病历分析集大全
男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。
体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。
心电图：发作时：偶发室性期前收缩
V1-3 ST段抬高，T波倒置
发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失
问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）
2、鉴别诊断（7.5分）
3、进一步检查及治疗（20分）
二、病例分析: （5０分）
1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）
（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛
心脏不大、偶发早博
窦性心律，心功能II级
（2）高血压病，（极高危组）
依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。
（2）ST段抬高（发作时）
（3）高血压中度升高
2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝
Asprin 0.1 qd
波立维75mg qd
低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid
（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid
（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分
（4）吸氧，测Bp Bid
进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。
2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测
3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd
4、冠脉造影，必要时PTCA+支架
刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。
2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3.治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
1.最可能的诊断是：
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）
二尖瓣关闭不全（2分）
Killip’s 3级（3分）
鉴别诊断：（10分，每项2分）
（1）心绞痛
（2）急性心包炎
（3）急性肺动脉栓塞
（4）急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔
（5）主动脉夹层
2.为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）
3.治疗原则：
（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分）
（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶
栓而给予抗凝治疗。
（3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。
二、病例分析: （5０分）
黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃，R 16次/分，P 89次/分，Bp100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）。
问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）
（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）
（3）本例治疗原则（20分）
二、病例分析: （5０分）6.19
参考答案：
（1）诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），
（2）鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。
（3）进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X 线钡剂灌肠检查。
（4）治疗原则：
A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）
B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）
C. 加强支持治疗。（4分）
二、病例分析（50分）
患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，37~37.7℃，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞3.2×109/L，分类，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34×109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。
患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。
请回答以下问题：
1.该病最可能的诊断及诊断依据？（13分）
2.需与哪些疾病鉴别？（12分）
3.进一步作哪些检查以明确诊断？（13分）
4.治疗原则（12分）
病例分析参考答案：
诊断：慢性再生障碍性贫血
诊断依据：
1．青年男性
2．起病较缓慢
3．贫血、出血、感染为主要临床表现
4．浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大
5．实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。
鉴别诊断：
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿
2．白细胞不增高白血病或低增生性白血病
3．骨髓增生异常综合征
4．恶性组织细胞瘤
进一步检查：
1．骨髓穿刺
2．热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验
3．血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定
治疗：一、支持治疗
1．输注浓缩红细胞200ml
2．适当使用口服抗生素
二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。
