第九章 异位妊娠
第九章异位妊娠
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（board ligament pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）由于其临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。
异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶5l；国内由1∶167～322上升至l∶56～9扎，其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。
第一节输卵管妊娠
输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。
[病因]
1．输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。
结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。
2．输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术（输卵管切除或保守性手术）后再次输卵管妊娠的发生率约为10%～20%。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术（如输卵管吻台术、输卵管开口术等）手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输
卵管妊娠的可能。
3．放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究，及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明IUD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD 避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。
4．输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其它还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌）受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。
5．受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。
6．其它输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。
[病理]
1．输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小，管壁薄
且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁．导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差．不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。
（2）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）输卵管间质部妊娠虽少见．但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。
输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆
腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。
（3）继发性腹腔妊娠；不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。
2．子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。因此，月经停止来潮。子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失．细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体
退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。
[临床表现]
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
1．症状
（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20%～30%患者无明显停经史，可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几日，不认为是停经。
（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。
（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后．方能停止。
（4）晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快．症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（5）腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。
2．体征
（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
（3）盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。
内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫太小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
[诊断]
输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时．应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。
1．HCG测定由于开展β-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。临床上常用酶联免疫试纸法测定尿β-HCG，方法简便、快速，适用于急诊患者，但该法系定性试验，灵敏度不高。由于异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠为低，因此需要采用灵敏度高的放射免疫法或酶联免疫吸附试验定量测定血β-HCG。对急诊患者，可采用全自动免疫分析仪进行酶联免疫发光技术定量测定血β-HCG，该法灵敏度高、快速。虽然这些定量测定灵敏度高，异位妊娠的阳性率一般可达80%～100%，，但β-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。
2．超声诊断B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：①子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；②B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始心管搏动，而在停经5～6周时宫内妊娠显示的妊娠囊（蜕膜与羊膜囊形成的双囊）可能与异位妊娠时在宫内出现的假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）发生混淆；③输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，但若腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像，对诊断异位妊娠有价值。
诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误。若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断的帮助很大。
3．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。适用于疑有腹腔内出血的患者。已知腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉．则血液较红，将标本放置10分钟左右，即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
4．腹腔镜检查该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。
5．子宫内膜病理检查现很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。
[鉴别诊断]
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，见表9.1。
表9.1 异位妊娠的鉴别诊断
[治疗]
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
1．手术治疗手术方式有二，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。
（1）输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，
用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。
输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30%。每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布或经2q岬微孔过滤器过滤，方可输回体内。每自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙l0ml。
（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。保守性手术除开腹进行外，尚可经腹腔镜进行手术。
2．非手术治疗
（1）中医治疗：仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一。
优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。中医治疗应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应尽早手术。
（2）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。
第二节腹腔妊娠
腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为l∶15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液
供应不足，胎儿不易存活至足月。
患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B 型超声显像若宫腔空虚．胎儿位于子宫以外，有助于诊断。
腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久哲来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足4周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内．约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹
酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备．术后应用抗生素预防感染。
第三节宫颈妊娠
受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠，极罕见，多见于经产妇，有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的诊断标准为：①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；②妊娠产物完全在宫颈管内；③分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。
本病易误诊为难免流产，若能提高警惕。发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。B型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚。妊娠产物位于膨大的宫颈管内。确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行全子宫切除术，以挽救患者生命。
为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年常采用术前给予MTX治疗。MTX每日肌注20mg共5日，或采用MTX单次肌注埘矗。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏
死，刮宫时出血量明显减少。
[附]
子宫残角妊娠
子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通。但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。子宫残角妊娠受精方式可能有两种情况：一是精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角；一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床。残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于妊娠中期时发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。B 型超声显像可协助诊断，确诊后应及早手术，切除残角子宫。若为活胎．应先行剖官产，然后切除残角子宫。
（华西医科大学王世阎）
异位妊娠
异位妊娠 一、概述： 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。 二、病因 1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。 三、临床表现 1、症状 （1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 2、体征
宫外孕的应急预案与处理流程【含护理常规】
宫外孕的应急预案与处理流程 1.立即呼叫医生，将患者置于抢救病房，取平卧位，绝对卧床休息，行心电监护，同时立 即建立大流量静脉通道，抽血，做血液交叉配型实验，急查血常规、凝血酶原时间等，必要时输血。 2.给予氧气吸入，注意保暖。协助医生行妇科检查机后穹窿穿刺。 3.严密观察生命体征、病情变化情况。患者如有突然痉挛性下腹部剧烈疼痛，伴有出冷汗、 恶心、面色苍白、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即通知医生，并做好抗休克及急诊手术的准备。 4.根据病情，给予对症处理，禁忌灌肠，禁用镇痛药物，以免掩盖病情。 5.如需手术，按妇科腹部手术前后的护理准备。 6.做好心理护理、健康宣教。 7.做好护理记录。 附：宫外孕的应急预案与处理流程 ↓ 异位妊娠腹腔内出血抢救流程 异位妊娠腹腔内出血的患者具有发病急骤、变化迅速、病情凶险的特点, 使患者的生命受到严重威胁。早期确诊和准确的抢救, 并进行有效干预是保障患者生命安全和预后的重要措施。为进一步规范异位妊娠腹腔内出血的抢救，特制定本流程。 患者入院后开通绿色通道, 免去挂号手续, 直接从分诊进
