控降温，直到-80℃后，立即投入液氮中冷冻保存（-196℃）。从理论上讲造血细胞可保存存10年左右。
3．-80℃冷冻保存用5%DMSO（细胞内冷冻保护液）和6%羟乙基淀粉（HES）（细胞外冷冻保护液）作混合冷冻保护液冻存造血细胞，可以不经程控降温直接放入-80中冻存造血干细胞，造出细跑可保存1年左右。
（七）解冻与回输
当临床需要回输时，将冻存的骨髓有核细胞（造血细胞）置于40℃恒温水箱中快速解冻，。约1-1.5分钟，解冻后立即回输，回输关留取标本测定造血干细胞的活性。如：台盼蓝拒染法、形态学检查及骨髓造血干细胞培养等。
【并发症的预防】
ABMT与allo-BMT相比，并发症减少，最大缺
1．移植前提高市白血病治疗质量，积极争取尽早做ABMT。
一般在诱导治疗完全缓解后，选择三四个强效化疗方案，或大剂量化疗（Ara-C或MTX或VP-6等）使体内残存白血病或肿瘤细胞减少至最低限度，防治髓外白敌国管，争取在CRI进行ABMT。
2、体外净化适合有骨髓侵犯的肿瘤及复发的白血病。
3．检测MRD，早期防治。
4．过继免疫治疗（adoptive immunotherapy）如输注供者淋巴细胞、IL-2、LAK细胞、CIK 细胞等。
5、诱导GVHD而产生有临床意义的GVL作用，如用CsA等，目前还在探索阶段。
（二）复发的治疗
对症支持治疗，再诱导缓解化疗、争取第2次非清髓性异基因造血干细胞移植或ABMT或PBSCT。
二、外周血干细胞移植
（peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT）
健康人在平稳状态下，外周血干细胞含量约为骨髓中的1/10-1/100。经有效方法动员后，外周血干细胞可增加数十倍，至数百倍。因此PBSCT不需麻醉手术采集骨髓，而且肿瘤细胞污染少，造血功能重建快，即使骨髓有种瘤细胞侵犯或者骨髓放射损伤者亦适合。PBSCT与骨髓移植相比，能采集到更多的造血干细胞，便于造血干细胞体外处理（如CD34+细胞纯化等）。上述优点便PBSCT 技术迅速发展。
【操作规程或要点】
（一）干细胞的动员目前的主要动员方法有三种。
1．细胞毒性药物如环磷酰胺（Cy）、阿糖胞苷（Ara-C）、柔红霉素、米托蒽醌、依托泊苷
（足叶乙苷、VP-16）等，这些药物可单独使用，也可联合使用，细胞毒性药物的选择，应尽可能遵守原发病的治疗方案。总之，大剂量的动员效果好，如：Cy4-7g/m2，Ara-C2-3g/m2，VP-16 2.0g/ m2
2．细胞因子单独使用主要有G-CEF、GM-CSF、IL-3等，目前多为G-CSF和GM-CSF单独或联合使用。
近年来，细胞因子主要动员健康的供者提高外周血于（祖）细胞。如前所述，平稳状态下，健康人的外周血干（祖）细胞含量很少，作为移植的干细跑来源程序是远远不的，因此，必须用动员方法使PBSC增加数十倍至百倍以上，若不加动员即行采集所需的循环血量很大。比较G-CSF、GM-CSF以及G-CSF+GM-CSF三种不同动员方法，发现G-CSF组和G-CSF+GM-CSF组优于单用GM-CSF 组。应用细胞因子的不良反应仅表现低、中度发熟，轻微骨痛，短期内消失。用法：G-CSF5μg/(kg·d)皮下注射或静脉滴注，6日左右。
3．细胞毒性药物与细胞因子联合使用，这是目前对肿瘤患者最常用的动手方法，其优点在于既能动员足够量的干细胞，又可杀灭体内的肿瘤细胞，且动员效率明显高于上述两种方法。由于细胞毒性药物与细胞因子联合使用的动员方法具有明显优势，目前一般不采用单纯化疗作动员剂。常用联合化疗（遵守原发病的化疗方案）与GM-CSF联合方案较好，化疗后白细胞计数最好在0.1×109/L以下使用G/GM-CSF，G/GM-CSF的用法：皮下注射，直到采集完为止。
（二）采集
动员后，外周血中干细胞增高持续时间很短，要抓住采集最佳时机。由于动员前患者情况很大的可变性及外周血单个核细胞复的一致性，而且白细胞、单个核细胞（mononuclear cella, MNC）不能完全代表CD34+细胞，所以采集前必须监测外周血干（祖）细胞的质和量，只有掌握采集的最佳时机，采集到一定的干细，才能保证移植成功。
1．检测 PBSCT时要对移植物中造血干（祖）细胞的数量进行检测。MNC、CD34+细胞比例，CFU-GM产率均为简易方法，且间接反映造血干（祖）细胞含量可作为采集的有效指标。
（1）MNC：是更简单易行的检测方法，一般认为MNC的峰值与干（祖）细胞的峰值一致。但个体差异较大，多数学者认为MNC计数不是可靠指标。
（2）CD34+细胞数：CD34+细胞与造血干（祖）细胞有很好的相关性，由于CD34+细胞的检测快速、准确，已被各移植中心采用。
（3）GM-CFU产率：亦是造血干（祖）细胞的有效指标，但需培养2周后才有结果，对指导采集没有意义，只能作为回顾性分析指标。
2．有集时机如何确定最佳采集时机尚无定论。一般认为应由检测的外周CD34+细胞峰值决定。下列一些指标可作为外周血干细胞（peripheral blood stem cell,PBSC）采集时机的参考：①PBSC动员化疗结束后2-3周。②外周血细胞升到（1-2）×109/L时。③若单用G-CSF动员，宜在WBC升至（5-10）×109/L时。④血小板升到＞50××109/L时。⑤外周血CD34+细胞＞1%时（正常0.2%±0.1%）。但具体采集时机尚要根据当时患者具体情况而定。
3．采集PBSC的估计 PBSCT的关键技术是如何将骨髓中的造血干细胞动员到外周血中，采集到足够数量的PBSC以便移值后造血恢复，特别是血小板，一般回输的PBSC中CFU-GM、CD34+细胞和MNC数要求至少达到下列标准（各家报道不尽相同，仅供参考）：CUF-GM数＞2×105/kg；CD34+细胞数＞2×106/kg；MNC数＞7×108/kg；MNC数＞7××105/kg
（三）冻存
PBSC的采集一般需要3-4次才能达到造血重建所需要的量，而且从PBSC的采集到回轮要经过移植前的预处理阶段，所以每次所采集的细胞必须经低温保存，其保存方法有4℃保存。-80℃保存和—196℃保存三种。参见“自体骨髓移植”的保存部分。
（四）预处理
见“异基因骨髓移植”部分
（五）回输
当采集PBSC时混入较多的血小板和血浆时，会增加凝集的机会，可应用少量抗凝剂（如肝素）预防。由于在冷冻与解冻过程中常导致一些细胞破坏，破碎的细胞及产物以及防冻剂（DMSO）可引起一些不良反应，经对症处理可控制，很少发生严重并发症。
非清髓性异基因造血干细胞移植
