疼痛评定量表

上海市第一康复医院

ＮＲＳ数字分级法评分表

姓名性别年龄床号住院号诊断入院时间出院时间

注：

ＮＲＳ疼痛等级评分：0分：无痛；１－３分：轻度疼痛；４－６分：中度疼痛；７－１０分：重度疼痛

量表明细

(一)、认知功能量表（14） 1.威斯康星卡片分类测验 WCST 2.瑞文标准推理测验RPM 3.韦氏成人智力测验WAIS 4.韦氏儿童智力测验WISC 5.韦氏幼儿智力测验C-WYCSI 6.韦氏记忆测验（成人） WMS 7.韦氏记忆测验（儿童） WMS 8.临床记忆量表WMS 9.简明智力状态检查MMES 10.痴呆简易筛查量表BSSD 11.长谷川痴呆量表HDS 12.成人智残评定量表ADAS 13.Hachinski缺血指数量表 HIS 14.自动思维问卷ATQ (二)、人格调查问卷（14） 15.明尼苏达多项人格调查量表 MMPI 16.大五人格问卷BFI 17.卡特尔十六种人格因素测验 16PF 18.加州心理测验CPI 19.艾森克人格问卷（成人）EPQ 20.艾森克情绪稳定性测验 EES 21.人格障碍诊断问卷PDQ+4 22.C 型行为量表CB 23.A型行为类型问卷TABP 24.复合性国际诊断 CIDI 25.MBTI职业性格MBTI 26.爱德华个人偏好量表EPPS 27.霍兰德职业人格能力测验问卷HLD

28.气质量表 TS (三)、心理健康评定量表（26） 29.自测健康评定量表 SRHMS 30.心理健康自评问卷SCL-90 31.健康状况调查问卷 SF-36 32.康奈尔医学指数 CMI 33.世界卫生组织生存质量测定 WHOQOL-100 34.安全感量表 SQ 35.成人心理压力量表 APSS 36.自信度自我评价问卷PEI 37.UCLA孤独量表 UCLA 38.惧怕否定评价量表 FNE 39.内控性、有势力的他人及机遇量表IPC 40.内在—外在心理控制源量表 I-E 41.精神卫生心理控制源量表MHLC 42.自尊量表SES 43.大学生心理健康调查问卷 UPI 44.父母养育方式评价量表 EMBU 45.心理健康诊断测验 MHT 46.中学生心理健康评定量表 MSSMHS 47.自杀态度问卷QSA 48.纽芬兰纪念大学幸福度量表MUNSH 49.McGill疼痛问卷 MPQ 50.疲劳评定量表FAI 51.人际信任量表ITS 52.Cohen-Mansfield激越问卷 53.分离体验量表 DES-Ⅱ 54.修订版成人依恋量表 AAS (四)、情绪评定问卷（20）

目前临床较为实用的康复评定量表简介

目前临床较为实用的康复评定量表简介： 一、偏瘫的运动功能评定： 一类是未量化的等级评定方法，如Brunnstrom法，Bobath法 一类是量化的评定方法，如Fugl—Meyer量表（最常用的） 1、Brunnstrom评定法：瑞典物理治疗师Brunnstrom于20世纪中叶对大量的偏瘫患者进行了长期临床观察，发现偏瘫的恢复过程几乎是定型的连续过程，对大多数中风患者可以反映出运动功能恢复的基本规律，提出了著名的恢复6阶段理论，该理论的出现对如上田敏法及Fugl—Meyer评定法等产生了积极地影响。 据此理论设计了偏瘫功能恢复的评价标准： I期：无肌肉收缩，患侧肌肉呈迟缓状态，肌张力消失。 II期：出现肌张力，痉挛和联合反应，患者试图主动活动时出现不伴有关节活动的微弱肌收缩III期：患者可随意引起不同程度的共同运动或其组成成分，痉挛逐渐加重，达到病程中的极值IV期：共同运动模式开始被打破，出现脱离共同运动模式的分离运动，痉挛逐渐减轻， V期：分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛减轻更为明显。 VI期：接近正常或基本正常。 该理论不仅是评价患者运动功能的依据，也是临床治疗方案制定的基础。 Brunnstrom评定法的优点：内容精简，省时，易为患者接受，也易为同行所重复。比较适合于神经内科，外科查房及对门诊患者的评价。但该评定法又存在着一定局限性，其为等级评价，所以敏感性差，常出现患者功能恢复，而功能级别却无变化的现象，但可用于此法对中风病患者运动功能恢复进行评定。 修订的Brunnstrom偏瘫运动功能评价