二、病例分析: （5０分）
患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃P60bpm R20bpm BP180/90mmHg 请回答以下问题：
1.该病的诊断及诊断依据。（15分）
2.应与哪些疾病鉴别？（10分）
3.进一步做哪些检查明确诊断？（15分）
4.治疗原则（10分）
、病例分析(50分)：
初步诊断：
1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？（4分）
2、高血压病3级（极高危组）（3分）
诊断依据：（每点2分，共8分）
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿
鉴别诊断：（10分）
肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
进一步检查：（15分）
24h尿蛋白定量（3分）
尿蛋白电泳（2分）
肾小管五项（2分）
心电图（2分）
眼底检查（2分）
生化28项（血清蛋白、血脂）（2分）
肾穿刺活检术（2分）
治疗：（10分）
以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。
二、病例分析: （5０分）
谢某，男，６２岁。
主诉：多尿多饮２月，腹泻呕吐３天，不省人事４小时。
现病史：患者２月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约５磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。３天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天５－６次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。４小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。
既往体健，其母患“糖尿病”。
体检：Ｔ37.5℃，Ｐ１１０次／分，Ｒ２３次／分，ＢＰ１４／７Ｋｐａ。
神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。
实验室检查：
血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｎａ+１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋５．３ｍｍｏｌ／Ｌ
Ｃl－９０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ９．０ｍｍｏｌ／Ｌ，
Ｃr １３０ｕｍｏｌ／Ｌ，尿糖＋＋＋＋
尿酮阴性
请回答下列问题：该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。
二、病例分析: （5０分）
答:诊断：2型糖尿病并高渗昏迷（6分）
依据：１、高龄（62岁）（2分）
２、失水征，呼吸快（2分）
３、尿糖（＋＋＋＋）（2分）
４、血糖４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣＯ２１８ｍｍｏｌ／Ｌ（4分）
５、血浆渗透压高（2分）
6、尿酮阴性（2分）
鉴别诊断：（15分）
１、糖尿病酮症酸中毒昏迷（8分）
支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷
不支持：（１）、高龄（２）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒
（３）、血钠及血浆渗透压高
２、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷（4分）
支持：糖尿病
不支持：（１）无导致乳酸性酸中毒的病因
（２）尿糖强阳性、血糖显著升高，ＴＣＯ２正常。
３、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。（3分）
治疗原则（15分）：
１、补液２、小剂量胰岛素治疗３纠正电解质平衡紊乱
４、处理并发症，防治感染５、密切观察病情变化，作好护理。
吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上2～3层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨1～2点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解(症状约持续20～30分钟），在急诊科观察6～8小时后转入我科进一步诊治。
既往史：无高血压及糖尿病史，但血脂偏高。
个人史：吸烟20多年，每天约10支，但近8年未再抽烟，无其他特殊嗜好。
家族史：已婚，有子女各1人，家庭成员健康，无特殊病史。
体格检查：T 36.4℃，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主体位。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外2cm，呈抬举性，心尖搏动弥散，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻及2/6 SM。
腹软，肝、脾未触及。双下肢无水肿。
入急诊科检查：血常规：白细胞5.66×109/L，中性粒3.15×109/L
肌钙蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1）
心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L 入我科心电图：见附图1与急诊科心电图相比基本一致。
入院前2周血脂检查：胆固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白
0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L 。
回答下列问题：
1.分析本病最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查，来确定你的诊断？（15分）
2.写出本病的完整诊断。（10分）
3.开出入院时的处理医嘱（包括长期医嘱和短期医嘱）。（20分）
4.如何评估该病人的预后？（5分）
二、病例分析
1.分析要点：
①患者，男，53岁，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反复的“心绞痛”。
②入院前出现2次和以往类似“胸痛”，但程度较重，持续时间较长。
③入院EKG示Q I、aVL、V1-6、ST V2-6弓背型抬高，与6～8小时前胸痛发作时入急诊科EKG
基本一致，即无动态演变。
④有高脂血症。
根据以上依据本病诊断最可能为冠心病，不稳定型心绞痛，广泛前壁、高侧壁陈旧性心梗，室壁瘤形成。入急诊科检查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后继续检查cTnT 和心肌酶，若正常，心脏超声心动图，提示室壁瘤，则可确定我的推断。