传统的异基因造血干细胞移植的预处理方案为清髓性的，通过清髓性的预处理来彻底根除恶性疾病，并提供足够的免疫抑制以防治移植物排斥。然而许多血液系统肿瘤细胞并不能因为大剂量放、化疗而根除，其根除作用在于异基因造血干细胞移植后免疫怀的移植物抗肿瘤效应。由于清髓性预处理方案过于强烈，常常造成很高的移植相关并发症与死亡率，使造血于细胞移植存在一定风险。
非清髓性异基因造血干细胞移植（non-myeloablative allo-geneic hematopoietic stem cell transplantation,NST）是应用低毒性、非清髓性预处理方案诱导供、受者这间的免疫耐受，
造血干细胞移植技术
造血干细胞移植治疗 目的应用超大剂量的放、化疗，以最大限度清除病人体内的肿瘤细胞或骨髓中的异常细 胞群以及抑制或摧毁宿主免疫系统（对异基因造血干细胞移植而言），然后移植正常的造血干细胞，重建造血和免疫功能而使病人康复。 造血干细胞移植的适应症有哪些 1、恶性血液病急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、毛细胞白血病、骨髓增生异常综合征等。 2、造血系统疾病再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化等。 非恶性血液病 1、先天性及获得性再生障碍性贫血：尤其存在危及生命的不可逆的骨髓衰竭或对免疫抑 制治疗无效的再障。 2、遗传性红细胞疾病， 3、遗传性免疫缺陷， 4、遗传性代谢性疾病。 NMDP推荐的恶性血液病URD-HSCT适应症和移植时机具体如下： 1、急性髓细胞白血病(AML) ①高危AML：继发性AML(如既往有MDS病史)，治疗相关性白血病，诱导治疗失败; ②细胞遗传学高危患者CR1;③CR2或CR3。 2、急性淋巴细胞白血病(ALL) ①高危ALL; ②细胞遗传学高危患者(如Ph染色体阳性, 11q23)， ③初诊时高白(>30 C 50×109/L)， ④中枢神经系统白血病或睾丸白血病， ⑤初始诱导治疗4周未获CR， ⑥诱导治疗失败，⑦CR2或CR3。 3、骨髓增生异常综合征(MDS) IPSS中危-1 (INT-1)，中危-2(INT-2)或IPSS 高积分并包括以下任一条： ①骨髓原始细胞>5％ ②除了细胞遗传学预后良好患者[包括5q- 获核型正常] ③>1系细胞减少。 4、性髓细胞性白血病(CML) ①伊马替尼治疗后3月无血液学或次要细胞遗传学反应， ②伊马替尼治疗后6到12月无完全细胞遗传学反应， ③疾病进展(加速期或急变期)。 5、淋巴瘤 造血干细胞移植技术 （一）基本的技术方法造血干细胞移植技术的基本原理是以正常造血干细胞替代病人的 病理干细胞。具体方法分以下几种情况： 1、对于恶性血液疾病的病人应先进行化（放）疗诱导治疗，使病情缓解，再给予超剂量化（放）疗，尽可能杀灭病人体内所有的肿瘤细胞并抑制其免疫功能，为植入干细胞留置空间，然后通过静脉输注将正常的造血干细胞移植给病人。 2、对于造血功能衰竭或异常以及先天遗传性疾病者可直接应用免疫抑制剂摧毁其体内原
干细胞移植疗法
干细胞移植疗法 解放军第458医院全军肝病防治中心是华南地区肝病防治重点基地，同时也是整个华南地区，国家卫生部唯一授权的“干细胞移植疗法”临床实践中心。中心应用的“干细胞移植疗法”，打破了传统疗法的种种局限，达到了肝病治疗，效果好、恢复快、应用范围广的多重效果，给久治不愈、心力交瘁的肝病患者带来了新希望。 干细胞移植---开辟治疗肝病新纪元 干细胞治疗属于一种细胞生物疗法。主要方法是：采集患者动员的外周干细胞，通过介入的方法将干细胞输入到患者肝脏组织内，干细胞再分化成新的肝细胞，促使自身肝脏细胞再生，修复受损的肝脏细胞，达到肝脏功能重建的目的。 最新研究显示：自体干细胞移植，可促进肝细胞再生，抑制肝纤维化的形成，有治疗肝硬化的效果，可部分替代肝移植，挽救肝功能。 目前世界范围内已有数万例终末期肝病患者接受了肝干细胞治疗，绝大多数病例效果令人满意，配合抗病毒治疗，疗效更佳，已被公认为是除肝脏移植之外从根本上解决肝硬化、肝腹水的“第二条终极途径”。 干细胞移植治疗肝病三大优势 第一，效果明显。一周后，食欲不振、乏力、腹水、黄疸、出血倾向等症状显着减轻甚至消失；2-3周，肝脏组织开始分化，八项关键性生化指标可望恢复；1-2个月，随着新生的肝脏组织不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。 第二，费用低廉。活体肝移植的手术费用达到了几十万元，而干细胞移植治疗的费用和活体肝移植相比则显得相对低廉，并且其实质性改善状况尤其是远期效果甚至大于前者。 第三，技术无风险。干细胞移植治疗本身过程并不复杂，采用的是先进的介入手段，所以患者无创伤、无痛苦，且移植的干细胞都是来自于患者本人，所以不会产生活体肝移植那样的排异反应，无副作用，疗程短，做完后观察数日即可出院。 干细胞移植根据病情个性化应用 目前医院已应用干细胞移植成功治愈数千例肝病患者。“干细胞移植疗法”通过科学检查，针对患者的病情个性化应用干细胞移植，大大提高了成功率，患者康复速度和恢复水平也明显提高。 适应症：肝病大部分都能治疗，重症肝病，肝癌，肝肿瘤，肝纤维化费用较高
骨髓基质干细胞及其应用的研究进展(一)
骨髓基质干细胞及其应用的研究进展(一) 【摘要】骨髓间充质干细胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，又称骨髓基质干细胞，是骨髓中非造血实质细胞的干细胞，具有高度的自我复制能力和多向分化潜能，可分化成多种细胞。【关键词】骨髓干细胞 骨髓间充质干细胞(mesenchymalstemcells，MSCs)，又称骨髓基质干细胞，是骨髓中非造血实质细胞的干细胞，具有高度的自我复制能力和多向分化潜能，可分化成多种细胞。近来研究表明它可以向三个胚层的多种组织分化，如来源于外胚层的神经元、神经胶质细胞等，MSCs移植为脑缺血患者开辟了一种新的治疗方法。本文对MSCs移植治疗脑缺血的研究综述。 1骨髓基质细胞的生物学特性 1.1目前发现至少存在3种形态的MSCs。Colter等从培养的人骨髓细胞中分离出MSCs后，发现来自单细胞的克隆中除了含有小的梭形和大的扁平MSCs外，还有一种非常小的圆形细胞，这种小圆形细胞有更强的折光性，它们比大的MSCs能更快分裂、增殖，并且有更强的多向分化潜能，当将MSCs放在不同的微环境内时，它们可相应地分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞或成肌细胞等1-3]。