2、Fugl—Meyer评定法： 瑞典学者Fugl—Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl—Meyer评定法，专门用于脑卒中偏瘫患者的评测。大量的应用研究显示，Fugl—Meyer评定法敏感，可靠，目前已

疼痛分级评分学习知识

疼痛程度分级常用量表 疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要还是依靠患者的主观描述。目前临床常用的疼痛评估方法有以下三种。医务人员不仅应正确掌握其使用方法及其临床意义，还应指导并督促患者正确使用，从而为临床用药的选择及剂量调整提供相对可靠的依据。 评价疼痛常用采取语言评价量表（VDS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主诉疼痛分级法（VRS）、视觉模糊评分（VAS）、数字评价量表（NRS）等。1）根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)： 让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法，这种方法病人容易理解，但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级：1）无痛2）轻微疼痛3）中度疼痛4)剧烈疼痛， 0级：无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 2）视觉模拟法(VAS划线法) ___________________________________________________________________ 无痛最痛 划一条长线(一般长为100mm)，线上不应由标记、数字或词语，以免影响评估结果。保证病人理解两个端点的意义非常重要，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划X的位置估计患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此评分法可能有困难，但大部分人可以在训练后使用。 3）数字分级法(NRS) 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10重度疼痛 此方法在国际上较为通用。 4）疼痛强度评分Wong-Baker脸 对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。 0：无痛 : 2：有点痛 4：稍痛 6：更痛 8：很痛 10：最痛 临床观察如叹气、呻吟、出汗、活动能力以及心率、血压等生命体征也会提供疼痛程度评估的有用信息。

疼痛评估量表(通用)

市人民医院疼痛评估量表 住院号姓名床号性别年龄岁科室：

疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________ 伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________ 疾病诊断： 简要病史： 简要查体： 斜线阴影标示疼痛部位 三 阶 梯 止 痛 用 药 非甾体 （1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生 （1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片 （1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼 WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药 用药个体化严密观察患者用药后的变化 第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药 第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药

儿童活动水平评定量表

青少年生活事件量表(ASLEC) 儿童孤独症评定量表(CARS) 孤独量表CLS 容纳他人量表(AO) 儿童行为问卷(Conners)父母用量表 儿童行为问卷(Conners)教师用量表 艾森克人格个性问卷EPQC(儿童) 缺陷感量表(FIS) 康奈尔健康问卷(CMI)男性用表 康奈尔健康问卷(CMI)女性用表 惧怕否定评价量表(FNE) 人格诊断问卷(PDQ) 交流恐惧自陈量表(PRCA) 社交回避与苦恼量表(SAD) 酒精依赖诊断量表(SCID-AD) 自我描述问卷(SDQ) 瑞文标准推理测试 自尊调查表(SEI) 多伦多述情障碍量表(TAS) 内-外在心理控制源量表(IELCS) 婚姻调适测定(LW) 阳性与阴性症状量表(PANSS) 羞怯量表(SS) 儿童感觉统合能力发展评定量表(SITS) 个人评价问卷(PEI) 治疗副反应量表(TESS) 生活质量综合评定问卷(GQLI) 人际信任量表(IT) 爱德华个性偏好量表 职业兴趣问卷 小学生心理健康综合测量 考试焦虑量表 阴性症状量表(SANS) SCL-90项症状清单 2-3岁儿童行为检查表(CBCL) 阳性症状量表(SAPS) 人格障碍筛查问卷(CCMD) 4-8个月婴儿气质量表 1-3岁幼儿气质问卷 3-7岁儿童气质量表 8-12岁学龄儿童气质问卷 焦虑自评量表(SAS) 抑郁自评量表(SDS) 卡特尔16种人格因素测验(16PF)

简明精神病量表(BPRS) 瑞文高级推理测试 躁狂量表(BRMS) 抑郁状态问卷(DSI) 艾森克人格个性问卷EPQA(成年人) 汉密顿焦虑量表(HAMA) 汉密顿抑郁量表(HRSD) 匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI) 应付方式问卷 多维度健康状况心理控制源量表(MHLC) 情绪-社会孤独问卷(ESLI) 流调中心用抑郁量表(CESDS) 老年抑郁量表(TGDS) 家庭功能评定(FAD) 痴呆简易筛查量表(BSSD) 锥体外系副反应量表(RSESE) 缺血指数量表(HIS) 老年临床评定量表(SCAG) 社会功能缺陷量表(SDSS) 护士用住院病人观察量表(NOSIE) 抗抑郁药副反应量表(SERS) 护士用简明精神病量表(NBPRS) 简易智力状态检查(MMSE) 大体评定量表(GAS) 生活满意度指数(LSIB) 婚姻质量问卷(ENRICH) 孤独量表(UCLA) 情商EQ(QSEQ) 防御方式问卷(DSQ) A型行为量表(TABP) 霍兰德职业测试量表(HOLLAND) 大学生心理调查量表(UPI) 戒断评定(JDZZ) 强迫行为检查量表(CACR) 多相人格调查量表(MMPI) 儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC) 儿童行为量表(ACHENBACH) 儿童焦虑性情绪障碍筛查量表(SCARED) 家庭环境量表(FES-CV) 家庭亲密度和适应性量表(FACES) 多动症筛查量表(ADHD) 儿童活动水平评定量表(WPARS) 儿童行为问卷-父母(RUTTER) 儿童行为问卷-教师(RUTTER)

