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河北省关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见

河北省关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见

各社区市人民政府,各县(市、区)人民政府,省政府各部门:

为了贯彻落实党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神,不断完善我省医疗保障体系,进一步解决广大人民群众的医疗保障问题,现根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)要求,就我省建立城镇居民基本医疗保险制度提出如下实施意见:

一、基本原则和目标任务

(一)基本原则。坚持社会公平的原则,对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排;

坚持低水平起步,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求;坚持以个人(家庭)自愿缴费为主的原则,政府对困难居民和部分特殊群体适当补助;坚持统一管理的原则,做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。

(二)目标任务。从2007年10月起,确定3个试点城市先期启动,2008年扩大试点城市,2009年末启动城市要达到90%以上,争取用2-3年左右的时间,初步建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。2010年在全省各统筹地全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民。

二、参保范围、统筹层次和筹资水平

(三)参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险;长年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险。在校大学生的医疗保障政策,另行规定。

(四)统筹层次。城镇居民基本医疗保险的统筹是以市、县(市)为统筹单位;设区的市原则上在全市区范围内进行统筹;最低统筹层次为县级。

(五)筹资水平。各统筹地区应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经研究测算,我省城镇居民成年人基本医疗保险的筹资水平:设区市的市区统筹不应低于每年每人200元,县(市)统筹不应低于每年每人150元;未成年人的筹资水平不应低于每年每人70元。随着经济发展水平和财政收入的变化,统筹地区可以适时调整筹资水平和财政补助办法。

三、参保缴费和补助办法

(六)参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

(七)补助办法。对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助,其中,中央财政从2007年起每年通过专项转移支付,按人均20元给予补助,省财政对先期启动的石家庄、唐山、秦皇岛三个试点市按人均15元给予补助;统筹地区按国家规定和自身财力情况,自行确定补助标准。在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,中央财政和省财政分别按人均5元给予补助;对其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,中央财政和省财政分别按人均30元给予补助。以后扩大的试点城市省级补助标准另行确定。

统筹地区也应根据财政能力,增加对上述困难居民的缴费补助。省财政补助的具体方案由省财政部门商劳动保障部门、民政部门研究确定,补助经费要纳入各级政府的财政预算。

(八)费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出;启动初期,参照城镇职工基本医疗保险规定的诊疗、用药范围和服务设施标准,适当增加少年儿童的基本药品,参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50%-70%的

报销水平;有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

医疗待遇支付期。一般参保人员年度缴费后,次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。中小学校、托幼园所可根据少年儿童的入学和毕业时间确定缴费时间,缴费方式由各统筹地区自主确定。城镇参保居民按整年度缴费参保,在医疗保险待遇支付期内享受城镇居民基本医疗保险的规定待遇。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。

根据本地学生儿童的统筹缴费水平,结合学生儿童健康状况、群体性强等特点,要单独制定起付标准和最高支付限额。特别是参保学生儿童中患白血病、恶性肿瘤等严重疾病的,医疗保险待遇支付最高限额可适当提高。

城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用。对最高支付限额以上的医药费,可以建立城镇居民大额补充医疗保险制度,对参保居民超过最高支付限额以上的医药费给予补偿。具体办法由各统筹地区人民政府确定。

四、管理与服务

(九)组织与服务管理。对城镇居民基本医疗保险的组织与服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。

城镇居民基本医疗保险是一项涉及人群复杂,管理难度大的工作,各地要根据这项事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设,充分发挥现有的城市劳动保障社区服务站作用,可以采取增加经办机构编制,使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式,充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则,解决必要的工作经费和专项经费,并列入同级财政年度预算,以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利展开。

要建立健全管理制度,完善运行机制,创建和完善医疗保险信息系统建设。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素,合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理,明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续,方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。

(十)基金管理与监督。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支、和使用情况进行审计并公开审计结果。统筹地区要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。各级财政用于补助困难居民参保的资金,应按规定通过医疗救助基金渠道及时拨付到位,资助困难居民参保的资金,不得挤占其他医疗救助基金。

(十一)完善其他各项医疗保障制度、深化医疗卫生体制改革。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题,要完善这个制度安排,按照地方政府的隶属关系,制定出可行措施,在实施城镇居民基本医疗保险制度同时,妥善处理好这个历史遗留问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医

疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,要适当提高医疗保险基金的支付比例。有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

食品药品监管部门要大力实施药品销售人员备案管理、查询制度和责任业务员制度,购进药品要上网核查销售人员的资质。建立药械生产经营使用单位诚信体系和激励惩戒机制,完善医疗机构药械质量监管办法,落实药械购销发票和清单管理措施。

五、组织领导与工作要求

(十二)建立河北省城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度,负责组织协调和宏观指导试点工作,审核试点城市的城镇居民基本医疗保险实施方案,研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况,总结评估试点工作,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向

省政府提出报告和建议。各统筹地区要参照省城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度形式,尽快建立本地的联席会议制度,切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调,保证城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。

试点城市的试点实施方案需报省联席会议办公室,由省城镇居民基本医疗保险部门联席会议审核后,提交省政府批准实施,同时报国务院部际联席会议办公室备案。

(十三)各部门要按照省委、省政府的统一部署,明确职责分工,密切配合,制定配套政策和措施。劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责组织实施和经办业务;财政部门要加强城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理,做好财政补助资金的预算安排,确保资金及时拨付到位;卫生部门要加大对医疗机构的监管,完善社区卫生服务机构的建设,为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务;教育部门要组织协调城镇在校学生、儿童参加城镇居民基本医疗保险。民政、残联部门要作好特困人群的统计数据和城镇居民基本医疗保险与社会医疗救助的衔接工作,协调基层社区管理机构宣传城镇居民基本医疗保险政策,支持和配合劳动保障部门做好参保居民的登记和管理;公安部门负责参保人员的户籍认定和提供相关基础数据;发改委、药品监督等有关部门制定相关配套政策和措施,加快推进各项配套改革。共同做好城镇居民医疗保障工作。同时,也要动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持,确保试点工作的顺利进行。

(十四)加强舆论宣传工作力度。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程。各统筹地区要充分发挥广播、电视、报刊等新闻媒体和基层社区组织的作用,广泛持久地宣传;同时设立咨询服务窗口,制作各种便携、简易的宣传画、宣传手册、传单等,分发到每个居民家庭,切实将城镇居民基本医疗保险的政策做到

家喻户晓、人人皆知,使这项惠民政策深入人心,能够得到广大群众和社会各界的理解和支持,从而确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

二〇〇七年九月二十三日

发文单位:河北省石家庄市人民政府

文号:石政发〔2007〕53号

发布日期:2007-10-29

执行日期:2007-10-29

各县(市)、区人民政府,市政府各部门,市属各有关单位:

《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府第六十七次常务会和市委第三十二次常委会通过,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

二○○七年十月二十九日

石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案

为健全和完善我市医疗保障体系,保障城镇非从业居民的基本医疗,促进经济发展与社会和谐,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)、省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政(2007)99

号),结合我市实际,制定本实施方案。

一、任务和原则

(一)城镇居民基本医疗保险的任务。按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的基本方针,在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度(以下简称“居民医保”)。2007年11月10日前市区和各县(市)、矿区均应出台并启动居民医保实施办法。力争在2007年底前居民参保率达到40%,2008年达到80%,2010年达到90%以上。通过探索完善居民医保体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体系和规范的运行机制。各地应结合实际,因地制宜地研究制定具体实施办法,有条件的地方可以探索城乡一体化的基

本医疗保障制度。

(二)居民医保的基本原则。坚持低水平、广覆盖的原则,根据经济发展水平和各方承受能力合理确定筹资标准和保障水平,重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求;坚持群众自愿原则,以家庭或个人缴费为主,政府给予适当补助,合理设计居民医保政策,充分尊重群众意愿,引导居民积极参保;居民医保实行属地管理原则,辖区内凡不属于城镇职工基本

医疗保险(以下简称“职工医保”)制度覆盖范围的非农户口人员,均可参加居民医保;坚持统筹协调,统一管理的原则,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔

接。

二、参保范围和统筹层次

(三)参保范围。本市行政区域内、具有非农户口、不属于职工医保制度覆盖范围的非从业人员均可自愿参加居民医保。具体包括:在校中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、18周岁及以下非在校居民;男60周岁、女50周岁以上的居民;劳动就业年龄段内未参加职工医保且持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员、无用人单位且领取最低生活保障金的人员;户口在农村,但常年随父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿

参加属地居民医保。

(四)在劳动就业年龄段内有劳动能力的居民,经政府就业扶持不能就业的可自愿参加

居民医保,就业以后必须参加职工医保。

(五)本方案实施范围不包括现役军人、享受异地养老金或退休金待遇人员和已参加新

型农村合作医疗的人员。

(六)居民医保暂实行市区(含市内五区和高新技术开发区)和各县(市)、矿区两级

统筹,逐步提高统筹层次。

三、基金筹集和补助办法

(七)居民医保基金。包括家庭或个人缴纳的基本医疗保险费;各级财政补助资金;社会捐助的资金;其它渠道筹集的资金;基金的利息和增值收入。

(八)居民医保筹资标准。居民医保筹资标准一般按统筹地居民上年人均可支配收入的2%左右确定。市区参保的学生、18周岁及以下非在校居民每人每年按100元缴纳,18周岁以上其他人员每人每年按300元缴纳。各县(市)和矿区应根据当地居民上年人均可支配收入、同级财政承受能力和居民人均医疗消费水平确定适当的筹资标准,一般控制在每人每年150元至240元。各地应探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

(九)补助办法。各级政府应根据当地筹资标准,对辖区参保居民的个人缴费,分年龄段、分群体、按年度给予一次性补助。补助标准如下:在校中小学生、18周岁及以下非在校人员,各级财政每人每年补助50元,其中国家和省财政补助35元,市财政补助10元,县(市)、区财政补助5元。对上述人员中属于重度残疾(1-2级)和领取最低生活保障金的人员全部由政府负担,其中国家和省财政每人每年补助45元,市财政补助30元,各县(市)、区财政补助25元。18周岁以上重度残疾(1-2级)和领取最低生活保障金的人员,按其缴费标准,全部由政府负担。其中国家和省财政每人每年补助95元,市财政对市区(含矿区)每人每年补助105元,对各县(市)每人每年补助55元;各区财政补助100元,各县(市)根据其筹资标准补助剩余部分。对低收入家庭60周岁以上人员,以政府补助为主,个人按筹资标准的三分之一左右负担。其中国家和省财政每人每年补助95元,市财政对市区(含矿区)每人每年补助55元,对县(市)每人每年补助25元;各区财政补助50元,各县(市)根据其筹资标准按每人每年不低于15元补助。对女50周岁、男

60周岁以上人员,政府按筹资标准的三分之一给予补助。其中国家和省财政补助35元,市财政对市区(含矿区)每人每年补助35元,对县(市)每人每年补助20元;各区财政补助30元,各县(市)根据其筹资标准确定补助额。对其他参保人员各级政府每人每年补助50元,其中国家和省财政补助35元,市财政补助10元,各县(市)、区财政补助5元。平山、辛集两个扩权县(市)的财政补助标准根据省财政确定的补助标准和当地筹资标

准确定。

(十)有条件的用人单位、村集体,可对职工家属、困难家庭缴费部分给予适当补助。

鼓励各单位、社会团体和个人对居民医保进行捐助。

(十一)居民医保个人缴费标准和财政补助标准需调整时,由劳动保障部门会同有关部

门提出调整方案,报同级政府批准。

四、医保待遇

(十二)居民医保不建立个人账户,居民医保基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病医疗费报销。住院设立起付段,起付段标准暂按当地居民上年人均可支配收入的5%左右确定,起付段以下费用由个人自付。市区起付段标准为一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构900元。起付段以上费用按医疗机构的级别确定不同的报销比例,报销比例控制在60%左右,不得低于50%.市区住院报销比例为一级医疗机构(含社区卫生服务中心)70%,二级医疗机构60%,三级医疗机构50%.城镇居民连续参保5年以上,每增加一个参保年限,报销比例可提高0.5%,最高可增加10个百分点。统筹基金支付医疗费设立最高限额,最高限额根据基金的支付能力和当地住院医疗消费水平确定,一般控制在当地居民上年人均可支配收入的2倍左右。市区参保居民一个年度内统筹基金最高支付限额为2.5万元。

