自费药品医用材料诊疗项目服务实施同意书

遂宁市船山区老池乡卫生院

使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务实施同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/医用材料/诊疗项目/服务实施费用须由患者个人承担。有关此种药品/医用材料/诊疗项目/服务实施需要患者个人承担的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种自费药品/医用材料/诊疗项目/服务实施。

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自费药品、材料使用知情同意书

华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年月日 患者姓名：性别：□男□女 年龄：岁病历号： 医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需使用材料及药品 由经治医师根据手术麻醉的需求 告知患者自费药品、医用材料的名称、 规格、数量、型号等 （药品项目名称x数量） （医用材料项目名称） 患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。 麻醉医师 签字 我同意使用，并同意 个人承担医生所告知的 自费项目的全部费用。 我不同意使用，对所 发生的一切后果我自 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包) 一次性气管插管包(麻醉用) 一次性人工鼻(过滤器,麻醉用) 一次性废气吸附器(麻醉中用) 二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管(麻醉用) 一次性测压套件(术中有创测压) 一次性中心静脉导管(术中监测) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig：0.3mg/kg iv (麻醉用) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig:0.25mgi v (术后用)

医院常用表格、知情同意书大全

xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院

患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：

新版自费材料知情同意书

上海市长宁区光华中西医结合医院 一次性使用医用材料自费支付知情同意书 （第一版2011年9月制定） 患者姓名___________________ 性别________ 年龄________，住院号_____________ 床位号____________，于______年_____月______日入住我院治疗，诊断为___________________________________，因疾病治疗的需要需进行________________________________________治疗，为防止麻醉及手术操作中医用材料的交叉感染，根据上级质量控制的基本要求，进行麻醉及手术等上述操作时都应使用一次性医用材料。临床医生根据治疗需要选择的部分一次性医用材料，目前需患者自费另行支付。（具体需自费支付的一次性医用材料见反面《自费支付一次性医用材料清单》。） 以上知情告知内容医生已向患方充分解释一次性使用医用材料在麻醉及手术中使用的必要性。患方已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明。 经患方充分考虑___________（填“同意”或“不同意”）在本次治疗中选择使用自费支付一次性医用材料: ___________________________ _________________________ ________项目（填自费支付一次性医用材料清单序号），最终一次性医用材料使用项目、数量及自费金额以麻醉和手术操作中实际使用情况为准。 患者（本人或代理人）签名________________________ 年月日谈话科室：_________________ 谈话医生签名：_____________ 年月日

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

自费药品、材料使用知情同意书

华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年 月 日 患者姓名： 性别： □男 □女 年龄： 岁 病历号： 医保类别： □ 职工医疗保险 □ 居民医疗保险 □ 农合医疗保险 □其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需 由经治医师根 据手术麻醉的需求 患者本人或被授权委托人意见： 使 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 告知患者自费药品、 医用材料的名称、 用 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 麻醉医师 材 规格、数量、型号等 们对医生的告知理解并知情、 理解 并签字认证 。 料 签 字 及 （药品项目名称 x 数量） 我同意 使用，并同意 我不同意 使用，对所 药 （医用材料项目名称） 个人承担医生所告知的 发生的一切后果我自 品 自费项目的全部费用。 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件 ( 麻醉穿刺包 ) 一次性气管插管包 (麻醉用 ) 一次性人工鼻 ( 过滤器 , 麻醉用 ) 一次性废气吸附器 ( 麻醉中用 ) 二氧化碳吸附剂 ( 钙石灰 -麻醉用 ) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管 (麻醉用 ) 一次性测压套件 ( 术中有创测压 ) 一次性中心静脉导管 ( 术中监测 ) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig ： 0.3mg/kg iv (麻醉用 ) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig: 0.25mgi v ( 术后用 ) 提示： 1 、关于药品 / 诊疗项目 / 医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。 2 、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。 医保患者的项目： 定额支付的以外的费用由患者本人承担。 3 、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 4 、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 5 、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。 第二次修订 (2016 年 5 月)

医院常用表格、知情同意书大全

病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页

医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17

各种知情同意书模板大全

1．手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。 2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。 2．特殊检查知情同意书模板 特殊检查知情同意书 尊敬的患者：

您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出 现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

检查前诊断】 拟检查指征及禁忌症】 【不同的检查方案介绍】 根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案： 建议拟行检查名称】 。 检查目的】 __________________________________________________________________________ 拟行检查日期】 拒绝检查可能发生的后果】 患者自身存在高危因素】 ____________________________________________________________________ 【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 ____________________________________________________ □自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他： ______________________________________________________________________________________ 。 我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的 并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。 该检查一般不会引起严重的并发症， 出现死亡、 残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少， 但 由于医疗技术水平的局限性， 个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情 况，恳请理解。 【检查后主要注意事项】 ______________________________________________________________________ 鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能 得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一 定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。 医 师 告 知