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子宫内膜异位症型不孕患者经腹腔镜治疗后生殖功能的影响因素分析论文

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(收稿日期:2016?09?27)

(本文编辑:张印朋)

子宫内膜异位症型不孕患者经腹腔镜治疗后

生殖功能的影响因素分析

严静静一谢金

一一?摘要?一目的一探讨子宫内膜异位症型不孕患者经腹腔镜治疗后妊娠情况的影响因素三方法一选取2009年12月至2012年12月妇产科收治的120例子宫内膜异位症型不孕症行腹腔镜手术的患者为研究对象,术后采用定期门诊复诊及电话回访相结合的方式随访2年;观察统计术后患者妊娠率,收集患者不孕类型二不孕时间二r?AFS分期二病理分型二术后使用促排卵药物,术后使用亮丙瑞林等治疗的相关临床因素,分析影响术后妊娠率的相关因素三结果一120例患者术后2年共有84例患者妊娠,累计妊娠率为70 00%,其中术后1年妊娠50例,累计妊娠率为41 67%,未妊娠为36例(30 00%)三术后妊娠率而在不孕类型(原发性不孕妊娠率81 0%与继发性不孕妊娠率48 8%)二不孕时间?3年妊娠率88 2%与>3年妊娠率46 2%二年龄(<35岁75 9%与?35岁58 5%)及促排卵治疗(促排卵治疗86 0%与未治疗58 6%)方面差异均有统计学意义(P均<0 05);在病理类型二r?AFS分期二术后加用GnRh?a等方面差异均无统计学意义(P均>0 05)三经Pearson检验进行相关性分析,不孕时间二不孕类型及年龄与妊娠率呈负相关性(r值分别为-0 48二-0 37二-0 51,P值分别为0 035二0 015二0 012),而促排卵治疗与妊娠正常呈正相关性(r=0 67,P=0 011)三结论一不孕时间越长,年龄越大及继发性不孕均可影响腹腔镜术后子宫内膜异位症型不孕患者的妊娠率,而促排卵治疗可以提高妊娠率三

一一?关键词?一子宫内膜异位症;一不孕症;一腹腔镜;一妊娠

Analysisoftheinfluencingfactorsofreproductivefunctioninpatientswithendometriosisafterlaparo?scopictreatment一一YanJingjing,XieJin GynaecologyandObstetricsDepartment,JiangningHospitalofNan?jing,Nanjing210000,China

?Abstract?一Objective一Toinvestigationtheinfluencingfactorsofpregnancyinpatientswithendometrio?sisafterlaparoscopictreatment MethodsOnehundredandtwentycasesofendometriosistypeinfertilityunder?wentlaparoscopicsurgerypatientswhoweretreatedinGynaecologyandObstetricsinDepartmentofJiangningHospitalofNanjingfromDecember2009toDecember2012wereselectedastheresearchobjects Patientswerefollowedupfor2yearsaftertheregularoutpatientvisitsandtelephoneinterviewscombination Statisticswasob?servedinpatientswithpregnancyrate,infertilitytype,durationofinfertility,R?AFSstaging,pathologicaltype,postoperativeuseovulationdrugs,aftertheuseofleuprorelintreatmentclinicalfactorsandpregnancyratesofpa?tientswerecollected,theinfluenceofrelatedfactorsaftertreatmentwereanalyzed Results一Of120casespa?tients,therewere84casesofpregnancy2yearsaftertreatment,thecumulativepregnancyratewas70 00%,in?cluding50casesofpregnancy1yearaftertreatment,thecumulativepregnancyratewas41 67%,36cases(30 00%)ofnopregnancy Postoperativepregnancyrateinthepathologicaltype(therateofprimaryinfertilityandsecondaryinfertilitywere48 8%and81 0%),infertilitytime(thepregnancyrateoflessthan3years,morethan3yearswere88 2%and46 2%),age(thepregnancyrateoflessthan35yearsold,morethan35yearsoldwere75 9%and58 5%),promoteovulationtreatment(thepregnancyrateofovulationinductiontherapyandnotreatmentwere86 0%and58 6%)werenostatisticallysignificantdifferences(P<0 05) Therewerenosignifi?cantdifferencesinthepathologicaltype,r?AFSstageandpostoperativeGnRh?a,andthedifferencewasnotstatis?