2.完整诊断：
①冠心病
广泛前壁、高侧壁心肌梗塞
不稳定型心绞痛
心脏扩大
室壁瘤形成
心功能Ⅱ级
②高脂血症
3.入院时的处理医嘱：
长期医嘱：
⑴按心内科常规护理；⑹倍他乐克12.5mg Bid
⑵ I级护理；⑺地高辛0.125mg qd
⑶低脂、低盐饮食；⑻肠溶阿斯匹林100mg qd
⑷瑞泰5mg qd ⑼氯吡格雷75mg qd
⑸ 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min ⑽速避林0.4 H Bid
N.G.25mg ⑾普拉固10mg qd
短期医嘱：
⑴三大常规⑸肌钙蛋白T
⑵生化11项⑹心酶四项
⑶生化28项⑺胸片
⑷EKG⑻心脏超声心动图
4.评估不稳定型心绞痛的预后主要依据临床危险度分层，分层主要根据：①心绞痛类型；
②发作时ST改变和持续时间；③肌钙蛋白是否增高；④心功能和左室射血分数等。由于
该病人属陈旧性心肌梗死，心绞痛发作时伴心功能不全症状，48小时内反复出现静息心绞痛。因此属于高危病人，即该病人的预后差。
二、病例分析: （5０分）5.804
患者某，女，42岁，因发作性喘咳6年，再发一周，突发气促1小时入院。缘患者6年前起天气变化受凉感冒及闻及刺激气味、接触粉尘时出现喘咳，曾多次就诊医院，经作支气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”，经用“氨茶碱、喘乐宁、地塞米松”等治疗，症状可缓解。一周前外出春游后，复出现喘咳，尤其夜间发作为重，凌晨时分常有憋醒，经附近医院予上述药物治疗，症状逐步缓解。一小时前因饮食不慎呛咳后，突觉左侧胸痛，伴气促，且进行性加重，遂至本院急诊收入住院。
既往史：幼时有哮喘病史，40岁时有左上肺肺结核病史，经治愈，近年来有轻度血压升高，有青霉素过敏史。
家族史：母有“哮喘病、高脂血症”病史，父有“高血压、冠心病”病史。
个人史：无烟酒嗜好。
体查：T37.5℃，P：86次/分，律不整，R：28次/分，BP：145/80mmHg。
端坐位，急性重病容，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，以左侧更为明显，双肺呼吸音减弱，左侧尤为明显，乃至消失，右肺可闻及多量哮鸣音，心界右移，心率86次/分，可闻早搏3~5次/分，腹软，肝脾肾未及，全腹无压痛，肠鸣正常。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理神经反射。
请写出本病例的诊断、诊断依据及鉴别诊断，需做哪些辅助检查及紧急处理措施？
二、病例分析
1、诊断：（20）
支气管哮喘急性发作
（哮喘家族史，支气管激发试验阳性，幼时有哮喘病史诱因，听诊有哮鸣音）
慢性阻塞性肺气肿（有肺气肿体征）
左侧自发性气胸（有气胸体征）
原发性高血压病（家族史，血压升高）
2、主要鉴别诊断：（10）
慢性支气管炎（列举哮喘的明确诊断依据）
心源性哮喘（有明确气胸基础病及气胸体征，轻度高血压，无粉红色泡沫痰）
3、辅助检查：（10）胸片、EKG、血气分析
4、紧急处理措施（10）
（1）气胸插管闭式引流
（2）吸氧
（3）气道解痉药（茶碱，β2-受体兴奋药等）
二、病例分析: （5０分）
病例讨论
患者，男性，60岁。35年前开始反复咳嗽，咯白色泡沫样痰，每年持续3-4个月， 5年前上症加重，且开始出现活动后心悸、气短，经止咳化痰抗感染等治疗可以缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰、气促明显加重，并有少尿伴双下肢水肿，无心前区疼痛、无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：25次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神智尚清但精神萎靡不振，思睡，吸氧时半坐卧位，呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，心律规整；心率120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢凹陷性水肿，病理神经反射及脑膜刺激征均阴性。辅助检查：血常规：白细胞12.20×109，中性粒细胞79.8％，心电图：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。血气分析：
pH 7.28,PaCO2 87.1mmHg,PaO2 55.3mmHg,BE -9.8 mmoL/L，
HCO3-18.4mmoL/L,O2Sat 88.3%。
1.患者的临床诊断及其诊断依据是什么？
2．请写出鉴别诊断及其鉴别要点
3．本病的治疗原则有哪些？
4．写出主要的长期医嘱和临时医嘱。
二、病例分析
1．和诊断依据（15分）
临床诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
诊断依据：（1）患者有慢性咳嗽、咳痰史，每年3个月以上。近5年并有心悸气促。体检：桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。（2）有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等。（3）心电图、X线表现支持肺动脉高压、右心室增大。（4）血气分析提示低氧和二氧化碳潴留以及呼酸和代酸。
2．鉴别诊断及其鉴别要点（10分）
（1）冠心病：有典型心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，体检或心电图、X线示左心室肥大为主，有左心衰竭发作史、原发性高血压等支持冠心病。
（2）风湿性心脏病（三尖瓣关闭不全）：有风湿性关节炎、心肌炎等病史，其他瓣膜有病变，X线和心电图等支持风心病。
（3）原发性扩张型心肌病：全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的表现。（4）缩窄性心包炎：本病多有结核或心包炎病史，胸片或心电图无右心增大的表现，血气分析多正常。
3．治疗原则（10分）
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制
呼吸衰竭和心力衰竭。
(1)氧疗
(2)抗感染
(3)祛痰、止咳、解痉、平喘
(4)纠正呼衰：酌情使用呼吸兴奋剂，必要时用呼吸机
(5)纠正心衰：合理利用强心剂、利尿剂及扩血管药物
(6)纠正酸碱失衡，水电解质平衡
(7)加强支持治疗
(8)预防消化道出血等并发症。
4.长期医嘱：（仅供参考）（15分）
按内科常规护理
I级护理
流质饮食
持续低流量吸氧
多功能心电监护
计24小时出入量
N.S 100mL ivdrip Bid
Fortum 2.0
5%GS 250mL ivdrip Qd
Regitine 10mg
Ambrohexal 30mg tid
强力安喘通2#tid
临时医嘱：（仅供参考）
血常规+血型
尿常规
大便常规+OB
胸片
ECG
血气分析St！
生化六项St!
