瘢痕子宫患者再次妊娠分娩方式的选择与母婴结局分析

瘢痕子宫患者再次妊娠分娩方式的选择与母婴结局分析

发表时间：2019-08-06T14:07:32.187Z 来源：《总装备部医学学报》2019年第05期作者：吴爱政[导读] 剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式可有效降低产妇产后出血量，对于提高产妇产后身体恢复效果和降低产后并发症均具有积极作用，是剖宫产后再妊娠理想分娩方式，值得推广应用。

湖南省安化县人民医院413500

【摘要】目的探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择及对母婴结局的影响。方法收集2017年3 月至2018 年3 月我院产科收治的60 例剖宫产后再妊娠产妇作为研究对象，其中30 例产妇接受阴道分娩，作为观察组，30 例产妇接受再次剖宫产术式分娩，作为对照组，比较两组产妇产后出血量、住院时间和母婴结局。结果观察组产妇产后出血量为169.53±72.54 mL，对照组为269.57±63.26 mL，P<0.05；观察组产妇住院时间为4.41±1.46 d，对照组为7.25±2.56 d，P<0.05；产后观察组产妇和新生儿并发症发生率明显低于对照组，P<0.05。结论剖宫产后再妊娠采用阴道分娩方式可有效降低产妇产后出血量，对于提高产妇产后身体恢复效果和降低产后并发症均具有积极作用，是剖宫产后再妊娠理想分娩方式，值得推广应用。

【关键词】剖宫产；再妊娠；分娩方式；安全性

[Abstract] objective to investigate the choice of delivery mode of scar uterus repregnancy and its effect on maternal and infant outcomes. Method collected in March 2017 to March 2018, of 60 patients admitted in our hospital maternity pregnancy lying-in women after cesarean section as the research object, including 30 cases of maternal vaginal delivery, as observation group, 30 cases of maternal accept cesarean delivery operation delivery again, as the control group, compared two groups of maternal postpartum blood loss, hospital stay, and maternal and infant outcomes. Results the postpartum blood loss was 169.53±72.54 mL in the observation group and 269.57±63.26 mL in the control group, P<0.05. The length of stay was 4.41± 1.46d in the observation group and 7.25± 2.56d in the control group, P<0.05. The incidence of complications in postpartum observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). Conclusion vaginal delivery after cesarean section can effectively reduce postpartum blood loss, improve postpartum physical recovery effect and reduce postpartum complications, which is an ideal delivery after cesarean section, worthy of promotion and application.

【Key words 】 cesarean section; Pregnancy again; Mode of delivery; security 随着我国“二胎”政策的全面开放，医院中经产妇的数量也有了较大幅度的增加，由于剖宫产术式的不断发展，越来越多的产妇在首次分娩时会选择剖宫产术式分娩，这也造成目前临床上剖宫产后再妊娠的产妇数量逐年增加，剖宫产术后产妇的子宫会留有之前手术的瘢痕[1]，会一定程度的增加了再次分娩时的风险，因此合理的选择分娩方式对于提高剖宫产后再妊娠产妇的分娩结局和新生儿的健康程度具有重要意义，基于此，我院进行了剖宫产后再妊娠分娩方式和安全性研究，现报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料收集2017年3 月至2018 年3 月我院产科收治的60 例剖宫产后再妊娠产妇作为研究对象，其中30 例产妇接受阴道分娩，作为观察组，30 例产妇接受再次剖宫产术式分娩，作为对照组，观察组产妇年龄24~36 岁，平均年龄28.64±4.69 岁，孕周38~43 周，平均孕周39.66±

2.04 周，首次剖宫产子宫下段24 例，子宫体部5 例，术式不详1 例，对照组产妇年龄23~37 岁，平均年龄28.73±4.85 岁，孕周38~42 周，平均孕周39.19±2.11 周，首次剖宫产子宫下段23 例，子宫体部6 例，术式不详1 例。两组产妇的一般资料各项指标无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①产妇均为经产妇，且之前均为剖宫产术式分娩；②产妇无严重肝、肾疾病，无恶性肿瘤疾病；③产妇妊娠期间无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症；④产妇无严重精神疾病，认知功能良好；⑤产妇和产妇家属自愿签订知情同意书，自愿参加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式两组产妇均常规接受产期检查，同时护理人员应积极对产妇和产妇家属进行健康教育，分别介绍阴道分娩和剖宫产分娩的适应症和分娩中的注意事项，提高产妇对两种分娩方式的认知[2]，同时护理人员应详细询问产妇上次分娩的手术情况、新生儿状况和术后恢复情况，所有产妇均使用腹部B 超对上次子宫的瘢痕愈合情况进行探查，经阴道检查产妇宫颈的成熟程度和盆腔情况。观察组产妇接受阴道分娩，对照组产妇接受剖宫产术式分娩。