MSCs具有多向分化的潜能，MSCs经静脉途径或局部注射移植到不同的组织时，MSCs即可在相应的组织内分化形成该类组织细胞3，4]。 1.2MSCs的易粘附、易贴壁生长，易增殖特性使得它们经过数次换液和传代后得到分离、纯化3]。 2骨髓基质细胞在体外诱导分化为神经元和胶质细胞 最近研究发现，在特定的实验条件下可将人、大鼠及小鼠等的MSCs在体外诱导分化为神经元样和胶质细胞样细胞，SanchozRamos等发现，表皮生长因子(epidermalgrowthfactor，EGF)或脑源性营养因子(brain-derivedneuotroficfactor，BDNF)可诱导人及小鼠的少数MSCs分化为神经元样及胶质细胞样细胞，它们表达神经前体细胞的标志物巢素蛋白(nestin)及其RNA、神经元标记物神经元特异性核蛋白(neuronspecificnuclearprotein，NeuN)、星形胶质细胞标记物胶质原纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein，GFAP)。将人或小鼠的MSCs与胚胎大鼠中脑或纹状体神经元共培养时，部分MSCs分化为NeuN阳性的神经元样细胞及GFAP阳性的星形胶质细胞样细胞，因此，除了可能通过营养因子和细胞因子传递信号外，细胞与细胞的直接接触还可能在MSCs的分化中发挥重要作用5]。 3MSCS移植治疗局灶性脑缺血的可行性及原理 3.1供体与受体 MSCs移植治疗脑缺血多为同种异体移植，如Brazelton等6]采用的供体鼠为成熟转基因大鼠，鼠龄8～10w，受体鼠为致死量放疗后的相同鼠龄的大鼠，移植的为新鲜未经培养的MSCs。有些学者将供体鼠化疗(5-氟尿嘧啶，150mg/kg，腹部注射)2d后取其骨髓进行体外培养3代，移植前72h加BrdU进行标记，受体鼠亦为相同鼠龄相同体重的同种鼠7]。Zhao等8]的研究中，hMSCs来自于10～35岁的健康志愿者，hMSCs转染了增强的绿色荧光蛋白基因，经26代培养后移植入成熟雄鼠体重(230～250g)，结果未出现免疫排斥反应，说明MSCs具有相当大的免疫反应调节能力。上述研究中，或是供体经化疗或是受体经放疗或是MSCs经多次传代培养以降低免疫活性，从而减少移植物抗宿主反应的发生。 3.2MSCs在脑内有迁移能力 Kopen等将小鼠MSCs注入新生小鼠侧脑室后12d，发现MSCs已迁移至前脑、小脑，而且不破坏脑组织结构，其迁移方式与出生后早期的神经发育过程相同，提示MSCs的行为类似神经前体细胞9]。 3.3目前MSCs移植治疗局灶性脑缺血的途径有3种：脑立体定向移植，经颈内动脉注射移植及经静脉注射移植
干细胞治疗的种类
干细胞治疗的种类 作者：陈金山生物医疗\生物评论 按干细胞种类划分，可以分为胚胎干细胞、脐带血干细胞、骨髓干细胞、脂肪干细胞、皮肤干细胞、外周血干细胞等，一般不同的干细胞治疗的疾病方向也是不一样的，胚胎干细胞具有万能的分化潜能，所以具有治疗一切疾病的潜力，脐带血干细胞具有多功能的分化潜能，具有治疗多数疾病的潜力，骨髓干细胞也具有多向分化的能力，脂肪干细胞、皮肤干细胞等只具有定向分化的潜能，所以只能治疗与自身相应疾病的能力。 按照排异性种类划分，干细胞治疗分为自体干细胞治疗与异体干细胞治疗，以往的干细胞治疗多数是采用自体干细胞治疗为主，但是最终科技的进步与对干细胞进一步的认识，发现自体干细胞治疗存在着很多的缺陷，所以干细胞治疗不断的走向了异体干细胞治疗，异体干细胞治疗又分为配型性干细胞治疗与非配型性干细胞治疗。配型性干细胞治疗是走到与自己抗体配型相同的干细胞来源，才能进行干细胞“移植”，否则会有排异反应。非配型性干细胞治疗是指用本身不具有抗体反应的干细胞，进行异体移植，这种干细胞任何人都可以使用，避免了异体干细胞治疗来源短缺的弊端。 各国都在不断的开展脐带血库的建立，就是为了进行异体非配型性干细胞治疗做好基础，脐带血干细胞不仅具有很多的先天优势，同时唯一的优点是，自身的免疫功能还没有分化或分化的程度不较低，不会与异体细胞产生排斥反应，为异体非配型性干细胞治疗提供了机会。
按照治疗种类划分，干细胞移植治疗与干细胞注射治疗，骨髓移植本质上就是干细胞的移植治疗，比如干细胞治疗软骨修复，就是干细胞的注射治疗，以后干细胞的注射治疗是一种趋势。 按照不同种类的疾病划分，可以分为软骨治疗、骨头治疗、心脏病治疗、肝病治疗、神经性疾病治疗、糖尿病治疗等等。截止2012年1月，已经被世界审批的干细胞药物只有7种，比利时审批TiGnix公司生产的自体软骨细胞修复软骨的ChondroCelect药物。美国审批Osiris公司生产的异体骨髓干细胞治疗克罗恩病的Prochymal药物（同时也通过了加拿大的审批），纽约输血中心生产的脐带血干细胞治疗造血系统疾病的Hemacord药物。澳洲审批Mesoblast公司生产的自体前体干细胞治疗骨修复的MPC药物。韩国审批的FCB-Pharmicell公司生产的自体骨髓干细胞治疗急性心梗的Hearticellgram-AMI药物，Medi-post公司生产的异体脐带血干细胞治疗退行性骨性关节炎的Cartistem药物，Anterogen公司生产的自体脂肪干细胞治疗并发性肛瘘的Cuepistem药物。随着生物医疗技术的不断突破，将会有更多的新批准的干细胞药物面世，将会为更多的疾病带来治愈的新机会。
学习造血干细胞移植的体会
关于赴北京大学人民医院进修学习的汇报 尊敬的院领导及各位同事： 本人非常荣幸在主任和院领导的支持和安排下，于今年2月底赴北京大学人民医院进行为期半年的临床进修学习，主要学习内容为异基因造血干细胞移植技术。学习过程中，收获颇丰，在临床业务、治疗理念、科研合作和思维开拓方面有了一次极大的提升，所思所感向领导汇报如下。 北京大学人民医院血液病研究所包括实验室诊断中心及临床中心，其中临床中心共有13个病区，包括移植仓内病区4个，移植后病区5个，化疗病区4个，共有床位372张。实验室诊断包括中心形态室、分子和生物学实验室、细胞遗传学实验室和移植免疫学实验室。目前是世界最大的异基因造血干细胞移植中心，每年移植病例接近900例，超过美国最大的癌症中心MD.Anderson（年均400例），骨髓移植诞生地美国Fred.Hutchison癌症中心(年均350例)等欧美著名骨髓移植中心。一直以来造血干细胞移植都仅限于HLA基因相合的同胞（兄弟姐妹）之间进行，我国以“独生子女家庭”为社会主体的现状使同胞相合供者日渐匮乏；中华骨髓库等非血缘供者库捐献成功率仅11%。因此，供者来源缺乏是HSCT领域长期未解决的重大难题。而北京大学血液病研究所提出的为解决供体缺乏的单倍体造血干细胞移植“北京方案”已在世界范围内被广泛接受。 半相合造血干细胞移植风险大，移植过程中及移植后1年内并发症多，在半年的学习和临床工作中，发现北大人民医院之所以能创新
