压疮题
《常用临床护理技术服务规范》——灌肠技术(10)、氧气吸入技术（10）；
《基础护理服务工作规范》—
—压疮预防及护理、失禁护
理（10）
一、灌肠：
一）单选题
1、为伤寒患者行大量不保留灌肠时，其灌肠液量及液面与肛门的距离是：A、1000ml，不超过50cm B、1000ml，不超过30cm
C、500ml，不超过20cm
D、500ml 以内，不超过30cm
2、下列灌肠的卧位正确的是：
A、大量不保留灌肠取右侧卧位
B、慢性痢疾患者取右侧卧位
C、阿米巴痢疾患者取右侧卧位
D、清洁灌肠取头高足低位
3、下列情况可实施大量不保留灌肠的病人是：
A、中暑病人
B、心肌梗死病人
C、急腹症病人
D、消化道出血病人
4、保留灌肠时，肛管插入肛门长度约：
A、7~10cm
B、15~20cm
C、21~24cm
D、10~14cm
5、行小量不保留灌肠配制“1.2.3”溶液时，50%硫酸镁、甘油和温开水的量分别为：
A、30ml，60m，90ml
B、30ml，90ml，60ml
C、60ml，30ml，90ml
D、60ml，90ml，30ml
6、为小儿行大量不保留灌肠时，其肛管插入直肠的深度为：
A、7~10cm
B、2.5~4cm
C、10~15cm
D、5~7cm
二）多选题1、小量不保留灌肠常用的溶液有：
A、“1.2.3”溶液
B、甘油50ml加等量温开水
C、肥皂水
D、50%硫酸镁
2、简易通便方法常用的有以下哪几种：
A、生理盐水灌肠法
B、甘油栓灌肠法
C、“1.2.3”溶液灌肠法
D、开塞露通便法
三）判断题
1、肝昏迷的病人禁用碳酸氢钠溶液灌肠。（）
2、排便训练时，腹部按摩方向是沿结肠解剖位置自左向右环行按摩。（）答案：单选：1.D 2.C 3A 4B 5A 6B
多选：AB BD
判断：错错
二、吸氧技术
一）单选题
1、加压给氧适用于下列那种病人：
A、慢性肺源性心脏病
B、急性肺水肿
C、颅脑损伤
D、哮喘严重者
2、下列情况哪项不是缺氧的主要临床表现：
A、烦躁不安，脉搏增快
B、喘息、鼻翼扇动
C、四肢末梢紫绀
D、血压下降
3、病人用氧后，缺氧症状无改善、呼吸困难加重，你首先应采取：
A、马上通知医生处理
B、调节氧流量，加大吸氧量
C、注射呼吸兴奋剂
D、检查吸氧装置及病人鼻腔
4、在用氧过程中，要调节氧流量应采取的方法是：
A、拔出导管调节流量
B、直接调节氧流量
C、分离导管调节氧流量
D、更换粗导管并加大氧流量
5、当病人血气分析提示：PaO237mmHg，PaCO2>69mmHg，病人应采取下列哪项用氧方式：
A、低流量、高浓度持续给氧
B、低浓度、高流量持续给氧
C、低流量、低浓度持续给氧
D、低流量、低浓度间断给氧
6、下面哪项不是氧中毒的临床表现：
A、体温升高
B、恶心
C、烦躁不安
D、呼吸增快
二）多选题
1、患者缺氧时，可出现那些临床表现：
A、烦躁不安、鼻翼扇动
B、四肢末梢紫绀
C、昏迷
D、三凹征
2、给病人用氧时应注意记录：
A、医嘱开出的时间
B、给病人开始吸氧的时间
C、停止用氧的时间
D、氧疗效果三）判断题：
1、空气中氧气占20.93%，纠正缺氧时，给病人供氧如低于25%氧浓度，则无治疗价值；高于60%的氧浓度，持续时间超过1~2天，则会发生氧中毒。（）
2、对缺氧和二氧化碳潴留同时并存的病人，应以低浓度、低流量、间断给氧为宜。（）答案：单选：1.B 2D 3D 4C 5C 6A
多选：ABCD BCD
判断：对错
三、压疮的预防及护理
选择题
1、压疮发生的最主要原因是：
A、局部组织持续受压
B、机体营养不良
C、病原菌侵入皮肤组织
D、皮肤缺乏弹性
2、压疮的溃疡期，最主要的护理措施是：
A、局部理疗
B、按外科换药方法处理创面
C、增加营养，提高机体抵抗力
D、全身应用抗生素
3、下列哪项不是压疮瘀血红润期的护理措施：
A、用无菌注射器抽出水泡内的液体
B、避免潮湿和排泄物刺激
C、防止局部继续受压
D、不按摩受损皮肤
4、男性，65岁，因头晕、头痛、呕吐一天，逐渐加重并不省人事3小时入院，体检：病人呈昏迷状态，生命体征平稳，左侧肢体瘫痪，骶尾部皮肤出现潮红。
请评估病人此时皮肤压疮处于：
A、瘀血红润期
B、炎症浸润期
C、浅度溃疡期
D、溃疡期
多选题
1、护理人员通过Braden评分表，对患者发生压疮的危险性进行评估，其正确的说法是：
A、评分10~12分时，为高度危险
B、评分≥18分时，易发生压疮
C、分数越低，发生压疮的危险性越高
D、分数越低，发生压疮的危险性越低
2、常用的压疮危险评估表有：
A、Braden评分表
B、SCL—90自评表
C、Norton评分表
D、Anderson评分表
3、易发生压疮的高危人群有：
A、大小便失禁患者
B、肥胖患者
C、服用镇静剂者
D、发热患者
判断题
1、应用Norton评分表对压疮高危人群进行评分，总分为20分，其中14分以下为中度危险，12分以下为高度危险。（）
2、单位面积承受的压力越大，产生组织坏死所需要的时间越短，持续受压在2小时以上，就能引起组织不可逆的损害。（）
3. 应用Braden评分表对压疮高危人群进行评分，总分为20分，其中14分以下为中度危险，12分以下为高度危险。（）
答案：单选：1.A 2B 3A 4A
多选：AC ACD ABCD
判断：对对错
压疮试题
