001-护理质量控制在运行电子医嘱中的应用

护理质量控制在运行电子医嘱中的应用护理质量控制在运行电子医嘱中的应用

胡晋平① 车颖① 韩晶①

①北京大学第三医院眼科，100191，北京市海淀区花园北路49号

摘 要要 总结了电子医嘱运行过程中的优点及不足，同时应用前馈、同期、反馈的控制方法，将护理质量控制全程应用于电子医嘱运行过程中，有效预防医疗、护理差错的发生。

关键词关键词 护理质量 控制 电子医嘱

电子病历(Computer-based patient record，CPR)是数字化的病人全部医疗信息的有机集合。它除了包括纸张病历的所有静态信息外，其更重要在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务[1]。电子病历系统电子病历的发展是未来医疗信息发展的一个趋势[2] , 也是数字化医院的重要标志。电子病历的多个模块中，电子医嘱是准确度要求最高、时间要求最严格、与患者的治疗护理关系最直接、与护理工作联系最密切的一部分，也是最容易发生错误、风险性高的环节。护士核对医嘱是控制电子医嘱质量的终末环节，加强对电子医嘱运行过程中的护理质量控制是保证安全正确治疗、防止差错事故发生的关键。

1 1 应用电子医嘱系统的优点应用电子医嘱系统的优点

应用电子医嘱系统，能够方便、快捷的医嘱编辑,如录入、修改、停止等操作，方便的打印及查询阅览功能; 杜绝了手写医嘱中因字迹不清而造成的误会、差错，并且能避免因誊抄医嘱时发生的差错；主班护士效率提高，处理医嘱的速度明显加快；执行单机打字迹清楚,停止医嘱后执行单不再打印,避免差错；可对药品医嘱,如口服药物、肌肉注射药物、静脉用药分开打印，执行方便；减少核对医嘱的时间及人力，提高工作效率；医嘱执行时间明确；医生在手术室的工作站即可开出术后医嘱,术后患者可以得到及时的用药治疗。

2 2 应用电子医嘱系统的缺点及风险应用电子医嘱系统的缺点及风险

运行电子医嘱的前提是医生熟练掌握电子医嘱系统的操作方法，医生录入医嘱错误是运行电子医嘱的主要问题；电子医嘱具有时效性的特点，医生必须在开出电子医嘱、医嘱生成并打印条形码后相关辅助科室方可有效执行，对于急查化验等情况，会延迟检查时间；为了保证医疗安全，电子医嘱系统有权限限制，已开出医嘱，必须由医生本人对其进行更改，若医生不在办公区域，将影响医嘱生成的时间；护士核对医嘱是控制电子医嘱质量的终末环节，若护士没有及时发现医嘱的错误，将有可能执行错误的

医嘱，导致医疗护理差错的发生。

3 3 护理质量控制在运行电子医嘱中的应用护理质量控制在运行电子医嘱中的应用

护理质量控制是护理质量管理的重要组成部分。控制就是监督各项活动，以保证他们按计划进行并纠正各种重要偏差的过程[3]。控制是一个动态的过程，护理管理者在电子医嘱运行过程中，必须将质量控制贯穿始终，实施有效的控制，预防差错的发生。

3.13.1 前馈控制

前馈控制 前馈控制的作用发生在行动作用之前，使得一开始就能够将问题的隐患排除，“防患于未然”[3]。在实施电子医嘱系统前，必须做好一系列准备工作，保证其顺利、准确运行。

3.1.1 3.1.1 前期培训前期培训前期培训 由于电子医嘱处理同以往手工医嘱处理在方法、

管理模式上有着本质的区别，在运行电子医嘱前，护士长要联合计算机中心工作人员对全体医生和护士进行全方位的培训，培训内容包括：医嘱录入系统各界面的使用方法、常见问题及处理方法、执行签字的注意事项等。培训结束后进行考核，要求每位医护人员均能掌握电子医嘱系统的操作，确保各项工作进行顺利。

3.1.2 3.1.2 参与参与参与护士护士护士操作界面设计操作界面设计操作界面设计及执行单模版及执行单模版及执行单模版设计设计

设计 医生开出医嘱后，要求护士在第一时间知晓、确认并执行医嘱，所以在护士操作界面的设计中，护士长多次与计算机中心工作人员进行沟通，设计提示新开出、新停止医嘱的方法，以确保医嘱的时效性。执行单的设计要遵循使用方便、执行准确、节约的原则，护理管理者在设计执行单时，要充分考虑执行单格式、执行时间、签字方法、按不同给药途径分开打印、停止或更改医嘱时如何修改等因素，使电子打印执行单更好地应用于临床护理工作，护士长还要根据本科室医嘱的特点对医嘱进行统一的分类，使每个护士处理医嘱时能严格按科室内统一分类标准执行。