痰培养+药敏
10%G.S 20mL iv St 慢
西地兰0.2mg
5%GS 250ml
洛贝林3mg×5 ivdrip St
可拉明0.375×5
5%NaHCO3125ml ivdrip
二、病例分析题：04.6.16
患者陈XX，男，63岁，因“反复四肢浮肿2+月”入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热3~5天，当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史。余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：腹部左右两侧分别见5×5×6cm3，5×6×7cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8℃P60 bpm R20次/分BP180/90mmHg 请回答以下问题：
1．这个病人的初步诊断是什么？诊断依据？
2．需要与哪些疾病鉴别？
3．需进一步做哪些检查？
4．处理原则如何？
二、病例分析答案：
1．初步诊断：1、肾病综合征：原发性？
高血压肾病？
2、高血压病3级（极高危组）
诊断依据：
1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2+月
2、高血压病史7年，未服用降压药
3、体格检查：腹部双侧水性包块，液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿。
4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿
2．鉴别诊断：肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。
高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药
不支持点：无夜尿增多。
结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。
3．进一步检查：
24h尿蛋白定量
尿蛋白电泳
肾小管五项
心电图
眼底检查
生化28项（血清蛋白、血脂）
肾穿刺活检术
4．治疗：以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。
二、病例分析题：
现病史：男性，49岁，因“反复身目黄染2年，加重伴腹胀1月”入院。患者2年前无明显诱因逐渐出现身目黄染，伴纳差、恶心及腹部胀满不适，无伴发热、腰痛、腹痛、肩背部放射痛及白陶土样大便。当地医院就诊，发现“HbsAg（+）及肝功能异常”，按“慢性乙型病毒性肝炎”治疗后，黄疸有所减轻。之后症状虽时有反复，但患者未再定期复诊及治疗。1月前患者劳累及饮酒后出现身目黄染加重，尿呈浓茶样，伴纳差，进食后上腹饱胀不适，厌油、恶心，间有呕吐胃内容物。腹胀明显，且逐渐加重，自觉腹围显著增加，一周前出现双下肢浮肿。近1月来患者常自觉低热（未探热）、乏力、精神不振；时有牙龈出血；双侧乳房轻微胀痛。小便量少；大便3～4次/日，大便稀溏。起病以来体重共下降5kg。余病史无特殊。
体格检查：T：37.8℃；R：20次/分；BP：135/70mm Hg；P：92次/分。发育正常，营养不良，面色黝暗，神清，查体合作。皮肤、巩膜中度黄染；面部、颈部、双上肢见多个蜘蛛痣，肝掌。头颅五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物；双扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，双甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音；双侧乳房轻度隆起及压痛。
心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部膨隆呈蛙腹，全腹软，无压痛及反跳痛；肝、脾触诊不满意；移动性浊音阳性；肠鸣音略有亢进。脊柱四肢无畸形；双下肢呈中度凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：红细胞2.0×1012/L；白细胞1.9×1012/L；中性杆状核粒细胞3%；中性分叶核粒细胞60%；淋巴细胞30%；血小板60×109/L。
尿常规：尿胆红素（+）
大便常规：阴性
肝功能：ALT 240U/L；AST 380U/L；γ-GT 78U/L；LDH 450U/L；白蛋白25g/L；球蛋白38g/L；A/G=1.56；胆固醇酯1.85 mmol/L；凝血酶原时间18秒。
血清病毒学检查：HBsAg（+）；HBeAg（+）；HBcAb（+）。
问题：
1、本例的诊断
2、简述本病主要的临床表现及常见的并发症有哪些
3、要完善诊断还可进行哪些实验室检查，简述检查目的
4、简述本病腹水的产生机理及治疗原则
二、病例分析答案：
1、（乙型）病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）（4分）
2、主要临床表现有：
（一）肝功能减退的临床表现：1）全身症状；2）消化道症状；3）出血倾向和贫血；
4）内分泌紊乱（8分）
（二）门静脉高压症：1）脾大；2）侧支循环的建立和开放；3）腹水（6分）
（三）肝脏触诊不大（2分）
常见并发症有：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。
3、还可进行以下检查：（5分）
1）腹水的检查：确定腹水的性质
2）影像学检查：食道吞钡X线（了解食道胃底静脉曲张的情况）；B超（了解肝、脾大小、外形的改变及门静脉主干和属支的内径和血流的改变）；CT和MRI（了解肝脏的大小和外形）
3）内镜检查：直接观察曲张静脉的部位和程度。
4）肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成可确诊为肝硬化
5）腹腔镜检查：直接观察肝、脾的外形、表面、色泽等改变
5、腹水的形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关（2分）：
1）门静脉压力增高；2）低白蛋白血症；3）淋巴液生成过多；4）继发性醛固酮增多；5）抗利尿激素分泌增多；6）有效循环血量不足。（6分）
肝硬化腹水的治疗原则：1）限制钠、水的摄入；2）利尿剂的使用：主要使用螺内酯和呋塞米；3）放腹水加输注白蛋白；4）提高血浆胶体渗透压；5）腹水浓缩回输；6）腹腔-颈静脉引流；7）经颈静脉肝内门体分流术。（7分）
二、病例分析：(50分)7.28
患者男性60岁，因反复发作性心前区疼痛2年，加剧3小时入院，2年前劳累后出现心前区闷痛，持续2~5分钟，休息后或含服硝酸甘油可缓解。此后症状反复发作，3小时前晚饭后散步时突感胸骨下段疼痛，呈持续性，休息和含服硝酸甘油不能缓解，伴全身冷汗，头晕，恶心、呕吐而入院。入院查体：T 370C，P60次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，痛苦面容，自动体位，两肺呼吸音清，HR60次/分，律齐，S1低钝，无杂音。肝脾无肿大。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段弓背向上抬高0.1~0.3mV，T波直立，V1~V5导联ST 段压低0.05~0.2mV。
