肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状_程树群
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肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状
程树群，孙居仙，石洁，吴孟超
第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科（上海 200438）
DOI ：10.7507/1007-9424.20150301
作者简介：程树群（1966年-），男，浙江省嘉兴市人，医学博士，教授，博士生导师，研究方向为肝癌伴门静脉癌栓的基础与临床研究，E-mail ：chengshuqun@https://www.wendangku.net/doc/3510086178.html, 通信作者：吴孟超院士/教授，E-mail ：qiufujian@https://www.wendangku.net/doc/3510086178.html,
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC ，以下简称肝癌）是目前国内最常见的恶性肿瘤之一，约占全世界新发病例的一半，而死亡率仅次于肺癌位居第2位。随着影像学及外科技术的发展，肝癌的预后有了一定的改善，但是文献[1]显示近20年来肝癌患者生存率的提高已经遇到了“瓶颈”，因为肝癌发病隐匿、进展迅速，70%～80%病例发现时已处于中晚期，如合并门静脉癌栓（portalvein tumor thrombus ，
PVTT ）、肝外转移等，若不进行有效干预，预后极差，极大地影响了肝癌整体疗效的提高。 肝癌发生发展过程中易侵犯门静脉形成PVTT ，文献报道PVTT 发生率为44.0%～62.2% [2]，
而一旦合并PVTT ，如果不进行治疗，中位生存时间仅为2.7～4个月，远低于不合并PVTT 的肝癌患者（10～24个月） [3]。虽然索拉非尼的问世可提高PVTT 患者平均2.7个月的生存期[4]，
但是仍有极大的提升空间。首先，PVTT 患者数量庞大，相互之间预后相差极大，东方肝胆外科医院依据门静脉侵犯范围提出了PVTT 的东方肝胆医院分型[5]，
为评判PVTT 的治疗效果提供了科学的分层工具。 其次，由于缺乏有效的循证医学证据，国内对于PVTT 治疗方法选择上缺乏统一的认识和规范，导致目前临床治疗相对盲目和混乱，总体效果欠佳，多学科联合诊疗（MDT ）是PVTT 日后的治疗方向。因此，对PVTT 患者进行准确分层，并积极给予相应的多学科系统诊疗，同时注意开展临床随机对照研究，将有助于改善PVTT 患者的预后，进一步提高肝癌患者的总体疗效。
1 PVTT 的临床分型
目前世界上针对PVTT 的分型方法主要有东方肝胆医院分型[5]及日本门静脉癌栓
（VP ）分型[6]。日本VP 分型中VP0代表无门静脉癌栓，VP1为门
静脉Ⅲ级分支癌栓，VP2为门静脉Ⅱ级分支癌栓，
VP3为门静脉Ⅰ级分支即门脉左右支癌栓，VP4为门静脉主干癌栓。由于临床上门静脉Ⅱ/Ⅲ级分支影像学上难以区分，很难推广应用于非手术的PVTT 患者，且VP 分型中未纳入微血管癌栓及肠系膜上静脉癌栓，因此，东方肝胆外科医院于2007年提出了PVTT 的东方肝胆医院分型（即程氏分型） [5]。PVTT 依据侵犯范围大体分为4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉或以上。依据上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手术的PVTT 患者的1、3年生存率有显著差别，分别为52.1%和25.1%、38.2% 和17.7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0 （P <0.05） [7]。因此，程氏分型的制定对评估PVTT 患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了更为科学的依据，有利于PVTT 患者治疗的规范化。
2 PVTT 的治疗
2.1 手术治疗
手术切除是PVTT 患者的首选并有可能治愈的方法，适用于原发灶可切除且PVTT 分型为Ⅰ/Ⅱ型的肝癌患者，因为切除原发灶及癌栓同时降低了门静脉压力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高其生活质量。目前围术期死亡率为0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文献[8]报道手术切除疗效优于经皮肝动脉栓塞化疗（TACE ）等非手术治疗，5年总体生存率Ⅰ/Ⅱ型为10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型为0～26.4%。手术方法包括肝原发灶切除并肝断面门静脉断端取栓术、门静脉癌栓同受累门静脉一齐切除并门静脉重建、门静脉癌栓取栓术并受累门静脉内膜剥脱术等，文献[9]报道这3种手术方式效果相似。因此笔者认为，手术方式对PVTT 预后并不重要，笔者常用的是肝断面门静脉断端取栓术，常规术中B 超及时
检测以保证PVTT 吸除干净。有文献[10]显示，手术切缘对PVTT 预后影响较大，但是PVTT 患者多合并肝硬变或肝功能储备功能不全，因此，一般认为切
缘至少大于1 mm。
由于PVTT患者术后复发率高达56.9%，因此术后如何预防复发是提高PVTT患者手术疗效的关键。术后辅助性TACE或联合门静脉化疗（PVC）可以提高PVTT的手术疗效。Peng等[11]将104例PVTT手术患者分为术后辅助性TACE组51例及对照组53例，结果显示术后辅助性TACE组的5年生存率明显高于对照组（21.5%比8.5%，P=0.009 4）；Li 等[12]研究发现，PVTT术后辅助性TACE+PVC组5年无瘤生存率明显高于单纯手术组（11.5%比0，P=0.000）。笔者尚未发表的研究发现，术后口服索拉非尼可显著延长PVTT手术患者的总生存期，2年生存率可提高6%。此外，我们一项纳入180肝癌手术患者的随机对照研究结果[13]显示，肝癌术后口服抗病毒药组的4年生存率明显高于对照组（86.4%比47.4%，P<0.001），亚组分析显示术后口服抗病毒药物对PVTT手术患者亦有效。根治性切除术后使用干扰素、肝动脉化疗（HAIC）、辅助性放疗、静脉化疗等可能有效，可根据患者实际情况选用。
另外，对于原发灶可切除、PVTT分型为Ⅲ型的肝癌患者可选用术前辅助性放疗+手术切除的方法进行治疗。文献[14-15]显示，术前辅助性放疗可降低PVTT患者的术后复发率，且不增加手术及术后肝功能衰竭风险。
2.2TACE
