专业、完整的病历对医生诊断的重要性

专业、完整的病历对医生诊断的重要性

病痛的折磨，令每一位患者苦不堪言。人一旦患病，四处就诊，可往往忽略了对病历的整理。向医生口述病历的时候，也往往是丢三落四，或时间顺序前后颠倒，影响医生对病情做出正确的判断。殊不知，一份详实、完整的病历，对于医生正确的诊断是至关重要的，这一点往往被患者所忽视！

患者获得医生科学、正确的诊疗是建立在医生扎实的医学知识、丰富的临床经验、以及对患者完整、详实病历掌握的基础之上。主诊医师接诊初始，必须详细审查患者的既往病历，了解患者的既往病史、手术、用药等等一系列的治疗过程，来决定当前的诊断并制定后续的治疗计划。规范专业的病历整理及完整的病历摘要是患者获得正确诊疗的重要组成部分。

病历包括如下特征：

完整性：病历要详实、完整，以便医生了解患者的整体健康状况；

动态性：随着诊疗的进行，病历资料要及时更新，以供医生随时调整治疗方案；

预测性：预先判断疾病的可能性及发展方向；

前瞻性：决定下一步的治疗方案。

疾病的治疗是个性化的动态过程。根据患者的病情，有些患者或仅需门诊治疗，有些患者需要住院治疗。无论哪种治疗方式，都需要对疾病寻根问源，由于各个医者的知识贮备、经验的不同，得出的结论难免不一，对一些患者的病情诊断就需要有多名专家会诊。病历资料及信息的有效传递是关键性的环节，规范的病历能让所有诊疗相关人员在短时间内快速掌握患者的病情，帮助后续的医务人员更快的了解病情，方便医生之间的相互交流，避免对疾病及病人的健康状况产生误判。病历的复杂程度依据疾病类型、患者患病时间长短等有所不同，一般包括病人基本状况，自述 (既往病史、家族史、过敏史、症状描述、

生活习惯等)，诊断结果 (化验报告、影像学资料、病理资料等)，临床诊断记录，治疗过

程（手术记录、用药情况）等。病历的专业整理，并不是简单罗列，而是重点突出，并不是所有结果都是同等重要，这需要专业人员的精心筛选及与患者的详细沟通问询。

通常情况下，医生每天要面诊近百名或更多的患者，平均到每位患者，接受面诊的时间是很有限的，在这么短的时间内，医生既要了解患者的病情，又要为患者做出准确的诊断，这并非易事。当患者面见医生时，为医生提供精确、规范的病历资料，重点突出，层次清晰，使医生在短时间快速、全面的掌握患者的完整医疗信息，不仅会为医生对患者的

进一步问诊留出宝贵时间，还会为疾病诊断和后续治疗提供了扎实的基础，大大增加诊疗的准确性。同时，完整的病历也使患者自己对过去和现在的健康状况有了清晰的认识，更好的理解和配合医生的治疗，为疾病的康复起到积极的作用。如果病历资料不完整或不准确，将会严重影响到医生的判断或耽误正确的治疗，并导致严重的后果，如重复检查，重复之前无效的治疗，更甚者诊断出现偏差，治疗效果不佳，或者导致误诊，耽误正确诊断和治疗的时间，甚至危及生命。

贵宾就医网已经与国内、外众多顶级和知名医生合作，打造卓越的医疗联盟。通过这个联盟，贵宾就医网的所有患者可以在国内以及全球范围内与这些顶级专家对接，以获得适合病情的个性化医疗健康服务。贵宾就医网始终坚持病人第一，帮助患者获得正确的诊断，正确的治疗和正确的医疗护理。贵宾就医网凭借其强大的在线病历管理系统（严格的密码保护）为病人提供专业、动态的病历整理及摘要撰写服务，病人可以足不出户即可获得专业的健康服务。同时，病人可以在贵宾就医网的在线病历管理系统上随时更新其完整的病历资料，以便医生及时掌握患者最新的病历资料，及时调整治疗方案。

