糖尿病药

糖尿病目前还没有一种有效的药物或手段能治愈，只能控制血糖达到一定的范围从而降低并延缓并发症的发生。目前降血糖的药物种类还是很多的，以下将把常见糖尿病药物应用现状及研究进展做一综述。

糖尿病药物之胰岛素、胰岛素类似物及胰岛素受体激动剂
胰岛素 胰岛素按其来源可分为动物胰岛素、半合成人胰岛素及重组人胰岛素三类。动物胰岛素大多用猪或牛的胰腺提取，而基因重组人胰岛素是由DNA基因重组技术制造的，安全性更高。


胰岛素目前为注射方式给药，其发展方向是重组人胰岛素取代动物胰岛素，非注射型精确释药人胰岛素替代注射型胰岛素。

胰岛素类似物 常用的胰岛素类似物有三种：一是赖脯胰岛素，二是门冬胰岛素，三是甘精胰岛素。

糖尿病药物之胰岛素促泌剂
磺脲类 此类药物主要作用于胰腺β细胞膜上的磺脲受体，从而促进β细胞释放胰岛素，在高糖时此效应被放大。


磺脲类药物有第一代和第二代之分，现已发展到第三代。第一代药物代表药物有甲苯磺丁脲等；第二代药物有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。第二代同第一代比，使用剂量较小，且不良反应发生率较低，已逐渐取代第一代。第三代药物为格列美脲，其也是适用于单药治疗及与胰岛素联合使用的唯一的磺酰脲类药物。

氯茴苯酸类 这类药物作用机制是通过与胰腺β细胞膜上特异性受体结合，使胰腺β细胞去极化，从而诱发胰岛素分泌。此类药物长期应用有保护胰腺β细胞的功能。临床上应用的有瑞格列奈和那格列奈。有人称这类药为血糖依赖型胰岛素促泌剂。

糖尿病药物之胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂 基于过氧化物酶体增殖激活受体的药物。PPAR是核受体超家族成员，在控制脂肪的贮藏和分解代谢方面起着重要的作用，PPAR 存在3种亚型，即PPARα，PPARβ和PPARγ。该类药物主要有：


噻唑烷二酮类 这类药物是PPARγ特异性高亲和力配体，通过提高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出来提高细胞对胰岛素的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态。主要药物有罗格列酮、吡格列酮。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体重增加、水肿。所以寻找具有提高胰岛素敏感性和降血脂双重作用的药物成为开发方向。KRP-297就是这样的一种药物，目前已进入Ⅱ期临床。

非噻唑烷二酮类 除了开发TZD类化合物外，还合成了许多不含TZD药效团的药物，而与PPARα有较强的亲和力的化合物。GW1929是一种有潜力的药物，它在动物实验中作用显著。此外还有Muraglitazar（BMS-29858），Na eglitazar也很不错。

减少糖来源的糖尿病药物
α-糖苷酶抑制剂 此类药物主要是抑制小肠刷状缘葡萄糖苷酶活性，使食物中的糖不易吸收，故可降低餐后血糖。目前主要药物有阿卡波糖、伏格列波糖。


双胍类 此类药物作用机制未完全明了。目前大多数人认为主要是抑制肠壁细胞吸收葡萄糖、抑制糖原异生，促进周围组织分解糖，增加靶细胞对胰岛素的敏感性，并不刺激β细胞分泌，对正常人不降低血糖。临床上以二甲双胍应用最为广泛，是肥胖型糖尿病患者首选药。

其他糖尿病药物
二肽基肽酶Ⅳ 抑制剂抑制DPP-IV的活性，可以保持肠促胰岛素不被降解，刺激胰腺β细胞再生。在研究的有NVP-DPP728，有可能成为未来的新药。


胰升糖素抑制剂 其主要是与胰升糖素竞争受体，具有明显的降糖作用。目前仍在研究中。

糖尿病并发症治疗药物 据统计，一半以上的糖尿病患者并发神经疾病，其中每年有1.2%可能发展到失明。30%～40%的1型糖尿病患者和15%～20%的2型糖尿病患者并发糖尿病肾病，糖尿病肾病的3年生存率仅为53%。鉴于糖尿病并发症的巨大危害，寻找治疗糖尿病并发症的药物成为研究的热点。