3.2 3.2 同期控制同期控制

同期控制 又称环节控制，同期控制的控制作用发挥于活动之中，一旦发生偏差，及时予以纠正。在电子医嘱运行初期，护士长在医嘱处理管理上起着至关重要的作用，抓住每一个环节，进行严密质量控制。电子医嘱的执行过程中，导致执行错误医嘱的主要原因有：医生对电子医嘱系统操作不熟练；由于疏忽，医生开医嘱错误；主班护士经验不足，对剂量用法等错误未引起重视；护士核对时疏忽，错误医嘱未及时发现。对运行过程中发现的问题及偏差，立即纠正：医生对操作系统不熟练时，随时提供帮助，提高工作效率；医嘱出现错误时，立即找到开出医嘱的医生，及时纠正；安排工作3年以上的护士从事主班工作，有疑问时及时询问，对医嘱的正确性进行把关；认真核对，避免因疏忽而导致错误医嘱被执行。

3.3 3.3 反馈控制反馈控制

反馈控制 又称结果控制，主要是分析工作的执行结果，并与控制标准相比较，发现已经产生或即将出现的偏差，分析其原因和对未来的可能影响，即使拟定纠正措施，防止偏差继续发展或再度发生。[4]在电子医嘱运行过程中，及时将发现的问题和各部门反应的信息进行收集整理、讨论，进行反馈控制，减少日后工作中错误发生率。

3.1.1 3.1.1 记录存在的问题记录存在的问题记录存在的问题，，重视信息反馈

重视信息反馈 在电子医嘱运行过程中，要求主班护士将运行中存在的问题（包括医嘱、执行单、操作流程等）记录在案，并将医生、护士对电子医嘱的使用所提意见和建议进行综合分析整理，将结果反馈给信息中心工作人员以寻求技术支持，使电子医嘱系统功能更趋于完善、实用，最终解决方法反馈给医生及护士，指导实际工作。

3.1.2 3.1.2 严格严格严格落实落实落实医嘱查对医嘱查对医嘱查对制度制度

制度 对电子医嘱的终末质量控制，是避免执行错误医嘱的最重要环节，这就要求护士处理医嘱时必须经过认真查对后方可执行，对有疑问的医嘱须问清后方可执行。当日医嘱处理完毕后，要两人进行查对，并将所有医嘱核对一次，重整医嘱后必须两人查对签字，责任到人。护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。护士长要求每周参与医嘱核对至少两次，发现问题，及时处理解决。

4 4 小结小结

电子医嘱系统的应用，避免了护士手工转抄医嘱的重复劳动，节省了人力和物力，工作效率明显提高，虽然电子医嘱系统经过不断地完善和修正，但仍存在不容忽视的不足和隐患，因此在临床应用电子医嘱的过程中，将护理质量控制贯穿始终是及时、准确、规范执行医嘱的重要保证，重视环节管理、严把质量关是质量控制的重中之重。

参考文献参考文献

[1] 吴伟斌,肖强,陈联忠,等.电子病历系统的研究与开发.中华医院管理杂志,2004,20(4):204-206.

[2] 杨坚争,官绪明.对我国电子病历管理办法若于问题的思考.中国医院管理,2004,24(1):27-29.

[3] 关永杰,宫玉花.护理管理学.北京：中国中医药出版社,2005:161-163.

[4] 叶文琴,朱建英.现代医院护理管理学.上海：复旦大学出版社,2004:97.

电子医嘱管理制度与流程

肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检

查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

执行医嘱制度

执行医嘱制度 1．医嘱书写要求： 1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理； b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)； c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)； d.饮食； e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； f.检查、化验等。 1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 2．整理医嘱： 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。 3．执行医嘱： 3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。 3.4需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱

单上按临时医嘱记录一次。 4．要求： 4.1常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。 4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用中文也可以用外文缩写。 4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。 八．分级护理制度 1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。 ２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

新版十条护理核心制度

新版十条护理核心制度

护理核心制度 （最新版） 一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行） 2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士