临床评定量表汇总【最新版】

临床评定量表汇总 (一)评定量表的概述 评定量表主要以实用为目的，往往没有严格的理论背景;可以使用原始分直接评定，不一定需要转换成标准分数;大多是作为筛查工具而非诊断工具等。许多评定量表使用并不复杂，非专业人员稍加培训就可以掌握。对保密性的要求也不严格.有些评定量表可以公开发表在大众媒体上。 (二)常用的自评量表 有许多量表是由被试自行评定的，统称为自评量表。临床常用的症状自评量表有S(1- 90、SAS、SDS等。 1.症状自评量表 又名90项症状清单(Symptom Checklist一90，SCL-90)，因其包含90个题目而得名。在国外应用甚广，20世纪80年代引入我国。由于该量表内容多，反映症状丰富，能较准确评估患者自觉症状，故可以

广泛应用于精神科和心理咨询门诊。 SCL-90共有90个项目，包含有较广泛的精神症状学内容，从感觉、情绪、思维、意识、行为到生活习惯、人际关系、饮食睡眠均有涉及。每个项目均采取5级评分制。 2.抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS) 由Zun9于1965年和1971年编制。因使用简便而得到广泛应用。两个量表的结构和评分方法相似，各有20个项目，分别评定患者的抑郁和焦虑的主观感受。 SDS和SAS在临床、调查和科研等领域应用广泛。可用于抑郁、焦虑主观感受的自评，也可以用于评价治疗效果。可以在治疗前、后重复评定，通过观察总分的变化来分析症状的变化医学教`育网搜集整理情况。 (三)其他常用的表 临床常用的评定量表还包括: 1.Hamilton抑郁量表为他评量表，主要用于评定抑郁患者的病情

严重程度。 2.Hamilton焦虑量表为他评量表，主要用于评定焦虑患者的病情严重程度。 3.简明精神病评定量表(BPRS) 主要用于评定精神病患者尤其是精神分裂症患者的临床症状和治疗前、后的变化。 4.适应行为量表用于评定婴幼儿、老人、智力障碍者以及重症患者的适应行为程度，即维持生存的能力以及对周围环境和社会要求的满足程度。 5.生活事件量表(LES)主要用于特定时间内生活事件的定量，以便进一步研究生活事件对疾病的发生、发展、预后和转归中所起的作用等。 6.简易智力状态检查(MMSE)主要用于老年人认知缺陷的筛查，可以作为中、重度痴呆患者的筛查和评定。 7.多动指数主要用于儿童多动行为的筛查和评定。

临床痴呆评定量表CDR.docx

临床痴呆评定量表(ClinicalDementiaRating,CDR) 该量表是医生通过从与患者和其家属交谈中获得信息，加以提炼，完成对患者认知受 损程度的评估，继而快速评定患者病情的严重程度。评定的领域包括记忆，定向力，判断 与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。以上六项功能的每一个方面分别作出从无损害到重度损害五级评估，但每项功能的得分不 叠加，而是根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以 0，0.5 ，1，2， 3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。 临床痴呆评定量表 (CDR) 健康可疑痴呆轻度痴呆中度痴呆重度痴呆 CDR=0CDR=0.5CDR=1CDR=2CDR=3 记忆无记忆力轻微、持续中度记忆缺严重记忆缺严重记忆 力缺损或只的健忘；对损；对近事遗损；仅能记力丧失；仅 有轻微不事情能部忘突出；缺损着过去非常存片断的 恒定的健分回忆：对日常生活活熟悉的事记忆 忘“良性” 健动有妨碍情；对新发 忘生的事情则 很快遗忘 定向完全正常除在时间在时间关系定在时间关系仅有人物 力关系定向向上有中度困上严重困定向 上有轻微难；对检查场难，通常不 困难外，定所能作出定能对时间作 向力完全向；对其他的出定向；常 正常地理位置可能有地点失定