入急诊抢救室。 入院后立即对患者进行呼吸及循环管理：(1) 呼吸管理:吸氧, 面罩大流量给氧, 给氧前15 min氧流量控制在7~8 L/min, 15 min后氧流量调节至5~6 L/min, 保持患者的呼吸道通畅。 (2) 循环系统的管理:建立两路静脉通道扩容, 快速进行血常规、凝血常规、交叉配血、HCG等术前准备等。并将患者体位调整为大“V”体位 (上胸部抬高15°, 下肢抬高30°)。 接诊医师应立即汇报上级医师或科主任。并做如下处理： 1、迅速询问病史：外伤史；月经史；是否正处于妊娠期（正常妊娠或异位妊娠）；是否患有妊娠滋养细胞疾病、卵巢囊肿、急性盆腔炎等 2、观察病人体征并查体：神志、精神状态，是否有贫血貌，血压、脉搏、心率情况，查体，初步判断患者病情。对病情诊断不明者可迅速联系急诊彩超协助诊断。对有高度可疑腹腔内大量出血者可以不行彩超检查，立即行腹腔穿刺或后穹窿穿刺明确诊断，以节约抢救时间。 3、处理措施： 3.1有休克表现者：建立两路静脉通道，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，立即行深静脉穿刺，保证液体的充分补充。积极抗休克治疗，积极输血补液扩容，预防DIC和MODS，对意识清醒的患者给予心理护理, 安抚患者的情绪,与家属沟通并签署知情同意书。并迅速联系手术室，由急诊科护士及医师将患者直接护送至
异位妊娠
一、异位妊娠 因胀腑虚弱、气血劳伤。或情志不畅，或风、湿、热邪损伤冲任，而致孕后凝集于少腹，不达子宫。以停经、少腹疼痛、阴道出血，甚则痛剧晕厥、血脱、昏不识人为主要临床表现。由于受精卵着床部位不痛，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫间质部妊娠。临床以输卵管妊娠最为常见。 【病因及诱因】病位在冲任、胞宫、胞脉、胞络。因胀腑虚弱、气血劳伤，或情志不畅、气血郁滞，或风、湿、热邪损伤冲任，而致孕后凝聚于少腹，不达子宫。 【辩证分型】主要根据输卵管妊娠是否已发生破裂、流产分为未破损期和已破损期。 1.未破损期 （1）胎元阻络型：可有不规则阴道出血或下腹隐痛，B-HCG 阳性，或经B超证实为输卵管妊娠，但未发生输卵管妊娠破裂或流产。舌暗苔薄，脉弦滑。 （2）胎瘀阻滞型：胎元（包括胚胎和滋养细胞活性）已死亡，但未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，妇检或可触及局限性包快。B-HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。 2.已破损期 （1）气血亏脱型：多有停经，或不规则阴道出血，突发下腹
剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦操不安，甚或晕厥，血压明显下降，B-HCG阳性，后穹窿穿刺或腹腔穿刺或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白，脉细数。 （2）正虚血瘀型：输卵管妊娠发生破裂或流产不久，腹痛拒按，或有不规则阴道出血，头晕神疲。妇检或B超检查盆腔一侧有混合性包快。B-HCG阳性。舌质暗，脉细弦。 （3）瘀结成癓型：输卵管发生破裂或流产已久，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，妇检或B超检查盆腔一侧有局限的混合性包快。B-HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。 【生活起居注意事项】 1.治疗盆腔炎、子宫内膜异位症等，预防异位妊娠的发生。 2.注意经期和性生活卫生，减少炎症发生。 3.指导患者选择避孕方法，做好避孕工作，减少人工流产及引产次数。 4.定期门诊复查。 5.妊娠失败者，嘱与下次受孕时间不宜太近。再次妊娠后，注意是否异位妊娠，如出现腹痛、阴道出血时要及时就诊。 【饮食调护】饮食宜富营养、清淡、易消化为原则，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品，已破损期以流质，半流质饮食为宜。1．未破损期 （1）胎元阻络型：宜活血化瘀，可食用益母草红糖水、海带汤、黑木耳炒鸡蛋、三七瘦肉汤、炖螃蟹汤等活血化瘀类。
异位妊娠的诊断
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
重复异位妊娠的高危因素分析
［收稿日期］2011-08-19［作者单位］湖北医药学院附属人民医院妇产科，湖北十堰442000［作者简介］高霞（1980－），女，主治医师． ［文章编号］1000- 2200（2013）01-0043-03·临床医学· 重复异位妊娠的高危因素分析 高 霞，张 毅，岳 艳，周玉萍 ［摘要］目的：探讨重复异位妊娠发生的高危因素。方法：1560例异位妊娠保守治疗患者，成功随访有生育要求的360例患者，追踪生育结局。结果：重复异位妊娠的发生率为25．8%，其中前次异位妊娠治疗方法为经腹腔镜手术发生率为18．3%，经开腹手术为45．1%，药物保守治疗为31．7%，差异有统计学意义（P ＜0．01）。72例术中发现盆腔粘连，重复异位妊娠54．8%发生在同侧输卵管， 45．2%发生在对侧输卵管。结论：重复异位妊娠的发生主要与盆腔炎症及前次异位妊娠的治疗方法有关。加强健康教育，积极防治盆腔炎性疾病，选择腹腔镜手术是预防重复异位妊娠发生的重要手段。［关键词］妊娠，异位；高危因素；预防措施［中国图书资料分类法分类号］R 714．22 ［文献标志码］A Analysis of the causation factors of recurrent ectopic pregnancies GAO Xia ，ZHANG Yi ，YUE Yan ，ZHOU Yu-ping （Department of Obstetrics and Gynecology ，The Affiliated People's Hospital of Hubei University of Medicine ，Shiyan Hubei 442000，China ） ［Abstract ］Objective ：To investigate the the causation factors of recurrent ectopic pregnancies．Methods ：The data of 1560cases with ectopic pregnancy treated with conservative method were retrospectively analyzed．The birth outcomes of 360cases with fertility requirements were successfully tracked．Results ：The incidence of recurrent ectopic pregnancies was 25．8%，the incidence of laparoscopic surgery ，laparotomy surgery and conservative treatment with drugs were 18．3%，45．1%and 31．7%rspectively ，and the differences had statistical significance （P ＜0．01）．Pelvic adhesion in 72cases ，ipsilateral tubal pregnancy （54．8%）and contralateral tubal pregnancy （45．