古镇麻疹疫点处置(何佩恩)

广东省麻疹散发疫点应急接种登记表

中山市古镇镇

一、病人情况：

1、病人姓名：2男女

3、年龄（出生年月日）：

4、现住详细地址：

5、现工作或学习单位：

6、原籍地址：

7、出疹日期：年月日8、诊断日期：年月日9、既往麻疹疫苗（麻腮风、麻风或麻腮疫苗）接种史次

10有，来源无

二、疫点情况：

1、疫点类型：村（居委会）

其他

2、疫点总人数：易感者总人数：

三、应急接种情况：

1、应急接种开始时间：年月日；完成时间：年月日

2、疫苗名称：；应种人数：

实种人数；接种率：。

易感者接种情况登记表