有定向 判断能很好地仅在解决在处理问题和和解解决日常、问题、辨别判断问题上有决问商业和经事物间的中度困难；对题的济问题，能相似点和社会和社会交能力对过去的差异点方往的判断力通行为和业面有轻微常保存 绩作出良的损害 好的判断 社会在工作、购在这些活虽然仍可以从事物物、一般事动方面有事部分活动，务、经济事损害的话，但不能独立进 务、帮助他仅是可疑行这些活动； 人和与社的或轻微在不经意的检 会团体社的损害查中看起来表 交方面，具现正常 有通常水 平的独立 活动能力 家庭家庭生活，家庭生活，家庭生活有轻生活业余爱好、业余爱好、度而肯定的损业余智力均保智力活动害，较困难的爱好持良好仅有轻微家务事被放向 在处理问不能作出题、辨别事判断，或不物的相似点能解决问和差异点方题 面有严重损 害；对社会 和社会交往 的判断力通 常有损害 很明显地不不能独立能独立进行进行室外室外活动；活动，看起但看起来能来病的很够参加家庭重，也不可以外的活动能参加家 庭以外的 活动 仅能做简单在自己卧的家务事；室多，不能兴趣减少且进行有意非常有限，义的家庭

临床痴呆评定量表

临床痴呆评定量表(CDR) 项目无痴呆CDR 0可疑痴呆CDR 0.5 轻度痴呆CDR1.0中度痴呆CDR2.0 重度痴呆 CDR3.0 记忆力无记忆力缺损或只 有轻度不恒定的健 忘 轻度、持续的 健忘；对事情 能部分回忆， 属“良性” 健忘 中度记忆缺损；对 近事遗忘突出，有 碍日常活动的记忆 缺损 严重记忆缺损；能 记住过去非常熟 悉的事情，新材料 则很快遗忘 严重记忆丧 失；仅存片 断的记忆 定向力能完全正确定向 除时间定向 有轻微困难 外，能完全正 确定向 时间定向有中度困 难；对检查的地点 能定向；在其他地 点可能有地理性失 定向 时间定向有严重 困难；通常对时间 不能定向，常有地 点失定向 仅有人物定 向 判断力+解决问题能力能很好解决日常问 题、处理职业事务 和财务；判断力良 好，与过去的水平 有关 在解决问题、 判别事物间 的异同点方 面有轻微缺 损 在解决问题、判别 事物间的异同点方 面有中度困难；社 会判断力通常保存 在解决问题、判别 事物间的异同点 方面有严重损害； 社会判断力通常 受损 不能做出判 断，或不能 解决问题 社会事务在工作、购物、志 愿者和社会团体方 面独立的水平与过 去相同 在这些活动 方面有轻微 损害 虽然可能还参加但 已不能独立进行这 些活动；偶尔检查 是正常 不能独立进行室 外活动；但可被带 到室外活动 不能独立进 行室外活 动；病重得 不能被带到 室外活动 家庭+爱好家庭生活、爱好和 需用智力的兴趣均 很好保持 家庭生活、爱 好和需用智 力的兴趣轻 微受损 家庭活动轻度障碍 是肯定的，放弃难 度大的家务，放弃 复杂的爱好和兴趣 仅能作简单家务， 兴趣保持的范围 和水平都非常有 限 丧失有意义 的家庭活动 个人料理完全有能力自我照 料 完全有能力 自我照料 需要督促 在穿着、卫生、个 人财务保管方面 需要帮助 个人料理需 要很多帮 助；经常二 便失禁 评分标准： 记忆（M）是主要项目，其他是次要项目。 如果至少3个次要项目计分与记忆计分相同，则CDR=M 当3个或以上次要项目计分高于或低于记忆计分时，CDR=多数次要项目的分值