TACE是原发灶不可切除合并PVTT患者的主要治疗方式，理论上可以造成原发灶和PVTT的坏死以达到治疗目的，适用于PVTT分型为Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的肝癌患者，其中Ⅲ型且周围无侧支循环及Ⅳ型的PVTT患者为相对禁忌证。PVTT患者行TACE治疗的中位生存时间为5.6～8.7个月，其中肝功能Child-Pugh A级患者的中位生存时间为7.4～11个月，明显高于Child-Pugh B级患者的2.7～4个月[16-18]。荟萃分析结果[8]显示，TACE效果明显优于TACI，因此建议术中使用栓塞剂，且栓塞剂直径越小、超选越靠近供瘤动脉，栓塞结果越好，对肝功能影响越小，预后相应亦较好。Niu等[19]研究结果显示，接受TACE治疗的PVTT患者的总生存期显著长于保守治疗者（8.67个月比1.4个月，P<0.001），且接受TACE组PVTT分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型肝癌患者的中位生存时间分别为19.0个月、11.0个月、7.1个月和4.0个月（P<0.01）。
2.3放射治疗
2.3.1外放射治疗正常肝脏对于放疗的耐受剂量仅为30～35 Gy，远低于肝癌及PVTT的治疗剂量（>50 Gy），因此肝癌及PVTT放疗的效果受到很大的限制。但随着放疗技术的发展，如三维适行放疗（3D-CRT）、图像引导放疗（IGRT）、调强放疗（IMRT）、质子束放射治疗（PBT）等，可以将有效放射剂量达到病灶而对肝功能的损害较小，且对于肝功能的要求相对较低，目前已经成为PVTT患者的主要治疗方式之一，适用于所有类型的PVTT患者，放疗总有效率为27.9%～53.8%。Nakazawa等[20]应用3D-CRT 技术对52例PVTT患者仅对PVTT进行放射治疗，平均照射剂量为57 Gy （39～60 Gy，分割剂量2 Gy），结果显示PVTT的有效率达50%（其中完全缓解率为15%），3年生存率达到15.2%。Sugahara等[21]应用PBT治疗35例PVTT患者，收到了十分显著的疗效，结果显示平均疾病无进展时间为21个月，平均生存时间为22个月，且在平均随访时间为21个月时有32例PVTT患者仍处于无进展期。目前放疗多与其他治疗方式如TACE、静脉化疗等联用，文献显示放疗联合TACE的疗效优于单项治疗：Yoon等[22]回顾性分析了412例接受放疗联合TACE的PVTT 患者，结果显示疾病稳定率达85.6%，其中PVTT的完全缓解率为3.6%，1、2年的生存率为44.5%和22.8%；Choi等[23]应用放疗联合静脉化疗治疗100例PVTT患者，结果显示完全缓解率及部分缓解率分别为14%和48%，中位总生存时间达11.6个月。
2.3.2内放射治疗内放射治疗是将碘-125 （125I）、钇-90 （90Y）等放射性粒子通过肿瘤穿刺或动脉注入的方式放入肿瘤或肿瘤血管内，以达到治疗肿瘤的目的，且125I、90Y等主要散射作用距离较短的β射线对正常组织无明显损伤。中山医院罗剑均等[24]应用腔内125I粒子条及支架置入联合TACE治疗Ⅲ型PVTT患者，结果显示中位生存期为223 d，1年生存率为38.4%。90Y以玻璃微球为载体，具有内放射和肝动脉栓塞双重功能，对Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的PVTT患者均有效，可以显著延长生存期。文献[25]报道有效率为28%～50%，平均中位生存时间为3.2～10.4个月。最新文献[26]显示，TARE治疗PVTT患者可表现出与索拉非尼相似的疗效（13.1个月比 11.2个月，P>0.05），且副反应发生率低于索拉非尼。
2.4索拉非尼
索拉非尼是BCLC指南[27]中治疗PVTT患者的唯一方法，SHARP试验的亚组分析显示，索拉非尼组PVTT患者的生存时间为8.1个月，显著长于对照组的4.9个月[4]。而在我国多报道索拉非尼与其他治疗方法如TACE、手术等联用，取得了比较理想的效果。Zhu等[28]对研究组46例PVTT患者行
TACE联合索拉非尼治疗，对照组45例患者仅行TACE治疗，结果显示研究组和对照组Ⅰ、Ⅱ型PVTT 患者的总体生存时间分别为15个月比10个月及13个月比6个月（P<0.05），表明TACE联合索拉非尼的治疗要优于单纯TACE治疗。
2.5系统治疗
2.5.1 HAIC HAIC适用于无法行TACE治疗或者TACE治疗无效的晚期肝癌患者，副作用多为骨髓抑制及胃肠道反应。插管方法是从股动脉或左侧锁骨下动脉插管至胃十二指肠动脉、肝固有动脉。文献[29]报道单用阿霉素有效率为9%，无进展时间仅为1.1个月，且副作用大，不建议单独使用；单用铂类有效率为26.7%，与5-FU合用的有效率为48%，中位生存时间为10.2个月；5-FU联合干扰素有效率为52%～63%，中位生存时间为11.8个月，1年生存率为34%。
2.5.2静脉化疗以新一代铂类（奥沙利铂）为核心的系统化疗方案可使进展期肝癌患者获益，使肝癌不适合系统性化疗的传统观念正在受到挑战和质疑。Qin等[30]发起的多中心RCT结果显示，进展期肝癌患者接受Folfox4方案化疗组的中位总体生存期为6.1个月，明显长于对照组的4.97个月（P=0.07）。目前认为，PVTT是系统性化疗的适应证之一，并已写入2011年版卫生部《原发性肝癌诊疗规范》[31]。但是，肝癌对细胞毒性药物敏感性总体仍较低且容易产生耐药。我们的一项基础研究[32]显示，全反式维甲酸（ATRA）可以诱导肝癌细胞分化而降低其对铂类药物的耐药性，能更好地在体内外抑制肿瘤生长，这为解决耐药、提高化疗疗效提供了理论基础。
2.6局部治疗
2.6.1局部消融治疗局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，且可重复操作，效果明显。目前临床上报道的治疗方法包括无水乙醇注射、射频消融（PRFA）、激光消融（LA）、高能聚焦超声（HIFU）等。Giorgio等[33]报道10例接受PRFA的PVTT患者，结果显示7例实现了门静脉完全再通，2年生存率达77%。Zheng等[34]报道134例接受PRFA联合TACE治疗的PVTT患者，结果显示平均中位生存期长达29.5个月，1、3及5年生存率分别为63%、40%和23%。Lu等[35]报道108例PVTT患者经激光消融治疗后1、2及3年生存率分别为55.56%、3
3.58%和22.38%，且门静脉再通后患者临床症状得到了明显改善，其中4
4.00%的患者腹水消失（11/25）、57.14%的患者腹泻症状消失（12/21）。但是，局部消融治疗有损伤门静脉壁及胆管的可能性，且短期内可再次形成PVTT而影响远期疗效。故可与其他治疗方式联用。
2.6.2门静脉支架置入术门静脉支架置入术可使PVTT患者的门静脉血流再通，增加肝脏门静脉供血，其和局部消融治疗相比的缺点在于虽然有开通门静脉血流的可能，但不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支架置入术在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力同时主要为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会。Vibert等[36]报道54例接受门静脉支架联合TACE治疗的PVTT患者，1年的支架通畅率为75%，1和2年的总体生存率为47%及36%。Zhang 等[37]将45例接受了门静脉支架置入及TACE的PVTT患者分为放疗组16例及对照组29例，结果显示放疗组的支架通畅时间长于对照组 〔(475±136) d 比(199±61) d，P<0.05〕，且1年生存率亦明显高于对照组（32.5%比6.9%，P<0.05），表明支架置入→TACE→放疗序贯治疗可安全、有效地适用于PVTT患者。