问题：1. 本病的初步诊断和需做哪些检查以明确诊断？
2. 需与什么病鉴别？
3. 提出治疗方案
二、病例分析：(50分)
1. 本病的初步诊断：（10分）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
Killip 1级
还需做的检查为：（10分）
①. 复查心电图观察动态变化。
②. 反复心肌酶谱测定，观察其动态变化。
③. 肌钙蛋白T或I测定。
④. 超声心动图。
⑤. 心肌核素显像。
2鉴别诊断：（15分）
①. 心绞痛
②. 急性肺动脉栓塞
③. 急腹症
④. 急性心包炎
⑤.主动脉夹层
3.治疗方案：（15分）
①.抗血小板治疗：立即阿司匹林300mg嚼服，以后100mg口服。
②.溶栓治疗：尿激酶或链激酶150万U静脉滴注。
③.抗凝治疗：溶栓后凝血时间恢复到正常值的1.5~2倍之间时加用
肝素。
④.调治脂疗：如辛伐他丁。
⑤.心肌营养、对症、支持疗法：如镁极化液。吗啡止痛。
二、病例分析: （5０分）10.8
男性病人，45岁，因饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院。疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧，出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。既往无上腹部疼痛病史。入院查体：T 38.6℃， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率110次/分，心肺余无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分。化验：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12×109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。
问题:
1、该病目前可能的诊断有哪些?
2、确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查？为什么？
3、在B超引导下，行腹腔穿刺术，抽出10ml血性液体，化验淀粉酶为3600U/L。此时
能否确诊？依据是什么？
4、本病可能出现哪些并发症？
5、本病治疗的综合性措施有哪些？
二、病例分析
问题1答案（10分）：
目前可能的诊断有：
1、急性出血坏死性胰腺炎；
2、胃、十二指肠溃疡穿孔。
问题2答案（10分）：
1、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，X线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺CT检查（观察胰腺改变），以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。
2、在B超引导下行腹水穿刺检查。
问题3答案（10分）：
1、可明确诊断为急性出血坏死性胰腺炎
2、依据是：大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐；
有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛和肌紧张；
有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；
腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。
问题4答案（10分）：
本病可能出现的并发症有：
1、局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿；
2、全身并发症：消化道出血、败血症及真菌感染；
3、多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰
性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；
4、慢性胰腺炎和糖尿病。
问题5答案（10分）：
治疗的综合性措施有
1、监护，生命体征和病情的动态观察；
2、维持水、电解质平衡，保持血容量；
二、病例分析: （5０分）11.8
陈某，男，15岁，学生；因皮肤瘀点、瘀斑10天，发热、咽痛3天入院
患者10天前出现足背、上肢、躯干及头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前出血点明显增多，出现瘀斑，并且有鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，大便黄色，成形，每日1次；3天前发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急。在当地查血常规Hb 98g/L，RBC 3.41×1012/L，Plt 3.0×109/L WBC 1.3×109/L。为进一步诊治收入我院。
体检：T：39.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，贫血貌，神清，自主体位，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见脓点；颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界无增大，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb 87g/L，RBC 3.00×1012/L，HCT 0.28 Plt 5.0×109/L WBC 1.2×109/L 分类淋巴91.2%，中性粒细胞4% 网织红细胞（Ret）0.001
尿常规：潜血（－），尿胆原（+），尿红细胞（++）；大便常规：未见异常，OB(－)
问题：
1.依实验室检查中血常规结果，计算MCV（fl）、MCH（pg）、MCHC（g/L）？（6分）
2.本病例的诊断和诊断依据？（20分）
3.本病例的确诊还要做哪些检查？可能出现的结果如何？（11分）
4.本病例确诊后如何治疗？（13分）
二、病例分析
1.共6分，MCV：93.3 fl（2分）、MCH：29pg（2）、MCHC：311g/L（2分）
2.共20分，诊断：⒈重型再生障碍性贫血（8分）⒉急性扁桃体炎（2分）
诊断依据：
⒈①发热，T：39.5℃，双扁桃体Ⅱ度肿大，充血（2分）；②贫血，贫血貌，结膜苍白
（2分）；③出血，鼻衄、牙龈出血，淡红色尿，全身皮肤散在瘀点、瘀斑（2分）；④实验室检查：血象Hb 87g/L，RBC 3.00×1012/L，中性粒细胞1.2×109/L×4%=0.048×109/L，网织红细胞（Ret）0.001，Plt 5.0×109/L，达到重型再障的血象诊断标准（4分）。
3.共11分，骨髓穿刺（2分）、骨髓活检（1分）