简易精神状态检查表(MMES)HACHINSKI缺血指数量表老年临床评定量表SCAG-精神科老年用量表皮质下缺血性血管

简易精神状态检查表（MMES） 姓名_________________性别__________年龄____________病区_____________ 床号_________________住院号__________________ ID号___________________ 1．现在我要问您一些问题来检查您的记忆力和计算力，多数都很简单。 □0分或1分=(l)请说出今年的年份 □0分或1分=(2)现在是什么季节 □0分或1分=(3)现在是几月份 □0分或1分=(4)今天是几号 □0分或1分=(5)今天是星期几 □0分或1分=(6)这是什么城市（名） □0分或1分=(7)这是什么区(城区名) □0分或1分=(8)这是什么医院(医院名或胡同名)? □0分或1分=(9)这是第几层楼 □0分或1分=(10)这是什么地方(地址、门牌号) 2．现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。 告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。 □0分或1分=树 □0分或1分=钟 □0分或1分=汽车 3．现在请您算一算，从100 中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止。 □0分或1分=100减7=93 □0分或1分=93减7=86 □0分或1分=86减7=79 □0分或1分=79减7=72 □0分或1分=72减7=65 停止！ 4．现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西? □0分或1分=树 □0分或1分=钟 □0分或1分=汽车 5．检查者出示手表问患者这是什么 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出 检查者出示铅笔问患者这是什么 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出 6．请您跟我说“四十四只石狮子”。 □0分=能正确说出 □1分=不能正确说出 7．检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并按上面的意思去做。

简明疼痛评估量表 BPI

附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响） （6）对睡眠的影响

七个痴呆量表综合

简易精神状态评价量表（MMSE） 评分标准：每1 项正确为1 分，错误为0 分。总分范围为0～30 分，正常与不正常的分界值与教育程度有关；文盲（未受教育）组≤17 分，小学（受教育年限≤6 年）组≤20 分，中学或以上（受教育年限＞6 年）组≤24 分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。 备注：评价项目6. 重复：必须完全相同才算正确； 评价项目7．阅读：有闭眼睛的动作才给分；

评价项目 6．重复：请您跟我说。正确错误说出“大家齐心协力拉紧绳” 1 □0□7．阅读：请您念一念这句话，并按这句话的意思去做（如患者为文盲，该项评为0 分）。正确错误 请闭上您的眼睛 1□0□ 8．3 步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做。正确错误 1) 患者右手拿起纸1□0□ 2) 患者将纸对折1□0□ 3) 患者将纸放在左腿上1□0□9．表达：请您写一个完整的句子（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思）（如患者为文 盲，该项评为0 分）。正确错误 1 □0□10．绘图：请您照着这个样子把它画下来。正确错误 1 □0□ 得分： 研究者签名：.……………………………….. 评估日期： 2 0 日日/ 月月/ 年年年年

临床痴呆评定量表（CDR） 知情者与受试者的关系：1□配偶2□子女3□其他： 分别对知情者和受试者本人进行访谈，即：对知情者进行访谈时，受试者不应在场，这期间请研究者指定人员看护受试者；对受试者进行访谈时，知情者不应在场。询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对受试者的认知功能做出评价。注意只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分，其他因素（躯体或抑郁等）不影响评分。 询问知情者 （1）询问知情者有关受试者记忆的问题：

老年痴呆治疗评估量表

被访人信息被访人编号：---

1、基本信息 病人姓名：，性别：，出生日期：年月日 民族：，婚姻情况：，出生地： 现居住地（后标注居住年限）： 工作单位： 工种：，在学校受教育年限： 文化程度：，左、右利手 2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写） 主诉： 现病史： 最早出现症状：（年月日） 记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年月日），无 定向力障碍： 时间定向力：有（请详细描述，年月日），无； 人物定向力：有（请详细描述，年月日），无； 地点定向力：有（请详细描述，年月日），无； 行为、人格、情感等改变： 行为改变：有（请详细描述，年月日），无； 人格改变：有（请详细描述，年月日），无； 情感改变：有（请详细描述，年月日），无； 语言功能障碍： 讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日），无； 听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日），无； 语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日），无； 社会适应能力下降： 工作习惯改变：有（年月日），无； 器具操作能力下降：有（年月日），无； 忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日），无； 行为逻辑改变：

出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日），无； 行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日），无； 幻觉是否突出：有（请详细描述，年月日），无； 是否伴有运动障碍：有（请详细描述，年月日），无； 起病形式： 病程经过： 3、查体： 内科查体： 血压：/ mmHg左右，脉搏：次/分，呼吸：次/分，心律：次/分（齐，不齐）神经系统查体： 意识：，查体是否合作：合作，不合作， 注意力障碍：无，有（请详细描述） 情绪障碍：无，有（请详细描述） 幻觉/错觉：无，有（请详细描述） 妄想：无，有（请详细描述） 思维障碍：无，有（请详细描述） 行为障碍：无，有（请详细描述） 语言： 面部表情： 视力： 眼球运动： 复视： 眼球震颤： 面瘫： 听力： 发音： 吞咽： 伸舌： 舌肌萎缩：