压疮的护理试题 一.名词解释 压疮：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 一.填空题： 1、预防潮湿的误区：使用烤灯、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂、使用爽身粉 2、压疮最新分期包括：可疑深部组织损伤期、I期压疮、II期压疮、III期压疮、IV期压疮、不可分期 二.单项选择题： 1.压疮形成的主要原因：D A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：D A 力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是：B A肩胛部B骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.预防压疮不正确的是：C A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：A A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床 四.多项选择题： 1.造成压疮的力学因素有：ABC A 垂直压力 B 摩擦力 C 剪切力 D 反作用力 2.预防压疮的注意事项包括：ABC A 感觉障碍者避免使用热水袋或冰袋 B 不宜使用橡胶类圈状物 C 禁止按摩压红部位皮肤 D 压红者使用红外线照射促进循环 3.仰卧位时压疮好发于：BCD
A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟 4.侧卧位时压疮好发于：ABCD A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 髋部 D 耳廓 5.俯卧位时压疮好发于：ABCD A 肩 B 前额 C 男性生殖器 D 髂前上棘 6.发生压疮的高危人群有：ABCD A 肥胖者 B 老年人 C 大小便失禁者 D 发热病人 7.下列预防压疮正确的：ABCD A 避免组织长期受压 B 避免剪切力和摩擦力 C 避免长期潮湿刺激 D 促进局部血液循环 8.下列预防压疮正确的：BCD A 昏迷、瘫痪病人每日翻身2－3次 B 高蛋白维生素饮食 C 保持皮肤床单干燥 D 骨突出处予保护 三.问答题： 1.Ⅰ期压疮的特点? 答：未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压时不能变白。提示征像还可以包括：皮温过高，硬结或水肿，而黑色皮肤者可以出现色素减退。在压迫解除后，数小时或数天后，发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度。 2.Ⅱ期压疮的特点及处理措施有哪些？ 答：表皮至真皮层部分缺失。属于浅表性溃疡。临床可以表现为破损、水泡或浅坑。 处理方案：保护皮肤，避免感染。 1.继续促进血运，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收， 也可伤口标准消毒后，直接贴透明薄膜敷料 2.大水疱可按标准消毒后使用注射器抽出渗液，棉签挤干后贴薄膜敷料，水 疱又出现时，消毒敷料外层，抽出挤干渗液，剪小块薄膜敷料将穿刺点封紧 3.真皮层破损者生理盐水清洗后根据渗液及基底情况选择水胶体敷料或藻酸 盐敷料
2018压疮诊疗及护理的地要求地要求规范
压疮诊疗及护理规范 一、定义： NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性 损伤的分期系统。 压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 二、压力性损伤分期 级别定义临床表现 Ⅰ期指压不变白 红斑，皮肤 完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压 变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤。 Ⅱ期部分皮层缺 失伴真皮层 暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力 导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶 处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧 伤，擦伤）。
Ⅲ期全层皮肤缺 失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 Ⅳ期全层皮肤和 组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不 可分期压力性损伤。 不可分期全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 和波动感）不应去除。 深部组织损伤持续的指压 不变白，颜 色为深红 色，栗色或 紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或 表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长 期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述 血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损伤定义： 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 三、好发部位：
压疮试题及答案