骨髓穿刺：骨髓颗粒少，脂肪滴增多（1分）；增生减低或重度减低（2分）；粒系、红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如（2分）；淋巴细胞、浆细胞、组织细胞相对增多（2分）。
骨髓活检：造血面积减少，非造血组织相对增多（1分）。
4.共13分，①支持及对症治疗：输注血小板；应用抗菌素控制感染；必要时输注红细胞；
注意皮肤和口腔卫生，保护隔离，减少探视（3分）。②免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺球蛋白（A TG），可单用或与环孢素联用（4分）。③应用造血细胞因子：包括粒系集落刺激因子（G-CSF），红细胞生成素（EPO）等（3分）。④骨髓移植（3分）。
二、病例分析: （5０分）
患者，女性，４６岁。因乏力、纳差１月余，昏迷、抽搐１天入院。患者约在１０年前曾有一过性眼睑轻度浮肿，未经注意，亦未诊治。１个月来曾诉疲乏、胸闷、胃纳明显下降，未见呕吐。入院前１天起床活动后不久，突然昏倒在地，有“抽搐”，即来我院急诊。急诊检查发现慢性病容、贫血外貌、皮肤萎黄，毛发焦枯，测血压２６／１５ｋＰａ，颈部略有抵抗，左下肺有少量干罗音，余大致在正常范围内。查生化：血肌酐２１３９μｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ９５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，K +6.8mmol/L。查血常规：WBC9.4×109/L，Hb 52g/L, RBC 1.85
×1012/L, 平均红细胞体积 85.4fL，平均红细胞血红蛋白量 28.1pg，平均红细血红蛋白浓度 329 g/L, 血小板 231×109/L。为进一步诊治入院。家属否认有肾毒物接触史和高血压等病，否认有阳性家族史。
入院体检：Ｔ３６.０0C，Ｐ８４次／分，Ｒ２４次／分，较深大，ＢＰ:２６／１５ｋＰａ。神志不清，发育中等，营养差，贫血外貌，面色萎黄，毛发焦枯，皮下无水肿，浅表淋巴未及。颈部无抵抗，气管居中、甲状腺不大。胸双侧对称，呼吸运动稍深大，左下肺少量干性罗音，未闻胸膜摩擦音，双肺叩诊清音。心界向左下增大，心律齐，A2亢进，各瓣膜区可闻及收缩期杂音2-3级，以肺动脉瓣区最显著，心尖部闻及心包摩擦音，腹平软，肝肋未触及，质地软，光滑无结节，脾未触及，腹水征（—），脊柱四肢无明显异常，肾区叩痛（—），脑神经未见异常，双侧巴彬斯基征可疑阳性。
1．初步诊断是什么？
2．患者的贫血有什么特点，原因是什么？
3．紧急血液透析指征？
4．高钾血症的治疗方法有哪些？
参考答案
临床诊断：
慢性肾小球肾炎————————3分
慢性肾功能不全（尿毒症期）————————3分
尿毒症性心包炎————————1分
尿毒症性脑病————————1分
肾性贫血(重度) ————————1分
肾性高血压————————1分
左下肺炎————————2分
患者的贫血因属于：正常色素性正细胞性贫血————————4分
原因在于：1 红细胞生成素产生的减少————————2分
2 铁摄入的减少，叶酸缺乏————————2分
3 红细胞的破坏增加————————2分
4 毒素对骨髓的抑制————————2分
5 失血，透析过程中，或通过消化道失血————————2分
透析指征： 1 急性肺水肿————————2分
2 高钾血症，在6.5mmol/L以上，————————2分
3BUN>21.4mmol/L,或Cr>442μmol/L, ————————2分
4高分解代谢状态，各指标每日升高：Cr>176.8μmol/L,BUN>8.9mmol/L,K+>1mmol/L ————————2分
5无明显高分解代谢，但无尿>2天或少尿>4天. -------------2分
6酸中毒，二氧化碳结合力＜１3mmol/L，pH<7.25; -----------2分
7少尿>2天,伴有体液潴留，尿毒症症状，高血钾。————2分。高钾血症的治疗方法：1 10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释iv。---------------2分
25%碳酸氢钠100~200ml iv drip。-------------------2分
350%GS 50ml +RI 10u iv。------------------------------------2分
411.2%乳酸钠40~200ml iv。------------------------------------2分
5透析疗法。---------------------------------------------------------2分
病历分析PDCA
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，
认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。 （3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗
内科病例分析汇总
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
病例分析题目及答案内科学
1、［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血HGB 110g/L, WBC 4.5×109/L, N 53%, L47%, PLT 210×109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据(4分) 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
2、［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：HGB134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据（4分） 二、鉴别诊断(1.5分) 三、进一步检查(1.5分) 四、治疗原则(3分)
内科病例分析题
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
病历分析PDCA资料讲解
病历分析P D C A
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原
3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质
量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。（3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的
内科临床典型病例分析
内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮
病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，
肾内科学篇病例分析
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B 超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5]