(完整word版)统一帕金森病评定量表UPDRS

统一帕金森病评定量表UPDRS 一、精神、行为和情绪 1.智力损害 0=无 1=轻微智力损害，持续健忘，能部分回忆过去的事件，无其他困难 2=中等记忆损害，有定向障碍，解决复杂问题有中等程度的困难，在家中生活功能有轻度但肯定的损害，有时需要鼓励 3=严重记忆损害伴有时间及（经常有）地点定向障碍，解决问题有严重困难 4=严重记忆损害，仅保留人物定向，不能作出判断或解决问题，生活需要更多的他人帮助2.思维障碍（由于痴呆或药物中毒） 0=无 1=生动的梦境 2=“良性”幻觉，自知力良好 3=偶然或经常的幻觉或妄想，无自知力，可能影响日常活动 4=持续的幻觉、妄想或富于色彩的精神病，不能自我照料 3.抑郁 0=无 1=悲观和内疚时间比正常多，持续时间不超过1周 2=持续抑郁（1周或以上） 3=持续抑郁伴有自主神经症状（失眠、食欲减退、体重下降、兴趣降低） 4=持续抑郁伴有自主神经症状和自杀念头或意愿 4.动力或始动力

0=正常 1=比通常缺少决断力（assertixe）,较被动 2=对选择性（非常规）活动无兴趣或动力 3=对每天的（常规）活动无兴趣或动力 4=退缩，完全无动力 二、日常生活活动（确定“开”或“关”）） 5.言语（接受） 0=正常 1=轻微受影响，无听懂困难 2=中度受影响，有时要求重复才听懂 3=严重受影响，经常要求重复才听懂 4=经常不能理解 6.唾液分泌 0=正常 1=口腔内唾液分泌轻微但肯定增多，可能有夜间流涎 2=中等程度的唾液分泌过多，可能有轻微流涎 3=明显过多的唾液伴流涎 4=明显流涎，需持续用纸巾或手帕檫拭 7.吞咽 0=正常 1=极少呛咳 2=偶然呛咳

老年临床评定量表(SCAP)

老年临床评定量表（SCAP） 姓名_________ 性别____ 年龄____ 请根据病人的实际情况，对以下的题目，选择最符合病人的答案，现在开始吧！（1、无症状2、很轻3、轻度4、中度5、偏重6、重度7、极重） 1、情绪抑郁 指沮丧、悲观、无能为力、绝望、疑病、被家庭和朋友弃之不顾感、疑病、功能性体诉、早醒等。 1 2 3 4 5 2、意识模糊 指对环境、人物和时间的关系不适切，思维缓慢，理解、铭记和操作困难，思维不连贯。 1 2 3 4 5 3、警觉性 指注意和集中困难，反应性差。 1 2 3 4 5 4、始动性 对开始或完成工作任务、日常活动、甚至是个人必需的事，缺乏自发性兴趣。 1 2 3 4 5 5、易激惹 心神不宁、易怒、易挫折，对应激或挑战性情境耐受性差。 1 2 3 4 5 6、敌对性 攻击性言语、憎恶、怨恨、易争吵、攻击行为。 1 2 3 4 5 7、干扰他人 频繁的不必要的要求指导和帮助，打扰他人、不宁。 1 2 3 4 5 8、不关心环境 对日常事情、以往关注的娱乐或环境(如新闻、电视、冷热、噪声等)，缺乏兴趣。 1 2 3 4 5 9、社交能力减弱 与他人关系差、不友好、对社交活动和交流性娱乐活动态度消极，孤单离群。 1 2 3 4 5

10、疲乏 懒散，无精打采，萎糜不振和倦怠乏力。 1 2 3 4 5 11、不合作 不服从指导，不能按要求参加活动，即使参加也是心怀不满、怨恨或不考虑他人。 1 2 3 4 5 12、情绪不稳 指情感反应的不持久和不适切，如易哭、易笑、易对非激发性情境产生明显的正负反应。 1 2 3 4 5 13、生活自理 指照料个人卫生、修饰、梳洗、进食的能力减迟。 1 2 3 4 5 14、食欲 不愿进食，进食减少，挑食或偏食，需补充额外饮食，体重减轻。 1 2 3 4 5 15、头昏 包括真正的眩晕，不明确的失平衡或失去运动能力的发作，头部的非头痛性主观感觉。 1 2 3 4 5 16、焦虑 担忧、忧虑、对目前和未来过分关注、害怕、以及某些功能性主诉。 1 2 3 4 5 17、近记忆缺损 记不起来新近发生的、对病人具一定重要性的事件或经历。 1 2 3 4 5 18、定向障碍 地点、时间定向差，错认，甚至搞不清自已是谁。 1 2 3 4 5 19、总体印象 综合检查、观察及全部临床资料，评定病人的生理和心理功能状况。 1 2 3 4 5

