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查找问题的原因

排他性不遗漏不重叠不交叉尽可能把我原因分类不遗漏。。。

鱼骨法有名石川法问题鱼头、原因是尾鱼身货相反是

RCA—根本原因分析

RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。

需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生

不良事件报告根本原因分析制度

【密级：□公开■内部□秘密】 1目的分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，

从而实现医院安全目标。 2范围全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】１目得鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室３职责 3、1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。３、4质管办接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

不良事件报告及根本原因分析制度

1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类：

安全隐患形成原因分析报告

根据本公司第一季度发现的安全隐患，总体表现在以下几点：一、形成原因分析： 1、直接原因：各部门没有认真落实管生产必须管安全的基本职责，思想麻痹大意，对眼前的隐患视而不见。没有认真落实隐患排查职责，对提出的问题没有认真落实整改，同一隐患点反复出现，相同隐患点各部门不知道举一反三，组织管理安排不到位。 2、间接原因：对员工的安全培训不到位，个别员工不知“安全是何物，乱摆乱放时有发生”；发现问题不知道及时报告上级。二、改进措施： 1、将相关安全隐患点在每月安全例会上进行通报，每个人要牢固树立“安全第一”的正确思想。 2、本公司将加强安全投入的力度，如增加安全疏散出口灯等，安装经费的落实。 3、加强对部门员工的安全培训，通过6S 早会，提升每一个员工的安全素养，真正落实到，时时、处处能发现安全隐患，报告隐患，解决安全隐患。将不安全行为，不安全设备，影响安全生产的人和事消灭在萌芽状态之中，使用本公司的安全管理更上一层楼。隐患分析人：日期：

根据本公司第二季度发现的安全隐患，总体表现在以下几点：一、形成原因分析： 1、直接原因：各部门还没有认真落实管生产必须管安全的基本职责，思想仍然麻痹，对提出的问题没有认真落实整改，同一隐患点与第一季度一样，反复出现，相同隐患点各部门仍然不知道举一反三。 2、间接原因：对员工虽然按要求进行相关的安全培训，但只是停留在形式上，培训时员工根本听不进去。二、改进措施： 1 、将相关安全隐患点在每月安全例会上反复进行通报，每个人要牢固树立“安全第一”的正确思想

2 、对培训的员工，纳入考核项目，认真考核，确保员工真正做到培训教育。 3、将不安全行为，不安全设备，影响安全生产的人和事消灭在萌芽状态之中，持之以恒。隐患分析人：根据本公司第三季度发现的安全隐患，总体表现在以下几点：一、形成原因分析： 1 、直接原因：思想依然麻痹，对提出的问题没有认真落实整改，同一隐患点与第一季度一样，反复出现，相同隐患点各部门仍然不知道举一反三，总体来看人员素质较低。 2 、间接原因：安全培训只一个形式，未能真真正正学到安全，安全是什么东西根本不了解，所以安全只是停留在形式上，根本未落到实处。二、改进措施： 1 、公司将出台一套更强硬的措施，安全考核，涉及到员工更深利益。

不良事件报告及根本原因分析制度完整版

不良事件报告及根本原因分析制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

【密级：□公开■内部□秘密】 1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。

2范围全院各部门、各科室 3职责工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。各科室负责人医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类：警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容：意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；手术部位错误、操作错误和患者错误；因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；

不良事件报告及根本原因分析制度

不良事件报告及根本原因分析制度 The latest revision on November 22, 2020

1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件

指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误； 4.1.1.4 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症； 4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； 4.1.1.6 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。 4.1.2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。 4.1.3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。 4.1.4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。 4.2根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。 5程序 5.1根据不良事件类型分为以下10类，工作人员遇到下列情况需要进行报告： 5.1.1医疗医技相关不良事件非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他低处。是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 5.1.2 用血不良事件 5.1.3药品不良事件

根本原因分析法

根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。根本原因分析法的目标是找出： ?问题（发生了什么）； ?原因（为什么发生）； ?措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。