醛糖还原酶抑制剂 这类药物通过抑制醛糖还原酶活性，恢复神经传导速度，防止视网膜病变，减轻肾负担，从而治疗糖尿病并发症。目前报道已有100余种体外活性的ARI，按结构主要有羧酸类和海因类。羧酸类药物主要有依帕司他（Epalrestat）、唑泊司他；海因类有甲索比尼尔。

蛋白激酶抑制剂 PKC抑制剂可以减弱高糖诱导的血管通透性因子mRNA的表达增加。灯盏花素是一有效PKC抑制剂，对糖尿病微血管病变有一定的改善作用。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 这是抗高血压药，但近年来有研究表明，它们在降低血压的同时，还有降低血糖、改善糖耐量，并有着明显的肾脏保护作用。

羟甲基戊二酰CoA 还原酶抑制剂 这类药物主要用于降脂，临床研究表明它对糖尿病肾病的保护作用，除了降低血脂的直接作用外，还可改善肾血流动力学异常。目前临床主要有他汀类药物，如辛伐他汀等。

抗氧剂 大量研究显示：氧化应激反应是糖尿病并发症的重要因素之一。临床上常用的抗氧剂有：普罗布考，N-乙酰半胱氨酸等。长期应用可延缓糖尿病并发症的进程，用于糖尿病并发症的治疗。

糖尿病的治疗是一个长期艰难的过程，随着人们对糖尿病研究的深入，将会发现更多、更有效、更安全的药物。


-如何延长2型糖尿病患者的预期寿命？今年欧洲糖尿病研究学会（EASD）的一场讨论会引发了众多关注。约30年前就已明确，二甲双胍具

有良好的抗高血糖作用，而且不伴有低血糖，可以增加胰岛素敏感性但不增加体重，可调节血脂但无脂毒性。目前认为，二甲双胍不仅可改善糖尿病患者的血糖控制，对患者的长期预后也有益处。在严格观察禁忌证的情况下，不用担心乳酸酸中毒的危险。美国糖尿病学会（ADA）/EASD最新共识建议，二甲双胍应与生活方式干预一同作为2型糖尿病患者的唯一初始一线治疗药物。

应致力于2型糖尿病患者长期无并发症生活

瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所 拉尔斯·瑞登（Lars Ryden）

调查显示，目前全球有超过2.3亿糖尿病患者，每10秒就有1人死于糖尿病，糖尿病给人类健康带来极大危害。糖尿病人群最大死因是心血管并发症，糖尿病也是心血管病死亡危险因素之一。大型流行病学调查如中国心脏调查（CHS）、欧洲心脏调查（EHS）显示，在中国和欧洲冠心病患者糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）患病率约达80%和71%。高血糖状态将加重冠心病患者的不良预后。

多重危险因素干预可以有效改善患者转归。糖尿病患者有非常高的心血管事件危险，因而降压、降糖、降脂等积极的治疗可以产生更显著的益处。然而，EHS随访显示，新诊断的糖尿病患者未接受降糖药物治疗者达83%。急性心肌梗死糖尿病患者胰岛素和葡萄糖输注研究（DIGAMI）2表明，患者2年的总死亡率达21.3%。面对糖尿病控制的严峻现状，联合国呼吁各国行动起来，改善糖尿病的防治，努力使患者无并发症长期生存。

近期糖尿病临床干预研究的启示

瑞士日内瓦大学医院 雅克·菲利普（Jacques Philippe）

雷（Ray KK）等对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT和ACCORD研究的荟萃分析显示，上述研究中的强化治疗组糖化血红蛋白（HbA1c）水平较标准治疗组降低0.9%，非致死性心肌梗死发生率显著降低17%，冠心病事件减少15%。另一项在《糖尿病学》（Diabetologia）杂志发表的荟萃分析也显示，与标准治疗相比，更强化的血糖控制措施使糖尿病患者主要心血管事件减少9%，主要归因于心肌梗死危险降低15%。不过，强化治疗有时也伴随严重低血糖危险的升高，低血糖危险也与患者的心血管死亡危险显著相关。因此，选择安全的强化治疗方案非常重要。