性提出“北京方案”，并保证高移植存活率，与其严谨的工作精神、完备的临床管理制度、科研思维的培养密不可分。 一、极其严谨的工匠精神 “移植无小事”，这是常挂在北大人民医院血血研所的各位老师口中的一句话。临床工作中，患者的每一项异常结果都会得到最及时的处理，每一个不适主诉都会得到极大的重视。刚开始进修学习时，我还颇不以为然，觉得上级医生过于紧张，稍有病重患者就会“鸡飞狗跳”，但是随着学习的深入，发现临床工作中细节的处理正是移植高成功率的重要保障。 1.科室管理层的严格要求：血研所每周三上午实行所长查房制度，参加人员包括本院移植病区的医生、研究所、进修生及实验诊断中心的老师。形式是先在示教室进行幻灯汇报，本院医生发言讨论（类似病例讨论的形式），然后所长去床边看病人，半天时间的查房病人数5~8例左右。黄晓军所长是前任中华医学会血液学分会主任委员，每天早上7点都会准时到达办公室。他对各级医师要求非常严格，查房时，他的问题常令上级医生们冷汗连连：为什么这个病人现在才提出讨论？偏离治疗规范的原因何在？你对得起病人千里迢迢来诊吗？扪心自问，如果这个患者由其他医生管理，会比你更好吗？现在已经讨论了下一步方案，你能保证患者顺利出院吗？有些问题初听不免苛刻，但无形的压力也令所有医生绝不敢对患者掉以轻心，对自己的每一个治疗决策都要周详考虑。 2.上级医生身为表率，极其敬业：带组医生可能是刚晋升不久的
造血干细胞移植
造血干细胞移植 造血干细胞移植 造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT)是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞(hematopoieticcell,HC)经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。HC包括造血干细胞(hematopoieticstemcell，HSC)和祖细胞(progenitor)。HSC 具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力，维持终身持续造血。HC表达CD34抗原。 经过40余年的不断发展，HSCT已成为临床重要的有效治疗方法，每年全世界移植病例数都在增加，移植患者无病生存最长的已超过30年。1990年，美国E．D．Thomas医生因在骨髓移植方面的卓越贡献而获诺贝尔医学奖。 【造血干细胞移植的分类】 按HC取自健康供体还是患者本身，HSCT被分为异体HSCT和自体HSCT。异体HSCT又分为异基因移植和同基因移植。后者指遗传基因完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)等免疫学问题，此种移植几率仅约占1%。按HSC取自骨髓、外周血或脐带血，又分别分为骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT)、外周血干细胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐血移植(cordbloodtransplantation，CBT)。按供受者有无血缘关系而分为血缘移植(relatedtransplantation)和无血缘移植(unrelateddonortransplantation，UDT)。按人白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型相合的程度，分为HLA相合、部分相合和单倍型相合(haploidentical)移植。 【人白细胞抗原(HLA)配型】 HI。A基因位于人6号染色体短臂(6p21)上，HLA-Ⅰ类和HLA-Ⅱ类抗原与BMT密切相关。HLA-A、B和C属Ⅰ类抗原，DR、DQ、DO、DN和DP属Ⅱ类抗原。临床上常指的三个抗原为A、B和DR。过去HLA分型用血清学方法，现多采用DNA 基因分型。同胞间HLA相合几率为25%。无血缘关系间的配型，必须用高分辨分子生物学方法。HLA基因以4位数字来表达，如A*0101与A*0102。前两位表示血清学方法检出的A1抗原（HLA的免疫特异性），称低分辨。后两位表示等位基因，DNA序列不一样，称高分辨。无血缘供者先做低分辨存档；需要时再做高分辨;受者应同时做低分辨和高分辨。 HLA相合的重要性已获公认。如HLA不合，GVHD和宿主抗移植物反应(hostversusgraftreaction，HVGR)均增加。 【供体选择】 Auto-供体是患者自己，应能承受大剂量化放疗，能动员采集到未被肿瘤细胞污染的足量的造血干细胞。脐血移植除了配型，还应确定新生儿无遗传性疾病。 AllcrHSCT的供体首选HLA相合同胞(identicalsiblings)，次选HLA相合无血缘供体(matchedunrelateddonor，MUD)。若有多个HLA相合者，则选择年轻、健康、男性、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)阴性和红细胞血型相合者。高危白血病如无HLA相配的供者，必要时家庭成员可作为HLA部分相合或单倍型相合移植的同胞供者。
干细胞移植后能吃什么
干细胞移植后能吃什么 文章目录*一、干细胞移植后能吃什么*二、干细胞移植的分类*三、干细胞移植的风险 干细胞移植后能吃什么1、干细胞移植后能吃什么高蛋白饮食。蛋白质是合成血红蛋白的原料,应注意膳食补充,每日数量以80克左右为宜,可选用动物肝脏、瘦肉类、蛋、奶及豆制品等优质蛋白质食物。 进食含铁丰富的食物,含铁量丰富的食物有动物肝脏、肾、舌,鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄等动物性食品,以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、大枣、葵花子、核桃仁等植物性食品。提倡使用铁锅。 膳食中应包括含维生素丰富的食物,特别是B族维生素和维生素C对促进造血有很好效果。其中维生素B还是多重酶的辅酶。 2、干细胞移植后的饮食原则 原则一:新鲜干净 食源性感染种类繁多,包括细菌:沙门氏菌、副溶血性弧菌、蜡样芽孢杆菌和金黄色葡萄球菌、肉毒杆菌、单核细胞增生性李斯特杆菌等;病毒:甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、轮状病毒、诺瓦克病毒等;寄生虫:隐孢子虫病、贾第虫病、线虫、吸虫等;霉菌等。 所以防止“病从口入”,一方面要选择新鲜的食材,另一方面