2%）were found．Conclusions ：The recurrent ectopic pregnancies were related to pelvic inflammatory and previous treatment methods．Strengthening health education ，preventing and treating pelvic inflammatory and selecting laparoscopic surgery can prevent the recurrent ectopic pregnancies． ［Key words ］pregnancy ，ectopia ；risk factors ；preventive measures 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年 来发病率不断上升且有年轻化趋势［1］ ， 有生育要求的异位妊娠患者不断增加，要求保留患侧输卵管功 能的患者越来越多。随着异位妊娠保守治疗方法的开展，一种新的远期并发症— ——重复异位妊娠发病率也有所上升，已成为严重影响育龄妇女生活质量的主要疾病之一。2004年1月至2010年1月，我科收治1560例异位妊娠患者，并成功随访其中有生育要求的360例，现对其临床资料作一分析，旨在探讨引起重复异位妊娠发生的危险因素及预防措施。1资料与方法 1．1 一般资料360例中93例为重复异位妊娠， 发生率25．8%， 4例为连续3次异位妊娠。患者年龄20 34岁。其中未产妇71例（76．3%），经产妇 22例（23．7%）；有人工流产史77例（82．8%），人工 流产1 3次， 6例（6．5%）无人工流产史；10例（10．8%）有产褥期感染史。74例为（79．6%）术后病理证实，19例（20．4%）根据病史、临床表现、血绒 毛膜促性腺激素（hCG ）结合B 超检查确诊。1．2 诊断标准 首次异位妊娠经手术或保守治疗 后，再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者，诊断为重复异位妊娠［2］ 。 1．3 方法 采用回顾性病历分析方法，分析重复异 位妊娠与首次异位妊娠发生的间隔时间、部位、治疗方法等关系，探讨其发生的危险因素及预防措施。1．4统计学方法采用χ2 检验。 2结果 2．1 重复异位妊娠与首次异位妊娠治疗方法的关 系360例中经腹腔镜手术的229例，其中42例 （18．3%）发生重复异位妊娠；经开腹手术的71例，32例（45．1%）重复异位妊娠；药物保守治疗的60例，其中19例（31．7%）重复异位妊娠。3种不同保守手术治疗方法比较，腹腔镜手术后重复异位妊娠 3 4蚌埠医学院学报2013年1月第38卷第1期
13例特殊部位异位妊娠的超声诊断回顾分析
13例特殊部位异位妊娠的超声诊断回顾分析 发表时间：2019-06-11T09:06:58.320Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第07期作者：何寒梅 [导读] 超声技术可较为准确的诊断特殊部位异位妊娠类型，为临床治疗提供较为可靠的辅助诊断依据。 陕西省城固县妇幼保健院 723200 摘要：目的通过对13例超声诊断为特殊部位异位妊娠的回顾性分析，探讨特殊部位异位妊娠超声图像的特征及超声诊断的价值。方法选取我院2010年1月到2018年12月疑似特殊部位异位妊娠13例患者的资料进行回顾性分析。结果经临床及病理证实，特殊部位异位妊娠的符合12例，准确率92.3%，1例误诊，误诊率7.7%。结论超声技术可较为准确的诊断特殊部位异位妊娠类型，为临床治疗提供较为可靠的辅助诊断依据。 关键词：超声诊断特殊部位异位妊娠 异位妊娠在临床上已成为常见病、多发病，是目前妇科的急危重症之一。多数异位妊娠发生在输卵管内，也可发生在卵巢、阔韧带、宫颈或腹腔等特殊部位，若不及早进行干预处理，继续妊娠会导致妊娠部位破裂流产，一旦发生则是急性腹腔出血，严重时会导致出血性休克甚至死亡。因此及时诊治对挽救患者的生命意义重大［1］。 资料与方法 13例均为我院收治的异位妊娠患者，对其超声图像进行回顾性分析，并与手术及病理结果相对照。患者均血或尿检HCG呈阳性或弱阳性。临床症状：有停经史伴阴道不规则出血，有或无腹痛17例；无停经史，无腹痛，阴道不规则出血3例；无阴道出血，无腹痛2例。患者年龄19—43岁，平均31岁。 采用飞利普HD9彩色多普勒超声诊断仪。阴道超声检查：探头选择频率7.5MHz，患者膀胱排空后保持仰卧位，截取石位，探头处理后伸入患者阴道检查盆腔及双侧附件区情况，记录以下内容：子宫、卵巢、双侧卵巢及周围肿块、孕囊准确位置和大小。腹腔超声检查：探头频率选择3.5MHz，患者充盈膀胱行腹部超声检查。记录以下内容：子宫大小形态，内膜厚度，宫腔内是否有假妊娠囊；双侧卵巢大小形态，是否合并黄体囊肿；双侧附件区，宫角、宫颈及其他部位是否有异常回声区，盆腔是否有积液。通过彩超检测患者孕囊周围血流信号和波普。 结果 在13例特殊异位妊娠患者中：宫角妊娠5例，宫颈妊娠1例，输卵管间质部妊娠5例，子宫瘢痕妊娠1例（误诊1例）。 超声特点：参照异位妊娠的超声诊断[1] 一、宫颈妊娠1例[2]。声像图表现为：①子宫体正常或略大，可见脱膜或内膜线。②宫颈拉长膨大，内口关闭，与宫体相连呈葫芦状。③宫颈内见回声紊乱区或内见胚囊。1例为输卵管结扎后10年，停经57天的早孕患者，连续出血10时，量多。超声诊断为宫颈妊娠，急诊行子宫全切手术。术后病检诊断为宫颈妊娠。 二、宫角妊娠5例[3]。宫角妊娠是孕卵种植在子宫角部，随孕月的增长，胎儿向宫内发展，胎盘种植于子宫角部，分娩后常有胎盘滞 ③④留。在早孕药流或人流术后，易造成部分胎物残留，难以去除。在流产术前的超声提示可为流产术后的处理提供依据。声像图表现为：①子宫增大，内膜增厚。②纵切面妊娠囊位于宫底部，横切面妊娠囊明显偏向一侧宫角，宫角圆钝周围有肌层环绕，妊娠囊向下与子宫内膜相延续。2例均为早孕终止妊娠的患者，经超声诊断为右侧宫角妊娠。1例经药物流产后，阴道出血半月，超声诊断为宫腔内少量胎物残留[残留物附着于宫底偏右]。多次行宫腔镜检查及清宫术，宫内残留物无法去除，50多天后，突然阴道大量出血，经用缩宫素、止血药物后，出血量逐渐减少，复查超声，宫腔内仍有少量胎物残留。再次服用含珠停，3天后患者自述发现有肉样物排出。复查超声，子宫大小正常，宫腔线居中。另3例服药物流产后一周，复查超声，子宫恢复正常。 三、剖宫产术后子宫疤痕处妊娠2例（1例误诊）[3]。瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱。1例误诊为宫内早孕的患者，门诊行药物流产，流产不全，行清宫术导致大出血，后经介入治疗，痊愈出院，1例住院治疗，痊愈出院。 四、输卵管间质部妊娠5例。输卵管间质部肌层较厚，极少部分患者妊娠可维持3-4月才发生破裂。声像图表现为：②宫底一侧见到与之相连的向外突出之混合性包块，块内回声强弱不均。③盆腔有或无积液。④与宫角妊娠的鉴别在于后者胎囊周围见完整的肌壁层。4例均经手术病检证实。1例为1孕3+月孕妇。来院呈贫血貌、腹疼剧烈。超声提示：（1）3+月孕、单活胎。（2）腹腔大量积血。（3）肝胆脾声像图未见异常。急诊手术诊断为输卵管间质部妊娠破裂。 讨论 近年来，随着妇科炎症疾病、人工流产、剖宫产数量的不断增多，异位妊娠发病率逐年升高，特殊异位妊娠占比逐渐加大，其中宫角妊娠、子宫瘢痕处妊娠、输卵管间质部妊娠等诊断更为复杂。本文通过回顾分析特殊部位异位妊娠的超声图像特点，同时，建议尽量采用经阴道扫查，并结合病史，动态观察以提高特殊部位异位妊娠早期检出率。超声以其及时准确、无创伤、可重复等优点，是诊断特殊部位异位妊娠的首选方法，可较为准确的诊断特殊部位异位妊娠类型，为临床质量提供较为可靠的诊断依据。 参考文献： [1]王素秋．98例异位妊娠阴道超声诊断价值浅析．中国医学创新，2015,12(1):121-123. [2]刘朝晖等，超声诊断宫颈妊娠的临床价值。临床超声医学杂志2005年4月第7卷第2期103 [3]肖颖，徐栋. 超声检查在子宫瘢痕妊娠诊断及鉴别诊断中的应用价值. 浙江医学，2016，38（1）：58-59.