应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，

护理.医嘱执行制度

护理.医嘱执行制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医嘱执行制度 一、医嘱必须由在医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证） 和处方权的本医院医师开具方可执行。医生将医嘱直接在电脑上开具或书写在医嘱本。 二、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不 得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 三、处理医嘱者负责打印医嘱执行单，双人核对后由管床责任 护士执行；管床责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 四、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度。 五、非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者 需要执行口头医嘱时，应按如下要求执行： 1.抢救过程中医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，医生 确认无误后方可执行。 2.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名 称、剂量、浓度及给药途径，以确保用药安全。 3.保留用过的空安瓿、药袋、药瓶，经双人核对记录后方可 弃去。 4.抢救结束后由医生及时补录医嘱，补录医嘱时间在抢救结 束后6小时内，执行护士及时核对并确认医嘱。

六、每天由科室当值组长与责任护士双人核对所有医嘱，保证 医嘱正确执行，核对医嘱后双人在《医嘱查对登记表》上签名。 七、科室医嘱执行单在科室专项保存，保存时间3个月。 附： （一）电子医嘱确认指引 1.当医生变更医嘱时，应及时通知当班护士处理医嘱。医嘱确认生成后，正常执行周期的长期医嘱的字体颜色为蓝色、当天停止的长期医嘱为红色，临时医嘱变为红色。 2.长期医嘱同一药物改剂量、执行频率时，应根据医嘱实际执行的情况调整开始执行时间。 3.临时医嘱按实际时间执行确认。

医嘱查对制度与执行流程图

医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程 （1）医生下达口头遗嘱 （2）护士复诵一遍 （3）与医生共同核对药物 （4）实施治疗护理 （5）保留空安瓿 （6）记录口头医嘱内容 （7）医生补开医嘱 （8）护士签名

医嘱执行制度与流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间 15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告, 不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核 对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的 发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要 执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后， 护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值 班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每 周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重 患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要 处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住 院病人医疗费用，及时进行补充收费。 附：医嘱种类 （一）长期医嘱：有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱：有效时间在24 小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 （三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。 二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、 时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时 与医生反馈。

医嘱核对制度 流程

医嘱核对制度 1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由付班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、付班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

医嘱执行制度

医嘱执行制度 一 1护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。 2医师下达医嘱后,需2人核对,无误后方可执行;对可疑的医嘱,必须问清后方可执行。3执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”,并签全名。 4除抢救或手术过程以外,不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱,执行者需重复一遍,药物经二人核对准确后立即执行,并保留使用过的空安瓿,医生补记医嘱后,方可弃去。 5凡需下一班执行的临时医嘱,做好交接班。 二急救药品、器材管理制度 1抢救药品、器材做到五固定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、二及时(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记,不准任意挪用。 2抢救必备器械齐全,性能良好,处于备用状态。 3抢救药物齐全,药品标签清晰,无变色、变质、过期失效、破损现象,按药物失效期的先后放置和使用。 4各科室抢救车的急救药、物品按要求统一配备,专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理,保证安全和使用方便。5抢救药品、器材使用

后,24小时内补充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应在交接登记表上注明,并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。 6设有药品、器械配备基数卡。做到账物相符,班班交接。 7封存抢救车管理:封存前护士长(或分管护士)和另一护士按基数清点药品、器械,核对无误后用封条封存,双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录。 8非封存抢救车管理:每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检查一次,护士长每二周检查一次,并有记录,帐物相符。 三护理文件书写制度 1护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构<病历书写规范手册>最新版执行。 2各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 4记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用文、医学术语和通用的外文缩写,简单扼要,版面清洁。

医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程（修订） 一、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 三、执行医嘱流程 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。 ①医师签字要求： 长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 临嘱：同项目（如检查、口服药、液体等）同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 ②护士签字要求： 长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。 临嘱：同项目（如检查、口服药、同组液体等）严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、口头医嘱制度与流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

医嘱执行制度与流程

红河州第四人民医院 医嘱执行制度与医嘱执行流程 一、医嘱及执行制度 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。 医嘱制度 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。 二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 三.、医嘱种类 (一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 (三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(sos)二种。 1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。 四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。 五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度: 1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证与执业证)与处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员,必须就是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。 3、医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间与姓名。 4、在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错与事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5、一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间与执行人姓名。 6、凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。

7、病人手术、转科、出院或死亡后,应及时停止以前医嘱,重新执行术后或转科后医嘱。 8、护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱就是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查瞧有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9、无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10、根据医嘱与各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。 附:医嘱种类 (一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。 (三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)与临时备用医嘱(SOS)二种。 二、执行医嘱流程: 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 5、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