(十三)门诊大病范围在城镇职工医保门诊大病目录基础上,由劳动保障行政部门根据实际情况确定,其起付标准和报销比例参照二级医疗机构标准执行。

(十四)居民医保基金支付范围以外的医疗费用,可通过大额补充医疗保险、个人商业保险和医疗救助等方式解决。城镇居民大额补充医疗保险办法由各统筹地结合实际制定。

五、参保登记

(十五)符合居民医保参保条件的人员,持户口本、身份证、学生证、低保证和残疾人证等有效证件,到户口所在地的社区劳动保障工作站、乡镇劳动保障事务所办理参保登记。

经确认后,按规定时限缴纳医疗保险费,领取医疗保险IC卡、病历本。

(十六)居民医保实行一年一次性预缴费制,一年一个医疗待遇支付期。自发文之日起至12月20日为集中办理参保登记和费用缴纳期限,以后每年9月1日至11月25日为集中办理居民医保参保登记、缴费及居民医保信息变更期限。居民缴费后,次年的1月1

日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

(十七)各社区劳动保障工作站、乡镇劳动保障事务所具体负责入户调查、申报登记、材料审核、信息录入、基金的征缴和医保病历本、IC卡的发放等工作。

(十八)市内各区劳动保障部门为辖区居民医保的行政管理部门,负责辖区居民医保工

作的宣传、组织、协调和审核工作。

(十九)各劳动保障工作站(事务所)应及时将参保人员基础信息(书面或电子件)、代收的保险费,统一报缴医疗保险经办机构,各医保经办机构应将收缴的医疗保险基金划入财政专户,并于年底前将参保人数、家庭或个人缴费数额、财政补助金额报同级财政。同级财政于每年1月底前将各级财政应补贴资金审核后拨付到居民医保经办机构财政专户。

六、就医管理

(二十)参保居民就医实行定点管理,居民医保定点医疗机构范围由各级劳动保障行政部门确定。参保居民可在定点医疗机构范围内就近就便选择一家一级医疗机构作为本人的首诊定点医疗机构,个人就医定点确定后一个年度内不作变更。

(二十一)参保居民就医时,应持本人就医病历本、IC卡到本人所选定的医疗机构就诊。除急诊抢救外,因病情需转其他医疗机构就诊的,应由定点医疗机构提出转诊意见,并

报医保经办机构备案。

(二十二)参保居民住院发生的费用,除应由个人承担的费用现金结算外,其余部分由医疗机构与经办机构结算。参保人员未经批准在非定点医疗机构或外地医疗机构住院发生的费用,居民医保基金不予支付。经批准在外地医疗机构住院发生的医疗费用,个人负担比例

提高5个百分点。

(二十三)参保人员医疗费报销范围参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围执行。在此基础上,适度增加儿童用药品种和范围。

(二十四)参保居民就医发生的医疗费用,有下列情况之一的,居民医保基金不予支付:在国外或港、澳、台地区治疗的;自杀、故意自伤、自残的;斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病;交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害;按

有关规定不予支付的其他情况。

(二十五)居民医保经办机构应与定点医疗机构签订协议,通过订立和履行定点服务协议,明确双方的权利和义务,规范对定点医疗机构的监督管理。违反协议规定的,追回违规

资金并扣除保证金,情节严重的,终止协议。

(二十六)劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。

(二十七)参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的,医疗保险经办机构不予支付。已经支付的,予以追回,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,移交司法

机关处理。

七、基金管理

(二十八)居民医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独建账,单独核算,专项用于居民医保。基金使用要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。居民医保基金

按国家规定免征各种税费。

(二十九)居民医保经办机构具体负责居民医保基金的筹集、使用和管理等业务工作。

(三十)各级劳动保障和财政部门,要加强对居民医保基金的监督管理,审计部门要定期对居民医保经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。建立向社会公布居民医保基金