一一DOI:10 3760/cma j issn 1008?6315 2016 12 017

一一作者单位:211000江苏省南京市江宁医院妇产科(严静静);南京市妇幼保健院妇科(谢金)

万方数据

ticallysignificant(P>0 05) ThecorrelationwasanalyzedbyPearsontestshowedthatthedurationofinfertility,thetypeofinfertilityandtheagewerenegativelycorrelatedwiththepregnancyrate(r=-0 48,-0 37,-0 51,P=0 035,0 015,0 012),whilethepositivecorrelationbetweenovulationinductionandnormalpregnancywaspositive(r=0 67,P=0 011) Conclusion一Thelongerthedurationofinfertility,thegreatertheageandsec?ondaryinfertilitymayaffectthepregnancyrateofpatientswithendometriosistypeinfertilityafterlaparoscopicop?eration Andovulationinductiontherapycanimprovepregnancyrate

一一?Keywords?一Endometriosis;一Infertility;一Laparoscopy;一Pregnancy

一一子宫内膜异位症是生育年龄妇女常见的临床良性疾病三子宫内膜异位症可引起患者卵泡质量不佳二排卵障碍二输卵管粘连二输卵管拾卵功能及配子运输功能不佳二子宫内膜容受程度降低及受精卵着床功能障碍等,进而造成患者不孕[1?2]三目前,子宫内膜异位症引起不孕的治疗手段主要以腹腔镜下手术治疗为主,术后予药物治疗及人工辅助下生殖技术治疗[3?4]三本研究为探讨腹腔镜术后子宫内膜异位症型不孕症患者妊娠情况及妊娠率的影响因素,回顾性分析2009年12月至2012年12月诊治的120例经腹腔镜下治疗的子宫内膜异位症型不孕症患者的临床资料,分析妊娠情况及其影响因素,旨在为临床提高子宫内膜异位症型不孕患者的妊娠率,报道如下三

资料与方法

一二一般资料

选取2009年12月至2012年12月收治的120例子宫内膜异位症型不孕症行腹腔镜手术的患者为研究对象三纳入标准:(1)年龄20 40岁范围;(2)排除配偶精液异常;(3)排除男方性功能障碍;(4)排除近3个月使用激素治疗的患者三排除标准:(1)合并心血管疾病;(2)合并严重肝二肾功能不全者;(3)术中发现输卵管梗阻者三入选患者中,年龄20 0 40 0岁,平均(28 5?2 5)岁;不孕症类型:原发性不孕79例,继发性不孕41例;不孕时间1 8年,平均(4 56?1 52)年;按照术中所见,临床类型:卵巢型子宫内膜异位囊肿65例,占54 17%;深部浸润型子宫内膜异位症18例,占15 0%;腹膜型子宫内膜异位症37例,占30 83%三按照美国生殖医学协会制定的子宫内膜异位症分期(r?AFS分期)相关标准确定分期,其中Ⅰ Ⅱ期25例,占20 83%,Ⅲ期38例,占31 67%,Ⅳ期57例,占47 5%三二二方法

1 治疗方法:给予患者行气管插管下全身麻醉三手术全程行心电监护二血压二血氧饱和度等监测三术前留置导尿管三常规消毒腹部及阴道三脐部作1cm的纵行切口,注入CO2气体后形成气腹,并保持维持在12 14mmHg(1mmHg=0 133kPa)三在穿刺孔处插入10mm的套管针后放入镜头,在左下腹及右下腹的脐部与髂前上棘连线的中外1/3穿刺,放入5mm的套管针,根据需要决定是否在耻骨上3横指行第4穿刺孔三置入操作器械后,若盆腔粘连,则钝性分离盆腔粘连,恢复盆腔脏器正常解剖结构时三对于卵巢子宫内膜异位症行子宫内膜异位囊肿剔除术,尽可能使囊肿完整剥除,若囊肿破裂则立即将液体洗净,将囊肿囊壁从卵巢正常组织完整剥离,对正常卵巢组织尽量保留,不切除,剥离完毕后冲洗创面,若有活动性出血,则采用双击电凝止血,采用8字缝合法缝合卵巢边缘三若双侧病变者,同法处理对侧三对于腹膜型子宫内膜异位症则行子宫内膜异位病灶电灼术三对于深部浸润型子宫内膜异位症,则清除相应的病灶三并在术中通过双侧输卵管高压灌注术以评估输卵管通畅性三将防粘连剂放入盆腹腔,防止患者术后发生粘连三