病例分析题目及答案内科学
女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗， 1 个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4 C, P94 次/分，R22次/分，130/80，—般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血110g, 4.5 X 109, N 53%, L47%, 210 X 109, 35 ，空腹血糖9.6，尿蛋白（－），尿糖（3+） 一、诊断及诊断依据（4 分） 、鉴别诊断（1.5 分） 三、进一步检查（1.5 分） 四、治疗原则（3 分）
男性，65岁，持续心前区痛 4 小时。 4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100 ，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20 支左右，不饮酒。 查体：T37C, P100次/分，R24次/分，150/90，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部H /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：134, 9.6 X 109,分类：中性分叶粒72% 淋巴26% 单核2% 250X 109,尿蛋白微量，尿糖（2+）,尿酮体（-），镜检（-） 一、诊断及诊断依据（ 4 分） 、鉴别诊断（1.5 分） 三、进一步检查（1.5 分） 四、治疗原则（3 分）
案例分析经典内科病例汇总
案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺 乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查： T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅 助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题: ①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜
内科病例分析二详细解析 呼吸部分
内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要： 夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0 87％(吸氧)。 2 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120
2016年医院病案管理年终总结分析
2015年病案统计组工作总结 2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理 服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药 管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查 制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。 （一）、上半年业务工作目标完成情况 病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员 齐心协力完成。病案室2015年全年完成份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。 （二）、加强科室职能建设，做好服务 1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料， 随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医 疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账。 2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的 病历。 （三）、主要措施及取得的成效 1、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度 依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管 理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。 - 1 - 2、加强科室内涵建设，加强专业知识学习 采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类编码。“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。 对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断 学习、更新业务知识。使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。 （四）、下一步工作打算 在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首 页书写质量，必须做好以下几点： 1、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作， 做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、不断加强病案管理知识内容学习。严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。 病案统计是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务 实的工作态度。在今后的工作中，我们将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法， 开展新业务、新技术，为医院的病案统计工作作出更大的努力！ 病案统计组 2015年12月10日 - 2 -篇二：医院病案管理委员会工作总结 2012年,,医院病案管理委员会工作总结 2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得 了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结： 1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难 于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积
市人民医院2016年医疗质量总结分析报告
****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
内科病案分析