重复性异位妊娠87例分析
重复性异位妊娠87例分析 摘要】目的分析重复性异位妊娠(REP)的高危因素，提高对REP的认识及预防REP的发生。方法采用回顾分析方法，对北大人民医院5年来手术治疗的87例REP患者（观察组）的首次异位妊娠的治疗方法与REP部位进行了回顾性分析， 并与同期收治的570例手术治疗的初次异位妊娠患者（对照组）的临床数据为对照，观察两组患者盆腔情况、既往病史等与REP发病的关系。结果87例REP者，59.8%发生于初次异位妊娠保守治疗后,共52例，其中同侧REP32例，对侧REP20例；40.2%发生于患侧输卵管切除后，共35例，其中同侧输卵管残端妊娠2例， 对侧REP33例。两组间有显著差异（p<0.01）。两组病例对比，观察组既往盆腔 手术史、术中发现盆腔粘连、子宫内膜异位症及对侧输卵管病变明显高于对照组（p<0.05）。结论首次异位妊娠的治疗方法与REP的发生及部位密切相关，盆腔 手术史、盆腔粘连、子宫内膜异位症及对侧输卵管病变是REP发病的危险因素。【关键词】盆腔粘连输卵管病变子宫内膜异位症重复性异位妊娠子宫内膜异 位症 【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）03-0023-02 重复性异位妊娠（(recurrent ectopic pregnancy,REP）是指首次异位妊娠经手术或保守治疗后再次在子宫以外的输卵管、卵巢或腹腔妊娠者[1]。近年来，异位妊 娠的发病呈逐年上升的趋势，REP的病例也相应增加，严重威胁育龄妇女的生命 安全及生殖健康。如何能采取最合适的治疗方法，既能最大限度的保护患者的生 殖功能，又能尽量降低REP的风险，具有重大的临床意义。现将北大人民医院2007年1月至2011年12月间收治的87例REP的的临床数据进行回顾性分析， 并与同期初次异位妊娠570例进行对比，探讨其发病相关因素及合理治疗，以提 高对其认识及预防。 1、数据与方法 1.1 资料 2007年1月至2011年12月在北京大学人民医院住院手术治疗的异 位妊娠(EP)患者657例，其中REP患者87例,占13.24%,为观察组；同期手术治疗 的初次异位妊娠患者570例为对照组。 一般情况：观察组87例RFP患者发病年龄19-47岁，平均31.86±5.042岁。 经产妇15例，占17.2%，经孕未产妇72例，占82.8%。2次异位妊娠73例，3 次14例。对照组初次异位妊娠570例，年龄17-46岁，平均30.54±4.802岁，经 产妇226例，占39.6%，经孕未产妇164例，占28.8%，初次妊娠180，占31.6%。所有病例均经手术及术后病理确诊为异位妊娠。 1.2 方法回顾性分析了87例REP病例的首次异位妊娠的治疗方法、REP的妊 娠部位、手术中盆腔情况等与REP的关系，并与同期手术治疗的初次异位妊娠患 者570例患者术中所见盆腔情况、既往病史等相比较。 1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS软件处理分析。 2、结果 2.1 妊娠部位 REP发生于同侧输卵管34例，占39.1%，对侧输卵管53例，占60.9%。 2.2 REP与初次异位妊娠治疗方法的关系 87例患者初次异位妊娠均为输卵管 妊娠，REP也均为输卵管妊娠。其中初次异位妊娠保守治疗后REP52例（药物治 疗18例，保守性手术34例），发生同侧REP32例，占61.5%，对侧REP20例，
异位妊娠
异位妊娠(Ectopic Pregnancy) 孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为恰当。输卵管妊娠(Tubal Pregnancy) 妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。间质部妊娠(Interstitial Pregnancy) 妊娠发生在输卵管的间质部。输卵管妊娠流产(Tubal Abortion) 妊娠物被从输卵管伞端挤出。异位妊娠破裂(R uptured Etopic Pregnancy) 异位妊娠已经侵蚀种植的组织，产生内出血。未破裂的输卵管妊娠(Unrupture d Tubal Pregnancy) 输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。卵巢妊娠（Ovarian Pregnancy）孕卵在卵巢内着床和发育。其诊断标准为：（1）患侧输卵管必须正常；（2）胚囊种植于卵巢；（3）妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。腹腔妊娠(Abdominal Pregnancy) 孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠，可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。继输卵管妊娠流产、破裂等后，胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠，孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。宫颈妊娠(Cervical Pregnancy) 孕卵在子宫颈管内（即组织学内口至外口）着床和发育。宫角妊娠(Cornual Pregnancy) 受精卵种植在子宫角部，向宫腔内发育。解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。慢性异位妊娠(Chronic Ectopic Pregnancy) 临床上或称陈旧性异位妊娠。常继输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡，腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。持续性异位妊娠(Persistent Ectopic Pregnancy ) 异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长，表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛，严重者可再次出现腹腔内出血。异位妊娠 正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠(ectopic pregnanc