住院医师病案管理的重要性【最新版】

住院医师病案管理的重要性 住院医师规范化培训需要考核病历书写以及病案管理，那么为什么要管理好病案，病案有哪些作用呢?病案管理任务是什么呢?如何做好患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料呢? 一、概念 (1)病案及病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。 病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。 (2)病案质量和病案管理质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。 (3)病案管理学科 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。 病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化——即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。 国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样(院)学制为3~4年，低层次病案管理技术学校，学制为1~3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。 二、病案的作用 (1)病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。

浅谈病案管理工作的重要性

浅谈病案管理工作的重要性 凡从事医院档案室工作的同志们都知道，在所有医院档案综合管理中，包括病历档案、人事文秘档案、财务档案和医院发展档案四部分。其中病历档案和财务档案作为专门档案的管理，在医院整体管理中占有举足轻重的位置，医院本身在社会生活中的行业特殊性也决定了它产生最多的档案资料就是病历。这就把如何做好病案管理的问题提到非常重要的位置。现总结如下，并与大家共同研讨。 标签：病历档案病案管理 1医院病案质量管理必须引起单位领导的重视，这是做好档案管理的基础 医院病案质量管理作为整个档案管理的一部分，首先必须引起单位领导的重视，这是做好档案管理的基础。我们医院建院时间短，截止目前才不过十余年。但是，从建院伊始，医院领导就肯定了档案管理工作的重要性，非常支持档案管理工作，历经十余年风雨历程，档案室建设完全合乎主管部门要求，从布局到硬件设施，以及建章立制的措施都达到相应标准：独立办公空间、专职管理人员、先进的配套设施、程式化操作流程，使医院档案管理更趋制度化、科学化、规范化。 2病案管理是医院有序发展的需要，是对院患者负责的需要。是构建和谐医患关系的具体体现 病案管理通俗的说法就是医院对来院病人在医院期间就诊到康复过程中产生的挂号、诊察、检验、治疗等资料进行标准化的统一整理。这是医院有序发展的需要，是对所有来院患者负责的需要，也是构建和谐医患关系的具体体现。医院的病历资料具有真实、准确、及时的属性，对医院业务管理的疾病普查，单病种质量控制，缺陷病历分析和提交前瞻性预防能力具有重要意义。 2.1医疗教研方面：做为临床医疗实践的原始记录，体现的是医务工作者对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。而日积月累的这些有价值的基本素材，可以做为医生讨论学习与科学研究的直接对象。某种程度上可以做为同病种诊断治疗的参考依据，特殊病历则做为业务管理的教学示范，普通病历的可对比性却能转化为临床医生撰写专业论文的比例数字，同时也为临床医师的科研分析、学术交流提供了有利条件。 2.2做好对病案管理，实际上是对各种病人信息的管理。对于高度信息化的当今社会发展而言，档案材料不论是经济文化、历史沿革、社会建设等方面都具有重要保存价值。在当今谁掌握最多最可靠的信息资源，谁就主宰市场开发和拓展的要害，明智的决策者决不会被动地接受就诊病人，而是要仔细调查研究，认真分析拥有的信息资源，根据医院自身的实际状况取长补短、去粗存精。有计划、有目标、有方向地进行宣传，制订切实可行的营销策略，提高荣誉度和知名度，以诚信赢得市场和信赖，这也是医院在医疗市场激烈竞争中求生存的必要手

住院病案首页信息填写问题分析及对策

医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学 在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。 随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。 在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。 鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。 其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。 再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。 相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。 编辑/康洁 收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策 许春芝 （解放军第88医院信息科,山东泰安271000） 摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12

病历在医疗活动中的重要性

病历在医疗活动中的重要性 【摘要】医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。 【关键词】病历；医疗活动；重要性 近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，甚至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。医疗纠纷、医患矛盾已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。同时，法律和医疗机构对医疗文件的要求也越来越高，病历作为医疗纠纷和法律诉讼最直接的书面证据，更显得尤为重要。 1 医疗活动的特殊性及医患关系的现状 医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，是属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%[1]。可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。另外，就是常见病，个体差异也会引发一些医疗意外。 医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。 2002年9月1日后《医疗事故处理条例》开始生效，举证责任倒置的确定及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》等相应出台，从理论上讲，医患争议的解决途径更畅通了；可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾也很尖锐。 2 病历在医疗活动中的地位和重要性 针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[2]，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