原因分析与解决方案报告-模板

文档修订摘要

目录第1章缺陷识别................................................. 错误!未定义书签。原因分析与解决方案会议信息................................... 错误!未定义书签。报告信息描述................................................. 错误!未定义书签。统计结果显示图............................................... 错误!未定义书签。缺陷识别 .................................................... 错误!未定义书签。第2章缺陷原因分析 ............................................. 错误!未定义书签。因果分析图 .................................................. 错误!未定义书签。确定根本原因................................................. 错误!未定义书签。识别解决方案................................................. 错误!未定义书签。第3章解决方案的实施与跟踪...................................... 错误!未定义书签。行动计划与跟踪............................................... 错误!未定义书签。评估变更结果................................................. 错误!未定义书签。

问题之根本原因分析法

附录A :项目管理工具与技术—根本原因分析一、定义根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。二、分析流程（1）Why-Why 在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。提问过程注意做好相关记录。（2）How-How 在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。分析过程注意做好相关记录。三、实现工具因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。

四、分析步骤（1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。（2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。（3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别；（4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。（5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。（6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。（7）制定纠正与预防措施。通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。二、原因分析方法进行原因分析的方法有四个：第一，试错法；第二，比较法；第三，经验法；

原因分析与解决方案报告模板

文档修订摘要

目录第1章缺陷识别.................................................................. 错误!未定义书签。 1.1 原因分析与解决方案会议信息.................................... 错误!未定义书签。 1.2 报告信息描述 ............................................................... 错误!未定义书签。 1.3 统计结果显示图 ........................................................... 错误!未定义书签。 1.4 缺陷识别....................................................................... 错误!未定义书签。第2章缺陷原因分析 .......................................................... 错误!未定义书签。 2.1 因果分析图................................................................... 错误!未定义书签。 2.2 确定根本原因 ............................................................... 错误!未定义书签。 2.3 识别解决方案 ............................................................... 错误!未定义书签。第3章解决方案的实施与跟踪........................................... 错误!未定义书签。 3.1 行动计划与跟踪 ........................................................... 错误!未定义书签。 3.2 评估变更结果 ............................................................... 错误!未定义书签。

不良事件报告与根本原因分析制度

□秘密】■内部【密级：□公开

鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，.. 从而实现医院安全目标。 2范围全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； .. 手术部位错误、操作错误和患者错误；4.1.1.3

什么是根本原因分析RCA

什么是根本原因分析(RCA) 目录一、RCA的定义二、RCA发展史三、RCA的建议流程 1.明确问题 2.制定计划 3.证据收集 4.数据分析 5.明确原因 6.执行整改一、RCA的定义：今天我们来说另外一个流程，叫做根本原因分析，英文叫做Root Cause Analysis (RCA)。有人说这个不是维修与可靠性的流程啊，这个还真是有些争议，很多人认为这是一个安全行业的流程。但我们其实不必理会这些学术之争，但也没有必要非要做个亲子鉴定。至少在维修与可靠性这个行业里面，你肯定需要参与很多这个流程。设备坏了，停产了，伤人了，不给老板一个完美的解释，是不会轻易过关的。说定义其实比较简单，RCA是针对特定问题或事故，识别其发生的根本原因的一类方法。所以RCA流程的第一个特点就是找到根本和真正的原因。除了这个以外， RCA流程还有一些其他的特性。我们也先大致介绍一下： ?都是遵循一个系统且结构化的流程来进行事故调查，不是拍脑门侃大山 ?重事实将证据，都需要以数据收集作为依据和判断的基础 ?摒弃人为主观因素，所以什么假设，认为，意见等都不能作为论据