要彻底加热。 原则二:营养易消化 不仅如此,进食后还可促进粘膜细胞的生长,促进胃肠道激 素的分泌。 长期禁食的直接后果就是肠粘膜萎缩、肠细菌异位和感染率增加。 根据肠道功能恢复的情况,可以给予肠内营养剂或正常饮食 以促进机体的恢复。 原则三:避免可与药物产生相互作用,增加药物毒性的食物 大约有60%的处方药与CYP3A4代谢有关。 西柚,柚子、石榴、黑莓等抑制CYP3A4酶活性,影响药物代谢。 抑制CYP3A4酶活性可增加免疫抑制剂环孢素、他克莫司的 血药浓度,增加药物的毒性,因此要避免同时食用柚子等水果。 3、干细胞移植治疗的优势 经过数千例的临床证实,在尚未完全了解疾病的确切机理前 也可以应用。 相比传统治疗的治标不治本,干细胞通过对受损细胞的修复、替代和重建,从而使疾病得到根本上的治疗。 治疗范围广阔,包括神经系统疾病、自身免疫疾病等疾病, 是众多“不治之症”“疑难杂症”的新希望。
自体骨髓基质干细胞移植联合EPO治疗脊髓损伤的研究
自体骨髓基质干细胞移植联合EPO治疗脊髓损伤的研究 目的：探讨自体骨髓基质干细胞（MSCs）移植联合促红细胞生成素（EPO）对大鼠脊髓损伤（SCI）治疗的效果。方法：培养与纯化骨髓基质干细胞。80只SD大鼠制备脊髓损伤模型，随机分为4组：干细胞移植组、EPO组、联合组和对照组。采用BBB法进行运动能力评分和组织切片观察来评定修复情况。结果：三个实验组与对照组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），三个实验组均可明显促进大鼠运动功能和损伤后组织结构的恢复，其中联合组效果更显著。结论：骨髓基质干细胞移植联合EPO具有促进大鼠脊髓损伤后神经功能的修复。 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种常见的神经系统损伤，其致残率和病死率均较高。目前，脊髓损伤在临床治疗后神经功能的恢复效果不甚理想[1-5]，急需改进，所以，脊髓损伤的治疗一直是医学研究的热点问题[6-7]。骨髓基质干细胞（MSCs）具有高度增殖和向多种细胞分化的潜能，可分化为对神经递质敏感且具有神经电生理特性的细胞，还可以产生多种神经生长因子促进受损的神经纤维修复，移植后可促进脊髓损伤的修复[8]，而且可以自体移植，因此骨髓基质干细胞是治疗脊髓损伤的理想种子细胞[9-10]。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种由肾脏产生的内分泌激素，一直作为治疗贫血的药物而应用于临床。随着人们对EPO研究的深入，EPO已被证实是一种新型的神经保护和营养因子，具有神经营养和神经保护作用[11]。本实验将骨髓基质干细胞和促红细胞生成素联合应用于脊髓损伤大鼠，探讨骨髓基质干细胞和促红细胞生成素联合应用是否有协同效应。 1 材料与方法 1.1 实验材料和设备成年雄性SD大鼠80只，体重200～240 g；8周龄雄性SD大鼠4只，体重约100 g（均由哈尔滨医科大学动物试验中心提供）。二氧化碳细胞培养箱（德国Heraeus公司），倒置相差显微镜（日本奥林帕斯公司），低温离心机（德国Heraeus公司），单人双面净化工作台（苏州净化）超纯水净化器（美国Millipore公司），DMEM培养基，Percoll分层液。 1.2 实验方法 1.2.1 建立脊髓损伤模型与分组8周龄的SD大鼠用于骨髓基质干细胞的分离、培养和纯化。成年SD大鼠水合氯醛麻醉后，俯卧位固定，找到T10棘突，向上和向下5 cm范围内进行剪毛消毒。沿正中线切一3 cm长的切口，暴露椎旁肌肉，用玻璃分针剥离肌肉，用骨钳咬除棘突和椎板，形成方形骨窗，暴露T10脊髓，用脊髓损伤打击器打击制成SCI模型。造模的标准是：脊髓出现出血、水肿、后肢迟缓性瘫痪和尾巴痉挛性摆动。冲洗切口后局部使用青霉素，以防感染，缝合后放回鼠笼喂养。按随机的方式将80只SCI模型的大鼠分为对照组、骨髓基质干细胞应用组、促红细胞生成素应用组和联合应用组，每组20只。对照组每只鼠在脊髓损伤前1 d经腹腔注射相同量的生理盐水。骨髓基质干细胞治疗组将每只鼠采取尾静脉注射的方法在脊髓损伤后给予第3代培养的骨髓基质干细
17.1.9间充质干细胞移植治疗系统系性硬皮病
间充质干细胞移植治疗系统系性硬皮病 对一名安省的硬皮病（scleroderma）的患者来说，一个实验性的干细胞治疗方式为其健康状况带来180度的转变。安省圣托马斯（St. Thomas）的49岁居民慕斯卡特（Dan Muscat，图）于2014年患上系统性硬皮病，由于他皮肤胶原增生，导致他全身皮肤变硬变紧。作为一名珠宝商，他的工作也变得困难而痛苦。 他说：我的手卷成一团并且僵硬，我的脸上和脖子上的皮肤都变硬，我无法转动我的脖子，甚至不能转动身躯。步行超过20步几乎变得不可能。」他还失去了开车的能力，因为他的膝盖不能弯曲，无法踩到刹车或者油门。 之前没有任何治疗方法可以阻止这一疾病的发展。他的医生认为他只有几个月的活命时间。导致这种自身免疫性疾病原因不清楚，而疾病最终会袭击肺部和其他内脏。 慕斯卡特开始研究在加拿大、美国和欧洲进行的干细胞治疗测试。他通过加拿大干细胞基金会（Canadian Stem Cell Foundation）找到了艾金斯医生（Dr. Harry Atkins），艾金斯是渥太华医院（Ottawa Hospital）的干细胞治疗专家，他愿意为慕斯卡特治疗。 艾金斯表示，对于合适的病人来说，这一治疗方法确实对改善他们的生活质量有重要影