病案首页信息的作用

病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考

论医院病案管理的重要性

论医院病案管理的重要性 【摘要】病案（病历）是患者的医疗档案，它客观、真实、完整、连续的记载了医师对疾病诊断、治疗，护理人员对患者病情的观察、护理以及医技部门的各项检查结果。是住院期间整个医疗活动全部过程所产生的医疗护理文书最终的书面汇集。是高度可靠的科学性的永久记录。具有医疗、教学、科研、法律、保险、社会保障等方面的重要价值。病案管理从20世纪20年代作为一门学科出现以来，经过多年的探索、研究、发展、不断完善，已逐渐形成一个严谨的学科体系。特别是2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》后，人们对病案信息的需求量日益增长，病案信息的采集、利用范围也不断扩大。具体数据见表1。 【关健词】病案；医疗；法律；保险；重要性 1 病案在医疗、教学、科研中的作用 一份好病历记录包括了大量有关病人个体的健康、诊疗的信息。是病人的医疗档案，是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，其中包括医护人员诊疗过程中宝贵的经验和教训，有的甚至是病人用生命换来的血的教训。其他医务人员从记录中可以获得病人的信息和医师们宝贵的医疗经验。病案也可以用于病人再就医时的参考资料，病人复诊时，过去的病案对新的诊断及治疗起着重要的参考作用。个案或众多病案的汇总统计后的信息，可以导引出某种结论，它就是临床研究的结论。也就是说病案是临床研究、临床流行病学研究的依据。病案在教学中，常常有着教科书无法比拟的长处，那就是每一份病案都有自身特点，没有一个病例的临床表现是完全一致的。因此，病案被医务人员称为活的教科书。 2 病案在司法签定中的作用 病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，住院病历真实地记录了住院病人发病的时间、病情的轻重、疾病的转归、治疗的方法及用药、护理过程、医疗费用等资料。因此，不仅具有医学科学意义上的证据属性，而且具有医疗保险付费，医疗纠纷处理及刑事责任签定等法律效应的证据属性。作为国家法律承认的法律文书，它最原始、最具有说服力，具有提供医学法律依据的法定功效，可签定意外事故受伤范围；证实医务人员或医院在对患者治疗护理过程中的疏忽或其他不当行为；有助于保护患者、医院和医务人员的合法权益。 3 病案在医疗纠纷中的作用 随着社会的进步和法律制度的逐步完善，人们的维权意识也越来越强。在医疗服务过程中，医疗纠纷正呈逐年上升的趋势，尽管减少或避免医疗纠纷是医护人员和患者的意愿，但是纠纷的发生还是在所难免。而绝大部分纠纷的解决都要依赖于病案。发生医疗纠纷后，病人及家属要查看复印病历，处理医疗纠纷的机构也要查看病历。医疗事故的签定更是离不开病历。因为病案是记载整个医疗过程中疾病发生、发展变化的最真实、最客观的原始资料。因此病案是解决医疗纠纷的最重要的法律依据。2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。即医疗侵权举证责任倒置，医疗机构要对自己医疗行为的安全性、必要性及规范性进行说明，而住院病历则是说明的有力证据。对于医院，病案是保护医务人员的证据，对于患者，病案是维护自身权益的重要依据。