最全的营养评估量表

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 结果判断： 如果以上任意一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 2.最终筛查：评价结果由三部分分数构成 评分一：营养状态受损评分 评分二：疾病的严重程度评分

评分三：年龄超过70岁者总分加1 总分值=营养状态受损评分+疾病的严重程度评分+年龄评分 3.营养风险筛查结果评价： 总分≥3分：患者存在营养风险，开始制定营养支持/治疗计划； 总分<3分：每周复查营养风险筛查。 注：使用说明 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

老年临床评定量表

四、老年临床评定量表 老年临床评定量表（Sandoz Clincal Assessment Geriatric，SCAG），由Shader编制于1974年,由量表协作研究组张明园（中华医学会精神卫生学会主任委员）等修订中国常模。主要用来评定老年精神病人治疗前后的变化，适合于所有老年精神病人，特别是住院者。 1、项目及评定标准 SCAG由18个项目组成，加上总体印象共19项。分7级评分，1～7分，分别为：①无； ②很轻；③轻；④中等；⑤偏重；⑥重；⑦极重。量表作者规定了各项条目的定义和评定线索： （1）情绪抑郁。指沮丧、悲观、无能为力、绝望、疑病、被家庭和亲友弃之不顾感、早醒等。按病人主诉、态度和行为评定。 （2）意识模糊。指对环境、人物和时间的关系不确切（似乎“并非身历此时此地”），思维缓慢，理解、铭记和操作困难，思维不连贯。按病人在检查时的反应和行为及上次检查后医疗档案中的意识模糊发作情况评定。 （3）警觉性。指注意和集中困难，反应性差。按检查所得评定。 （4）始动性。对开始或完成工作任务、日常活动甚至是个人必需的事，缺乏自发性兴趣。按观察评定。 （5）易激惹。心神不宁、易怒、易受挫折，对应激或挑战情景耐受性差。按检查时的一般态度和反应评估。 （6）敌对性。攻击性言语、憎恶、怨恨、易争吵、攻击行为。按检查印象及观察到的病人对他人的态度和行为评定。 （7）干扰他人。频繁的不必要的要求指导和帮助，打扰他人。根据检查及平时的行为评定。 （8）不关心环境。对日常事情、以往关注的娱乐或环境（如新闻、电视、冷热、噪声等）缺乏兴趣。按检查时的诉说和平时行为的观察评定。 （9）社交能力减退。与他人关系差、不友好，对社交活动和交流性娱乐活动态度消极，孤单离群。按平时观察而不按病人诉说评定。 （10）疲乏。懒散、无精打采、萎靡不振和倦怠乏力。按病人诉说及日常观察评定。 （11）不合作。不服从指导、不能按要求参加活动。即使参加也是心怀不满、怨恨或不考虑他人。按检查和平时观察评定。 （12）情绪不稳。指情感反应的不持久和不确切，如易哭、易笑、易对非激发性情景产生明显的正负反应。按观察评定。 （13）生活自理。指照料个人卫生、修饰、梳洗、进食的能力减退。不按病人自述，而按观察结果评定。 （14）食欲。不愿进食，进食减少，挑食或偏食，体重减轻，需补充额外饮食。按其进食行为是否需要鼓励及体重变化评定。 （15）头昏。包括真正的眩晕、不明确的失去平衡或失去运动能力的发作、头部的非头痛性主观感觉（如头晕）。结合体检和主诉评定。 （16）焦虑。担忧、忧虑、对目前和未来过分关注、害怕，以及某些功能性主诉，如头痛、口干等。按其主观体验及体检时发现的颤抖、叹息、多汗等体征评定。 （17）近记忆缺损。记不起来新近发生的、对病人具有一定重要性的事件或经历，如亲人访视、进食内容、环境明显变化和个人活动。按一套规定问题询问并评定。 （18）定向障碍。地点、时间定向差，错认，甚至搞不清自己是谁。仅按检查所得评定。 （19）总体印象。综合检查、观察及全部临床资料，评定病人的生理和心理功能状况。