HbA1c水平与心肌梗死等大血管终点事件显著相关，糖尿病病程及血糖水平是影响患者转归的两大危险因素。对UKPDS 10年结果的分析表明，强化治疗组较常规治疗组减少了23%的血糖暴露量（HbA1c-年，图1）。而UKPDS 25年的结果显示，二甲双胍强化治疗组较常规治疗组使糖尿病相关死亡和心肌梗死事件显著减少。

为了预防心血管事件和降低死亡率，在确诊时就

应开始强化治疗，同时也须对其他心血管危险因素进行干预，良好的血糖控制可减少远期心血管事件。另外，药物的选择非常重要，需要考虑不良反应（包括体重和低血糖）和药物的直接及间接心血管作用。

二甲双胍用于心血管事件一级预防和二级预防

英国伯明翰阿斯顿大学 克利福德·贝利（Clifford J Bailey）

独立的心血管保护机制

早期研究表明，二甲双胍对动脉壁脂质成分沉积有抑制作用，还可抑制糖尿病患者血清培养的人动脉平滑肌细胞增殖，降低糖基化终末产物培养的人脐静脉内皮细胞分泌的黏附分子水平。糖尿病外周血管病变患者使用二甲双胍治疗6个月，缺血后外周组织的血流显著增加。二甲双胍治疗有心脏X综合征的非糖尿病患者，可较安慰剂组显著增加乙酰胆碱介导的皮肤微血管灌注。此外，二甲双胍还有抑制血小板凝集、改善血流动力学、促纤溶、降低纤维蛋白溶酶原活化抑制剂第1型（PAI-1）活性等作用，从而降低患者血栓危险。

研究证实，二甲双胍独立于降糖机制外的代谢益处是其具有大血管、微血管、心肌代谢和抗栓等心血管保护作用的原因。对于代谢综合征的各种成分如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、腹型肥胖、IGT或2型糖尿病、血脂异常、血压升高、促凝状态、动脉粥样硬化等，除血压外，二甲双胍治疗均有显著益处。

临床心血管保护研究证据

对于心血管疾病的一级预防，UKPDS研究提供了明确的证据。在超重的2型糖尿病患者中，二甲双胍治疗组在同样的血糖控制水平，心肌梗死事件显著少于常规治疗组和其他强化治疗组。这种差异随着时间的推移逐渐加大，曲线逐渐与其他强化治疗组分离。对40项大型口服降糖药心血管病一级预防研究分析表明，二甲双胍显著降低患者心血管发病率、死亡率及全因死亡率。对英国THIN数据库包括63579例糖尿病患者的一项回顾性队列分析表明，对于任何严重心血管事件终点，无论是新发2型糖尿病还是所有糖尿病，均显示使用二甲双胍治疗有益。

多项研究表明，二甲双胍可显著降低心梗后患者的再梗发生率。利用美国医疗数据库对抗糖尿病药物的回顾性队列研究表明，二甲双胍治疗使患者出院后1年随访的死亡率和因心力衰竭再入院率危险显著降低13%和8%。另有荟萃分析也表明，二甲双胍较其他抗糖尿病药物使心梗后患者全因再入院率显著降低15%。因此，对于心血管病的二级预防，二甲双胍也有益，但由于二甲双胍在体内过量蓄积有可能促进厌氧菌代谢，须排除处于低氧血症状态的患者。

