监督记录表

日常监督记录表

控制编号：ZLJL055

日常监督记录表

控制编号：ZLJL056

日常监督记录表

控制编号：ZLJL057

日常监督记录表

控制编号：ZLJL058

日常监督记录表

控制编号：ZLJL059

日常监督记录表

控制编号：ZLJL060

日常监督记录表

控制编号：ZLJL061

日常监督记录表

控制编号：ZLJL062

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

孕产妇随访服务记录表

第1次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。

第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□

填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

糖尿病患者随访服务记录表

附件3 糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 用药情况药物名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别下次随访日期随访医生签名

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表 姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／／／／ 日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况（咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名

施工过程监督检查记录表(加强版)

施工过程监督检查记录表 施工过程监督检查记录表表格编号1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于2014 年7 月11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超2014 年7 月10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎2014 年7 月10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强2014年7 月10 日 批准人：郭美林2014 年7 月10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超2014 年7 月11 日

施工过程监督检查记录表表格编号1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于2014 年7 月19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超2014 年7 月19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎2014 年7 月19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强2014年7 月19 日 批准人：郭美林2014 年7 月19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超2014 年7 月19 日

高血压患者随访服务记录表填写注意事项

高血压患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日注意事项 随访方式1门诊 2家庭 3电话□每年提供至少4次面对面随访、以门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花 耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。 体征血压（mmHg）服药后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果 体重（kg) ／ 体质指数／<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖心率 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／建议坚决戒烟 日饮酒量（两）／ 建议限制饮酒，白酒<1两/日，其他酒换算：白酒1两=葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒1瓶，果酒4两。 运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运 动为主。 摄盐情况（咸 淡） ／建议每日摄入食盐<6克/人/日 心理调整1良好 2一般 3差□ 遵医行为1良好 2一般 3差□指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 辅助检查* 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 服药依从性1规律2间断3不服药□ 药物不良反应1无 2有□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满 意，无其他异常，应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名

日常监督检查结果记录表(自修改)

河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：

填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。

2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)

2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□ 症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ □/□/□/□/□/□/ □/□ 其他其他其他其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg）/ / / / 体质指数（kg/㎡）/ / / / 足背动脉搏动 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧） 1触及正常□ 2减弱（双侧左侧右侧） 3消失（双侧左侧右侧）其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 糖化血红蛋白％ 检查日期：月日 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2 有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无2 偶尔 3频繁□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 转诊 原因机构及科别

冠心病患者随访服务记录表

冠心病患者随访服务记录表

高坪乡卫生院 冠心病患者健康保健指导及干预措施 您好！ 针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。为了您的身体健康，请坚持做到以下几点： 一、起居调摄 （一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。 （二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。 （三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。 （四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘， (五)饱餐后不宜运动和沐浴。 （六）宜严格节制性生活。房事宜控制在每月1-2次。 二、注意饮食调养 （一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。 1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。 2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。 ③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类，包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。 3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。 ③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。 （二）限制食盐的摄入。 （三）戒烟少酒。冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。禁忌喝烈性酒。 （四）不宜喝咖啡、浓茶。 三、坚持适当的体育锻炼 坚持参加力所能及的体育锻炼。根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。 四、控制体重 肥胖者要设法减肥，控制体重。减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。 五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。药不离身，外出时身上应带急救药物。 六、、情志调摄 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪? 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作 患者签名： 年月日

高血压随访服务记录表及填表说明

附件 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：农村做农活也算运动。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

监督检查记录表

消防监督检查记录 编号：［］第号 检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人：电话： 消防安全管理人：电话： 联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位 消防监督检查员： 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案 许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查 及 公众聚集场所： 验收□经消防安全检查合格文号 备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查 建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录 消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况： 管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：

1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况： 建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 建筑物内: □符合标准□不符合标准 电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位 安全 疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准： 值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗 自动消防设备运行情况：□正常□不正常： 消防 消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常： 控制 室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：

慢性支气管炎随访记录表

甘肃省慢性支气管炎患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日 随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2咳嗽 3咳痰 4气喘 □/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） 体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率 呼吸 其他 生活方式指导 日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量（两）/ 两/ 两/ 两/ 两运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次饮食情况 规律饮食/规律饮食/规律饮食/规律饮食/ 清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/清淡饮食/健康教育 心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访者签名