响。一旦免疫系统能够正常运作并且停止损伤皮肤，皮肤就会自愈。为硬皮病做干细胞移植在加拿大还是很新的事物。其他国家特别是在欧洲对此作出很多研究，而效果令人鼓舞。艾金斯医生曾经为其他自身免疫性疾病做过干细胞移植，例如多发性硬化病、僵硬人综合症、重症肌无力等。 慕斯卡特是加拿大首个运用在美国和欧洲得到测试的治疗方法的病例。该治疗方法从去年6月开始，医生们从慕斯卡特身上获取干细胞。然后使用强效的化疗药物，杀死导致他出现硬皮病的失效免疫系统。经过淨化的干细胞重新植入他身体内，目标是重新启动他的免疫系统，以便能够停止他的疾病。 慕斯卡特说，自从接受治疗以来，身体一天天好起来。他发现从6月以来，他的动作有所改善，紧绷情况已经消失。他逐渐可以恢复使用自己双手，现在又可以开始驾驶他心爱的赛车。 加拿大干细胞基金会的总裁兼首席执行官普莱斯（James Price）表示，对那些目前没有其他治疗方法的多种疾病患者来说，干细胞治疗能够给他们带来希望。普莱斯说，基金会的目标是能够在10年内令新的干细胞治疗方法得到运用。 该基金会指出，有证据显示，干细胞移植可以令其他严重自身免疫性疾病例如多发性硬化病、狼疮、类风湿关节炎等疾病的情况得到持续缓解。干细胞疗法现在也正在被研究用于治疗肌萎缩性侧索硬化、感染性休克、骨关节炎、糖尿病、黄斑变性等疾病。 在慕斯卡特的病情明显缓和之后，加拿大的其他干细胞治疗中心将会考虑为那些符合相关治疗条件的硬皮病患者提供这种治疗方法，为其他遭受这一疾病折磨的病人们带来希望。
我国造血干细胞移植的现况与前瞻
我国造血干细胞移植的现况与前瞻 作者：陆道培来源：中国医学论坛报日期：2010-03-17 在刚过去的2009年，我国造血干细胞移植（HSCT）总体上保持着平稳中发展的趋势，但在未来两年中，会有更令世人瞩目的发展。本文所述的HSCT主要是指异基因（allo-）与同基因（syn-）HSCT。2009年，中国异基因移植总数为1500例，年异基因移植超过20例的单位约20家。 无血缘关系造血干细胞移植 在过去几年中，我国的无血缘关系造血干细胞移植（UHSCT）发展迅速，这归功于临床移植病例的增多与移植生存率的提高。 以北京市与上海市道培医院为例，前者在2009年完成UHSCT 39例，后者完成9例，而在该年度的死亡率仅为4%（2/48例）。在道培医院接受UHSCT患者的5年无病生存（DFS）率为80.7%。学者任汉云根据中国造血干细胞捐献者资料库（下称中华骨髓库）资料统计，截至2008年8月，捐献造血干细胞者已有1000余例，全国收集到的资料显示，应用中华骨髓库的造血干细胞进行移植者共计721例，5年总生存（OS）率亦已达到54.3%。台湾的慈济造血干细胞中心亦为大陆捐赠了数目相当的造血干细胞。两个骨髓库都已采用外周血来源的造血干细胞，而且都已采用足够剂量的粒细胞集落刺激因子（G-CSF）以保证采集到足量的造血干细胞。 UHSCT的进步可归功于下列因素：①供者登记数量的扩大，中华骨髓库的志愿登记数已达到112万人；②组织相容性白细胞抗原（HLA）配型技术已普遍采用DNA高分辨技术，而且采用HLA 10个位点的检测代替了以往6个位点的血清配型技术，这使找到供者的机会超过了1/3； ③近年来，中华骨髓库受政府与社会经济支持程度较前明显增加，工作人员的工作效率亦在不断提高；④临床HSCT技术不断提高，这包括比较普遍地应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）以及道培医院所采用的第三方造血干细胞共同输注技术；⑤若将脐带血库（公共库）亦并入到中华骨髓库的查询中，使一次可查询到的供者数量增多。 同基因造血肝细胞移植 虽然每年接受同基因HSCT（Syn-HSCT）的病例数并不多，但中华造血干细胞移植协作组（CSBMT）累计统计了100例患者，恶性血液病和非恶性血液病患者的3年OS率分别为70%和88%。其意义在于：①说明CSBMT这个学术组织完全可以统计到一个单位或一个城市无法统计的病例；②少量
11.29造血干细胞移植一些常见问题
造血干细胞移植中一些常见问题 随着独生子女时代的到来，靠兄弟姐妹间配型来选择供者越来越困难，除父母子女间之外,现在主要依靠骨髓库来寻找与受者有人类白细胞抗原(HLA)系统相匹配的供者，并从供者体内采集出一定数量的造血干细胞。下面河南中科的小编就给大家整理了一些在造血干细胞移植过程中的一些常见的问题。 一、造血干细胞移植需要做哪些准备? 造血干细胞移植需要做移植前的预处理。这是为了使受者能够减少本身肿瘤细胞的负荷并为接受外来的造血干细胞腾出“空间”而采取的措施，同时也是为了清除外周血中能够自身反应和对移植后的供者骨髓细胞产生排斥反应的淋巴细胞。 二、造血干细胞移植有哪些类型? 造血干细胞可来自于骨髓、外周血和脐血，因此相应地造血干细胞移植也可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。同样地按造血干细胞来源分为患者自身还是供者，并且根据供者的基因与患者是否相同可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与供者具有完全相同的遗传基因，如同卵孪生兄弟或姐妹间的移植。对急性白血病无合适供者的,在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为自体移植。 三、自体造血干细胞移植是怎么回事? 自体造血干细胞移植顾名思义就是把自己的造血干细胞从体内抽出后又回输给自体，这样“一出一进”就能治自己的病吗?或许有些人会有此疑问。其实这不是简单的“一出一进”，这“出”指的是在患者缓解期骨髓或外周血中恶性细胞极少的特定时期采集的自体造血干细胞，采集后还要在体外进行净化和转基因扩增处理，使自己“不干净”的自体造血干细胞变成“干净的”，并且通过扩增使这种“干净的”造血干细胞的量增加，再回输给自体以促进造血恢复和造血重建。 四、造血干细胞移植有哪些相关并发症? 移植后，早期的并发症有： 1、感染，包括细菌、真菌、病毒感染和卡氏肺囊虫肺炎，其中又以巨细胞病毒(CMV)引起的间质性肺炎(IP)为最严重。 2、肝静脉闭塞病(VOD)，其临床症状为不明原因的体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大和腹水。 3、移植物抗宿主病(GVHD)，即移植的排斥反应。 晚期的并发症有： 1、白内障，主要与全身照射有关，糖皮质激素和环孢菌素等药物的运用也可促其发生。 2、白质脑病，主要见于合并中枢神经系统白血病(CNSL)而又接受反复鞘内化疗和全身高剂量放、化疗者。 3、内分泌紊乱，表现为甲状腺和性腺功能降低。 4、继发肿瘤，少数患者数年后继发淋巴瘤或其他实体瘤。 五、造血干细胞移植的排斥反应指什么? 人体本身的免疫功能，都有一个“识己排他”的作用，自己体内的东西都可以和平共处，不是自己身体里面的东西都要千方百计的排斥出去。造血干细胞的移植，如果配型是全相合，则机体可以把这个“他”当作“己”而不予排斥，但供受双方即使HLA全相合，也是目前检测的6个位点相合，没有检测的其他次要位点有不合的，所以移植排斥或多或少都存在。那么就要应对这一排斥现象作出预防和处理，预防就是尽可能地寻找全相合的供者，处理就是用一些药物降低机体的“识己排他”的作用，然而一旦这种作用降低了也给病原菌的入侵
