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内二科登记本

1、急救药品登记本

2、中医操作登记本

3、护理安全及讨论登记本

4、危重病人登记本

5、急救物品交班本

6、护理操作工作量

7、医嘱查对登记本

8、消毒隔离登记本

9、紫外线消毒登记本

10、护患沟通会议记录

11、病区工作日志

12、差错缺点事故登记本

13、病人转科交班记录本

14、输血登记本

放射科制度、岗位职责及各种流程

放射科制度、职责、流程目录一、制度： 1、放射科工作制度 (3) 2、放射科管理制度 (4) 3、放射科会议制度 (5) 4、24小时值班制度 (5) 5、放射科交接班制度 (6) 6、放射科值班人员紧急替代制度 (6) 7、业务学习及考核制度 (7) 8、会诊制度 (8) 9、外出进修、学习及短期考察制度 (8) 10、进修人员管理制度 (9) 11、工作登记制度 (10) 12、特殊检查预约制度 (10) 13、放射介入、血管造影前讨论制度 (11) 14、放射科报告书写制度 (11) 15、放射科报告审核制度 (12) 16、查对制度 (12) 17、疑难病例片讨论制度 (13) 18、阅片、评片（图像质量评价）制度 (13) 19、抢救工作制度 (14)

20、辐射安全防护管理制度 (15) 21、设备使用管理、维修保养制度 (15) 22、医疗安全教育、管理制度 (16) 23、危急重症患者诊断报告制度 (16) 24、错误报告及时更正及签字制度 (17) 25、病例随访制度 (17) 26、放射科安全保卫制度 (18) 27、缺陷管理制度 (18) 28、危急值报告制度 (19) 29、保护患者隐私制度 (19) 30、放射科质量管理制度 (20) 31、放射科医患沟通制度 (21) 二、职责 1、主任（副主任）职责 (21) 2、主任（副主任）医师职责 (22) 3、主治医师岗位职责 (23) 4、医师岗位职责 (23) 5、主任（副主任）技师职责 (23) 6、主管技师岗位职责 (24) 7、技师（士）岗位职责 (24) 8、医疗质量安全管理小组职责 (25) 9、医疗质量安全管理员职责 (26)

医学影像科检查流程及操作规范

医学影像科（放射科）检查流程 1、登记工作站登记并核对X线检查的者信息，安排受检者到相应检查室检查。 2、检查室医生核对被检查者信息后，带领者至检查室按检查要求，摆好相应体位；并告知受检者检查注意事项。 3、检查室医生再次核对检查者信息、检查部位及检查要求，完成对受检者的检查；并告知取报告时间。 4、诊断医师核对受检查信息、检查部位及检查要求；完成诊断报告，急诊、病情危重者及时发出报告。 5、上级医师审核并发出报告；疑难病例经科室集体阅片后发出报告。

祥云县中医医院放射科DR检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、摄片体位（平台或立式）。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属X线检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

七、检查中遇到危急值及时打出胶片，并告知诊断医生。祥云县中医医院放射科CT检查操作规范一、接到已交费申请单，核对姓名、检查项目及收费情况；并告知受检者到候检区等候检查。二、登记工作站录入受检者检查相关信息。三、检查工作站选择受检者并核对姓名、年龄、检查部位、检查时的体位。四、呼叫受检者姓名并核对年龄，告知被检者及家属检查注意事项，需要家属陪同时为家属及受检者提供必要的防护用品。五、按检查要求，协助受检者摆好相应体位；并告知受检者相关检查注意事项。六、检查结束后核对检查信息，告知受检者或家属取检查报告的时间和地点。

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

急诊科科室质量控制记录本

急诊科科室质量控制记录本 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

介入室制度及流程

目录 1. DSA室管理制度 2. DSA一次性器材管理制度 3. DSA消毒隔离制度 4. DSA放射安全防护规章制度 5. DSA设备使用制度和维修保养制度 6. DSA医疗废物管理制度 7. DSA介入诊疗护理工作制度 8. DSA导管室护士职责 9. DSA室岗位职责 10. 护理安全管理制度 11. 大型医疗设备故障应急预案 12. 电除颤护理常规操作流程 13. 心肺复苏急救流程 14. 医疗废弃物处理流程 15. 介入术后股动脉拔鞘配合流程 16. 设备故障应急流程 17. 冠脉造影加支架植入术护理配合流程 18. 射频消融术护理配合流程 19. 肝动脉栓塞化疗术护理配合流程 20 .起搏器植入术护理配合流程