人员监督记录怎么写

主要分部工程验收监督一、流程二、依据《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001 三、时效 1.监理单位在验收前3个工作日书面通知质监站； 2.监理单位在验收合格15日内将工程质量验收记录报送质监站。四、须知 1.房屋建筑主要分部（子分部）工程（以下简称为主要分部工程），系指房屋建筑中的桩基子分部、主体分部和含地下室的较大规模的地基与基础分部工程。 2.验收条件（1）完成工程设计和合同约定的相关内容；（2）施工单位向监理（建设）单位提出分部（子分部）工程验收申请；（3）工程使用的主要建筑材料、构配件、设备的进场试验报告和施工管理资料完整，需要监督抽检的主要分部工程其抽检结果已符合要求；（4）质监站等有关部门责令整改的问题全部整改完毕；（5）监理单位对工程质量控制资料等进行了审查并签署意见。 3.主要分部工程验收组由监理单位总监理工程师（建设单位项目负责人）组织施工单位（含专业分包单位）项目经理和施工单位技术、质量部门负责人和勘察、设计等单位工程项目负责人等组成。 4.验收方案应包含验收的程序、时间地点、人员组成、验收标准等内容。 5.主体责任汇报：监理（建设）、施工、勘察、设计等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，监理单位（建设）单位尚应汇报工程资料的审查意见及质监站责令整改问题的完成情况。 6.分部（子分部）工程验收书面通知书应包含验收的内容、验收的时间、地点、验收组的成员名单。 7.参与工程竣工验收的监理（建设）、施工、勘察、设计等各方不能形成一致意见时，应当协商提出解决的方法，待意

见一致后，重新组织工程竣工验收。 8.质监站对主要分部（子分部）工程验收的组织形式、验收程序、执行验收标准等情况进行现场监督，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正，并将分部（子分部）工程验收的监督情况作为工程质量验收监督记录的重要内容。 一、制定实施方案、组织召开会议、制定规章制度，抓好制度建设，保证我镇农产品质量安全监管工作的有序进行。 为了贯彻落实县农产品质量安全监管工作的会议精神，安排部署我镇20xx年农产品安全监管工作，我镇於20xx年3月15号组织农产品质量安全监管的各村协管员、镇直相关单位召开了全镇农产品质量安全监管工作会议，制定了《xx镇20xx年农产品质量安全监管工作实施方案》，并向全镇16个行政村（居）下达了农产品质量安全监管责任状；专业合作社、农产品生产企业、农资经营单位、种养大户等部分代表签立了承诺书。通过以上一系列的制度的落实，确保了我镇能高效快速的开展农产品质量安全监管工作。 二、加强组织领导、明确责任分工、抓好制度建设，保证我镇农产品质量安全监管工作的正常开展。 为了把我镇农产品质量安全监管工作做得更好、责任到人，防治互相推诿，提高工作效率，我镇先将各村农产品监管村级协管员名单上报表拟好、打印，分发到驻村干部。驻村干部下乡深入村委找到村主要领导说明情况，由村委推荐一名热心又有一定能力的村干部主要负责抓此项工作，还要求驻村干部与推荐人员见面细聊，让不大愿做的放弃、让愿做的上来，有为才有位，尽

水利工程质量监督检查记录表汇总表(20200529174618)

工程质量监督检查记录1 施工单位质量行为检查检查结果 1.1 施工承包合同规范、清晰。所承担的施工项目与本单位资质相符。 1.2 项目经理与投标文件相一致，已经本企业法定代表人授权，如有变动，已经建设单位确认。项目部技术负责人、质检员和其他专业技术管理人员配备能满足施工质量管理需要，并具有相应资格及上岗证书。各类特殊操作工种(人员)的资格证书符合规定 1.3 现场各类工程试验室(或合同检测单位)资质证书与试验项目相符，试验员持证上岗 1.4 质量管理体系健全，并运行有效，能体现计划、实施、检查、处理各环节的持续改进过程： 1.4.1 （1）项目部已编制《项目管理实施 规划》；已建立项目与本工程相适应 的质量管理制度和考核评价办法，并 实施有效；质量问题台账完整、清晰、规范，管理闭环 1.4.2 （2）验收项目范围划分表的编制准确、完整，已经监理审核，总监签认。验评结论、统计方法和签证手续正 确、规范。 1.4.3 （3）建立计量管理制度和适应本工程的计量管理措施，并已切实执行。 1.4.4 （4）规范执行见证取样送检制度 1.5 有经过批准的施工组织总设计和施工技术方案，并贯彻执行： 1.5.1 （1）施工组织总设计已编制完成并经审批。专业施工组织设计已编制或已制订编制计划。施工组织设计能切实贯彻实施。