临床痴呆评定量表.docx

临床痴呆评定量表 (CDR) 项目无痴呆 CDR 0可疑痴呆 CDR 轻度痴呆 CDR1.0中度痴呆 CDR2.0 重度痴呆0.5CDR3.0 轻度、持续的 中度记忆缺损；对严重记忆缺损；能 无记忆力缺损或只健忘；对事情严重记忆丧记忆近事遗忘突出，有记住过去非常熟有轻度不恒定的健能部分回忆，失；仅存片力碍日常活动的记忆悉的事情，新材料忘属“良性”断的记忆 缺损则很快遗忘 健忘 除时间定向时间定向有中度困 时间定向有严重难；对检查的地点 定向有轻微困难困难；通常对时间仅有人物定能完全正确定向能定向；在其他地 力外，能完全正不能定向，常有地向 点可能有地理性失 确定向点失定向 定向 判断能很好解决日常问在解决问题、 在解决问题、判别 在解决问题、判别 力 + 题、处理职业事务判别事物间事物间的异同点不能做出判 事物间的异同点方 解决和财务；判断力良的异同点方方面有严重损害；断，或不能 面有中度困难；社 问题好，与过去的水平面有轻微缺社会判断力通常解决问题 会判断力通常保存 能力有关损受损 在工作、购物、志虽然可能还参加但不能独立进 在这些活动不能独立进行室行室外活社会愿者和社会团体方已不能独立进行这 方面有轻微外活动；但可被带动；病重得事务面独立的水平与过些活动；偶尔检查 损害到室外活动不能被带到去相同是正常 室外活动 家庭家庭生活、爱好和家庭生活、爱家庭活动轻度障碍仅能作简单家务， 好和需用智是肯定的，放弃难兴趣保持的范围丧失有意义 + 爱需用智力的兴趣均 力的兴趣轻度大的家务，放弃和水平都非常有的家庭活动好很好保持 微受损复杂的爱好和兴趣限 在穿着、卫生、个个人料理需 个人完全有能力自我照完全有能力要很多帮 需要督促人财务保管方面 料理料自我照料助；经常二 需要帮助 便失禁 评分标准： 记忆（ M）是主要项目，其他是次要项目。 如果至少 3个次要项目计分与记忆计分相同，则CDR=M 当3个或以上次要项目计分高于或低于记忆计分时，CDR=多数次要项目的分值 .

(仅供参考)老年人能力评估标准表

附件1 老年人能力评估标准表（试行） 日常生活活动能力 精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力 0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分 0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损 说明： 1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分 量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态 检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理 分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经 验制定。 2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能 力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、 中度受损、重度受损。 3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分 表分别见附表1、2、3。 4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与 能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能 力等级为准。

附表1老年人日常生活活动能力评分表 评估项目具体评价指标及分值分值 1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合 4分完全需要帮助，或更严重的情况 2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移 1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导 2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人 3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险 1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4分无法步行，完全依赖他人 4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导 2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助 3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助 4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳 1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳

简明疼痛评估量表(BPI)(1)

简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这 些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 2

评定量表 汇总列表

1.肌力评定 a)徒手肌肉检查（MMT） 2.关节活动度评定 a)关节活动度评定（ROM） 3.肌张力评定 a)修订Ashworth痉挛评定量表（MAS） b)痉挛评定表 4.感觉评定 a)简化McGill疼痛问卷 5.偏瘫运动功能评定 a)Brunnstrom评估 b)Fugl-Meyer 运动功能评估 c)上田敏评定表 d)脑卒中残损功能评估（SIAS）报告 6.平衡与协调功能评定 a) Berg 平衡量表 b)Fugl-Meyer平衡量表 7.步态分析（行走功能分级） a)Holden步行功能分级 b)步态观察分析表 8.截瘫和四肢瘫的评定 a)脊髓损伤（SCI）功能评估报告 9.日常生活活动能力（ADL）评定

a)功能独立性评定（FIM） b)barthel 指数评定量表 10.心肺功能评定 a)心功能评定 b)自觉用力程度分级（RPE） c)肺功能评定 11.心理功能评定 a)认知功能评定 i.简明精神状态检查(MMSE) ii.单侧忽略 iii.glasgow昏迷量表（CGS） iv.老年认知功能评价成套神经心理测验(WHO-BCAI) v.ADAS-cog（阿尔茨海默病评定量表） vi.临床痴呆评定量表（CDR） b)情绪-情感障碍评定 i.抑郁评定量表 ii.焦虑自评量表(SAS) 12.言语语言功能评定 a)汉语失语症检查表（ABC法） 13.手功能评定 a)Brunnstrom评估 b)carroll上肢功能测试（UEFT)内容 14.生活质量评定 a)生存质量测定量表简表

b)功能综合评定量表 c)健康状况调查问卷（SF—36） 15.社会功能评定 a)社会功能调查量表（FAQ） 16.HSS评分（膝关节评分） 17.中国卒中量表 18.美国卒中评定量表