医院执行医嘱制度

医院执行医嘱制度 1.目的：规范临床护理人员执行医嘱过程中的行为，以确保医疗护理质量和安全。 2.范围：具有执业资质的护理人员。 3.定义 3.1医嘱：医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。 3.1.1长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，包括专科护理常规.护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等，也包括长期备用医嘱（PRN）。长期医嘱在医嘱注明停止时间后方失效。 3.1.2临时医嘱：指有效时间在24小时内、只执行1次的医嘱。包括ONCE医嘱、ST医嘱和口头医嘱。 3.1.2.1 ONCE医嘱是指除ST医嘱和口头医嘱以外的临时医嘱。 3.1.2.2 ST医嘱（即statim）是指需要在30分钟内完成的医嘱。 3.1.2.3口头医嘱只适用于抢救时、手术中使用。 3.1.2.4本院不使用电话医嘱。 4.权责：护理人员需核对并按要求执行医嘱。 5.制度内容 5.1不执行无资质医生下达的医嘱。 5.2及时查询接收电子医嘱信息，护士对医生开具的医嘱执行前

要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等，有疑问时及时问清，确认无误后方可执行。 5.3医嘱处理遵循先临时医嘱，后长期医嘱的原则。按照“确认一发送一打印一执行”处理医嘱，每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。 5.4护土执行医嘱后签执行时间及签名（若使用PDA时间及签名经扫描自后动生成）。 5.5长期医嘱根据医嘱频率按时执行。 5.6病人手术、分娩后应及时停术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。 5.7手术中用药，由巡回护士及麻醉医生执行。 5.8护士执行输血医嘱时，由两名医护人员核对《配发血记录单》及血袋标签各项内容，并在《配发血记录单》上进行双签名与核对时间，具体到分钟。具体见《临床用血操作规程》。 5.9夜间因光线原因，原则上不做药物过敏试验，如特殊情况下，必须执行药物试验时，须与值班医生同时判断药物过敏试验结果，由执行者和复核者在皮试登记本上双签名，无其他护士复核时可由值班医生协助判断并双签名。 5.10一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不执行口头医嘱时，接收口头医嘱的护士先在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上记录，在紧急抢救启动医院急救小组时在《心肺复苏及口头医嘱执行记录本》上予以记录，并即刻复诵给下达口头医嘱医师，下达

(完整版)医嘱查对制度和执行、核对制度及流程

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

医嘱制度流程

医嘱制度 （一）基本要求 1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。 3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。 （二）长期医嘱 1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 （三）临时医嘱 1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。 （四）口头医嘱 1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。 2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 （五）医嘱执行流程 护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。(一)护理查 房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 （二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次。 （三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高护理业务为主。 4、作好查房记录。 医师下达医嘱 护士确认是否是执业医生签字 核实医嘱的正确性 正确 错误 执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名 通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任

医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

护士执行医嘱流程图[执行医嘱流程]

护士执行医嘱流程图[执行医嘱流程] 新入病人流程 页面上面正中出现粉色的“New ”, 证明有新病人，此时，点击“入科”，按提示操作即可。 转入病人流程 如果病人已转到我科，点击病人要住的床→病人床位处理→接收入科 转出病人流程 病人身上右击→病人床位处理→病人转出→选择转出科室→确定 出院病人流程 病人身上右击→病人床位处理→病人出院，按提示操作 注意①病人转出，出院之前记过药物的，一定要先通知药局发药，然后查看该病人费用清单，确认已记上

帐之后，再办理转科或出院。 ②转科或出院之前，要核对清单和医嘱，需要退费的及时退。 ③按小时收费的项目，每日及时核对，多收的项目及时退费。 退费流程 日常事务→病人退费处理→查询→“床位号”后边的箭头→患者姓名→“请输入查询条件”前面的箭头→找到要退费的项目→“要退”下面与退费项目交叉的点上点击出一个虚框→输入要退的数量→再点击“甲（乙或丙）”使输入数量变红色→退费 费用清单流程 日常事务→病人费用清单→查询（右上）→按框输入开始日期，结束日期，科室，住院号→左上箭头→选择“费用汇总”→打印 执行用药医嘱流程 病人身上右击→病区医嘱审核→左侧选中病人→右上选中医嘱属性→“审核”→确定→返

回→病人身上右击→病人用药→（上）“执行”→“申请”→确定 执行治疗医嘱流程 病人身上右击→病区医嘱审核→左侧选中病人→右上选中医嘱属性→“审核”→确定→返 回→病人身上右击→病人医嘱执行→（右上）“执行”→确定 输液卡打印 “日常事务”点击→输液单据打印→上：选中卡类型→右上“打印”→左上打印机图标 收护理费流程 病人身上右击→病人医嘱→确定→临嘱→蓝色条纹光标处输入收费（按小时收费的由医生下医嘱，护士不再手工收费）→数量→当班医生姓名→回车→继续下条收费（同上）→全部收完后点上面的