二甲双胍延长患者预期寿命，不仅是口头承诺

英国牛津糖尿病、内分泌

和代谢中心 鲁里·霍尔曼（Rury Holman）

在UKPDS研究中，与仅进行饮食控制的常规血糖控制组相比，二甲双胍强化治疗组HbA1c显著降低，糖尿病相关终点减少32%、糖尿病相关死亡减少42%，全因死亡减少36%。对UKPDS研究的二级分析表明，在达到同等血糖控制水平下，二甲双胍对任何糖尿病相关终点、全因死亡和卒中的改善优于氯磺丙脲、格列本脲或胰岛素，在4种药物中，二甲双胍组的任何低血糖发生率最低，与常规饮食控制组相似，体重也不增加。平均随访10年的UKPDS后续研究表明，二甲双胍强化治疗组的所有糖尿病相关终点发生率仍较常规血糖控制组显著降低21%，心肌梗死危险显著降低33%。早期的二甲双胍治疗对患者的益处有延续作用。

2006年，在5730例2型糖尿病患者中的研究也表明，二甲双胍治疗组患者的5年生存率达81%，显著高于磺脲类组的68%，再次证实了UKPDS研究中二甲双胍的益处。

近来，糖尿病药物治疗与肿瘤的相关性备受关注。1994-2003年英国苏格兰泰赛德区的观察性研究显示，与非二甲双胍组相比，二甲双胍可降低肿瘤危险37%。2009年，一项回顾性队列研究分析了英国常规实践中的62809例2型糖尿病患者，结果表明，二甲双胍单药治疗组的所有肿瘤无瘤生存期较磺脲类单药治疗和胰岛素治疗组显著延长。美国一项基于医院的病例对照研究表明，在各种糖尿病治疗组中，仅二甲双胍组的胰腺癌风险比显著降低62%。

由于二甲双胍明确的益处和安全性，今年最新发布的ADA/EASD共识推荐：患者一经诊断就应采用生活方式改善和二甲双胍作为首选治疗，同时二甲双胍全程使用，这是经过充分循证医学验证的治疗方案。


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“对双胍类化合物降糖效果的研究，为今后发现更多其他口服降糖药奠定了基础”——1927年乔斯林（Joslin）对双胍类药物的预言如今变为现实，二甲双胍已成为2型糖尿病的一线治疗药物，世界上绝大多数的糖尿病治疗指南都将其列为首选用药。二甲双胍不仅被认为是降糖药，而且具有潜在的心血管保护作用，预防和延缓2型糖尿病进展的作用也备受关注。在新药的研发过程中，二甲双胍也常被视为基线药物，用于评价新药的疗效。

二甲双胍的历史

20世纪20年代，法国科学家发现了一种植物的活性成分——山羊豆素，这是一种胍类生物碱，之后多种胍类衍生物被相继合成。双胍类作为治疗糖尿病的药物在20世纪50年代后期推出，主要为苯乙双胍和二甲双胍。1957年二甲双胍在法国正式上市，尽管此前胰岛素已被应用30余年，磺脲类药物也在稍早上市并被较为广泛地使用，但由于双胍类药物良好的治疗作用，其销量不

断增长。

其后不久，与双胍类药物治疗相关的乳酸酸中毒开始受到关注，1968年，美国大学糖尿病研究（UGDP）报告苯乙双胍增加心血管疾病的病死率，双胍类药物的使用受挫。20世纪70年代，苯乙双胍先后从美国和欧洲市场退出，虽然二甲双胍很少导致乳酸酸中毒，并仍继续被使用，但也受到严重影响，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结束时，患者的二甲双胍使用率均仅为10％。

美国直到1995年才批准二甲双胍上市。1998年，UKPDS结果证实，二甲双胍不仅是唯一可降低大血管并发症的降糖药，还能降低糖尿病并发症发生率及患者的病死率，由此拉开二甲双胍走向一线药物的序幕。

随后，二甲双胍相关研究不断开展和深入。2002年，糖尿病预防计划（DPP）证实，二甲双胍能预防糖耐量受损向糖尿病的转化。2005年，国际糖尿病联盟（IDF）指南进一步明确，二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基础。

从2006年至2009年的美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会（ADA/EASD）共识始终建议，新确诊的2型糖尿病患者应当在进行生活方式干预的同时应用二甲双胍，并且贯穿治疗全程。至此，二甲双胍完成了从化学成分到一线治疗药物的演变。