3展望
PVTT的程氏分型为评判PVTT的治疗效果提供了科学的分层工具，但是目前缺乏十分有效的治疗方式，除索拉非尼外其他治疗方式缺乏大规模临床RCT研究等有力的循证医学证据，亟待开发新的有效治疗手段。我们的相关研究显示术前放疗降期结合手术、手术联合索拉非尼、静脉系统化疗等有望成为提高PVTT疗效的突破点，将来有必要采用多学科综合治疗（MDT）的方式，共同探讨个性化治疗方式以提高疗效。同时深入基础研究，进一步阐明PVTT发生发展的分子机理，为PVTT的治疗提供更多的靶点。
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收稿：2015-07-13 修回：2015-07-19
本文编辑：李缨来
手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会
手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC 合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 标签：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开始至患者死亡或末次随访时间，因其
原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素_陈荣新
u论著u 原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人的预后因素 陈荣新樊嘉吴志全周俭邱双健肖永胜 (复旦大学肝癌研究所,上海200032) 摘要目的:研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素。方法:随访83例手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人,其中64例术后行门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞。单因素分析各因素对生存率的影响。多因素分析用Cox风险比例模型。结果:原发性肝癌伴门静脉癌栓单纯手术病人的中位生存时间10.3个月,若术后行各种化疗栓塞,病人的中位生存时间13.4个月,其1、2、3年生存率分别为37.6%、30.7%、14.0%,明显高于单纯手术组(P<0.05)。单因素分析提示肿瘤大小、Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响病人预后的主要因素。多因素分析提示Ed mondson分级、术后化疗栓塞次数影响手术病人的预后。结论:Edmondson分级、术后化疗栓塞次数是影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的主要因素。术后门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞可改善病人的预后。 关键词原发性肝癌门静脉癌栓预后 Prognostic Factors in Patients of Primary Liver Cancer with Portal Vein Tumor Thrombi after Surgical Treatment Chen Rongxin Fan Jia Wu Zhiquan,et al.(Liver Cancer Institute,Fudan University,Shanghai200032) Abstract Objective:To study the clinical and pathological factors affecting the prognosis in the patients of primary liver cancer(PLC)with portal vein tu mor thrombi(PVTT).Methods:83patients of PLC with PVTT after surgical treatment were followed,in whom64patients were treated wi th chemoemblization after resection.The clinical and pathological factors affecting the survival were esti mated by univariate and mult-i variate analysi s.Results:The median survival time in the patients only treated with resection was10.3months.But in the patien ts treated with following chemoemblization the time was13.4months and the1-,2-,3-year survival rates were53.7%,37.6%,30.7%and14.0% respectively,which were significan tly higher than the former(P<0.05).Both univariate analysis and multivariate analysis showed that cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosi s.C onclusion:Cell differentiation and chemoemblization courses affected the prognosis in the patien ts of PLC with PVTT after resection.Chemoemblization may improve the suvivial. Key Words Primary liver cancer Portal vei n tumor thrombi Prognosis 原发性肝癌伴门静脉癌栓发生率(30%~70%)高,既往多采取保守治疗,近年来在部分病人中行手术切除治疗,取得一定的效果[1~5]。本文研究影响原发性肝癌伴门静脉癌栓手术病人预后的临床病理因素,为病人的预后提供相关指标。 1资料与方法 1.1研究对象随访复旦大学肝癌研究所1997年1月~2000年12月间行手术切除的原发性肝癌伴门静脉癌栓病人83例,随访期至2001年1月。1.2一般资料男性73例,女性10例,平均年龄45岁,HBsAg(+)68例,AFP(+)72例(>20ng/ L),伴肝硬化75例。Child-Pugh评分A级66例,B 级17例。肿瘤直径5~22c m(平均10.8?3.8cm),肿瘤位于左叶19例,右叶53例,左、右叶均有10例,尾叶1例。门静脉癌栓位于左支19例,右支47例,左支+主干3例,右支+主干7例,左、右支+主干7例。手术方法见文献[3~5]。术中平均出血量1386?1558ml,手术死亡率4.8%(4/83)。 1.3病理82例肝细胞肝癌,1例为肝细胞和胆管细胞混合性癌。Edmondson?、ò级11例,ó级57例,?级15例。门静脉癌栓肉眼观灰白色,易松碎,显微镜下见由成团癌细胞构成,间或混有红细胞、白细胞,周边多为坏死的癌细胞。 1.4术后化疗栓塞64例病人术后经门静脉和(或)肝动脉化疗栓塞,平均2~3次(1~7次)。途径有TACE、HAI、PVI或B超引导下门静脉穿刺化 573 中国临床医学2004年8月第11卷第4期Clinical Medical Journal of China,2004.Vol.11,No.4