1.5.2 （2）施工技术措施或作业指导书内 容充实，可操作性强，审批手续完备。技术交底制度健全并认真实施，交底 和被交底各方签字记录规范 1.6 施工图会检记录齐全、签证有效，实施过程闭环 1.7 设计变更、技术洽商等管理制度健全，签证及时、齐全，实施过程闭环 1.8 技术档案管理制度健全，档案管理人员到位工作。 1.9 物资管理制度健全，并有效实施： 1.9.1 （1）合格供货商名录和合格分承包商名录齐全； 1.9.2 （2）原材料、成品、半成品和设备采购、保管、复试、发放制度健全，主要材料跟踪管理台账规范。 1.10 工程项目的分包制度完善，无违法分包或转包行为。分包单位资质符合规定要求。 2．技术文件和资料监督检查 序号核查内容检查结果2.1 主要施工技术资料 2.1.1 反映工程建设各责任主体的质量行为和工程建设《强制性条文》执行情况的资料 2.1.2 反映工程地基、基础、主体结构安全和使用功能的资料

2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求

2型糖尿病患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

控烟监督员督查记录表

新袁庄小学控烟监督巡查记录表 20 ---20 ( ) 第周 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？ 2 是否看到教师在校园内吸烟？ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？ 7 巡查范围是否看到烟头？ 8 巡查范围是否闻到烟味？ 劝导时间劝导地点吸烟者劝导效果 注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“√” 此表由监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：值班校领导：

太平中心校 2014年5月9日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√

注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：杨祥 太平中心校 2014年5月15日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√

注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘青艳 太平中心校 2014年5月21日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√

信息系统监督检查制度及巡检记录表格.doc

某单位 信息系统监督检查制度 第一章总则 第一条为加强和规范某单位信息系统安全监督检查工作，保障系统安全稳定运行，根据国家信息安全等级保护有关规定和信息系统安全有关管理规定制定本制度。 第二条本制度适用于某单位所属计算机信息系统建设、使用和运维管理中安全工作的监督检查。 第三条安全主管部门负责组织监督检查工作。人员管理、教育相关检查由主管人事部门具体执行，安全技术相关检查由某单位网络信息中心等技术部门具体执行。某单位网络信息中心安全审计员负责信息系统日常监督审计。 第二章实施细则 第四条检查内容包括各项信息系统技术措施有效性和安全管理制度执行情况。 第五条计算机、网络和移动存储介质的专项检查应填写检查登记表，检查结果汇总后报某单位信息化工作领导小组办公室，发现问题及时整改。 第六条每年至少两次对系统进行安全性能检测，确保系统安全稳定运行。 第七条系统安全性能检测由系统管理员、安全管理员和

安全审计员共同完成。 第八条利用漏洞扫描等工具对整个系统进行安全检查，进行网络系统安全分析、应用系统安全分析、安全防护系统安全分析、用户终端安全分析，发现漏洞或安全隐患及时采取整改措施。 第九条安全检查情况和整改操作应及时登记和记录。 （一）网络设备和网络服务器安全性能检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《网络系统安全性能检测表》。 （二）应用系统安全性能检测由应用系统开发管理员负责，并根据检测情况填写《应用系统安全性能检测表》。 （三）安全防护系统安全性能检测由安全管理员负责，并根据检测情况填写《安全系统安全性能检测表》。 （四）用户终端安全检测由网络管理员负责，并根据检测情况填写《终端用户安全性能检测表》。 （五）漏洞扫描安全检测由系统管理员负责，并根据检测情况填写《系统漏洞扫描安全性能检测表》。 第十条安全管理员汇总各类安全性能检测表和整改情况后上报某单位信息化工作领导小组办公室和有关领导。 第三章附则 第十一条本规定由某单位网络信息中心负责解释。 第十二条本规定自发布之日起施行。

患者随访服务记录表

民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表 慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( ) 姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日 随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他： 体征血压（mmHg） / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 体重（kg) ／／／／ 体质指数／／／／ 心率 足背动脉搏动 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他 生活方式指导 日吸烟量（支）／／／／ 日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况(咸 淡） 轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□ 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名