造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标2017版
附件2 造血干细胞移植技术临床应用 质量控制指标 （2017年版） 一、造血干细胞移植适应证符合率 定义：造血干细胞移植术适应证选择正确的例数占同期造血干细胞移植术总例数的比例。 计算公式： 造血干细胞移植适应证符合率 =造血干细胞移植术适应证选择正确的例数同期造血干细胞移植术总例数×100% 意义：体现医疗机构开展造血干细胞移植技术时，严格掌握适应证的程度，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 二、异基因造血干细胞移植植入率 定义：异基因造血干细胞移植术后100天内，实现造血重建（患者外周血中性粒细胞＞0.5×109/L 与血小板＞20×109/L ）的患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。 计算公式： 异基因造血干细胞移植植入率 =异基因造血干细胞移植术后100天内实现造血重建的患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：反映医疗机构造血干细胞移植技术水平的重要指标之一。 三、重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率 定义：急性移植物抗宿主病（aGVHD ），是指造血干细胞移植术后100天内，由于移植物抗宿主反应而引起的免疫性疾病，主要表现为皮疹、腹泻和黄疸，是异基因造血干细胞移植的主要并发症和主要死亡原因。重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病发生率，是指异基因造血干细胞移植术后发生重度（Ⅲ-Ⅳ度）急性移植物抗宿主病患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。
计算公式： 重度（Ⅲ?Ⅳ度）急性移植物 抗宿主病发生率=重度 Ⅲ?Ⅳ度 异基因造血干细胞移植术后 发生急性移植物抗宿主病患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：体现医疗机构对不同移植方式造血干细胞移植术后aGVHD 预防水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 四、慢性移植物抗宿主病发生率 定义：慢性移植物抗宿主病（cGVHD ），是指造血干细胞移植术100天后，由于移植物抗宿主反应而引起的慢性免疫性疾病。慢性移植物抗宿主病发生率，是指异基因造血干细胞移植术后发生慢性移植物抗宿主病患者例次数占同期异基因造血干细胞移植患者总例次数的比例。 计算公式： 慢性移植物 抗宿主病发生率=异基因造血干细胞移植术后发生慢性移植物抗宿主病患者例次数同期异基因造血干细胞移植患者总例次数×100% 意义：体现医疗机构对造血干细胞移植术后cGVHD 预防水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要过程性指标之一。 五、异基因造血干细胞移植相关死亡率 定义：异基因造血干细胞移植术后100天内非复发死亡患者数占同期异基因造血干细胞移植患者总数的比例。 计算公式： 异基因造血干细胞移植相关死亡率 =异基因造血干细胞移植术后100天内非复发死亡患者数同期异基因造血干细胞移植患者总数×100% 意义：体现医疗机构对造血干细胞移植术后患者的综合管理水平，是反映医疗机构造血干细胞移植技术医疗质量的重要结果指标之一。 六、异基因造血干细胞移植总体生存率 定义：异基因造血干细胞移植后1年和3年随访（失访者按未存活患者统计）尚存活的患者数占同期异基因造血干细胞移植患者总数的比例。 计算公式：
干细胞移植及干细胞的概念
干细胞移植及干细胞的概念 干细胞是一类具有自我更新和分化潜能的细胞。它包括胚胎干细胞和成体干细胞。干细胞的发育受多种内在机制和微环境因素的影响。目前人类胚胎干细胞已可成功地在体外培养。最新研究发现，成体干细胞可以横向分化为其他类型的细胞和组织，为干细胞的广泛应用提供了基础。 在胚胎的发生发育中，单个受精卵可以分裂发育为多细胞的组织或器官。在成年动物中，正常的生理代谢或病理损伤也会引起组织或器官的修复再生。胚胎的分化形成和成年组织的再生是干细胞进一步分化的结果。胚胎干细胞是全能的，具有分化为几乎全部组织和器官的能力。而成年组织或器官内的干细胞一般认为具有组织特异性，只能分化成特定的细胞或组织。 然而，这个观点目前受到了挑战。 最新的研究表明，组织特异性干细胞同样具有分化成其他细胞或组织的潜能，这为干细胞的应用开创了更广泛的空间。 干细胞具有自我更新能力（Self-renewing），能够产生高度分化的功能细胞。干细胞按照生存阶段分为胚胎干细胞和成体干细胞。 1.1 胚胎干细胞胚胎干细胞（Embryonic Stem cell, ES细胞）
当受精卵分裂发育成囊胚时，内层细胞团（Inner Cell Mass）的细胞即为胚胎干细胞。胚胎干细胞具有全能性，可以自我更新并具有分化为体内所有组织的能力。早在1970年Martin Evans已从小鼠中分离出胚胎干细胞并在体外进行培养。而人的胚胎干细胞的体外培养直到最近才获得成功。 进一步说，胚胎干细胞（ES细胞）是一种高度未分化细胞。它具有发育的全能性，能分化出成体动物的所有组织和器官，包括生殖细胞。研究和利用ES细胞是
当前生物工程领域的核心问题之一。ES细胞的研究可追溯到上世纪五十年代，由于畸胎瘤干细胞（EC细胞）的发现开始了ES细胞的生物学研究历程。 目前许多研究工作都是以小鼠ES细胞为研究对象展开的，如：德美医学小组在去年成功的向试验鼠体内移植了由ES细胞培养出的神经胶质细胞。此后，密苏里的研究人员通过鼠胚细胞移植技术，使瘫痪的猫恢复了部分肢体活动能力。随着ES细胞的研究日益深入，生命科学家对人类ES细胞的了解迈入了一个新的阶段。在98年末，两个研究小组成功的培养出人类ES细胞，保持了ES细胞分化为各种体细胞的全能性。这样就使科学家利用人类ES细胞治疗各种疾病成为可能。然而，人类ES 细胞的研究工作引起了全世界范围内的很大争议，出于社会伦理学方面的原因，有些国家甚至明令禁止进行人类ES细胞研究。无论从基础研究角度来讲还是从临床应用方面来看，
干细胞移植治疗疾病的优势