病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期 杂音。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。 化验：白细胞13600/mm3，分叶84％； <一>诊断 1．风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 心力衰竭，心功能Ⅲ级 2．肺炎 <二>诊断依据 1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据 <1>. 年轻女性 <2>心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM 2．房颤的依据 <1>心率120次/分 <2>律绝对不齐，心音强弱不等 3．心力衰竭 <1>. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿
<2>. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿 4．肺炎 <1>受凉后咳，黄痰，发热 <2>发热，双肺有水泡音 <三>. 鉴别诊断 1．舒张期杂音的鉴别诊断 <1>. 左房粘液瘤 <2>Austin-Flint杂音 <3>. 二尖瓣相对狭窄 2．肺炎与SBE鉴别 <四>进一步检查 1． X线胸片 2．尿检(常规)；蛋白；细胞 3． UCG 4．血细胞；血沉 5．水电介质，酸碱平衡系统的生化检查 <五>.治疗原则 1．抗感染 2．休息，低钠饮食，吸氧 3．强心：(西地兰→Digoxin）
4．利尿：(HCT或Lasix＋补钾)
内科学试题 病例分析
内科学试题病例分析 第一题、 病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。 请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。 第二题、 病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢
无锡人民医院内科病例分析题
南京医科大学附属无锡市人民医院 七年制内科学统考试题（病例分析） 第一题 病历摘要 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 化验：血Hb123g/L，WBC6.5×10^9/L，N65%，L35%，plt235×10^9/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 答案： 一、诊断及其诊断依据（5分） (一)诊断 1.2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级，中危组) (二)诊断依据 1.2型糖尿病及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
内科病例分析题
内科病例分析题
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
大数据时代医院病历档案管理策略分析及研究
大数据时代医院病历档案管理策略分析及研究随着信息化的飞速发展，大数据已经成为了社会新时代的一个重要特征。 大数据时代的降临，影响着人们生活的方方面面。如何利用大数据的优势为社会发展带来更多的便利，已经成为了各个行业关注的热点。该文从实际出发，对大数据时代下医院病历档案管理工作的开展进行分析研究。 标签：大数据时代；医院；病历；档案管理 大数据时代的来临，影响着医院的病历档案管理工作。医院病历档案管理水平的提升，是影响整个医疗行业发展的一个重要因素。利用大数据的优势，对病历档案管理工作进行创新，实现信息化管理，为医疗工作及时提供全面精准的病历档案信息，提升医院管理效率和服务水平。 1 大数据时代下医院病历档案的重要性 病历档案是医学科学的原始档案材料，是对患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归的客观、连续、完整的记录，是医务人员记录疾病诊疗过程的文件。病历档案在医疗、教学、科研等方面发挥着重要的价值，是相关研究的基础资料。 病历档案管理，是医院对病历档案的整合和有序规整，具有很强的技术性和专业性，是对医院内部管理、医护质量和总体治疗水平进行评价时的一个重要参考指标；病历档案能够全面反映患者身体状况和临床医疗情况，可以为医院进行专业医学研究和临床实践提供重要依据。病历档案是患者后续就医的重要参考资料、是各种保险报销费用的重要凭证，是具有法律效力的重要文件和证明材料。病理档案管理的好坏直接关系到病历档案价值作用的发挥。 随着信息技术的发展，人们进入大数据时代，在新时期医院病历档案管理在医院管理工作中发挥着非常重要的作用。①对医院病历档案加强管理，能够有效提高工作效率，以往临床病历书写需要几十分钟，现在利用结构化模板、典型病历引用、病历数据自动引用和子模板引用等新型病历书写方法，几分钟就可以整理完毕。并且病历档案的大数据管理，可以提升患者信息查询检索效率，操作更加方便快捷。②通过加强医院病历档案的大数据管理，能够实现临床信息的全面共享，直接将患者信息动态，检验结果信息以及出入院信息自动引入到病历中，不用多次录入。③為医院领导科学决策提供实时数据支持，根据病历档案，医院领导对患者的来源分布、病种的分布、发展趋势等都有全面的了解，能够实时掌握各个科室的患者情况，以及医院新技术的开展等，协助医院的各项决策。④利用大数据对病历档案进行管理，能够从中自动提取患者病历数据，有利于医院进行病历的借阅、归档，复印窗口病历档案资料可以直接打印，提高病历档案管理工作效率，而且数据化资料可以通过数据库定期进行自动备份，以防数据丢失。 2 大数据时代下医院病历档案管理存在的缺陷
内科临床典型病例分析完整版
内科临床典型病例分析 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征
病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮 病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T ℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧处，范围约，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻
病例分析题库(内科)
病例分析题库 病例分析一 病例摘要 患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)； 血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程1年； 2.对称性多关节肿痛时间>6周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周； 4.>3个关节区，时间>6周； 5.晨僵>1小时，时间>6周； 6.类风湿结节； 7. RF及AKA阳性。 根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点