收支信息制度,提高基金运行和管理透明度。

(三十一)成立由政府有关部门代表、医疗机构代表、参保居民代表和有关专家参加的居民医疗保险基金监督委员会,加强对居民医保基金和经办机构的社会监督。

八、组织领导和工作要求

(三十二)成立石家庄市城镇居民基本医疗保险领导小组,统一组织协调和指导全市试点工作,审核各县(市)、矿区城镇居民医保实施办法,研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况,总结评估试点工作,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向市委、市政府提出报告和建议,保证试点工作的稳步推进。

(三十三)明确职责分工,做好部门之间的协调配合。各部门要在市居民医保领导小组的统一组织领导下,密切配合,制定配套政策和措施。市劳动和社会保障局负责全市居民医保政策的拟定、实施、管理和监督;市医疗保险管理中心负责市区居民医保的参保登记、基金征收、就医管理、待遇核付等工作;市财政局负责财政补助资金的预算安排和核拨工作,加强基金监督管理,加大资金投入,支持居民医保经办机构和社区劳动保障服务平台建设;市卫生局负责制定和完善临床诊疗规范、临床用药规范和出入院标准等技术标准,加大对医疗机构的监管,完善社区卫生服务机构建设,为居民提供质优价廉的基础医疗服务;市民政局负责低保人员身份认定,加强动态管理,协助做好社区居民参保组织实施工作;市教育局负责组织学校、幼儿园学生儿童参保,搞好政策宣传;市残联负责重症残疾人员标准的确定,制定鉴定办法,组织有关部门进行鉴定,并搞好人员统计;市发改、公安、地税、物价、审计、统计、药品监督等部门,要按照各自职责,协同做好居民医保工作。

(三十四)理顺管理体制,加强基层队伍建设。居民医保涉及面广、人群复杂、管理难度大。各县(市)、矿区要根据居民医保事业发展的需要认真调整理顺管理体制。劳动保障行政部门和医保经办机构要充实人员,加强队伍建设,统一做好职工医保和居民医保的各项工作。可以采取增加行政和经办编制,使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式,充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则,解决必要的工作经费和专项经费,并列入同级财政年度预算,以保证试点工作顺利展开。市内各区政府应精心组织、统筹协调,切实加强社区劳动保障服务平台建设,认真做好辖区内城镇居民身份认定、参保登记、

保险费代收及财政补助资金拨付等工作。

(三十五)完善城镇职工基本医疗保险政策,实施职工医保全覆盖。采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员,以及灵活就业的所有在业人员全部纳入城镇职工基本医疗保险。各地应加大财政支持力度,切实解决国有困难企业、关闭破产企业职工和退休

人员的参保问题;要妥善处理好城中村劳动年龄内居民以多种方式就业并参加职工医保,为

居民医保试点工作打好基础。

九、附则

(三十六)因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用,由同级人民政府解决。

(三十七)本实施方案由市劳动和社会保障局负责解释。

(三十八)各县(市)、矿区实施办法可参照本实施方案制定。

(三十九)本实施方案自公布之日起实施。

河北省石家庄市人民政府

辛集市人民政府

关于印发辛集市城镇居民基本医疗保险

试行办法的通知

各乡、镇人民政府,市政府各部门及单位:

《辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二○一二年九月十七日

辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)、河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、石家庄市人民政府办公厅《关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)文件精神,制定本试行办法。

第二章保障范围及对象

第二条具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基

本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市常住户籍但常年在本市城镇(指乡镇级及以上政府所在地)就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿均属于居民基本医保保障对象。符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农村居民,可以自愿参加居民基本医保。

第三条本办法适用范围不包括现役军人、异地享受养老金或退休金待遇人员和参加新型农村合作医疗的人员。

第三章参保登记和缴费

第四条符合居民医保参保条件的人员,持《户口本》、《居民身份证》、《学生证》、《低保证》和《残疾人证》

等有效证件,分别到户口所在地的社区居民委员会、乡镇劳动保障事务所或所在学校等规定的代办机构办理登记参保。经确认后,按规定时限缴纳医疗保险费,领取医疗保险IC 卡、病历本。

第五条居民医保实行每年一次性预缴费制,一年为一个医疗待遇支付期。每年9月1日至11月25日为集中办理居民医保参保登记、缴费及居民医保信息变更期限。居民缴费后,次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