1.2.2 评价指标以两组产妇产后出血量、住院时间和产后并发症发生率和新生儿健康程度作为评价指标。

1.2.3 统计学方法各组产妇的评价指标结果均使用SPSS 13.0软件进行统计分析，其中产后出血量和住院时间进行独立样本t检验，产后并发症和新生儿健康情况进行χ2检验，α=0.05。

2.结果

2.1 两组产妇产后出血量和住院时间比较

观察组产妇的产后出血量和住院时间均明显少于对照组，见表1。

2.2两组产妇产后并发症和新生儿健康情况比较

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式临床分析

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式临床分析 目的：分析瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床效果，为产妇再次妊娠分娩选择最佳方式提供依据。方法：选取本院2013年 6月-2015年6月收治的瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇100例为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。比较瘢痕子宫再次妊娠剖宫产患者及阴道试产成功患者的分娩结局，同时比较上述阴道试产成功的产妇与同期非瘢痕子宫阴道分娩产妇的妊娠结局。结果：100例瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇中，阴道试产成功率为48.0%，再次剖宫产率为52.0%，再次剖宫产患者的产时出血量、住院时间均明显多于阴道分娩组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且瘢痕子宫阴道试产成功的患者与非瘢痕子宫阴道分娩产妇的妊娠结局比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在严格掌握阴道分娩指征且严密监测产程的情况下，瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩是安全可行的，在此条件下可以提高阴道分娩率，从而进一步降低再次剖宫产发生率。 [Abstract] Objective：To analyze the clinical effect of different delivery mode in the pregnant women with scar uterus，and to provide the basis of the best delivery mode selection for the pregnant women with scar uterus.Method：One hundred cases of pregnant women with scar uterus who were treated in our hospital from June 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.The pregnancy outcomes between the vaginal delivery patients with scar uterus and the re-caesarean patients with scar uterus，as well as the vaginal delivery patients with scar uterus and the homochronous vaginal delivery healthy puerperae were compared.Result：In these 100 cases of uterine scar pregnancy，the success rate of vaginal delivery was 48.0%，the re-cesarean section rate was 52.0%，the bleeding，hospitalization time of re-cesarean section patients were higher than which of the vaginal delivery patients，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The difference had no statistic significant on the pregnancy outcomes between the vaginal delivery patients with scar uterus and the homochronous vaginal delivery healthy puerperae （P>0.05）.Conclusion：Under a strict control of vaginal delivery indications and a strict monitoring of delivery process，the vaginal delivery is safe and feasible for pregnant women with scar uterus，which can improve the vaginal delivery rate，so as to further reduce the incidence rate of cesarean section. [Key words] Scar uterus；Pregnancy delivery；Maternal and child outcome；Delivery mode 瘢痕子宫是指由于行剖宫产术以及其他子宫手术造成的子宫留存的瘢痕[1]。近年来，随着人们生活水平的提高和孕妇对分娩的心理恐惧，剖宫产手术有逐年增加的趋势，因而瘢痕子宫再次妊娠分娩也不断增加。由于首次剖宫产所导致的瘢痕情况不一，给再次分娩方式的选择带来了一定的困难，增加了子宫破裂的风险，对母婴的安全造成威胁，因此选择适合的分娩方式已成为产科临床医

2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016） 作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断和治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。

1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊和子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊和子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊和子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊和膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；

瘢痕妊娠指南

剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识 全网发布：2013-01-14 11:55 发表者：孙宝治7749人已访问收藏 剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠。是一种特殊的异位妊娠。１０余年，随着剖宫产率的逐年增加，ＣＳＰ发病呈上升趋势。若ＣＳＰ患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果ＣＳＰ继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加。因此，为了更好的诊治ＣＳＰ，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。 一、ＣＳＰ临床分型。ＣＳＰ有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 二、ＣＳＰ的病理过程 １．胚胎早期停止发育，胚囊剥离： （１）子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。 （２）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。 （３）出血流入官腔：出血向宫腔扩展可导致富腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。 （４）出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。 ２．胚胎继续发育： （１）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层。甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （２）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及官腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植人及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 三、诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。 １．病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。

疤痕子宫妊娠患者护理方案

疤痕子宫妊娠患者护理方案宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，剖宫产子宫疤痕妊娠是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠，也不同于其他部定的特征性。目前，其发生率达到1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1，已超过宫颈妊娠的发生率。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。现将1例疤痕子宫妊娠患者的护理体会报告如下。 1 病例资料 .1 一般情况 患者李某，女性，28岁，无业，已婚，于XX年3月2日18时步行入院。 .2 健康史 主诉:停经36+6周，不规则腹痛30分钟。

现病史：患者诉LmP:XX.06.03,EDc:XX.03.10,停经1*月自测尿HcG,在当地医院确诊为宫内早孕，孕期前三个月有恶心、呕吐、反胃等轻微早孕反应，早孕期间无猫狗等动物及放射性或毒性物质接触史，未及时服用叶酸。孕4+月感胎动活跃至今。曾定期产检被告“胎心，血压，胎位”均正常腹部随妊娠月份增加而逐渐增大。行oGTT实验正常。30分钟前无诱因出现不规则腹痛，无阴道流血、流液，遂急诊来我院就诊，急诊诊断为“1.疤痕子宫2.孕38+6周LoA单活胎先兆临产”，收入住我科。孕期以来患者无头痛头晕，无恶心、呕吐、气促，无腹痛腹胀，无皮肤瘙痒，无阴道流血流水，精神、睡眠、食欲可，体重增加正常，大、小便正常。 既往史：既往体健。否认 “肝炎”“结核”等传染病史，舞外伤史，8+年前因“胎膜早破”外院行“子宫下段剖宫产术”，无输血史及献血史，否认药物及食物过敏史，预防史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地工作史，否认自吸血虫疫水接触史，起居饮食规律。否认烟酒等不良嗜好，无重大精神病史。 .3 身体状况 月经史：初潮14岁，间隔28-30天，行经天数5-7天，XX-06-03停经，平时月经量正常，无血块及痛经，白带正常，

瘢痕子宫管理

瘢痕子宫患者管理（2018年修正） 一、瘢痕子宫经阴道试产评估 （一）、适应症： 1.两次妊娠间隔时间≥18个月； 2.子宫切口憩室肌层>4mm； 3.必须充分告知+沟通+签知情同意书。 （二）、禁忌症： 1.子宫体部瘢痕或瘢痕不清； 2.三次以上剖宫产史； 3.再次妊娠间隔6个月； 4.估计胎儿出生体重≥4500g； 5.子宫破裂病史； 6.其他阴道试产禁忌症。 （三）、积极因素： 1.阴道分娩史，尤其是VBAC史； 2.此次为早产 3.分娩时Bishop评分高； 4.前次剖宫产原因为胎位异常。 （四）、消极因素： 1.前次剖宫产孕周<37周； 2.双胎妊娠； 3.臀先露； 4.糖尿病； 5.肥胖症； 6.年龄≥40岁。（五）、风险增加： 1.引产； 2.过期妊娠； 3.巨大儿； 4.二次剖宫产史；超提示子宫下段薄弱；6.再次分娩间隔<18个月。 二、瘢痕子宫孕早期管理评估 1.手术时间年月日（前次），必要时问拔尿管时间； 2.前次剖宫产指征； 3.前次剖宫产过程是否顺利； 4.可能出现静悄悄的子宫破裂，交待孕妇有任何不适随诊（初次建档时充分沟通）； 5.考虑对方层次接受问题和理解问题，尽量用通俗易懂语言。 6.最后能不能阴道分娩或实施剖宫产，跟踪子宫连续性再决定。 三、瘢痕子宫孕中晚期管理评估 1.孕中期（18-21周）系统B超，明确胎盘位置与瘢痕关系，可疑者于孕32W-34W复查，确定胎盘位置与胎盘是否植入，高度怀疑胎盘植入或凶险型前置胎盘，患者会诊后合理转诊。 2.孕晚期B超测量子宫下段厚度临床意义，不是看子宫下段厚度，而是看子宫下段“连续性”，我国专家共识推荐：孕36周开始超声检查评估既往剖宫产子宫切口处肌层的连续性，1次/周，报最厚处、最薄处，引起重视。 四、分娩方式选择：1.择期再次剖宫产术（ERCS）；2.瘢痕子宫经阴道分娩（VBAC）；原则：尊重孕产妇意愿，充分正确评估，充分沟通，签知情同意书。 五、如选择经阴道分娩，则入院即签署即刻剖宫产手术同意书；一旦进入产程，全程由有经验的助产士和医生监护；全程胎心监护，必要时阴道助产，缩短第二产程；打分娩镇痛，麻醉师全程监护；备“5分钟”紧急剖宫产物品及团队。 六、子宫破裂的防治：胎心监护异常是子宫破裂的“信号”，胎心心动过缓是子宫破裂的“表现”，早期识别，急诊“手术”。