干细胞移植治疗疾病的优势 干细胞治疗糖尿病的六大优势 ★高度增殖和多向分化的潜能干细胞，无疑是获得大量胰岛B细胞的最佳种子细胞，能极大的解决胰岛细胞来源不足的问题; ★可以发挥对血糖的生理性调节作用; ★大量临床实践证明该治疗效果显著、有效率达98%以上; ★治疗过程简单、安全，患者无痛苦; ★叮以同时提高免疫力，增加机体的抵抗力; ★显著改善由糖尿病引发的并发症，如心脑血管疾病、肾病、糖尿病足、下肢麻木等。 干细胞治疗神经系统疾病的优势： ★具有更高的移植安全性。 ★具有低免疫原性，移植后不会造成免疫系统排斥。 ★神经干细胞疗法的治疗方法操作简单，移植方法可靠，治疗时问短，无依赖性。 ★治疗效果突出，且无任何副作用，治疗有效率可达90% 以上。 ★多向分化潜能，分裂增殖。长期自我更新维持自身数撼稳定，保持未分化的特性。
★可与宿主神经组织良好的融合，并且在宿主睡长期存活并发挥功效。 干细胞的适宜人群 1、预防衰老，要求维持机体年轻化、面部美容年轻化的人群; 2、高压力、工作紧张、亚健康人群： 3、内分泌及性功能衰退人群; 4、机体未老先衰人群： 5、心血管系统功能退变人群; 6、内脏器官功能退化人群; 7、骨骼运动系统退变人群; 8、免疫系统衰退人群; 9、血液系统功能衰退人群； 10、神经系统功能退化人群。 干细胞抗衰老的十大功效 1、激发身体每一个器官的更新能力; 2、增强机体的免疫力，降低染病几率; 3、能够增强改善性功能及促进性欲，推迟更年期，延缓衰老;
4、增强及恢复记忆力，让人精力充沛; 5、改善睡眠质量，消除疲惫感： 6、消除皱纹，保持皮肤细致光滑，收缩毛孔，减少色斑，恢复皮肤弹性，提升面部轮廓; 7、减肥塑性，提升肌肉强度及运动耐力; 8、有效改善便秘; 9、使毛发再生，白发变黑，改善发质，减少脱发。 10、预防和改善心脏病，糖尿病，中风和动脉硬化，骨质疏松，促进伤口愈合等 细胞生物疗法治疗肿瘤的突出优势： ★能达到完全清除肿瘤细胞、抗复发、抗转移的作用。 ★安全性强、无痛苦。 ★调节和增强机体的免疫功能。 ★是当前治疗肿瘤模式中唯一无副作用的治疗方法。 ★适用于各种恶性肿瘤的治疗。 应用范围：可用于术后防止癌细胞的扩散与移植，也可用于已失去手术机会的中晚期患者全身抗肿瘤。还有肿瘤高危人群的预防。 干细胞治疗骨疾病的八大优势：
造血干细胞移植医院基本标准
非血缘造血干细胞采集技术管理规范 为规范非血缘造血干细胞采集技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范适用于非血缘外周血造血干细胞（以下简称造血干细胞）的采集。 一、医疗机构基本要求 采集造血干细胞的医疗机构应当保证造血干细胞来源合法。 （一）有卫生行政部门核准登记的血液内科专业诊疗科目。 （二）三级甲等医院或者血液专科医院。 （三）采集条件 1、采集室：有20m2以上的造血干细胞采集工作区；有相应的造血干细胞采集设备，采集床/椅等。 2、有动员剂注射室。 3、能为捐献者提供常规体检服务。 4、应急处理区：有相应的抢救设备，能够进行急症处理。 5、有资料保存与传输设备。 6、临床实验室有流式细胞仪检测CD34＋；能够进行有核细胞计数。有质量控制和质量评价措施，相关检验项目参加卫生部指定的室间质量评价机构的室间质量评价并合格。
（四）有2名以上符合造血干细胞采集技术人员要求的执业医师，并有满足工作需要的其他相关专业技术人员。 二、人员基本要求 （一）医师 1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科。 2、有主治医师以上专业技术职务任职资格。 3、有3年以上血液内科工作经验和造血干细胞采集经验。 负责造血干细胞采集工作的医师有副主任医师以上专业技术职务任职资格，有5年以上血液内科工作经验和造血干细胞采集经验。 （二）其他相关专业技术人员 能够胜任造血干细胞采集相关工作，能熟练掌握血细胞分离机的操作、相关仪器设备使用和电脑操作。 三、技术基本要求 （一）严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南。 （二）采集部位：浅静脉，必要时深静脉。 （三）外周血动员剂用量：粒细胞集落刺激因子（G－CSF）5μg/kg/日，4—6天。 （四）采集方式：细胞分离机采集。 （五）采集量：造血干细胞悬液50—200ml/人/次，采集次数不超过2次，每次循环处理血量不多于15000ml。当
造血干细胞移植基础知识
1、什么是造血干细胞(hematopoietic stem cells，HSC)? 人体大部分骨头的中央部门有骨腔,骨腔内所含的物质即骨髓.骨髓中有一种能起着造血功能的细胞就叫造血干细胞.人血中的红细胞,血小板,淋巴细胞,粒细胞等,都是由它经过多次分化发育而成的. 2、什么是造血干细胞移植? 造血干细胞移植是指他人骨髓中的造血干细胞移植到人体内,平时所说的”骨髓移植”实际上就是造血干细胞移植. 3、造血干细胞移植能治疗哪些疾病? 利用造血干细胞移植治疗的疾病很多.可治疗肿瘤性疾病,如:白血病,某些恶性实体瘤等,以及非肿瘤性疾病,如:再生障碍性贫血,重症免疫缺陷病,急性放射病,地中海贫血等.目前,对造血干细胞的研究又有一些新突破,如对重症天疱疮严重并发症(双侧股骨头无菌性坏死)以及生症肌无力等疾病的患者治疗. 4、什么是HLA,它在造血干细胞移植中的作用是什么? HLA即人类白细胞抗原,存在于人体的各种有核细胞表面.它是人体生物学”身份证”,由父母遗传,能识别”自己”和非已”,从而保持个体完整性.因而HLA在造血干细胞移植的成败中起着重要作用,造血干细胞移植要求捐献者和接受移植者HLA配型. 5、兄弟姐妹的HLA相合率是多少?非血缘关系的捐献者中与患者的HLA相合率是多少? 同卵(同基因)双生兄弟姐妹为100%,非同卵(异基因)双生或亲生兄弟姐妹是1/4. 人类非血缘关系的HLA型别中,相合几率是四百分之一到万分之一,在较为罕见的HLA型别中,相合几率只有几十万分之一.由于独生子女家庭的普遍性,高相合率人群减少,今后移植主要在非血缘关系供者中寻找相合者. 6、为什么要建立中国造血干细胞捐献者资料库? 我国需要造血干细胞移植的患者有数百万人,仅白血病患者每年就新增4万人以上,要成功地进行造血干细胞移植治疗,捐献者与患者之间的HLA型别要相合.如果不合,移植后就会产生严重的移植物抗宿主反应,甚至危及患者生命.因此,必须建立中国人的造血干细胞捐献者资料库,并且是参加的志愿者越多,库容量越大,患者找到相合捐献者的机会就越多,”生机”就越大. 7、中国造血干细胞捐献者资料库是什么机构?