2 术后药物治疗:Ⅲ二Ⅳ期患者术后遵守医嘱服用去氧孕烯二孕三烯酮二米非司酮等或皮下注射GnRH?a亮丙瑞林,共计给药3个月,Ⅰ二Ⅱ期患者术后未给予抗内异症药物治疗三术后监测排卵,对无成熟卵泡生长者,采用药物促排卵氯米芬或克罗米芬三

3 术后辅助生育技术:Ⅰ二Ⅱ期患者术后1周监测排卵或促排卵,对性生活时间进行指导,争取及早妊娠;术后3个月仍未孕者,可在配偶排卵期内行宫腔内人工授精;Ⅲ Ⅳ期患者术后药物治疗3个月后,再进行上述人工辅助生育技术三

4 观察指标及术后随访:术后采用定期门诊复诊及电话回访相结合的方式随访2年;观察统计术后患者妊娠率,收集患者不孕类型二不孕时间二r?AFS分期二病理分型二术后使用促排卵药物,术后使用亮丙瑞林等治疗的相关临床因素三

三二统计学处理

应用SPSS22 0软件进行数据统计分析三计量资料采用 x?s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用百分比表示,采用χ2检验;应用Pear?son检验进行相关性分析,分析影响术后妊娠率的

万方数据

相关因素三P<0 05为差异有统计学意义三

结果

1 术后相关妊娠情况:120例患者术后1年妊娠50例,累计妊娠率为41 67%,术后2年有84例妊娠,其中自然受孕23例,促排卵受孕27例,人工授精25例,行体外受精?胚胎移植(IVF?ET)9例,累计妊娠率为70%,未妊娠为36例三术后2年的累计妊娠率明显高于术后1年,差异有统计学意义三见表1三

2 术后妊娠影响因素的单因素分析:术后妊娠率在病理类型二r?AFS分期二术后加用GnRh?a等方面比较,差异无统计学意义(P均>0 05),而在不孕类型二不孕时间二年龄及促排卵治疗方面差异有统计学意义(P均<0 05)三见表2三

3 术后妊娠率多因素分析:不孕时间二不孕类型及年龄与妊娠率成负相关性,而促排卵治疗与妊娠正常成正相关性三见表3三

讨论

子宫内膜异位症可以导致女性不孕症,近年,随着子宫内膜异位症患者的增加,使得此种类型不孕症患者发生比例不断上升三保守治疗是治疗有生育要求的子宫内膜异位症型不孕患者的首选治疗方法三但术后患者生殖能力及妊娠情况受众多因素影响三子宫内膜异位症引起不孕的原因主要涉及以下内容[5?9]:(1)免疫因素:子宫内膜异位症患者体内体液免疫二细胞免疫及分子免疫功能异常,例如腹腔液免疫细胞及肿瘤坏死因子α二一氧化氮二白细胞介素6等细胞因子数目及功能异常;(2)解剖因素:盆腔内大网膜二卵巢二输卵管等粘连,破坏正常盆腔结构,或子宫直肠窝封闭式子宫后倾,卵巢输卵管相对位置发生改变,输卵管伞端包裹丧失拾卵能力,输卵管周围粘连影响精子二卵子受精;(3)内分泌因素:子宫内膜异位症患者往往合并黄体功能不足,另部分学者发现子宫内膜异位症患者抗苗勒管激素下降,表示巧囊患者卵巢储备功能降低;随着年龄的增长,卵泡质量有所下降三(4)种植缺陷:子宫内膜异位症患者胚胎种植期整合素avβ3水平下调,导致胚胎粘附能力下降三腹腔镜微创手术不仅可以恢复盆腔正常结构二而且可以通过冲洗腹腔将免疫细胞及一些免疫因子冲洗掉,进而增加患者受孕几率[10?12]三