病历管理的重要意义

病历管理的重要意义 病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析，提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议。医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。在倡导举证责任倒置的今天，规范病历档案显得尤为重要。医疗纠纷有以下成因：1、是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务，对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够，引发了许多医疗纠纷。2、是患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定，有利于患者主张权利。3、是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中，医院在出现较严重情况时，明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者，最后延误最佳抢救治疗时机，造成患者死亡的后果。4、是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中，护理人员未认真查看医嘱（病历的组成部分），将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。 二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范（试行）》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征．存在的主要问题表现在：1、不符合客观和真实的原则。审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑。在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。2、不符合准确原则。患者对案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。3、不符合及时原则。医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。4、不符合完整原则。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。5、不符合知情保障原则。病历不能反映其知情权受到保障。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、诊疗方案、药物及诊疗禁忌等方面，病历上要能反映出医疗单位告知、保障其选择权，并确认诊疗方案的记载。6、不符合病历档案管理原则。病历的保管、查阅、复印制度不健全。从证据角度保管和使用病历的意识不强，病历只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。 三、规范病历档案的思考与建议病历是处理医疗纠纷的法定证据，属于书证，它不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也体现了医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。为此，医疗单位应加强对病历的规范管理，提高医疗服务质量。一要实现科学管理、做到有章可循。《医疗事故处理办》、《病历书写基本规范》等法规规章，是处理医疗纠纷的依据，也是医疗单位建章立制的依据。要认真落实岗位责任制和医疗过错追究制，实现科学管理。卫生部颁行的《处方管理办法》规定，医师对患者一般情况、l临床诊断应填写完整，并与病历记载一致。这对医疗单位病历的管理提出了新的要求。二要落实服务公示，保障患者知情权。保障患者的知情权是预防和化解医患纠纷的有效途径，只有在病历档案中充分证明了医疗单位落实了患者的知情同意权，才能预防和减少医疗纠纷，妥善化解医疗纠

浅谈病历档案的作用

浅谈病历档案的作用 病历档案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 标签：病历档案；作用 病历档案又称病案，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。对于医疗机构而言，病历档案有着它独一无二的的医疗和科研价值；对于广大患者而言，病历档案方便了解既往用药和病情、切实保护自身利益。随着社会的不断进步，人们健康、法律意识的增强，病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 1病历档案是医疗诊治评估依据 病历是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，它动态记载了患者治疗的过程及治疗效果，为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案[1]。患者所做各项检查回报按时归入病案，患者可早日得到治疗，若治疗不完整或一个患者建立多份病案，医师检查时可能会按初诊患者处理，做很多重复检查或失去前后对比资料，影响疾病的诊断。对于经治医师是2人以上的患者，病案能为患者今后的继续治疗提供恰当的、临床的、社会的或者其他方面相关的随时可用的资料。病案可以代替患者记忆既往病史，帮助患者为医师提供既往疾病情况、检查及治疗的结果，是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验和教训，改进工作方法，提高医疗质量。通过对病历资料的分析，可以了解临床医务人员贯彻”三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，推动预防医学工作的开展。建立随诊随访制度，跟踪观察患者疾病的演变情况，找出某些疾病的预防措施，使其减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 2在教学上的示范作用 病案作为教材的优点还在于他的实践性，它真实动态地记录了人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败过程，是最生动、最直接的教学示范材料。尤其是一些医疗价值较高的典型病例和某些疑难或稀罕的病例病案，更是形象生动的示范教材，其示教作用有时远远高出教科书。通过病历的阅读、讨论和书写，能从多方面培养和提高实习医师和青年医师的医学素质，提高理论知识和实践相结合的能力。督促规范书写医疗文书，培养医学思维能力和综合分析能力，是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。 3对医学研究实践的作用

浅谈病案质量管理的重要性

浅谈病案质量管理的重要性 病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。 病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他