CT引导下125I放射性粒子植入治疗肝癌门静脉癌栓的疗效评价
介入放射学杂志２０１０年７月第１９卷第７期ＪＩｎｔｅｒｖｅｎｔＲａｄｉｏｌ２０１０，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．７ 之日起计算生存期，随访时间为３～２４个月。 １．３统计方法 采用ＳＰＳＳ１３．０软件，用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法计算生存率并Ｌｏｇｒａｎｋ检验。两组病例的ＡＦＰ阳性率、肿瘤情况、肝硬化程度、ＰＶＴｒ的部位采用ｘ２检验，两组病例的ＡＬＴ、ＡＳＴ等计量资料采用两独立样本ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 图１１２５Ｉ粒子植入前后图像２结果 ２．１疗效 ２．１．１近期疗效治疗后ＡＦＰ值下降＞６０％者，Ａ 组８例（２５．０％），Ｂ组１５例（５７．７％），两组差异有统 计学意义（尸＜０．０５）。１２５Ｉ放射性粒子植入治疗前见 明显ＰｖＴｒ，省Ｉ放射性粒子植入后ｌ、３个月复查癌 栓，见癌栓逐渐缩小，门脉内经增宽（图１）。Ａ组的 总有效率为４６．２％（ＣＲ３例，ＰＲ９例），Ｂ组总有效 率２５．０％（ＣＲ２例，ＰＲ６例）。Ａ组的总有效率明显 高于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．１．２总生存率的比较随访率１００％，随访时间为３～２４个月。Ａ组１、２年生存率分别为４２．３％和２３．０％，平均生存期１５．５个月。Ｂ组１、２年生存率分别为２１．９％、６．３％，平均生存期７．５个月。Ａ组优于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）（表２）。用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法计算生存率并Ｌｏｇｒａｎｋ检验绘制的生存率曲线（Ｋ—Ｍ曲线）能明显的反映出Ａ组的生存率高（图２）。 表２生存率及平均生存期 ２．２不良反应 ＴＡＣＥ术后部分患者出现发热、恶心、呕吐、腹痛等不良反应，反应程度及持续时间各有不同，但总体两组问差异并无统计学意义（表３）。治疗后３ｄ，患者的丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）值较术前明显升高（ＰＡｔＴ３一前＝０．００１Ｐ＾ｓｒ３一前＝０．００１）。７ｄ后已基本恢复至治疗前水平（Ｐ札Ｔ７一前＝０．３１６；Ｐ＾ｓｒ７一前＝０．１０９）。放射粒 生存时同，月 图２Ａ、Ｂ两组的生存率曲线比较 子植入后也出现了不同程度的一过性转氨酶升高及白细胞、血小板下降等肝脏受损：①急性肝脏受损：Ｂ组５例出现肝脏受损反应，其中２例ｌ级，３例３级，ＡＬＴ升高（３级），胆红素升高（１级），胆红素升高伴ＡＬＴ升高（３级）。②放射性肝病：Ａ组１例患者治疗后５ｄ出现放射性肝病（ＲＩＬＤ：ｑ乍癌性腹水、肝肿大、碱性磷酸酶升高大于或等于治疗前水平的２倍，或者转氨酶至少升高５倍于正常或治疗前水平，肝脏Ｂ超或ＣＴ等检查均未发现肿瘤进展），经对症及辅助治疗后好转。⑧白细胞升高：１级 表３两组患者接受治疗后的不良反应
肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状_程树群
? 述评 ? 肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗现状 程树群，孙居仙，石洁，吴孟超 第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科（上海 200438） DOI ：10.7507/1007-9424.20150301 作者简介：程树群（1966年-），男，浙江省嘉兴市人，医学博士，教授，博士生导师，研究方向为肝癌伴门静脉癌栓的基础与临床研究，E-mail ：chengshuqun@https://www.wendangku.net/doc/3510086178.html, 通信作者：吴孟超院士/教授，E-mail ：qiufujian@https://www.wendangku.net/doc/3510086178.html, 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC ，以下简称肝癌）是目前国内最常见的恶性肿瘤之一，约占全世界新发病例的一半，而死亡率仅次于肺癌位居第2位。随着影像学及外科技术的发展，肝癌的预后有了一定的改善，但是文献[1]显示近20年来肝癌患者生存率的提高已经遇到了“瓶颈”，因为肝癌发病隐匿、进展迅速，70%～80%病例发现时已处于中晚期，如合并门静脉癌栓（portalvein tumor thrombus ， PVTT ）、肝外转移等，若不进行有效干预，预后极差，极大地影响了肝癌整体疗效的提高。 肝癌发生发展过程中易侵犯门静脉形成PVTT ，文献报道PVTT 发生率为44.0%～62.2% [2]， 而一旦合并PVTT ，如果不进行治疗，中位生存时间仅为2.7～4个月，远低于不合并PVTT 的肝癌患者（10～24个月） [3]。虽然索拉非尼的问世可提高PVTT 患者平均2.7个月的生存期[4]， 但是仍有极大的提升空间。首先，PVTT 患者数量庞大，相互之间预后相差极大，东方肝胆外科医院依据门静脉侵犯范围提出了PVTT 的东方肝胆医院分型[5]， 为评判PVTT 的治疗效果提供了科学的分层工具。 其次，由于缺乏有效的循证医学证据，国内对于PVTT 治疗方法选择上缺乏统一的认识和规范，导致目前临床治疗相对盲目和混乱，总体效果欠佳，多学科联合诊疗（MDT ）是PVTT 日后的治疗方向。因此，对PVTT 患者进行准确分层，并积极给予相应的多学科系统诊疗，同时注意开展临床随机对照研究，将有助于改善PVTT 患者的预后，进一步提高肝癌患者的总体疗效。 1 PVTT 的临床分型 目前世界上针对PVTT 的分型方法主要有东方肝胆医院分型[5]及日本门静脉癌栓 （VP ）分型[6]。日本VP 分型中VP0代表无门静脉癌栓，VP1为门 静脉Ⅲ级分支癌栓，VP2为门静脉Ⅱ级分支癌栓， VP3为门静脉Ⅰ级分支即门脉左右支癌栓，VP4为门静脉主干癌栓。由于临床上门静脉Ⅱ/Ⅲ级分支影像学上难以区分，很难推广应用于非手术的PVTT 患者，且VP 分型中未纳入微血管癌栓及肠系膜上静脉癌栓，因此，东方肝胆外科医院于2007年提出了PVTT 的东方肝胆医院分型（即程氏分型） [5]。PVTT 依据侵犯范围大体分为4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉或以上。依据上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手术的PVTT 患者的1、3年生存率有显著差别，分别为52.1%和25.1%、38.2% 和17.7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0 （P <0.05） [7]。因此，程氏分型的制定对评估PVTT 患者病情、选择治疗方案及监测预后提供了更为科学的依据，有利于PVTT 患者治疗的规范化。 2 PVTT 的治疗 2.1 手术治疗 手术切除是PVTT 患者的首选并有可能治愈的方法，适用于原发灶可切除且PVTT 分型为Ⅰ/Ⅱ型的肝癌患者，因为切除原发灶及癌栓同时降低了门静脉压力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高其生活质量。目前围术期死亡率为0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文献[8]报道手术切除疗效优于经皮肝动脉栓塞化疗（TACE ）等非手术治疗，5年总体生存率Ⅰ/Ⅱ型为10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型为0～26.4%。手术方法包括肝原发灶切除并肝断面门静脉断端取栓术、门静脉癌栓同受累门静脉一齐切除并门静脉重建、门静脉癌栓取栓术并受累门静脉内膜剥脱术等，文献[9]报道这3种手术方式效果相似。因此笔者认为，手术方式对PVTT 预后并不重要，笔者常用的是肝断面门静脉断端取栓术，常规术中B 超及时 检测以保证PVTT 吸除干净。有文献[10]显示，手术切缘对PVTT 预后影响较大，但是PVTT 患者多合并肝硬变或肝功能储备功能不全，因此，一般认为切
原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析
原发性肝癌合并门静脉癌栓的临床分析 程保国，高万勤 摘 要：目的 探讨原发性肝癌门静脉癌栓（PVTT ）形成的相关因素。方法 回顾分析原发性肝癌243例， 64排螺旋CT 检查PVTT ，总结PVTT 与肝癌大体类型、肝硬化基础的相关性。结果243例肝癌病例中合并门静脉癌栓98例，有肝硬化基础者PVTT 发生率显著高于无肝硬化基础者；癌栓类型和肝癌大体类型及肿瘤中心位置无明显相关性。结论 有肝硬化基础的原发性肝癌患者易形成门静脉癌栓。 关键词：原发性肝癌；门静脉癌栓；计算机成像中图分类号：R445．3， R814．4文献标识码：A 文章编号：1672－688X （2011）04－0264－03 Clinical Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma （HCC ）Complicated by Tumor Thrombus in Hepatic Portal Vein CHENG Bao-guo ，GAO Wan-qin （First Affiliated Hospital ，Henan University of Science and Technology ，Luoyang 471003，China ）Abstract ：Objective To discuss the related factors of the primary HCC complicated by portal vein tumor thrombus （PVTT ）． Methods Retrospective analysis of 243cases of the primary HCC patients was conducted ，which was based on diagnosis of 64multidetector spiral CT．Then we summarized the relevance of PVTT to the gross type of HCC and cirrhosis． Results 98cases of HCC complicated with PVTT occurred in 243cases of HCC ，incidence of PVTT based on liver cirrhosis was higher than that of without cirrhosis．No clear relevance was observed between the types of tumor thrombus and the gross types of HCC or the central locations of tumors．Conclusion It is easier to develop PVTT for patients of primary HCC complicated with cirrhosis． Key words ：primary hepatocellular carcinoma ；portal vein tumor thrombus ；computed tomography 收稿日期：2011－09－28 作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003 作者简介：程保国（1974－），男，河南辉县人，在读硕士研究生。 通讯作者：高万勤，男，教授，硕士研究生导师， Email ：lywanqin @sina．com 门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus ， PVTT ）是肝癌肝内播散、远处转移及术后复发的重要因素。门静脉癌栓可加重肝癌患者肝硬化、门静脉高压症状，直接影响患者的生存时间，早期发现并及时给予治疗具有重要的临床意义。本研究对98例临床资料完整的肝癌合并门静脉癌栓病例进行回顾性分析，旨在探讨PVTT 形成的相关因素和临床特点。1资料与方法 1．1 一般资料243例病例为河南科技大学第一附属医院2008年1月 2011年8月间收治的住院患者，所有病例均符合肝癌的诊断标准［1］ ， 其中男187例，女57例，年龄18 83岁，中位年龄57岁。 1．2 检查方法使用GE 公司64排螺旋CT （LightSpeed VCT ，GE ，USA ）扫描，造影剂为注射用碘 普罗胺（300mg I /L ）50 80mL ，注射流率3 5mL /s ，动脉期扫描采用SmartPerp 软件监控，兴趣区选取肾动脉层面腹主动脉，触发阈值设定100HU ，注射完造影剂后接续注入生理盐水20mL ，注射流率3 5mL /s ，默认延迟时间行门脉期与延迟期扫描。扫描参数：管电压120kV ，管电流300 320mA ，准直64?0．625mm ，螺距0．16 0．24，显示野（FOV ）250mm ，矩阵512?512，扫描范围从膈顶至腰4椎体层面。将原始数据重建为层厚、间距0．625mm 横断面图像传至工作站（Advantage workstation 4．3，ADW4．3），选取动脉期、门脉期图像以容积再现（volume rendering ，VR ）、最大密度投影（maximum intensity projection ，MIP ）、多平面重建（multiple planar reformation ，MPR ）技术进行图像重建。分析原发性肝癌及门静脉主干、分支的形态、密度、管腔大小、通畅度、侧支循环 ·462·J Henan Univ Sci Tech （Med Sci ）December 2011Vol.29No.4
手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果
·论著· 手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果 骆助林 汪涛 刘子沛 刘湘林 戴睿武 闫洪涛 王华 田伏洲 【摘要】 目的 探讨原发性肝癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓（ＰＶＴＴ）的外科治疗效果。方法 ６３例肝癌合并门静脉癌栓患者中，１７例（Ａ组）行肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗；其余４６例（Ｂ组）行非手术治疗，包括射频治疗２４例、无水酒精注射１４例、介入治疗８例。结果 Ａ组术后１、２和３年的生存率分别为６５．２％、４１．２％、２３．５％，明显高于Ｂ组的４５．７％、２８．３％和０％（Ｐ＜０．０５）。结论 与非手术治疗比较，手术治疗能相对延长肝癌合并门静脉癌栓患者的生存时间，方便术后使用大网膜静脉插管灌注化疗。 【关键词】 肝癌； 门静脉癌栓【中图分类号】 Ｒ６５７ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 ０２５３－３６８５（２０１２）０１－００４８－ ０３Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ ＬＵＯ Ｚｈｕｌｉｎ，ＷＡＮＧ Ｔａｏ，ＬＩＵ Ｚｉｐｅｉ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ＰＬＡ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００８３，ＣＨＩＮＡ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｗｉｔｈ ｐ ｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ（ＰＶＴＴ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｆ ６３ＨＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＶＴＴ，１７ｃａｓｅｓ（ｇｒｏｕｐ Ａ）ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ＰＶＴＴ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｖｉａｏｍｅｎｔｕｍ ｍａｊｕｓ′ｖｅｉｎ．Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ４６ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｇｒｏｕｐ Ｂ）ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ２４ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｔｈａｎｏｌ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｉｎ １４ｃａｓｅｓ，ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ８ｃａｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ １－，２－ａｎｄ ３－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗｅｒｅ６５．２％，４１．２％ａｎｄ ２３．５％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ４５．７％，２８．３％ａｎｄ ０％ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｎｏｎ－ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｐｒｏｌｏｎｇｅｓ ｔｈｅｓｅｒｖｉｖａｌ ａｎｄ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｖｉａ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｉｎ ＨＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＶＴＴ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ［Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，３８（１）：４８－５０．］ 作者单位： ６１００８３ 四川省，成都军区总医院全军普通外科中心（骆助林、汪涛、刘湘林、戴睿武、闫洪涛、王华、田伏洲）；北京市解放军第三○六医院普通外科（刘子沛） 通讯作者：田伏洲 Ｅ－ｍａｉｌ：ｔｆｚ３００６１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ 肝癌生长到一定程度很容易侵犯门静脉形成门 静脉癌栓，癌栓不仅发生率高，而且也是影响肝癌预后的一个主要因素。文献报道提示，晚期肝癌患者４０％－９０．２％在门静脉主干或主要分支内形成癌栓［１］ 。即使小肝癌，门静脉内形成癌栓的比例也相当高。我科１９９９年１月－２００９年１月收治原发性肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）伴门静脉癌栓（ｐ ｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ，ＰＶＴＴ）患者６３例，对部分患者采取了积极的外科治疗方法，包括施行多种手术方式的肝癌切除加门静脉癌栓取栓术，术后再加大网膜静脉双插管灌注化疗，取得了较为满意的效果，现总结如下。 资料与方法 一、一般资料 本组患者６３例，其中男４８例，女１５例，年龄３６－５９岁，中位年龄４３岁；术前ＡＦＰ、Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ诊断为ＨＣＣ合并ＰＶＴＴ患者，全部为乙肝后肝硬化；肝功能按Ｃｈｉｌｄ分级：Ａ级２１例，Ｂ级３０例，Ｃ级１２例。其中延伸到肠系膜上静脉者６例，波及到下腔静脉者４例。单个癌块直径５－１０ｃｍ者３３例，直径大于１０ｃｍ者１３例，多个癌块者１７例，Ｂ超提示有腹水者２１例。 二、方法 １．手术组手术方法及术后处理（１） 手术组纳入条件为：单侧肿块直径小于１５ｃｍ， 半肝多发肿块直径之和小于１５ｃｍ；癌栓未延伸至肠系膜上静脉及腔静脉；肝功能Ｃｈｉｌｄ分级Ａ级或Ｂ级；本人及家属自愿。满足以上要求的共有１７例纳入手术组。 ·８４·江苏医药２０１２年１月第３８卷第１期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ ３８，Ｎｏ．１
肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展
【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。 【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献 肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。 1 手术治疗 积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。 fukuda等[2]报道19例肝癌合并门静脉癌栓或下腔静脉癌栓患者，行手术治疗不仅可以切除肿瘤，而且可以同时切除门静脉癌栓、下腔静脉癌栓，合并化疗能够有效提高患者生存期。其手术后总体存活率为48.5%。konishi等[3]认为，如果肝脏功能可以耐受，肝脏主瘤切除术联合门静脉主干癌栓清除是一有效的治疗方法，能延长患者生存期，为pvtt的根治性切除、防止早期肝癌复发作了一个有益的尝试。 近年来pvtt的手术治疗进展大致有以下几方面：①经门静脉切开取栓术；②气囊导管取栓术；③静脉搭桥术；④门静脉切除吻合术；⑤下腔静脉切开取癌栓。目前临床常用的方法为行肝切除后，控制门静脉主干，开放肝切面上门静脉残端，用铗钳或吸引器头插入腔内等方式将其吸出，或用导管插入以生理盐水冲吸。门静脉阻断放松后见残端血流喷出呈扇形，提示癌栓已被除去，缝合门静脉残端。术毕用b超即时检测门静脉主干及分支，观察癌栓是否已完全清除干净。 余业勤等[4] 应用此法，患者术后半年、1年和2年生存率为95.4%，47.0%和20.0%。但在实际操作中，应用此方法有时难以将癌栓清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。随着认识的逐步深入，此法现已不再单独使用。 2 肝动脉、门静脉置泵(drug delivery system，dds)灌注化疗 手术取栓有时很难清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。因此，在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗，不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗能有效地治疗残余癌灶、癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散，减少复发，从而获得较好的近、远期疗效。dds的指征为[5]：①术中发现不能手术切除者；②病灶不能进行根治性切除者；③根治性切除估计复发倾向较大者；④估计术后生存时间大于2年者。对于部分能耐受剖腹探查手术的肝癌合并门脉癌栓患者，术中探查发现肝内有广泛播散，肝硬化严重，余肝体积小，估计切除术后肝功能
伽玛刀分次放射治疗门静脉癌栓的病例分析
伽玛刀分次放射治疗门静脉癌栓的病例分析 目的探讨伽玛刀放射治疗门静脉癌栓的疗效。方法29例原发性肝癌介入治疗1～5次后出现门静脉癌栓，采用全身伽玛刀治疗，采用50%～60%的等剂量曲线包绕临床靶区（PTV），单次靶区周边剂量为3～5 Gy，共10～13次，5次/w，总剂量为36～50 Gy，观察疗效。结果伽玛刀治疗结束4 w后，癌栓8例完全缓解（CR 27.6%），12例部分缓解（PR 41.4%），9例稳定（NS 31.0%），0例进展（PD 0%），总有效率（CR+PR）为69%，1年生存率为51.2%，中位生存期为9个月。结论伽玛刀能有效的治疗门静脉癌栓，并能延长患者的生存期。 标签：伽玛刀；门静脉癌栓；原发性肝癌 原发性肝癌（PLC）起病隐匿，发展迅速，容易侵犯静脉系统，确诊时已属中晚期。临床资料显示肝细胞癌癌栓发生率为34%～50%，伴有癌栓的肝细胞癌患者预后很差，容易发生肝内及远处转移，如未予治疗，患者的生存时间仅为2.4～2.7个月[1]。我院使用全身伽玛刀治疗门静脉癌栓取得了初步疗效，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料2007年11月～2010年11月，用全身伽玛刀治疗原发性肝癌介入治疗后门静脉癌栓29例，其中男27例，女2例，年龄28～75岁，平均55岁，出现门静脉癌栓的时间一般在治疗后1～5次，大多数在介入治疗后2～3次出现。根据Child-Pugh肝功能分级，A级11例，B级18例。 1.2方法采用SGS-I型立体定向伽玛射线旋转聚焦（超级伽玛刀）全身放射治疗系统。患者双手上举，仰卧于负压真空体膜上，抽真空固定成型。放置定位架，读取定位尺标记数值，在患者体表与体膜标记相对位置，减少摆位误差。做肝脏CT增强扫描，扫描范围自膈顶上3～5 cm至右肾下极，层厚为0.5 cm，由PACS系统传到伽玛刀TPS工作站。在定位CT上勾画GTV，模拟机下观察肝脏运动幅度确定PTV，GTV在头脚侧方向外放1.0～ 2.0 cm，其余方向外放0.5～1.0 cm。本研究中29例患者PTV中位体积69 cm3（45～112 cm3），采用50%～60%等剂量曲线包绕PTV，PTV内剂量曲线为50%～90%，单次靶区周边剂量3～5 Gy，5次/w，总剂量36～50 Gy/10～13次/2.0～2.5 w完成，累积全肝平均剂量50%为部分缓解（PR）：缩小25%以上或出现新的病灶为进展（PD）。完全缓解和部分缓解为有效，稳定和进展视为无效。 1.4统计学处理放射治疗结束后4～6 w查肿瘤标志物、血生化、CT、MR、B超等评价癌栓消退情况和肝功能变化，以后每隔3个月做上述检查进行随访。随访时间为1～24个月，随访率100%。采用SPSS 17.0软件进行分析，自放射治疗开始之日起计算生存期。采用Kaplan-Meier法计算生存率。 2结果
手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会
手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会 摘要：目的探讨手术治疗原发性肝癌（HCC）合并门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法收集了我院2007年1月～2012年12月，32例经手术治疗的HCC合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察其疗效，探讨其可行性及价值。结果32例患者术后并发症发生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助治疗可明显延长患者的生存期。 关键词：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓 原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性肿瘤病死率的第2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率20%～70%，而手术切除标本镜检发生率更高[1-2]。迄今肝癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。 1 资料与方法 1.1一般资料本组32例，其中男23例，女9例，年龄41～68岁，平均5 2.6岁。其中乙肝标志物阳性者28例，丙肝标志物4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有15
例，术中检查肝断面发现癌栓的有6例，11例为术后病理学发现癌栓。AFP阳性26例，合并肝硬化21例。肝功child A 级25例，B级7例，ICGR15均在10～20min之间。 1.2肿瘤与癌栓情况肿瘤位于肝左叶者18例，肝右叶者12例，左右肝均有者2例。直径：3～15cm，肿瘤数目：单发的29例，多发的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。 1.3手术方式32例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌 栓一并切除11例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓19例，其中门静脉左支二级分支残端取栓术8例；行门静脉右支二级分支残端取栓术11例；行左半肝切除术+门静脉左支主干断端取栓术2例，行右半肝切除术+门静脉右支主干断端取栓术1例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术2例。 1.4术后辅助治疗本组病例除2例术后肝功能不全患者外，均于术后1个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入灌注栓塞化疗（TACE），栓塞化疗用药方案：吡柔比星20～40mg+顺铂40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳剂为主，导管内灌注，1次/月，共计2～3次。22例患者术后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共计注射40～60支。 1.5随访情况随访截止于2014年12月，30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开
肝癌超声影像表现
肝癌超声影像表现 （一）包膜 直径<3cm的肝癌结节常常包膜完整。包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。包膜的厚度估测<0.5mm。声像图上包膜比较光滑均匀，形态规则，呈圆形或椭圆形。体现小肝癌膨胀性生长的特点。但声像图上的包膜在结节两侧始终显示中断，此为大界面的回声失落效应。肝癌体积很大时，其包膜一般模糊不清。但也有癌结节直径大于5cm以上时包膜仍然非常完整，此时，其内侧回声多伴声晕表现。 （二）内部回声 癌结节内部回声高低不一，且具多变倾向。除均匀低回声结节以外，其他各种癌结节回声均属不均匀分布。<1cm的肝癌结节，超声检测的检出率为33%一37%.癌结节按回声的高低分类如下： 1、低回声结节 2、高回声结节 3、混合性结节 4、等回声结节 5、结节回声高低与血供的关系 （三）癌结节的彩色血流 肝癌结节及其周围因血供丰富，而可获得各种有关的血流信息。二次谐波声学造影的彩色多普勒超声检测组织血流的敏感性高，能准确反映肝癌的血供情况。彩色多普勒超声可识别肝癌结节的流人血管、流出血管及瘤内血管，流人血管可为肝动脉，也可为门静脉。流出血管可为肝静脉，也可为门静脉。瘤内血管表现为树干状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块，在频谱多普勒分析中可为肝动脉、门静脉或肝静脉血流。癌结节周围的血流可表现为整圈状或弧形围绕，可用频谱多普勒测出是连续性门脉血流或搏动性动脉血流。 （四）癌栓 肝癌患者容易发生癌栓，癌栓可出现在门静脉系统、肝静脉系统或胆道系统。 1.肝静脉内癌栓肝内静脉的癌肿浸润是肝癌的特征性病变之一，使早期病变也不例外。癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。
肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展
肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展 [摘要]原发性肝癌具有较高的临床发病率和死亡率，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，目前对该类患者的主要治疗手段包括外科手术治疗，内科维持治疗和介入疗法。无论通过哪种方法进行治疗，彻底清除癌栓病情防止癌栓的进一步扩散是临床治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的难点，也是治疗的关键。在肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展方面，分子靶向药物的研究开发及临床应用给肝癌合并门静脉癌栓患者带来了福音，另外，在对患者病情进行全面评估的基础上，为患者制定个性化的、序贯性的综合治疗可能使肝癌合并PVTT患者的临床疗效提高和预后改善。 [关键词]肝癌，门静脉癌栓，外科手术，介入疗法 原发性肝癌的临床发病率和死亡率均较高，严重危害患者生命健康[1]，有文献报道[2]肝癌门静脉癌栓疾病的临床发病率高达50%以上，而肝癌患者同时合并门静脉癌栓时，会使癌栓危害到肝门静脉的主干支（也可能导致癌细胞的肝内扩散）使患者失去根治治疗的机会[3]，对合并门静脉癌栓的肝癌患者即使通过手术切除，其术后复发率也在20%-60%，手术意义较小[4]。另外，合并门静脉癌栓的肝癌患者由于门静脉受到阻塞，导致门静脉压力不同程度增大，进而造成食道胃底部位的静脉血管破裂出血，最终引起肝功能衰竭[5]。 很多学者认为[6]肝癌合并门静脉主干和/或一级分支癌栓患者属于晚期，外科手术治疗方法已经属于治疗禁忌范围，一般可根据患者病情给予内科维持疗法，患者生产期为4个月左右[7]，因此，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，为此，笔者在自身学习的基础上查阅相关文献，旨在探讨肝癌合并门静脉癌栓治疗的现状和进展情况，现将结果报道如下： 1肝癌合并门静脉癌栓概述 原发性肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）在临床上是常见的恶性肿瘤之一，其疾病的形成和发展过程是多环节、多因素共同作用的结果[8]，不但与肝门静脉自身的解剖学特点有关，而且与患者体内的分子生物学特点和多种因子的调控作用有关[9]，门静脉肝癌癌栓极可能是因为肿瘤的直接侵犯而致病（一般与主肿瘤组织相互链接），也可能是因为癌细胞扩散至门静脉壁而致病（一般与主肿瘤组织不链接），无论哪种致病原因，肿瘤部位为了获得生