漏执行医嘱的整改措施

漏执行医嘱的整改措施 篇一：护理不良事件整改措施 篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，

药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造

1.医嘱、护嘱执行制度题库(2016)

医嘱、护嘱执行制度题库 1.医嘱必须由在本医疗机构拥有( )开具方可执行。C A.医师资格证和处方权的医师 B. 医师执业证和处方权的医师 C.医师资格证、执业证和处方权的医师 D. 医师执业证和医师资格证的医师 2.如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应( )。B A.拒绝执行 B.及时向医师提出，明确后方可执行 C.及时找第二人核对医嘱无误后方可执行 D.及时向上级护士提出，明确后方可执行 3.临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由（）核对执行。C A.早班护士 B.治疗班护士 C.管床责任护士 D.高级责任护士 4.以下说法正确的是（）。C A.护士准备执行医嘱前，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 B.医生参与抢救或手术时，可在医生授权的前提下由护士代录入医嘱，事后医师需及时补签名。 C.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。 D.执行医嘱时需严格执行床边双人查对制度，夜班除外。 5.以下说法不正确的是（）。B A.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。 B.执行紧急医嘱有疑问时，应先执行医嘱再向医师提出。 C.执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。 D.为避免错误，任何情况下护士不得代录入医嘱。 6.除（）外，护士均不可执行。B A.具有本地执业证的进修医生开的医嘱 B.抢救时经护士复诵确认无误的口头医嘱 C.实习医生手写，并经带教医师口头确认的医嘱 D.副主任医师以上人员的口头医嘱 7.执行口头医嘱正确的做法是（）。 A A.一般情况下护士不得执行口头医嘱 B.在紧急情况下，如抢救、手术过程中可直接执行 C.抢救结束后护士及时将医嘱补写在医瞩单上 D.护士在补录的医嘱后签上执行时间及核对者姓名 8.临床科室（）对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。A A.每天 B.隔天 C.每周一次 D.每周2次 9.临床科室每天对所有患者的医嘱必须在（）的参与下统一总核对一次。C A.责任护士 B.高级责任护士 C. 当值组长 D.护士长 10.临床科室医嘱总核对时，对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经（）核对

医嘱制度 (1)

（四十八）医嘱制度 一、医嘱只能由在我院注册、具备处方权的执业医师下达，并由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。 二、医师未查看患者不得下达医嘱。 三、医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。 四、医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，如：请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。 五、医嘱不得涂改，临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名。每页不得超过三处。 六、医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。 七、一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。术后及抢救结束后立即据实补记、补签。应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，在首行书写“补录抢救医嘱”，其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。 八、对需进行约束的患者应由医师下达约束医嘱，并明确约束部位，如：“保护性约束双上肢”。 九、在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）”。 十、在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）”。 十一、长期医嘱内容顺序： 1、护理常规：如：“内科护理常规”等。 2、病情：如：“一级护理”等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危”。护理级别不能重复下医嘱,如：特级护理、一级护理等。 3、有特殊要求时需注明体位：如“半卧位”等。 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。 5、特殊护理：如血压监测、脉搏监测。 6、特殊治疗：如吸氧等。 7、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，如：“10%葡萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。除个别复方药按“片”下达医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。书写剂量要准确、清晰，不能引起歧义；不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。用法须详细具体，如“静脉输液日一次”不应写成“iv gtts，1/d ”。治疗用药医嘱应按口服、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉输液等开具。 十二、医嘱中对静脉用药需注明滴速，开具格式为ml/min、mg/min、μg/min、ml/h、mg/h、 μg/h、mg/kg/min、μg/kg/min等；开具需要随时调整输液滴速的医嘱，如依据血压调整静脉用药滴速等的医嘱，除注明滴速外尚需在医嘱中注明“维持血压120/80mmHg,授权护士上下调整滴速1μg/h”。护士对未注明滴速的静脉用药医嘱有权拒绝执行；护士在为患者输液时应告知患者和家属不可擅自调整输液速度以避免出现不良反应。 十三、静脉联合用药需要分组滴注时，必须分组开具医嘱，应注意药物的配伍禁忌。 十四、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在医嘱最后一行签名；在执行中如须停止其中一项内容，在该项内容后对应位置处签名，并注明停止日期和时间。如停某一组液体或其中某种药物时，应在该组液体的最后一行写停止时间，并重新开具。