异位妊娠
李玉霞，女，33岁，汉族，本科，家庭主妇，商丘市人，现住郑州市阳光城，无特殊行为习惯，无宗教信仰。于2016年12月24日15：30以“异位妊娠”入院，主诉“阴道出血伴腹痛7天，加重2天”，末次月经2016年11月5日，10天前因停经，就诊外院行血B-HCG检查提示：197.15miu/ml.查盆腔彩超示：宫腔内可见范围约9mm片状无回声，左侧卵巢内可见大小约18×13mm低回声，子宫直肠凹陷可见深约12cm不规则暗区，7天前出现阴道出血，出血量、颜色及持续时间同平时月经，伴腹痛。1天前来我院行彩超复查示：左侧附件区可见范围约35×31cm不均质稍高回声，形态尚规则，边界欠清，内可见大小约8×6cm无回声与左侧卵巢分界不清，子宫直肠凹陷可见深约25cm不规则暗区，子宫内膜厚8mm。今日血B-HCG值：738.41miu/ml。为求进一步治疗来我院，来时T：36.2°C P:80次/分R:20次/分BP:134/88mmHg 身高:160cm 体重：54kg .神志清，精神差，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，心理状态：焦虑。对双黄连过敏，无既往史。 主要治疗：止血、消炎等，主要用药：酚磺乙胺，阿莫西林，甲氨蝶呤 阳性结果：血常规：中性粒细胞比率75.8%（40%~75%）、红细胞3.58（3.8~5.1×1012/L）、红细胞压积32.6%（35%~45%）。 【护理诊断】 1.疼痛：与异位妊娠导致的附件区膨胀有关。 护理措施：安慰患者，嘱患者听一些轻音乐或者和家属聊天分散注意力，或者看自己感兴趣的书籍。疼痛加剧应及时告知医生给予处理。 2.潜在并发症：出血性休克。 护理措施：严密观察病情，若患者出现腹痛加剧并伴有肌紧张、腹部压痛、肛门下坠感，有可能提示输卵管破裂发生，此时应该立即做好术前准备进行抢救。详细记录阴道流血量以及颜色，一般阴道出血量少于月经量，且呈暗褐色，当阴道流血量超过于月经量或（和）颜色发生异常变化时应及时报告医生处理。患者在治疗期间以卧床休息为主，减少活动。避免热敷以及咳嗽、腹部按压、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作，使体位缓慢改变，从而最大限度地减少输卵管妊娠破裂的几率。 3.感染的危险：与异位妊娠导致的阴道出血有关。 护理措施：给患者做好卫生知识宣教，告知患者勤换衣物，保持会阴部清洁，每天清洗会阴部，预防感染，如出血量增多或颜色发生异常及时报告医生。 4.焦虑：与生命受到威胁及担心不能再次生育有关。 护理措施：应根据患者不同的心理反应采取相应的护理措施,解除患者紧张焦虑的情绪,从而使患者积极配合治疗。同时给患者提供一些相似病情成功治愈的病例,从而增加患者治疗的信心。 5.知识缺乏：缺乏异位妊娠的相关知识。 护理措施：给患者及家属讲解异位妊娠的发病原因及治疗措施等相关方面的知识，告知患者放松心情，配合治疗，争取早日康复。 疾病介绍 受精卵在子宫以外着床称异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠，宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠是最常见的。异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，发病率约1%，并有逐年增加的趋势，由于其发病率高，并导致有孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 异位妊娠的主要治疗原则有： 【期待治疗】
异位妊娠
异位妊娠Ectopic Pregnancy 异位妊娠的概述 受精卵种植并发育在子宫腔以外的地方，俗称宫外孕。 妇产科常见急腹症之一，发生率约占妊娠总数的1～2％。 孕产妇前3个月最主要的死亡原因之一，占所有产妇死亡率的10－15%。 发生率近年上升趋势明显. 异位妊娠的分类 壶腹部78％ 峡部12％ 输卵管妊娠伞部5％ （95～98%） 宫角部 或2％ 间质部 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 其他 阔韧带妊娠 宫角妊娠 剖宫产子宫瘢痕妊娠 异位妊娠的分类
异位妊娠的病因 盆腔炎 避孕 手术 辅助生育技术 激素 吸烟 其他 异位妊娠临床表现 受精卵着床部位 有无流产或破裂 相关因素 出血量多少 时间长短 临床常见表现有两种： 典型的异位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命体征不稳定，需紧急处理。 另一种患者生命体征平稳，有下腹不适、不规则阴道出血等轻微的症状伴妊娠实验阳性，或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。 症状 ——典型的三联征 停经：多有6～8周的停经史，约1/4病人无停经史。 腹痛：破裂前隐痛、胀痛，破裂后撕裂样疼痛。 阴道出血：多为少量不规则出血，可伴有蜕膜碎片。 体征 一般情况：贫血貌、血压、甚至休克。 腹部检查：下腹压痛、反跳痛，以患侧为著，患侧可有