?几乎所有的事故根本原因都有人为因素及背后的深层原因存在 ?RCA不是靠个人英雄主义，一定是靠团队合作才可以二、RCA发展史：说完了定义，按照我的老毛病，一般先聊聊RCA的发展史，其实是具体方法的发展史。我们既然说RCA是一类方法，那就是有很多种方法都可以归集到RCA领域。有些方法大家耳熟能详，有的可能不太熟悉。先按照年份来吧： ?1958年：5 WHY，发明人是 Sakichi Toyota (一看就知道是日本人) ?1962年：事故树分析法(Fault Tree Analysis(FTA)), 贝尔实验室 ?1968年：鱼刺图分析法，发明人是 Kaoru Ishikawa (又一个日本人) ?1986年：大名鼎鼎的6 Sigma，主要由Motorola出品(当然你也可以认为把6 Sigma扯到RCA里有点拉大旗作虎皮的意思) ?1986年：Latent Cause Analysis (LCA?) ，由Failsafe公司出品 ?1991年：TapRoot?，由–System Improvements, Inc出品 ?1995年：Apollo根本原因分析法，由 ARMS公司出品 ?2000年：Cause Mapping分析法，由–ThinkReliability 公司出品

离职原因分析报告

2014年度离职分析报告 2014年度人员离职分析报告主要从员工流失与在公司服务年限、年龄、学历、离职人数、离职原因等几个维度进行分析。一、离职总概述： 2014年1月1日到2014年12月30日，期间共流失了1037名员工，其中事务职94人，占比9.06%；间接技能职人员88人，占比8.29%；直接技能职人员866人，占比82.64%。二、人数分析 1、月离职人数分析：受今年公司订单的影响，2014年年初订单比较多，车间员工招聘人数多，人员的流失相比较其它时间段要大。而年末的订单相结比较少，故流失人数也较少（9月份因公司订单减少的缘故，加班时间较少，造成车间比较多的人员提出离职）。 2、各部门离职情况分析：事务职的流失人员最多的是计划部，达到26人（部门总离职人员：76人），直接技能职流失最多的是生产部（老）达到340人（部门总离职人员：314人）。 3、核心岗位分析：从图表反应出，2014年1月-12月公司核心技术岗位人员有14人离职，其中以开发部的核心岗位离职最多。在2015年开发部应该加强部门人员管理工作，降低人员流失率。注：核心技术岗位包括结构工程师、项目组全体员工（不含文员）、品质工程师、技术支持工程师。三、离职人员信息分析 1、工作年限：以上图表反应出，在公司服务期限在6个月内的员工离职率较高，其次是1年到3年的离职率相对较大，服务期限越长的员工，离职率越小。根据离职面谈数据得出分析： ①新进员工在刚进入一家新的公司的时候，心理波动较大，因为他在进入公司前可能会对公司有一种期盼或是一个理想的模式，但在进入公司后可能会觉得现实公司与所理想的模式不太符合。因为，只要稍受外界一点点情绪影响就会辞职，又或者处于一个新的生活和工作环境的时候无法适应。 ②车间现场管理人员（班长）与新进人员的勾通也造成了新进人员离职率高的原因，现场管理人员在与员工的沟通上以及管理上要注意方法、方式，以减轻员工的心里压力。 ③生产员工反馈新入职员工比老员工的达成工时要低，到手的工资不多，也是造成离职的主要原因。 3、学历分析：以上图表反出，初中学历的人员流失占比达到69.72%，占比是最大。我公司属于制造业，相对而言车间员工的流失会比较大，而初中学历的人员主要集中在车间员工，普通车间员工找工作成本低，且工作容易找，故流失较高。考虑到公司是国家级高新技术企业，所以后续在招聘车间员工时，尽早招聘高中或中专及以上的学历，提升公司的学历结构。 2、年龄分析：以上图表反出，在公司服务平均年龄在21至25岁的员工离职率最大，比例达到39.31%。反之，年龄越长的员工，离职比率越小。分析得出结论： ①年龄在18至20岁年龄段的员工，思想处在未完全成熟状态，玩心重，本就属于频繁跳槽的群体。 ②而年龄处于21-25岁、26-30岁这阶段的员工，正好与其职业心里发生冲突，因此阶段的职业心里波动较大，并且此年龄段深受阅历、金钱、爱情、地位、机会等个人因素影响，总怀着一种，“可以找到更好的工作”的心理而影响到辞职。 ③而年龄超过31岁以上的人员相对稳定，则此年龄段人员处在一个思想都较为稳定的