专业、完整的病历对医生诊断的重要性

专业、完整的病历对医生诊断的重要性 病痛的折磨，令每一位患者苦不堪言。人一旦患病，四处就诊，可往往忽略了对病历的整理。向医生口述病历的时候，也往往是丢三落四，或时间顺序前后颠倒，影响医生对病情做出正确的判断。殊不知，一份详实、完整的病历，对于医生正确的诊断是至关重要的，这一点往往被患者所忽视！ 患者获得医生科学、正确的诊疗是建立在医生扎实的医学知识、丰富的临床经验、以及对患者完整、详实病历掌握的基础之上。主诊医师接诊初始，必须详细审查患者的既往病历，了解患者的既往病史、手术、用药等等一系列的治疗过程，来决定当前的诊断并制定后续的治疗计划。规范专业的病历整理及完整的病历摘要是患者获得正确诊疗的重要组成部分。 病历包括如下特征： 完整性：病历要详实、完整，以便医生了解患者的整体健康状况； 动态性：随着诊疗的进行，病历资料要及时更新，以供医生随时调整治疗方案； 预测性：预先判断疾病的可能性及发展方向； 前瞻性：决定下一步的治疗方案。 疾病的治疗是个性化的动态过程。根据患者的病情，有些患者或仅需门诊治疗，有些患者需要住院治疗。无论哪种治疗方式，都需要对疾病寻根问源，由于各个医者的知识贮备、经验的不同，得出的结论难免不一，对一些患者的病情诊断就需要有多名专家会诊。病历资料及信息的有效传递是关键性的环节，规范的病历能让所有诊疗相关人员在短时间内快速掌握患者的病情，帮助后续的医务人员更快的了解病情，方便医生之间的相互交流，避免对疾病及病人的健康状况产生误判。病历的复杂程度依据疾病类型、患者患病时间长短等有所不同，一般包括病人基本状况，自述 (既往病史、家族史、过敏史、症状描述、 生活习惯等)，诊断结果 (化验报告、影像学资料、病理资料等)，临床诊断记录，治疗过 程（手术记录、用药情况）等。病历的专业整理，并不是简单罗列，而是重点突出，并不是所有结果都是同等重要，这需要专业人员的精心筛选及与患者的详细沟通问询。 通常情况下，医生每天要面诊近百名或更多的患者，平均到每位患者，接受面诊的时间是很有限的，在这么短的时间内，医生既要了解患者的病情，又要为患者做出准确的诊断，这并非易事。当患者面见医生时，为医生提供精确、规范的病历资料，重点突出，层次清晰，使医生在短时间快速、全面的掌握患者的完整医疗信息，不仅会为医生对患者的

病案首页主要诊断的选择

病案首页主要诊断的选择 焦建军 ［摘要］介绍并分析了病案首页主要诊断数据采集现状，阐述了正确选择和填写病案首页主要诊断的重要性。同时还介绍了如何正确选择主要诊断，明确了主要诊断的定义，主要诊断选择的原则。此外，还介绍了一些在正确选择主要诊断方面的一些体会。这些内容旨在针对目前主要诊断的状况及存在的问题进行分析，以帮助医务人员在工作中正确填写主要诊断。 病案首页； 主要诊断； 诊断相关组预定额付费； 医院评价 Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓＪＩＡＯ　Ｊｉａｎ－ｊｕｎＦｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００３４　，Ｃｈｉｎａ． ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄａｔａ　ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ，　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｆｉｌｌｉｎｇ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｆｒｏｍ　ｐａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｅｘｐｏｕｎｄｅｄ．　Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，　ｈｏｗ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ，　ｃｌｅａｒ　ａｎｄ　ｄｅｆｉｎｉｔｅ　ｔｈｅ　ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，　ｒｕｌｅ　ｏｆ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｓｏ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ．　Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｓｏｍｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｎ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．　Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ，　ｔｈａｔ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｏｆ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ａｓｓｉｓｔｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ． Ｆｒｏｎｔ　ｐａｇｅ； Ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； ＤＲＧｓ－ＰＰＳ３３； Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ １０．　３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１０００－６６７２．　２０１１．１１．　００８ 北京大学医学部“９８５工程”二期建设项目（９８５２０５９８９） １０００３４　北京大学第一医院

病案信息学习题及答案

信息病案学习题 一、选择题 1.病案的医疗作用主要是 A、备考 B、备忘 C、备份 D、参考 正确答案：B 2.病案管理学涉及多个相关学科，以下哪一个专业不是其主要相关的 A、行为管理学 B、组织管理学 C、流行病学 D、统计学 正确答案：A 3.病案的载体可以是 A、图表 B、磁盘 C、文字 D、光盘 正确答案：BD

4.病案加工是一般是采用 A、疾病编码 B、反馈 C、整理 D、载体转换 正确答案：AD 5.门急诊诊疗活动中那些可以预约诊疗 A、普通门诊 B、急诊 C、专科门诊 D、专病门诊 正确答案：ACD 6.挂号处与相关科室关系描述正确的是 A、财务处财务管理 B、门诊部行政管理 C、病案科业务指导 D、计算机网络技术支持 正确答案：ABCD 7.挂号方法包括 A、直接 B、现场 C、预约