如何对子宫内膜异位症型不孕患者的生育能力

表1一子宫内膜异位症型不孕症行腹腔镜

手术治疗患者术后妊娠情况[例(%)]

妊娠情况术后1年术后2年χ2值P值妊娠50(41 67)84(70 00)5 370 03

未妊娠70(58 33)36(30 00)9 670 02表2一子宫内膜异位症型不孕症行腹腔镜手术

治疗患者术后妊娠情况单因素分析[例(%)]

因素例数术后妊娠术后未妊娠χ2值P值病理类型1 280 17一卵巢型6550(76 9)15(23 1)

一腹膜型3726(70 3)11(29 7)

一深部浸润型188(44 4)10(55 6)

R?AFS分期1 380 36一I?II期2514(56 0)11(44 0)

一III期3829(76 3)9(23 7)

一IV期5741(71 9)16(28 1)

年龄6 380 03一<35岁7960(75 9)19(24 1)

一?35岁4124(58 5)17(41 5)

不孕症类型5 170 03一原发性不孕7964(81 0)15(19 0)

一继发性不孕4120(48 8)21(51 2)

不孕时间5 640 02一?3年6860(88 2)8(11 8)

一>3年5224(46 2)28(43 8)

术后加用GnRH?a1 360 37一是5440(74 1)14(25 9)

一否6644(66 7)22(33 3)

促排卵治疗6 130 02一是5043(86 0)7(14 0)

一否7041(58 6)29(41 4)

表3一术后妊娠率多因素分析结果

变量r值P值

不孕时间-0 480 035

不孕类型-0 370 015

年龄-0 510 012

促排卵治疗0 670 011

进行合理二高效的评价,并给予恰当诊疗方案,是妇产科临床医师亟需解决的问题之一三

本研究观察了子宫内膜异位症型不孕患者经腹腔镜治疗后妊娠情况的影响因素三结果显示,术后患者2年累计总体妊娠率为70 00%,与类似结果报道一致[8?10]三同时也显示,高于35岁患者术后累计妊娠率明显低于35岁以下患者三本研究结果发现不孕类型也会影响术后患者妊娠能力,继发性不孕患者的妊娠成功率明显低于原发性不孕患者,可能与继发性不孕患者多次分娩二妊娠二流产等手术史引起子宫内膜损伤有关[13?14]三不孕病程越久患者妊

万方数据

娠率越低三3年以下的不孕患者较3年以上不孕患

者的妊娠成功率明显增加,提示不孕时间也是影响

不孕患者治疗结局的另一重要因素,可能是因为不

孕时间越长的患者,其盆腔结构及内部微环境均发

生较大程度改变的原因[15?16]三在术后2年比1年的妊娠率高,故下一步研究可以延长观察时间,推断腹

腔镜子宫内膜异位症不孕患者术后的最佳妊娠时

期三有研究显示子宫内膜异位妊娠患者术后最佳妊

娠时期为术后1年,可能与手术治疗初期,患者输卵

管通畅,自然受孕机会更大有关,也随着时间的延

长,患者原有粘连或子宫内膜异位病灶复发有

关[17]三

本研究结果显示,r?AFS不同分期患者术后妊

娠率无明显差异,这可能是由于Ⅰ?Ⅱ期的内异症患

者术后未给予抗内异症药物治疗,而Ⅲ Ⅳ期患者

术后使用了抗内异症药物,在抑制垂体分泌促性腺

激素,导致卵巢激素水平明显下降的同时,也抑制了

排卵,所以术后采用GnRh?a妊娠率无明显差异,与

文献[18]研究相符,不同病理类型子宫内膜症患者术后妊娠率无明显差异,这说明了患者的病变程度与术后的生育能力并无关联性,与文献研究相符[19]三综上所述,通过对子宫内膜异位症型不孕患者经腹腔镜治疗后妊娠情况的影响因素进行分析,表明不孕时间越长,年龄越大及继发性妊娠均可影响腹腔镜术后子宫内膜异位症型不孕患者的妊娠率,而促排卵治疗可以提高妊娠率三

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(收稿日期:2016?10?09)

(本文编辑:张印朋)

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