一、单项选择题：每题分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D ） A 力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激C石膏绷带或夹板使用不当D 肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是：（B ） A肩胛部B骶尾部C 肘部D 足跟部 [ 4.预防压疮不正确的是：（C ） A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：（A ） A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床 6、Braden评分法评分13～14分提示（A ） A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7.压疮Ⅰ期又称为（A） A淤血红润期B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期D深度溃疡期 ; 8.Ⅱ期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A） A 真皮层 B 表皮层C皮下脂肪层D肌肉 9.引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（C ） A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 11.下列哪个因素与压疮无关（B ） A局部组织长期受压B缺少运动 C血液循环障碍Ｄ局部持续缺血 12.皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（Ｄ）期 ， A淤血红润期B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期D深度溃疡期 13.血清蛋白每下降１ｇ，压疮发生率增加（B）倍 Ａ２Ｂ３C４ D 5 14.预防压疮翻身的最佳角度（A） A 30° B 60° C 90° D 45° 15.淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力(B )分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 45分钟D60分钟 16.当床头被抬高时（A）度会发生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 、
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，
并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。
压疮试题及答案
一、单项选择题:每题２、5分 1、压疮形成得主要原因:(D ) A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2、下列哪项不就是压疮发生得主要原因:(D ) Ａ力学因素 B局部常受潮湿与排泄物得刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖得病人 3。仰卧位最易发生压疮得就是:(Ｂ ) A肩胛部Ｂ骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.预防压疮不正确得就是:(C ) A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈,可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 5、预防压疮得关键在于:(A ) A 消除诱因Ｂ合理安排治疗Ｃ高热量饮食 D 合理使用气垫床 6、Braｄen评分法评分13~14分提示( A ) A中度危险B轻度危险 C高度危险 D极度危险 7、压疮Ⅰ期又称为( A)
Ａ淤血红润期 B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D深度溃疡期 8。Ⅱ期炎性侵润期已经侵犯皮肤到(Ａ) A 真皮层Ｂ表皮层 C皮下脂肪层 D肌肉 9、引起压疮得内源性因素不包括(C) Ａ运动功能减退 B低蛋白血症Ｃ压力 D贫血10、引起压疮得外源性因素不包括(C ) A压力 B剪切力C运动能能减退Ｄ摩擦力 1１。下列哪个因素与压疮无关( B ) A局部组织长期受压Ｂ缺少运动 C血液循环障碍Ｄ局部持续缺血 12.皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于( Ｄ)期Ａ淤血红润期 B 炎性侵润期 Ｃ浅度溃疡期Ｄ深度溃疡期 1３、血清蛋白每下降１g,压疮发生率增加(B)倍A2 Ｂ３ C4 D 5 14、预防压疮翻身得最佳角度( A)
A ３０° Ｂ60° C 9０° D 45° 15、淤血红润期判断标准为解除对该部位得压力(B )分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 4５分钟D60分钟 16.当床头被抬高时(A)度会发生剪切力 A ５0－6０ B 30—40 C 1０－20 D 2０-30 17。压力在体内呈圆锥作用,通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼,而最大压力出现在( D),四周压力逐渐减小 A皮肤 B肌肉 C细胞 D骨骼 18。压疮预测得目得不包括(Ｄ ) A预测风险,积极防范 B化解风险,有效沟通 C管理风险,群策群力 D尽心协力,协调矛盾 1９.我院在压疮管理中实行(Ｃ)监控 A一级 B二级Ｃ三级D四级 20。Ｂraden评分中小于(D)分为高危患者,并要启动压疮护理应急预案A9分Ｂ10分C１1分D12分 21.科室发现压疮、难免压疮于(B)内上报护理部 Ａ12小时B24小时 C48小时 D一周内
压疮的护理
压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。
枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位
耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位
4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。
炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。
二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。
压疮相关知识试卷
压疮相关知识试卷 科室姓名成绩 一名词解释（8%） 压疮: 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。 二填空题（28%） 1.最新压疮分期：可疑的深部组织损伤、 I期压疮、 II期压疮、 III期压疮、 IV期压疮、难以分期的压疮。 2. 压疮发生的主要原因压力、剪切力、摩擦力、 3. 正常的毛细血管内压力为12~30mmHg；当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h 即可引起压疮。 4. 评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 5. 压疮治疗过去普遍认为,疮面干爽、清洁就有利于愈合,目前认为，湿性环境有利于坏死组织的溶解；有利于维持伤口局部微环境的低氧状态；有利于细胞增殖分化和移行；湿性环境保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放；降低感染的机会；不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤。
6.Ⅰ期压疮可选择敷料：透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴。 三判断题（40%） 1.正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。（√） 2.气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。（√） 3.局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免把按摩作为各期压疮的处理措施。（√） 4. 危重病人翻身时应尽量减小床头抬高的角度，并尽量缩短床头抬高的时间。（√） 5.持续使用烤灯使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加,进而造成细胞缺血、甚至坏死。（√） 6.压疮是由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血、坏死性的皮肤损害（√） 7.压疮I期，全身的受压部位表现为局部淤血，皮肤呈现红斑有小水疱形成（×） 8.压疮Ⅱ期，受压部位出现大小不等的水泡，用手指压时不消退（√） 9.受压皮肤在解压30分钟后，压红不消退，应缩短翻身时间（√） 10.对活动受限的患者定时被动变换体位，每3小时一次。（×） 11..营养不良是导致压疮发生的内因（√）
压疮试题及答案
【 精品文档 2.5分一、单项选择题：每题D ）1. 压疮形成的主要原因：（局部长期受压C 理化刺激 D B A 全身营养不良年老体弱）2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D 使用不当石膏绷带或夹板CA 力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激肥胖的病人D ）仰卧位最易发生压疮的是：（B 3. D 足跟部骶尾部肩胛部B C 肘部A C ）4.预防压疮不正确的是：（ B 温水擦背A 病人不能直接卧于橡胶单上小时D 翻身时间不超过2C骨隆突处用棉圈，可免去翻身）5.预防压疮的关键在于：（A D 合理使用气垫床C 消除诱因B 合理安排治疗高热量饮食A ）14分提示（A 评分法评分6、Braden13～极度危险C轻度危险高度危险D BA中度危险）压疮Ⅰ期又称为（7. A精品文档． 精品文档 ！ A淤血红润期B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期D深度溃疡期 8.Ⅱ期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A） A 真皮层 B 表皮层C皮下脂肪层D肌肉 9.引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（C ） A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 [ 11.下列哪个因素与压疮无关（B ） A局部组织长期受压B缺少运动
C血液循环障碍Ｄ局部持续缺血 12.皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（Ｄ）期 A淤血红润期B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期D深度溃疡期 13.血清蛋白每下降１ｇ，压疮发生率增加（B）倍 Ａ２Ｂ３C４ D 5 》 14.预防压疮翻身的最佳角度（A） 精品文档． 精品文档 A 30° B 60° C 90° D 45° 15.淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力(B )分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 45分钟D60分钟 16.当床头被抬高时（A）度会发生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 : 17.压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在（D），四周压力逐渐减小 A皮肤B肌肉C细胞D骨骼 18. 压疮预测的目的不包括（Ｄ） A预测风险，积极防范B化解风险，有效沟通 C管理风险，群策群力D尽心协力，协调矛盾 19.我院在压疮管理中实行（C）监控 A一级B二级C三级D四级 20.Braden评分中小于（D）分为高危患者，并要启动压疮护理应急预案A9分B10
压疮试题(试题学习)
2016年产房压疮培训考核试题 一、填空题 1、局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑是________ 期压疮。 2、造成压疮的三个主要物理力是________、_______及________。 二、单项选择题 1、导致压疮发生的最主要的原因是 A.局部组织受压过久 B.皮肤水肿 C.皮肤受潮湿摩擦刺激 D.皮肤营养不良 E.皮肤破损 2、半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是 A.骶尾部 B.枕骨粗隆 C.肩胛部C．肘部 E.足跟 3、压疮的易发部位不包括 A. 坐位-坐骨结节 B.仰卧-骶尾部 C.头高足低位-足跟部 D. 侧卧-髋部 E.俯卧-腹部 4、不能翻身的患者，护理人员帮其做到 A.每半小时翻身一次 B.每2小时翻身一次 C.4～5小时翻身一次 D.每5-6小时翻身一次 E.每班翻身一次 5、发生压疮的患者如病情许可，可给什么饮食？ A.高蛋白、高膳食纤维 B.高蛋白、低膳食纤维 C.高蛋白、高维生素 D. 低蛋白、高膳食纤维 E.高蛋白、低维生素 三、多项选择题 1、Braden评分表的评估项有哪些？ A、活动 B、移动 C、潮湿 D、感觉 E、营养
2、预防压疮要从以下哪几方面做起？ A、缓解压力 B、减少摩擦及预防潮湿 C、增加营养 D、健康教育 3、缓解压力的误区有哪些？ A、侧卧90 B、按摩 C、使用气垫床 D、使用气垫圈、橡胶圈 4、预防摩擦力的误区有哪些？ A、频繁清洁皮肤 B、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 C、独自搬动危重患者 D、使用翻身床 5、压疮高危人群有哪些？ A、神经系统疾病患者 B、老年患者 C、水肿患者 D、疼痛患者 E、使用矫形器的患者 6、Braden分值为，需床边悬挂“防压疮”预警标识，并在护理记录中建“防压疮”项目栏（） A.≤9，极高危 B.10-12，高度高危 C.13-14，中度高危 D.15-18，轻度高危 7、皮肤营养状况的评估包括：（） A.皮肤弹性 B.颜色 C.温度 D.感觉 8、预防压疮翻身的最佳角度是（） A.30° B.60° C.90° D.45° 四、问答题：胎膜早破的孕妇，护士除给予胎膜早破护理常规宣教，还应告知孕妇哪些压疮预防知识？
压疮与护理
压疮与护理 压疮是骨隆突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害是由压力、剪切力或摩擦力所引起的皮肤和基底组织的局限性损害。老年人压疮易感性显著增加，是压疮发生的高危人群。压疮影响老年人的生活品质，增加感染机会，显著增加了患者的死亡率。长期照护又称长期护理、长期养护等 是指对那些因慢性病、精神疾患或其他严重残疾而不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施。老年人需要依靠外界提供多元化的长期照护服务，以降低压疮发生率，提高生活质量。现对长期照护老年人压疮发生现状、原因分析及预防对策作综述。 1 长期照护老年人压疮发生现状近年来随着社会日益老龄化、疾病谱的改变压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势。美国压疮顾问小组调查显示，压疮发生率在家庭护理人群和长期照护机构中分别为0,29%、2.3%,28%。另有学者研究表明美国居家长期照护老年人的压疮发生率为3%,17%在英国为9.1%且有较高的死亡率。从压疮分级程度来看，全皮层受损的压疮占居家长期照护老年人压疮的 1 27%,48.8%，这一比例在住院患者压疮中仅为10%左右。国内学者对长期照护老年人的压疮报道较少，张佩雯等调查显示，24例出院后脑卒中长期照护患者的压疮发生率为62.5%，其中?, ?期压疮占16.6%;金松洋对开封市某社区30例慢性病长期照护患者的调查结果表明， ?期压疮的发生率为26.7%郑碧霞等在分析141例院外带入压疮患者压疮相关因素时发现，患者压疮由家中带入者高达85.11%;赵建华等调查发现，出院后39%长期照护患者并发不同程度的压疮。由此可见，我国长期照护老年人的压疮发生率明显高于国外。 2 长期照护老年人发生压疮的原因分析
2016压疮试题
压疮考核试题 一、填空题 1、局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑是__________ 期压疮。 2、造成压疮的三个主要物理力是_________ 、________ 及________ 。 二、单项选择题 1、导致压疮发生的最主要的原因是 A. 局部组织受压过久 B. 皮肤水肿 C. 皮肤受潮湿摩擦刺 激 D. 皮肤营养不良 E. 皮肤破损 2、半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是 A. 骶尾部 B. 枕骨粗隆 C. 肩胛部 C ．肘部 E. 足跟 3、压疮的易发部位不包括 A. 坐位-坐骨结节 B. 仰卧-骶尾部 C. 头高足低位 - 足跟部 D. 侧卧-髋部 E. 俯卧- 腹部 4、不能翻身的患者，护理人员帮其做到 A.每半小时翻身一次 B. 每2小时翻身一次 C.4 ?5小时翻身一次 D. 每 5-6 小时翻身一次 E. 每班翻身一次
5、发生压疮的患者如病情许可，可给什么饮食？ A. 高蛋白、高膳食纤维 B. 高蛋白、低膳食纤维 C. 高蛋白、高维生素 D. 低蛋白、高膳食纤维 E. 高蛋白、低维生素 三、多项选择题 1、 Braden 评分表的评估项有哪些？ A、活动 B、移动 C、潮湿 D、感觉 E、营养 2、预防压疮要从以下哪几方面做起？ A、缓解压力 B、减少摩擦及预防潮湿 C、增加营养 D、健康教育 3、缓解压力的误区有哪些？ A、侧卧90 B、按摩 C、使用气垫床 D、使用气垫圈、橡胶圈 4、预防摩擦力的误区有哪些？ A、频繁清洁皮肤 B、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 C、独自搬动危重患者 D、使用翻身床 5、压疮高危人群有哪些？
D疼痛患者、使用矫形器的患者 6、 Braden分值为_____ ，需床边悬挂“防压疮”预警标识，并在护理记录中建“防压疮”项目栏（） A. <9,极高危 B.10-12，高度高危 C.13-14，中度高危 D.15-18 , 轻度高危 7、皮肤营养状况的评估包括：（） A.皮肤弹性 B.颜色 C.温度 D.感觉 &预防压疮翻身的最佳角度是（） A.30 ° B.60 ° C.90 ° D.45 ° 四、问答题什么是褥疮？ 参考答案 一、填空题1、一。2、压力摩擦力剪切力 二、单项选择题1 —5、AAEBC 三、多项选择题1、ABCDE 2、ABCD 3、ABD 4、ABC 5、ABCDE 6、ABC 7 、ABCD 8、A
压疮试题和答案
一、单项选择题：每题2.5分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D ） A 力学因素 B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是：（B ） A肩胛部 B骶尾部 C 肘部 D 足跟部 4.预防压疮不正确的是：（C ） A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 5.预防压疮的关键在于：（A ） A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床 6、Braden评分法评分13～14分提示（ A ） A中度危险 B轻度危险 C高度危险 D极度危险 7.压疮Ⅰ期又称为（ A）
A淤血红润期 B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D深度溃疡期 8.Ⅱ期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A） A 真皮层 B 表皮层 C皮下脂肪层 D肌肉 9.引起压疮的源性因素不包括（C） A运动功能减退 B低蛋白血症 C压力 D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（C ） A压力 B剪切力 C运动能能减退 D摩擦力 11.下列哪个因素与压疮无关（ B ） A局部组织长期受压 B缺少运动 C血液循环障碍Ｄ局部持续缺血 12.皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（Ｄ）期A淤血红润期 B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D深度溃疡期 13.血清蛋白每下降１ｇ，压疮发生率增加（B）倍Ａ２Ｂ３ C４ D 5 14.预防压疮翻身的最佳角度（ A）
A 30° B 60° C 90° D 45° 15.淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力(B )分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 45分钟 D60分钟 16.当床头被抬高时（A）度会发生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 17.压力在体呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向部骨骼，而最大压力出现在（ D），四周压力逐渐减小 A皮肤 B肌肉 C细胞 D骨骼 18. 压疮预测的目的不包括（Ｄ） A预测风险，积极防 B化解风险，有效沟通 C管理风险，群策群力 D尽心协力，协调矛盾 19.我院在压疮管理中实行（C）监控 A一级 B二级 C三级 D四级 20.Braden评分中小于（D）分为高危患者，并要启动压疮护理应急预案 A9分 B10分 C11分 D12分 21.科室发现压疮、难免压疮于（B）上报护理部 A12小时 B24小时 C48小时 D一周
压疮的预防及护理
压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。 一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定
压疮相关知识试题附答案
压疮伤口组测试题（一） 科室：姓名：日期： 一：选择题 1：以下压疮分期的描述错误的是？（） A．Ⅰ期（红斑期）B.Ⅱ期（水泡期）C.Ⅲ期（深度溃疡期）D.不可分期 2：以下不是压疮形成的相关因素是？（） A.剪切力，摩擦力，压力 B.潮湿，温度 C.应激，负性心理 D.皮肤因素，营养，年龄 3：某病人左侧偏瘫，以下预防压疮的措施描述正确的是（） A.每天请家属或陪人看其皮肤是否破溃 B.使用翻身枕，每2h翻身一次 C.让其保持左侧卧位 D.平卧时抬高床头≥30° 4：诺顿评分表包括（）参数，总分（），评分值（），压疮发生的危险性（） A. 5, 20, 越低，越高 B. 5, 20，越高，越高 C. 4, 25，越低，越低 D. 4，25，越高，越低 5：诺顿评分表中，评估身体状况时应包括（） A.目前病情 B.营养状况 C.健康状况 D.皮肤和肌肉状况 E.以上都是 二：多选题 1：以下说法正确的是（） A. .norton评分≤14未发生压疮的患者出院或死亡时，责任护士应在高危压疮预报表上及时记录并签名，每月汇总将表格及数据交护理部 B. norton评分≤14发生压疮的患者，责任护士应建立压疮护理单，并通知压疮指导小组与护理部 C. norton评分≤14发生压疮的患者痊愈或出院或转科或死亡时，责任护士不需要通知护理部压疮的转归情况，只在高危压疮预报表上及压疮管理登记本上记录签名即可 2：以下哪种情况需要进行压疮风险评估（） A.意识不清 B.营养不良极度消瘦 C.病情危重 D.两便失禁 E.强迫体位 3：预防压疮的措施有（） A.护士应做到五勤“勤檫洗，勤翻身，勤按摩，勤整理，勤更换” B.针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引 C.清洁皮肤时为了清洁效果好应用有刺激性的洗液 D.适当使用压力减缓用具 4：以下说法正确的是（） A.住院期间发生或院外带入的Ⅲ期以上的压疮（伤口）应请护理会诊 B.长期治疗的慢性压疮（伤口），护理过程中有疑难问题的，反复迁延不愈的压疮（伤口）应请护理会诊 C.压疮小组负责人收到会诊申请时应当在24h内到达申请科室，患者床边进行检查指导 D.护士长，护理组长，高级责任护士以上人员具备申请会诊资质 5：评估皮肤营养状况应包括（） A.弹性 B.颜色 C.温度 D.感觉 三：判断题 1：正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。（） 2：气垫圈使局部皮肤血液循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，
压疮的分级与护理(内容充实)
内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间：2015年9月18 日16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参加人员： 一、概述 1.定义 压疮又称为褥疮，压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复、治疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼痛、破溃、坏死、，溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。 2.好发人群和部位 （1）好发人群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老年患者易患压疮，如果伴有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易发生压疮。 （2）好发部位：压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。95%压疮好发于下半身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。 二、压疮的分期 1．传统分级方法将压疮分为四期. （1）I期压疮：又称淤血红润期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反复性的扩张，使局部出现充血状，局部皮肤表面出现红斑及轻度水肿，红斑压之不褪色。 （2）II期压疮：又称炎性侵润期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水泡，真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。 （3）III期压疮：又称浅度溃疡期皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白，肉芽组织生长不良，还可以发现创面周围有厚而结实的瘢痕组织生成。 （4）IV期溃疡：又称为深度溃疡期深度溃疡累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异味。 2.按照国际分级方法最初分为四期，2007年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增
压疮试题 及答案
压疮试题及答案 一、不定项选择题 1、压疮发生的最主要原因是：A A、局部组织持续受压 B、机体营养不良 C、病原菌侵入皮肤组织 D、皮肤缺乏弹性 2、压疮的溃疡期，最主要的护理措施是：B A、局部理疗 B、按外科换药方法处理创面 C、增加营养，提高机体抵抗力 D、全身应用抗生素 3、下列哪项不是压疮瘀血红润期的护理措施：A A、用无菌注射器抽出水泡内的液体 B、避免潮湿和排泄物刺激 C、防止局部继续受压 D、不按摩受损皮肤 4、男性，65岁，因头晕、头痛、呕吐一天，逐渐加重并不省人事3小时入院，体检：病人呈昏迷状态，生命体征平稳，左侧肢体瘫痪，骶尾部皮肤出现潮红。请评估病人此时皮肤压疮处于：A A、瘀血红润期 B、炎症浸润期 C、浅度溃疡期 D、溃疡期 5、易发生压疮的高危人群有：ABCD A、大小便失禁患者 B、肥胖患者 C、服用镇静剂者 D、发热患者 6、患者的BMI=25.6，患者的体型：B A、正常 B、超过正常 C、肥胖 D、低于正常 7、患者Waterlow评分是13分，则患者的危险度：A A、危险 B、中度危险 C、高度危险D非常危险 8、患者入院后表情淡漠，不乐于活动，他的运动能力：B A、完全 B、冷漠的 C、限制的 D、卧床不起的 9、患者左侧髋部有一1cm*2cm的压红，压疮是（）期，治疗方法：（）C A一、按摩B、二、气圈C、一、透明贴敷料D、二、爽身粉 10、患者体型正常，最近食欲差，饭量较前减少，患者的营养状况是：A A、中等 B、差 C、厌食D流质 二、问答题： 最新压疮的分期；写出三期压疮伤口特点，护理目标及处理方案。 压疮分 期 伤口特点护理目标处理方案 可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑 紫色，或有血泡。伴有疼痛、 局部硬结、热或凉等表现。 可能会发展为被一层薄的 焦痂覆盖；即便接受最好的 治疗，也可能会快速发展成 为深层组织的破溃。 1.保护皮肤 2.观察发展趋 势 1.完全减压 2.无血泡、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的康惠 尔溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。 3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流； 使用拜尔坦泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。 4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶 化者一句三四期治疗原则处理。 一期局部皮肤完整，有指压不变 白的红肿。与周围组织比， 可能有疼痛、硬结、松软、 热或凉等表现。肤色较深者 不易判断，可归为高危人 群。1.保护皮肤 2.促进血运 1.完全减压 2.选择大于病变面积2-3cm的康惠尔溃疡贴或透明贴 保护，并促进淤血吸收，硬结软化。
压疮试题及答案
、单项选择题：每题分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2. 下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D ） A 力学因素 B 局部常受潮湿和排泄物的刺激 C 石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3. 仰卧位最易发生压疮的是：（B ） A肩胛部B骶尾部C肘部D足跟部 4. 预防压疮不正确的是：（C ） A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C 骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2 小时 5. 预防压疮的关键在于：（A ） A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 D 合理使用气垫床 6. Braden评分法评分13?14分提示（A ） A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7. 压疮I期又称为（A） A淤血红润期B炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 8. U期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A）
A 真皮层 B 表皮层 C 皮下脂肪层 D 肌肉 9. 引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10. 引起压疮的外源性因素不包括（C ） A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 11. 下列哪个因素与压疮无关（B ） A局部组织长期受压B缺少运动 C血液循环障碍D局部持续缺血 12. 皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（D）期 A淤血红润期B炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 13. 血清蛋白每下降lg,压疮发生率增加（B）倍 A2 E3C 4 D 5 14. 预防压疮翻身的最佳角度（A） A 30° B 60 ° C 90 ° D 45 ° 15. 淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力（B ）分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15 分钟 B 30 分钟 C 45 分钟D60 分钟 16. 当床头被抬高时（A）度会发生剪切力
压疮预防与护理
压疮预防及护理 压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容： （一）制定工作目标： 预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防 给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要
求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。 （三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。 二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。 三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。 （四）护理人员要定时巡视病人 多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （五）结果标准