二甲双胍的作用机制

二甲双胍主要的降血糖机制是改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗，对脂肪组织也有一定作用。在肝脏，二甲双胍主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。二甲双胍还可促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。

分子水平的研究提示，二甲双胍可抑制线粒体呼吸链，增加胰岛素受体酪氨酸激酶活性，激活单磷酸腺苷（AMP）蛋白激酶等，增加细胞膜流动性。

另有研究表明，二甲双胍能增加胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）的分泌，GLP-1可促进2型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，促进肝糖原合成和降低肝糖输出，改善β细胞功能，缓解高胰岛素血症。二甲双胍还可抑制GLP-1降解酶——二肽基肽酶4（DPP-4）的活性，延长GLP-1的作用时间。

二甲双胍的抗高血糖效果

多项研究均证实了二甲双胍在2型糖尿病患者中的降糖效果，并且其作用贯穿于治疗全程。系统综述和随机对照研究表明，与安慰剂相比，二甲双胍可降低HbA1c 1%~2%。1995年的美国注册临床研究显示，二甲双胍控制高血糖存在剂量效应，与其他药物的联合治疗研究也显示，与任一其他降糖药联合应用，均可增加降糖疗效，这为其成为2型糖尿病的首要治疗药物奠定了坚实的基

础。

二甲双胍对并发症的影响

有充分的证据表明，二甲双胍可降低2型糖尿病患者心血管并发症，这也正是其有效降糖作用外最大的优势所在。

里程碑研究UKPDS首次展现了二甲双胍的心血管保护作用。该项研究对于1704例超重或肥胖患者，除按照饮食治疗组、磺脲类药物或胰岛素强化治疗组进行随机治疗外，还有342例患者被随机分配使用二甲双胍治疗。结果发现，二甲双胍与磺脲类药物及胰岛素治疗的降糖效力相当，但接受二甲双胍强化治疗的患者糖尿病相关死亡率降低了42%（P=0.017），全因死亡率风险降低35％（P=0.011），任何糖尿病相关终点事件危险降低32％（P=0.0023），心肌梗死风险更降低了39%（P=0.01），由此证实了二甲双胍具有血糖控制之外的心血管保护作用。而磺脲类和胰岛素强化治疗与单纯饮食治疗组比则无显著差异。

UKPDS的10年随访研究又证实，二甲双胍治疗显示出的心血管保护作用具有后续效应。在二甲双胍组，任何与糖尿病相关的终点事件减少21％（P=0.01），心肌梗死发生率降低33％（P=0.005），全因死亡率降低27％（P=0.002）。

曲尼司特预防再狭窄及其转归（PRESTO）试验是一项在11484例经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者中进行的研究。对该试验的回顾性研究分析了2772例糖尿病患者，根据患者接受的糖尿病治疗方案进行分层，最终包括了二甲双胍治疗者887例、非增敏剂类治疗者1110例和未进行药物治疗者663例，随访9个月时的终点结果显示，二甲双胍能显著减少所有临床事件（校正后风险降低28％，P＝0.005）、心肌梗死（校正后风险降低69％，P＝0.002）以及全因死亡率（校正风险后降低61％，P＝0.007）。多变量校正对各种观察指标的OR值几乎没有影响，提示二甲双胍对于该研究的临床终点事件有独立影响。

此外，HOME研究表明，二甲双胍联合强化胰岛素治疗可在不增加低血糖发生和体重的前提下全面控制血糖，同时改善血脂谱和内皮功能。2007年的数据显示二甲双胍联合胰岛素可使大血管并发症风险进一步降低39%，表明对于已进入胰岛素治疗阶段的长病程2型糖尿病患者，二甲双胍仍为有重要价值的基础用药。

2008年的一项荟萃分析共纳入40项随机对照研究，分析显示，二甲双胍与其他口服降糖药和安慰剂相比可降低26%的心血管死亡风险，再次证实了二甲双胍的心血管保护作用。

乳酸酸中毒和二甲双胍

二甲双胍引起乳酸酸中毒发生率很低。一项系统综述报告，二甲双胍相关乳酸酸中毒的估计发生率为3/10万人年，作者指出，二甲双胍相关的乳酸酸中毒死亡率与磺脲类相关的低血糖死亡率相当。多数但不是全部

二甲双胍相关的乳酸酸中毒发生于有危险因素的患者（肾功能受损、肝功能受损、严重心血管疾病或严重的全身性疾病）。

另一项荟萃分析包括了194项前瞻性研究，二甲双胍治疗在观察期间没有发生一例致死或非致死性乳酸酸中毒事件。而且，令人惊异的是，其中44％患者有肾功能不全，96%存在一种或其他二甲双胍使用禁忌证，但是患者并没有出现代谢性酸中毒。

1995年，一项二甲双胍对乳酸代谢影响的研究表明，与苯乙双胍不同，二甲双胍不抑制乳酸在体内降解为二氧化碳进而排出体外的过程，故极少引起乳酸酸中毒。

二甲双胍在指南中的地位

糖尿病治疗指南是以大量循证医学证据为基础制定的可指导临床实践的基础治疗方案。二甲双胍在临床已应用了50年，1998年的UKPDS发现，二甲双胍治疗超重及肥胖患者可有效降糖，且具有心血管保护作用，多个国家的指南自此开始确认二甲双胍为2型糖尿病治疗的一线用药核心地位。

1999年，IDF全球指南推荐其为超重及肥胖患者的首选用药。2002年，英国国家临床技术研究所（NICE）的临床指南推荐，除超重肥胖患者外，正常体重患者也可选择二甲双胍作为一线用药。2005年，IDF全球2型糖尿病指南推荐，除非有肾损伤证据或风险，否则2型糖尿病患者应开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗方案中都应包括二甲双胍。同年 IDF西太平洋区2型糖尿病指南也推荐二甲双胍在正常体重患者中是首选药物之一。2008年，ADA/EASD最新2型糖尿病治疗专家共识推荐，2型糖尿病一经诊断，就应采用生活方式干预加二甲双胍治疗，并且在糖尿病治疗路径中，二甲双胍贯穿治疗始终。

参照其他指南，2007年，我国正式颁布了最新《中国2型糖尿病防治指南》，强调二甲双胍与生活方式干预同时进行，二甲双胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的唯一一线药物，正常体重患者的一线药物之一。


糖尿病五大口服降糖药的功能及服药时间
(1)磺脲类：可刺激胰脏分泌胰岛素，服用时间在餐前半小时，对餐后血糖的降糖效果优于进餐时或餐后服药。
(2)双胍类：可抑制肝脏制造葡萄糖，减少肠胃道对葡萄糖之吸收，餐后立即服药或餐中服药。
(3)α-糖苷酶抑制剂：会干扰食物中之双糖与复合糖类之分解，进餐时与第一口食物嚼碎后服用。
(4)胰岛素增敏剂：促进细胞对胰岛素的敏感性，大约在每天同一时间，与是否进餐无关。
(5)胰岛素促泌剂：在人体最需要胰岛素时，可快速刺激分泌，药效短约三小时，较无低血糖顾虑，进餐前或进餐时口服，无须餐前半小时，不进餐不服药。
口服降糖药常见之副作用
(1)低血糖。

(2)皮肤疹、瘙痒等过敏现象。
(3)肠胃障碍、腹胀、腹泻、恶心。
(4)乳酸中毒。
不适合使用口服降糖药之情况
(1)1型糖尿病人（胰岛素依赖型）。
(2)怀孕妇女。
(3)明显肝、肾功能不良患者。
(4)服用大量降血糖药仍无法良好控制血糖。
(5)严重之全身或局部感染症。
(6)重大压力情况，如重大手术、严重外伤、长期禁食。
(7)对口服药过敏或不能忍受其副作用患者。

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1、糖尿病用药应当个体化
糖尿病的病因和发病机制复杂，糖尿病病种不下50多种，其中90％的患者属2型糖尿病。不同个体的2型糖尿病又存在着一定的差异，在个体发生糖尿病以后的不同阶段也有不同的状况，伴有的其他疾病或并发症的情况也不一样，因此，治疗应科学、规范、个体化。患者一定要去正规医院找专业医师就诊，并遵循医嘱用药。

2、早期用药务求“达标”
上世纪美、英两国分别有两项里程碑式的大型研究，实验对新发2型糖尿病患者给予强化达标治疗，结果，强化治疗组不仅各种慢性并发症的发生几率明显低于常规治疗组，而且在此后多年的后续随访观察中，早期强化达标的“记忆效应”仍持续存在，各种慢性并发症依然明显低于常规治疗组。现已取得共识，早期强化达标有助于保护及逆转残存胰岛细胞的功能，逆转高血糖对胰岛及各脏器血管的毒性作用。因此治疗糖尿病，早期合理用药非常关键。

3、联合用药事半功倍
2型糖尿病的发病机理主要有胰岛功能缺陷和胰岛素抵抗两种情况，联合用药可起到事半功倍的效果，并可减少单一用药量大产生的不良反应及继发性失效。

专业医师可根据患者的病情进行分析判断，用2～3种不同作用机理的口服降糖药物联合用药，但不提倡同类药物中的两种联合选用。

4、2型糖尿病也应积极使用胰岛素
2型糖尿病过去被称为非胰岛素依赖型糖尿病，但如今已经不再运用这个名称，以免误导患者。因为任何口服降糖药有效的前提是患者的胰岛必须尚有部分功能，重症及久病的2型糖尿病患者，胰岛B细胞大多已经“凋亡”衰竭，任何口服降糖药必然“力不从心”，甚至有弊无益。所以，凡是对口服降糖药物联合运用不能达标者，主张加用甚至改用胰岛素治疗。近年来，有许多专家达成共识：对于新发2型糖尿病患者，若HbAlc>9％，即应立即使用胰岛素强化治疗，这样有助于修复残存的胰岛功能。

5、患者切莫自行用药
有些糖尿病患者习惯根据自身感觉来判断血糖控制的好坏，或自行断药，或盲目加量，或换别的药服用，服药无规律。这些都是错误的做法。擅自停药会造成高血糖卷土重来，甚至病

情恶化。

另外，每种口服降糖药各有其作用特点，有些中、长效的降糖药对不能按时进食的工种(如驾驶员、高空作业者等)及老年人有引发低血糖的风险。宜选用“按需释放(胰岛素)”，“随食而动”的胰岛素促分泌剂。因此，奉劝糖尿病患者切莫自行换药。

6、稳定血糖不能挂一漏万
糖尿病患者血糖得到控制，也并不意味着可以高枕无忧了。糖尿病除了高血糖外，不少患者还伴有其他代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱、肥胖等多种代谢紊乱，即所谓“代谢综合征”。近年来，有权威专家提出了“糖胖病”、“糖脂病”、“糖心病”的说法，其要旨就是提醒人们2型糖尿病并不仅仅是高血糖的问题，而是伴随多种代谢性疾病的综合征。最新发布的一项《有效控制糖尿病全球共识》建议，血糖、血压与血脂等都应同时进行积极的综合治疗，才能真正减少糖尿病并发症的发生和发展。




2型糖尿病是多基因遗传因素和环境因素共同作用的疾病，胰岛B细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是发病机制中的两个主要因素，在不同的患者中表现各不相同，具有高度的异质性。

病情评估与单一用药的选择
1．根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药：评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛B细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗。如果是前者，可选择磺脲类或格列奈类；如果是后者，可选择噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者可一开始就用胰岛素进行强化治疗。
2．如空腹血糖＞14.0mmol/L应首选胰岛素治疗：为迅速解除高血糖的毒性状态，建议应用胰岛素治疗，当空腹血糖降至11.0mmol/L以下，且自身胰岛素分泌有所恢复时(可测C-肽判断)仍可改为口服降糖药。
3．根据血糖测定结果判定疗效和调整用药剂量：若餐前血糖在控制目标范围内，但糖化血红蛋白仍未达标时，应测餐后1～2小时血糖，争取使餐后血糖控制在10.1mmol/L以下。若调整口服降糖药的剂量，应根据空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白判断，以期达到最大效应。

联合用药的时机与评价
1．新发病例的联合用药；新诊断的2型糖尿病患者一开始可采用单药治疗，也可联合用药治疗。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量的80％左右仍未能达标者，应及早联合用2～3种口服药物治疗；如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。如患者B细胞已显著减退或肝肾功能损害者，则只能用胰岛素治疗。
2．联合用药的方法：如将胰岛素促泌剂(磺脲类及格列奈类)归为一类，与其他种类的降糖药物均可联合应用。
3．

对联合用药组成的评价
①磺脲类与二甲双胍联用这是应用最早、最常用的方法，费用较低，血浆胰岛素不会上升过高，无论先用二甲双胍或磺脲类，如效果不佳，联合应用另一类均可使血糖下降。
②非磺脲类胰岛素促泌剂与双胍类联合可从作用机制上发挥各自优势，降糖效果也相应增强，如格列奈类可控制餐后高血糖。二甲双胍可使空腹血糖进一步下降。
③α-糖苷酶抑制剂与其他药物联合α-糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者(如中国人)效果较佳。
④胰岛素与口服降糖药联合应用在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类也可以联用，如晚上用磺脲类缓释片或控释片，白天加用餐前胰岛素或预混胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。
⑤二甲双胍与噻唑烷二酮类联合应用两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。

此外，有严重并发症，如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者必须用胰岛素治疗。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而且需全面控制心血管危险因子，如血脂异常、高血压、肥胖、高血黏及慢性炎症状态等，方能取得较好的效果。



对糖尿病具有治疗作用的药物，可以分为口服降糖药和胰岛素两大类，它们对不同类型的糖尿病人有其各自相应的适应症。

对于胰岛素依赖型糖尿病，由于患者体内的胰岛素量不足，所以只有补充相应数量的外源性胰岛素才能使病情得以控制，医学上称为“替代疗法”。这种类型的糖尿病以越早使用胰岛素越好，不可久拖不决。此外，对于非胰岛素依赖性糖尿病人，如果体格明显瘦弱或有感染、发热及酮症酸中毒的症侯，或病人需进行手术治疗的疾病，或妊娠妇女等情况，也可使用胰岛素治疗。

对于大多数非胰岛素依赖型糖尿病人，口服降血糖药物则有很好的治疗效果。此类药物的最大优点是免去了每天注射胰岛素的痛苦和不便，而被临床广泛应用。但此类药物对有肝、肾功能损伤或障碍，有感染发热、酮症酸中毒、妊娠以及有心血管、神经和眼睛等明显合并症者，均不宜选用。口服降糖药有：甲磺丁脲(D860)、达美

康、降糖灵、优降糖等。这类药物主要适用于轻、中度以及肥胖成年型糖尿病人。用药时应注意：

(1)糖尿病病人选用哪一种药物，一方面要根据患者病情，区别对待，不可根据某一糖尿病人的情况，照方套用；另一方面，一定要在医生指导下用药，病人自己决不可以随意滥用。

(2)糖尿病人用药后不可突然中断，否则会使接近稳定的病情恶化，甚至会出现酮症酸中毒。

(3)服用甲磺丁胺、氯磺丙脲等药物期间不能饮酒，否则会出现“戒酒硫样作用”(又叫乙醛蓄积综合症)。

(4)服药期间，如同时服用磺胺药、阿司匹林、保泰松、抗甲状腺药物单胺氧化酶抑制剂、白得安等，均应减少降血糖药物的剂量，因为它们能增强降糖药物的作用，易引起低血搪，甚至会发生低血糖休克。

(5)用法用量要遵医嘱，不可时高时低，擅自加量或减量，否则会因用量不当而影响疗效。

(6)有少数病人开始服用某一种降糖药效果良好，但用一段时间后效果就不那么好了，这是因为病人对药物产生了耐受性。在这种情况下，应更换其他药物。