D、自助 正确答案：BCD 8.门（急）诊检查检验报告的管理 A、专人管理 B、排序 C、粘贴 D、建立签收制度 正确答案：ABCD 9.住院证(住院通知单)主要作用 A、病人基本信息载体 B、通知住院 C、健康教育 D、简单告知 正确答案：ABD 10.关于出院病案的回收与管理，描述正确的是 A、检查检验结果24小时内归入或者录入门(急)诊病历 B、每次诊疗活动结束后24小时内将门(急)诊病历归档。 C、每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 D、检查检验结果首个工作日内归入或者录入门(急)诊病历正确答案：AC 11.出院病案整理包括对接收的病案 A、终末质控

B、初级质控 C、按照一定的组织系统及要求加以编排与整理。 D、将各方面的资料收集起来 正确答案：BCD 12.病历中部分内容在住院时和出院后归档排序不一样，包括下面那些内容 A、体温单 B、同意书 C、医嘱单 D、病程记录 正确答案：ACD 13.关于一体化病案描述正确的是 A、IMB B、所有的病案资料严格按照日期顺序排列 C、使用于所有病历 D、不同来源的资料混合排放在一起 正确答案：ABD 14.关于出院病案的排列顺序描述正确的是 A、我国最常见的病案排列是资料来源次序排列 B、护理记录和医嘱部分住院病案和出院病案编排顺序几乎相反 C、符合人们按时间发展阅读的习惯 D、根据“使用上的要求”编排

PDCA循环法提高病案首页信息质量的作用分析52

PDCA循环法提高病案首页信息质量的作用分析 摘要】目的探究PDCA循环法对于提高病案首页信息质量的作用。方法将2015 年2月至2016年2月未实施PDCA循环法的病案首页200份设置为对照组，将2016年3月至2017年3月实施PDCA循环法的病案首页200份设置为观察组， 对比PDCA循环法实施前后病案首页信息质量。结果经统计，对照组与观察组疾 病编码准确率、手术编码准确率、手术或操作漏填率及资料完整率各项指标相比 差异较为明显，2组数据对比具有统计学意义（即P小于0.05）。结论病案首页 信息管理应用PDCA循环法的效果良好，能有效提高信息管理质量，对于保证医 院综合管理质量推动医院可持续性发展具有不可比拟的积极作用。 【关键词】PDCA循环法；病案首页信息质量；作用 【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0137-01 按信息类型，医院病案首页信息可分为费用信息、医疗信息及患者基本信息等方 面内容，而上述信息除定期上报卫生行政部门制定医院工作计划外，是计划医院 工作质量及工作效率目标的决策性资料，为医院制定管理规划及开展教学科研提 供强有力的支持，属于不可或缺的信息资源[1-2]。由此可见，做好医院病案首页 信息管理质量对于推动医院长远发展具有不可比拟的积极作用。鉴于此，本文重 点探究PDCA循环法对于提高病案首页信息质量的作用，现将研究结果报告如下： 1.资料与方法 1.1基本资料 将2015年2月至2016年2月未实施PDCA循环法的病案首页200份设置为 对照组，将2016年3月至2017年3月实施PDCA循环法的病案首页200份设置 为观察组。同时，严格遵循PDCA循环法4阶段8步骤理念实行高效、全面及全 程的病案首页信息监控管理，确保持续质量改进理念贯穿于管理过程始终。 1.2方法 1.2.1计划 管理人员全面分析病案首页信息管理的现存问题，例如：手术或操作漏填、 手术操作编码错误、疾病填写错误及信息填写不完整等，发现问题产生原因相对 复杂，涉及监督管理力度不足、管理机制不健全及管理措施跟进速度过慢等方面 内容，甚至少部分医务人员及工作人员对病案首页信息管理工作的认识程度不足，交由资历过浅的医务人员填写相关信息，造成管理工作问题频发。由此可见，管 理人员必须结合病历书写基本规范详细填写病案首页内容，做到填写准确、填写 规范及填写完整，不得故意漏项或信息不全，结合医院自身实际情况制定相应的 病案首页信息管理机制， 1.2.2执行 医院必须明确各个管理人员的岗位职责，不断强化其对病案首页信息管理的 认识，以满足病案首页信息管理要求为前提条件，促使管理职责明确划分至各个 班次及个人，确保病案首页信息管理工作有序开展，并且严格执行医院各项规章 制度，例如：手术安全核查制度、三级查房制度及疑难病例讨论制度等。同时， 积极组织各个科室病案信息管理知识培训，通过发放宣传手册及PPT演示等方法 巩固培训成果深化培训印象，尤其是病案编码人员定期进行知识学习，争取考取