第六条民政局、残联、社区居民委员会、(乡镇)劳动保障事务所、各乡镇中心校和教育局直属各学校等为居民医保的代办机构,在市医保中心的指导下,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息审核、信息录入及变更、基金征收和医疗保险病历本、IC卡的发放等工作。

城镇低保对象、重症残疾人参保登记时应提供有效证件,经民政部门和残联核验,报市劳动保障和财政部门确认后,可减、免参保费用。

第七条各代办机构应及时将参保人员基础信息(书面或电子件)、代收的保险费,统一报市医保中心。市医保中心应将收缴的医疗保险基金划入财政专户,并于年底前将参保人数、家庭或个人缴费数额、财政补助金额报市财政局,市财政局于每年1月底前将各级财政应补贴资金审核后拨付到市医保中心财政专户。

第四章基金筹集

第八条居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。

第九条个人或家庭缴费标准如下:

(一)在校中小学生及18周岁及以下非在校居民,为每年每人30元。

(二)女50周岁、男60周岁以上居民,每年每人160元。

(三)享受最低生活保障及一级和二级伤残丧失劳动能力的居民,个人不缴纳基本医保费,由各级政府给予补贴。

(四)对参加城镇居民医疗保险的计划生育特殊家庭由财政给予一定的补贴。

(五)其他参保居民为每年每人210元。

第十条政府补助资金标准,按中央、省、市有关规定确定。

第五章保险待遇

第十一条基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用:1.住院;2.门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体臵入、特殊病病种;

3.产前检查及住院分娩。

第十二条基本医保基金支付门诊医疗费,按病种类别分别管理。

(一)普通病种门诊医疗费按以下办法支付:在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准为100元,

其他居民起付标准为200元;基本医保基金支付比例为50%,累计支付限额为每年每人800元;支付限额以上部分,基本医保基金不予支付。具体管理办法由市人社部门制定。

(二)基本医保基金支付慢性病病种门诊医疗费,起付标准为200元,200元以上的部分由基本医保基金支付50%,起付标准、年度支付限额按病种限额累加,病种数量、认定、年累计支付限额和就医管理等具体管理办法由市人社部门

制定。

(三)基本医保基金支付急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

(四)基本医保基金支付特殊病病种(包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病)门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

单眼白内障门诊超声乳化加人工晶体臵入手术视为一

次住院,经办机构与医疗机构结算医疗费实行限额管理,一级医疗机构每例1600元,二级医疗机构每例2000元,三级医疗机构每例2100元;起付标准和支付比例执行就医医疗机构住院医疗费的标准。

第十三条住院医疗费按以下办法支付:

(一)基本医保基金支付住院医疗费的起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构

600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

(二)居民住院超过起付标准部分的医疗费由基本医保基金和个人共同支付,基本医保基金支付比例为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与基本医保基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。

第十四条居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。

居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保基金支付。一次性医用材料的支付限额,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第十五条居民产前检查及住院分娩医疗费,由基本医保基金限额支付,标准如下:

自然分娩及门诊检查费1000元,难产(胎头吸引、产钳助产)及门诊检查费1500元;剖宫产及门诊检查费2000元。

第十六条经批准转往非协议医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。

第十七条按年度计算,基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费,通过大额补充医疗保险途径解决,按《辛集市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定执行。

第十八条居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决,按《辛集市城镇居民意外伤害保险试行办法》规定执行。

第六章就医及管理

第十九条居民基本医保实行协议医疗制度。医疗机构承办基本医保医疗服务,应经市人社局审查取得居民基本医保协议医疗机构资格,经市医保中心确定,并与市医保中心签订服务协议、办理计算机联网。医疗机构与市医保中心签订的服务协议,应明确各自的职责、权利、义务。

第二十条取得居民普通门诊资格协议医疗机构,可承办居民基本医保普通病种门诊医疗服务;尚未取得居民普通门诊资格的二级协议医疗机构及社区卫生服务机构可到市人社局申请资格,由市医保中心确定。

第二十一条居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照本市职工基本医疗保险的规定执行。

第二十二条居民普通病种门诊就医,应选定在二级及以下协议医疗机构,一定一年不变。因病情需转诊的,应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。