包块，叩诊可有移动性浊音。 妇科检查：后穹窿饱满，宫颈着色、软、举痛、摆痛， 子宫稍大、软，有漂浮感，患侧可扪及包块。 鉴别诊断 急性输卵管炎 宫内孕流产 卵巢黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其他 辅助诊断方法 实验室检查 超声检查 后穹窿穿刺 诊断性刮宫 实验室检查 血清β-HCG测定：种植早、阳性早、水平偏低； 动态检测增长慢、下降慢。 血红蛋白和血球比积：连续测定，对比读数更重要。 白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常， 但也有升高。 血清孕酮：≥25ng/mL的妇女中97%为正常宫内孕； ＜5ng/ml提示妊娠失败（异位妊娠或宫内孕流产）。 超声检查 腹部超声经阴超声更有价值！ 临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可排除 阴道超声异位妊娠诊断。警惕假妊娠囊！ 超声结合血β-hCG水平 后穹隆穿刺 是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单而快速的方法。 后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。
异位妊娠
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
宫外孕抢救流程
异位妊娠腹腔内出血抢救流程 异位妊娠腹腔内出血的患者具有发病急骤、变化迅速、病情凶险的特点, 使患者的生命受到严重威胁。早期确诊和准确的抢救, 并进行有效干预是保障患者生命安全和预后的重要措施。为进一步规范异位妊娠腹腔内出血的抢救，特制定本流程。 患者入院后开通绿色通道, 免去挂号手续, 直接从分诊进入急诊抢救室。 入院后立即对患者进行呼吸及循环管理：(1) 呼吸管理:吸氧, 面罩大流量给氧, 给氧前15 min氧流量控制在7~8 L/min, 15 min后氧流量调节至5~6 L/min, 保持患者的呼吸道通畅。 (2) 循环系统的管理:建立两路静脉通道扩容, 快速进行血常规、凝血常规、交叉配血、HCG等术前准备等。并将患者体位调整为大“V”体位 (上胸部抬高15°, 下肢抬高30°)。 接诊医师应立即汇报上级医师或科主任。并做如下处理： 1、迅速询问病史：外伤史；月经史；是否正处于妊娠期（正常妊娠或异位妊娠）；是否患有妊娠滋养细胞疾病、卵巢囊肿、急性盆腔炎等 2、观察病人体征并查体：神志、精神状态，是否有贫血貌，血压、脉搏、心率情况，查体，初步判断患者病情。对病情诊断不明者可迅速联系急诊彩超协助诊断。对有高度可疑腹腔内大量出血者可以不行彩超检查，立即行腹腔穿刺或后穹窿穿刺明确诊断，以节约抢救时间。
3、处理措施： 3.1有休克表现者：建立两路静脉通道，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，立即行深静脉穿刺，保证液体的充分补充。积极抗休克治疗，积极输血补液扩容，预防DIC和MODS，对意识清醒的患者给予心理护理, 安抚患者的情绪,与家属沟通并签署知情同意书。并迅速联系手术室，由急诊科护士及医师将患者直接护送至手术室，急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术。 3.2无休克表现者：建立静脉通道，观察患者生命体征变化，进一步查体及彩超、行后穹窿穿刺或腹腔穿刺了解腹腔积液性质。若穿刺抽出不凝血，患者血压进行性下降、脉搏加快，急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术。 4、办理好住院手续后由经治医师补录医嘱及记抢救记录。 附急救流程：
异位妊娠失血性休克的应急预案及程序
异位妊娠失血性休克的应急预案及程序 1. 应急预案 1.1 立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15°，下肢抬高20°。 1.2 迅速扩容，选择9~16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 1.3 氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2~4L/min。 1.4 严密观察病情变化，每10~30min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在12kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 1.5 积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿妊娠试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 1.6 术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间、备皮配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 1.7 严格查对制度，防止差错发生：异位妊娠病灶破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 1.8 心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。