病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨

病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨 DOI：10.16659/https://www.wendangku.net/doc/3f8521868.html,ki.1672-5654.2016.10.122 目前，在以医疗为中心，经济效益为基础的医院管理中，病案管理工作并不受到较高的重视。但是，随着医院管理的现代化和向精细化的发展，病案管理在医院管理中也正在发挥着越来越重要的作用。为了提高基层医院病案管理的水平和质量，该文针对病案管理目前普遍存在的问题，重点论述了当前医院管理中病案管理的具体作用，通过分析病案管理工作中存在的环节多、经手人多、归档时间长、查找困难等问题，对病案工作管理流程进行优化。制定病案室管理条例，完善各流程工作制度和岗位职责，根据工作内容进行人员配置分工，使整个病案流程安全规范、有章可循。加强病案管理人员的责任心，提高病案工作效率和工作质量，为患者和医疗科研提供优质服务。通过有针对性地对于具体的问题提出了相应的应对措施，旨在促进目前医院病案管理的发展与进步。 标签：病案管理；医院管理；价值与探讨 随着我国国民经济的不断发展和社会矛盾的多元化，医患纠纷是我国当前社会矛盾的突出矛盾之一[1]。为了促进医患关系的和谐，合法合理地解决医疗纠纷，除了提高医院的医疗技术水平，提高治疗效果以外[2]。另一方面，医院也应该提高内部的管理水平。鉴于当前在我们的国家，医疗记录的统计和管理是医院管理中扮演着一个重要的部分[3-4]。该研究将讨论和分析目前在基层医院管理中的医疗记录的管理和统计，旨在充分发挥医疗信息系统的价值，链接医院管理，进一步提高我国医院管理的水平和质量。 1 病案的管理概述分析 尽管医疗记录和病案管理是两个相对独立的概念，但在医院管理中存在着一个“剪不断，理还乱”的关系，也可以称为唇齿相依的关系[5]。所以在进行病案管理的讨论之前，有必要梳理出两个概念和相互关系。根据当前医院管理的实际情况，医疗记录主要是指医务人员记录患者医疗数据，患者的诊断和治疗过程，其特点是原始性、真实性、完整性、准确性、连续性和时限性。根据病案，其他医生可以去了解病人的医疗记录，疾病的诊断和治疗方案、过程、临床变化、转归情况等等信息。因此，医疗记录不仅是医疗工作的基本数据，也是医学研究和教学的重要资源。目前的病案管理和统计工作，主要是通过观察和分析病人的医疗记录，并使用各种工具来开发各种形式的统计报告。医疗记录的主要表现形式是各种统计数据，没有统计这个过程，医院里很多病人的医疗记录数据不能集中[6]。或者说，医疗记录只有通过科学合理的病案管理和数据处理后，才可能在医院管理中发挥最大的价值，起到信息连接、监督用药等具体作用。但是另一方面，如果缺乏完整和准确的医疗记录，医院的病案管理工作的质量将大打折扣，所以病案管理做到完整和规范的重要前提是准确和详细的医疗记录。在医院管理中，医疗记录和病案管理均发挥着重要价值，两个作用互补[7]。在医院管理中需要充分发挥两者之间的作用和关系，实现病案管理在医院管理中

病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全） 第一章病案管理学概论 第一节病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性 一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性 一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。 7、病案管理学 概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。 涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。 研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。 第二节病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。 2、病案的医疗作用主要是备忘。 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用， 教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。 医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。 病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。 除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。 第三节病案管理发展的历史回顾 1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。 2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的《史记.扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，称为诊籍。 3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。 4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace