科室医疗质量管理工作手册范文

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1、填写时必须字迹清楚、工整。

2、医疗质量管理工作手册必须及时、认真填写，不得漏填。

3、根据本科室医师职称及工作能力，落实手术分级管理制度，确定医师手术权限范围。

4、根据科室实际情况，每月组织一次业务培训，培训结束后进行考试，见试卷。

5、每月召开一次质量管理小组会议，有会议议题、会议。

6、科室每周对医疗质量工作情况自查一次，有整改措施。

7、对本科室内发生差错或事故详细登记。

目录

1、医疗质量管理目标责任书

2、放射科主任考核标准

3、放射科医疗质量工作考核标准

4、科室人员信息表

5、年度工作计划

6、年度业务培训计划

7、医疗质量管理小组名单、职责

8、医疗质控管理小组名单、职责

9、季月工作重点安排

10、科室质量管理小组会议

11、质控管理小组会议

12、联系会会议记录

13、科室业务学习

14、医疗质量管理自查工作记录

15、疑难报告单讨论记录

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16、失控分析、处理记录

17、医疗差错或事故及处理登记表

18、工作量统计表

19、投诉处理记录

20、派出进修学习（培训）登记表

21、季度工作小结

22、年度工作总结

医疗质量管理目标责任书

为进一步加大我院医疗质量考核及管理工作力度，落实医疗卫生法律法规和各项核心制度，促进我院医疗工作顺利有序进行，保证医疗安全，防止医疗事故，结合我院实际情况，特制定此目标责任书。

1、严格按照卫生部“八不准”及新疆维吾尔自治区卫生厅指定的“十不准”要求规范自己的行为，恪守职业道德。

2、各科成立医疗质量管理小组，负责规范、督查本科室各项医疗工作。

3、认真执行各项规章制度、诊疗常规，目标考核时以现场提问、闭卷考试等方式来检查核心制度的落实情况。

4、加强业务知识培训力度，每月培训一次，培训结束后进行考核，考试成绩真实。

专业资料

5、严把病历质量关，保证出科病历的甲级率>90%，绝对不允许出现丙级病历。

6、规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床指导原则，根据《抗菌药物的分级管理》合理使用抗生素，避免滥用及越级使用抗生素。

7、落实新技术、新项目审批制度，对本科开展的每一项新技术由全程风险评估记录和预防处置预案，保证医疗安全；新技术、新项目上报医务科，由伦理委员会研究决定同意在本院开展后方可开展此项工作。

8、加强对毒麻药品、精神药品的安全管理力度，定期抽查处方质量，杜绝人情处方及大处方。

9、要按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，加强传染病管理、结核病归口管理及腹泻病监测工作，做好新生儿计划免疫工作，杜绝瞒报、错报、漏报、迟报。

10、通过口头、文字、图片、板报、标语等多种形式，深入开展内容丰富的健康宣教工作。

11、医技科检测项目满足临床需要，结果及时准确，分级甲核签字，将真实的数据单递到临床科室。定期对大型医疗设备进行维修、保养，严格按照操作规范使用，杜绝隐患。

12、严格按照“城镇居民医疗保险”和“新型农牧合作医疗”政策及药品目录的规定合理检查用药，必须使用通用名。

13、开展《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规安全知识及医疗安全教育培训工作，杜绝隐患，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

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本责任书由医疗质量管理委员会组长和科主任签定，各级医师必须严格遵照执行。

医院医疗质量考核管理领导小组（签字）

科室负责人签字

年月日

科主任考核标准

专业资料

放射科医疗质量管理工作考核标准

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专业资料

年度工作计划

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年度科室业务培训计划

专业资料

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专业资料

季月工作重点安排

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科室质量管理小组会议

专业资料

要求：按时召开科室管理工作会议，有改进工作措施，会议决议，体现全面全过程质量管理。

质控管理小组会议

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要求：按时召开质控管理工作会议，有改进工作措施，会议决议，体现全面全过程质控管理。

联席会会议

专业资料

要求：按时召开联席会会议，有改进工作措施，会议决议。

科室业务学习

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医疗质量管理自查工作记录

专业资料

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自查内容：检查科室病历质量、处方质量、医疗差错、院内感染管理，发生问题能否及时处理、分析整改。要求每周至少自查一次。

疑难报告单讨论记录

专业资料

失控分析、处理记录

医院科室质量管理制度范本

内部管理制度系列 医院科室质量管理制度（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-33180医院科室质量管理制度 Hospital Department Quality Management System 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 医院科室质量管理的制度 我科是胃肠胰疝科，病种多、病例杂，医疗、护理工作繁重，质量不过关，容易造成对患者损害、服务质量下降，及社会效益下降。质量管理可以提升服务的技术，内涵，增加病人对医疗环境的安全感，质量管理可以督促青年工作做好、做细。特制定以下制度: 科室三级质控网:三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组)→二级质控(护理组长)→一级质控(责护士) 3、科室三级质控组织职责: 三级质控(护士长/科室护理质量控制与持续改进小组):通过监察核心制度、工作标准的落实以及行政查房、信息报告、非惩罚性不良事件报告制度/RCA/专项调查、护士培训教

育、质量分析等，实现质量控制。 ①不断完善科室质量控制小组的岗位职责。 ②不断完善专科护理各项规章制度、操作规程、质量标准。 ③认真组织对各项质量标准的学习、并落实。 ④认真履行职责，按计划定期进行各项护理质量检查。 ⑤质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报护理部。 ⑥每月定期召开评估会，反馈信息，针对检查发现的问题进行分 析，查找原因，并提出改进措施，做好追综记录，持续改进。 二级质控(护理组长):通过监控本组护士执行核心制度、工作标准的落实以及组织查房对护士进行指导，实现对责任护士的质量监察。 1)协助护士长和护理组长做好病区管理工作。 2)督促本组护理人员严格按各项规章制度和技术操作规范工作，对护理不良事件及时上报。 3)全面负责科室危重病人的治疗、护理工作，确保护理

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

医疗服务质量控制方案1.doc

医疗服务质量控制方案1 医疗服务质量控制 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一.管理体系 （一）医院医疗质量控制 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、质量控制小组的职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （二）科室医疗质量职责 （1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理

检验科质量管理手册-科室规章制

XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科 《质量管理手册》二○一八年一月

目录 科室规章制度 (3) 一、检验科工作制度 (3) 二、检验科质量管理制度 (3) 三、检验科查对制度 (3) 四、检验标本管理制度 (4) 五、检验报告单管理制度 (4) 六、检验科试剂管理制度 (4) 七、检验科安全管理制度 (5) 八、临床检验危急值报告制度 (5) 九、仪器管理制度 (6) 十、检验科档案管理制度 (6) 十一、检验科登记制度...................................................... 错误！未定义书签。 十二、检验科卫生制度 (6) 十三、检验科信息反馈制度 (7) 十四、差错事故登记报告制度 (7) 十五、检验科医院感染管理制度 (7) 十六、检验室科废物处置管理规定 (8) 十七、检验科人员职业安全防护措施 (8) 十八、检验师职责 (9) 十九、检验士职责 (10) 质量安全管理重点与指标 (11) 科室质量管理小组工作职责 (12) 检验科质量安全管理文件 (12) 检验工作制度 (12) 临床检验科质量管理规范 (16) 病理科临床科室联席会制度 (17) 检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17) 室内质量控制文件规范 (18) 检验科室内质控失控处理程序 (27) 检验项目的有关程序 (28) 检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32) 检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33) 特殊项目审批许可 (34) 开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)

科室规章制度 一、检验科工作制度 1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。 2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。 3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。 4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。 5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。 6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。 7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。 二、检验科质量管理制度 1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。 2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。 3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。 4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。 三、检验科查对制度 1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。 2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。

科室医疗质量控制方案

科室医疗质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

XXXX医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

科室医疗质量控制小组成员职责

编号：SY-AQ-02958 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 科室医疗质量控制小组成员职 责 Responsibilities of medical quality control team members

科室医疗质量控制小组成员职责 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管 理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。 质控组长职责 1、全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及时总结经验，作出整改计划。 2、副组长协助组长搞好科室质量控制工作，在组长不在岗时全面负责科室质管工作。 质控小组成员职责 1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。 2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标采购的有关规定制定药品购进计划。 3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药房领取。

4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药品不得入库。 5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，保障药品供应。 6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。 7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一次清理。 8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购进药品。 9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色标管理、色标明显。 10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先出、按批号发货的原则办理出库。 11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办理。 备注： ①五距：垛间距不小于10厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；

医院质量和安全管理方案

天等县人民医院 2017年医院质量与安全管理方案 一、指导思想 落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。 二、制定依据 根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。 三、医院质量管理体系 （一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。 1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。 2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 （二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。 1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。 2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

医疗质量管理手册

.....医疗质量管理手册

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医疗质量管理手册

医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会 主任： 副主任： 成员： 质控办设在医务科，主任由同志兼任 科室质控组织及组员 儿科：组长：许 影像科：组长： 检验科：组长： 麻醉科：组长： 护理质控：组长： 药剂科：组长：

医院医疗质量管理委员会职责 （一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 （二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。 （三）负责组织质量教育和培训。 （四）建立修订质量标准。 （五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。 （六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 （七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 （八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 （九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 （十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员

会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。 医疗质量管理委员会工作制度 1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。 2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。 3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。

科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基

础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与

医疗质量控制实施方案

2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 （二）护理质量管理委员会工作制度 （三）医院感染管理委员会工作制度 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 （一）医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。 3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

医院科室质量与安全管理持续改进记录手册

科室质量与安全管理持续改进记录手册 科室： _______________ 年度：_______________ 科室质量与安全管理小组

一、人员组成： 各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。 姓名职称/职务 组长 副组长 质管员 成员 二、质量与安全管理小组下设二级管理小组： （1）医疗质量与安全管理小组： 小组名称组长副组长成员 医疗质量与安 全管理小组 （2）病历质量管理小组： 小组名称组长副组长成员 病历质量 控制小组 （3）临床用血管理小组： 小组名称组长副组长成员 临床用血 管理小组 （4）合理用药管理小组： 小组名称组长副组长成员 合理用药 管理小组 （5）临床路径（含单病种管理）实施小组 小组名称组长个案管理员成员 临床路径 实施小组 （6）医疗技术管理小组

小组名称组长副组长成员 医疗技术 管理小组 （7）科室不良事件管理小组 小组名称组长副组长成员 科室不良事件 管理小组 （8）医院感染管理小组： 小组名称组长副组长成员 医院感染 管理小组 （9）护理质控小组： 小组名称组长副组长成员 护理质控小组 （10）医学设备管理小组 小组名称组长副组长成员 医学设备 管理小组 （11）消防管理小组 小组名称组长副组长成员 消防管理小组 三、职责 （一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 2.根据医疗核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施，督促指导科室各二级管理小组完成相应的活动和记录。 3.负责本科室医务人员的“三基三严”训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

医院职能科室医疗质量与安全管理目标 (2)

医院职能科室医疗质量与安全管理目标 第一部分：门诊部质量管理目标 一、质量管理相关目标 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 第二部分：护理部质量与安全管理目标 一、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥90%。 3、危重病人合格率≥90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥85分。 5、病人对护理工作满意度≥95%。 6、护理文件书写合格率≥90%。 7、护理技术操作合格率≥90%。 （二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备 第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六幸：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四幸，临床科室共14个文件盒。 丈件盒1-7相同，8T4就是病例质董内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色得内容补充条款，资料盒可曾可减;但新生儿、感染.ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特邑得资料盒；放射.药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验. 病理.麻醉.急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7 中。 -、文件资料 1、各种院部文件分类管理 2、有传达学习记录本 二、核心制度、法律法规 1、院内规幸制度成册、相关法律法规 2、核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理.三级查房、菌药 物、输血.疑难危重、抢救.危急值、会诊.死亡、新技术、信息安全、手术分级.术前讨论.手术安全核查.分级护理） 3、科室相关得规幸制度、岗位职责等 4、医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5、科室核心制度、法律法规学习记录本 三、诊疗指南、技术操作规范 1、科室相关疾病置新指南、技术揀作规范成册。 2、参加院内三基理论培训考试.病案书写培训记录、岗前培训得支撑材料 3、业务学习记录本、签到记录、课件、图片 4、临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等） 四、突发公共卫生事件管理 1＞应急预案 2、各种演练、消防安全及培训记录 五、科室管理 1、医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数 2、科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3、科主任每年得详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4、科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5、继教：院內、外出学习培训材料或证书等

科室医疗质量管理手册

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单： 组长： 副组长： 成员： 具体职责分工： 科主任签字： 年月日

科室人员编制及基本情况

___年科室医疗质量与安全管理计划---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

县中医院医疗质量管理方案.doc

中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定

适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：

医疗质量管理实施方案及措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待

医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与安全管理制度 一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量