2．程序 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理
异位妊娠
异位妊娠 当正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。 异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍，英国增加了4倍。我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例，由1981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命.据报道异位妊娠约占妊娠相关死亡数的9％～13％。鉴于目前的诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并得到及时治疗。但是，也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊。所以有―异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断‖之说。 中医学没有―异位妊娠‖和―宫外孕‖的病名，但在―停经腹痛‖、―少腹瘀血‖、―症瘕‖等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸―治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。‖明代《普济方》―月水不行，腹为瘢块‖中用桂枝桃仁汤―治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。‖这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。 异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，输卵管妊娠占异位妊娠的95％以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部和间质部妊娠少见。本节主要介绍输卵管妊娠的诊治。 [病因病理] 中医病因病机 中医学在历代医著中对异位妊娠的发病机制虽无确切记载，但根据其临床表现和体征，结合现代医学对本病的认识，对病因病机探讨如下： 胞宫是孕育胎儿的器官，胞宫又通过胞脉与脏腑、气血、经络相互联系。胞脉气血运行通畅，受孕后胚胎方可在胞中发育。如果胞脉气血运行失畅，则会使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。引起胞脉失畅的常见原因有先天肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉，导致胞脉不畅或阻滞，以致胎孕
特殊部位异位妊娠44例临床分析
特殊部位异位妊娠44例临床分析 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ） 【关键词】妊娠，异位；卵巢；子宫颈；腹腔 异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率为1/100，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95% [ 1]。其它部位如卵巢、子宫角、宫颈、腹腔等也可发生异位妊娠，因其无特征性的临床表现，易造成诊断困难，误诊率高，治疗方式欠妥当，以致于影响治疗效果。回顾分析我院2000年8月?2006年12月收治的44例特殊部位异位妊娠患者的诊治情况，现报道如下。 1临床资料 1.1资料来源 2000年8月?2006年12月收治异位妊娠患者1 186例，特殊部位异位妊娠44例，其中卵巢妊娠8例，宫角妊娠27例，宫颈妊娠4例，子宫残角妊娠2例，腹腔妊娠3例，特殊部位异位妊娠占异位妊娠总数的3.58%。所有病例均经手术和病理检查证实。患者19?42岁，平均为29.84岁。初孕妇3例，孕2?7次有41例，有人工流产史者39例，重复异位妊娠史者1例，放置宫内节育环（IUD）者7例，有剖宫产史者7例。
1.2临床特征 44例患者中40例有明显停经史，停经时间以残角子宫妊娠最 长，平均为4+月，卵巢妊娠最短，平均为38.3 d。其症状仅表现为腹痛有23例，表现为阴道不规则流血有7例，既有腹痛又有阴道流血14例。发生晕厥休克有21例，占47.7%。体查中移动性浊音阳性29例，宫颈举摆痛阳性31例。其临床特征见表1。表1 44例特殊部位异位妊娠患者的临床特征（略） 1.3辅助检查 44例患者中31例做了尿绒毛膜促性腺激素（HCG ）的测定，均为阳性。6例做了血HCG的测定，结果为133?300 lu/L。23例做了后穹隆穿刺，12例做了腹腔穿刺，均抽出不凝血。8例做了 B 超检查，其中在一侧附件发现包块2例，发现一侧宫角形成包块 3 例，提示宫颈处见低回声包块3例。 1.4术中所见及治疗 8例卵巢妊娠均行手术治疗。术中均可见患侧卵巢有0.5?1.5 cm的破口，活动性出血。5例于破口处见到完整的绒毛，3例未见明显绒毛。腹腔内出血500?2 000 ml。均行患侧卵巢部分切除加修补术；27例宫角妊娠，2例保守治疗成功，2例先予氨甲喋呤（MTX）加杀胚中药保守治疗，血HCG下降不明显，最后在腹腔镜下行宫角楔形切除术，余均开腹行宫角楔形切除术。术中见腹腔内出血约800?2 000 ml，患侧宫角隆起呈包块状，表面呈紫蓝色，且位于圆韧带内侧，上有0.5?3 cm的破口，活动性出血，其中18例见到明显的妊娠组织；2例子宫残角