DSA室管理制度 1、严格执行各项规章制度和操作规程 2、DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。 3、技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。 4、DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。 5、DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。 6、在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。 7、进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。 8、入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

一次性器材管理制度 1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人

会诊记录本

内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日

会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（二）科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由经治医师或主治医师提出，由科主任或总住院医师负责组织和召集有关医务人员参加。会诊时

放射影像科应急预案及流程

放射影像科应急预案及流程心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程应急预案：迅速判断病情，当意识丧失，大动脉搏动扪不到，呼之无反应时，立即呼救，通知医生。立即将病人平卧，头偏向一侧，双手放于躯干两侧，解开衣领。开放气道，保持呼吸道通畅，人工呼吸2次。立即进行胸外按压。左手掌根置于胸骨下1/3段，右掌压在左手背上，双臂垂直按压，使胸骨下陷4—5cm，按压频率为成人至少100次/分，婴幼儿100—120次/分，胸外心脏按压与口对口人工呼吸之比30:2。建立静脉通道，气管插管，吸氧，遵医嘱给药。抢救同时，密切观察生命体征，并准确及时记录。流程：立即抢救→胸外按压→气管插管→快速输液→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→转运患者至急诊科→及时记录造影剂过敏性休克的应急预案及流程应急预案： 1、患者一旦发生过敏性休克，立即停止注射，就地抢救，并迅速报告上级医生及急诊科医生。 2、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。 3、给予氧气吸入，改善缺氧症状，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，

喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。 4、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用药，如升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 5、发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 6、观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。流程：立即停止注射→保持静脉通道畅通→平卧→皮下注射肾上腺素→吸氧→补充血容量→解除支气管痊孪→发生心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程窒息病人急救预案及流程应急预案：如遇病人发生窒息，立即使病人头偏向一侧，查明原因；如为义齿，徒手掏取；如为气道坠物，准备吸引器装置，进行吸引；如为舌后坠，将下颌向上托起，用舌钳拉出；吸氧，必要时气管插管或气管切开。流程：如遇窒息，查明原因→取有效措施→吸氧(6-10L/分) →通知上级医生及麻醉科，必要时气管插管或气管切开→监测生命体征至病情稳定。发生坠床/跌倒应急预案及流程

医院各种登记本

检验科危急值报告登记本 10本潢川县第二人民医院 “危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条“危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。 3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。 4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

急诊科应急预案演练记录表

嘉祥县人民医院急诊科应急预案演练记录

嘉祥县人民医院急诊科演练培训记录急诊科应急演练口令

导医：病人意识丧失，快来抢救病人医生与护士A、B同时赶到现场医生：（评估）你怎么了，你怎么了，病人意识丧失，需紧急抢救（看表）护士A、B、导医、医生将病人一同抬往抢救室，将病人置于抢救床上医生：（评估）病人无呼吸、无脉搏，需紧急心肺复苏。连接除颤监护仪开机至监护位，护士A开放气道，呼吸球囊辅助呼吸，医生紧急胸外心脏按压，护士B连接监护仪开机至监护位，医生：病人室颤需紧急电除颤，选择能量200J。护士B涂导电糊并选择能量200J将电极板交于医生，医生：充电，请旁人离开，除颤完毕后，医生将电极板擦净放回，护士A与医生共同继续CPR，护士B建立静脉通道，医生下达口头医嘱，,护士B复述一遍，遵医嘱用药。若CPR时间过长，记得轮换。医生：（评估）病人心跳恢复，但无自主呼吸，需紧急气管插管。医生速干手消毒后，护士A为医生准备气管插管用物，准备气管插管，护士B为病人做心电图，医生摘手套速干手消毒后，阅读心电图后，医生继续球囊辅助呼吸医生：病人不排除心源性疾病所致，急请心内科医生会诊护士B电话通知会诊，A测血压，佩戴腕带。心内科医生到达后医生:该病人为突发意识不清、昏迷，心跳呼吸骤停，经过紧急心肺复苏等抢救后，病人心跳恢复，但无自主呼吸，心电图不排除心源性疾病，特请贵科会诊。心内科医生：病人心源性疾病不排除，但病人无呼吸，且目前不宜搬动，可暂时入急诊监护室治疗，我科随诊期间若需再用药、开放静脉通路B完成。A转科交接单、口头医嘱本、抢救记录。B通知家属、收费、补充归还药物。医生：立即通知急诊监护室，准备病床，转运病人。护士B电话通知急诊监护室，A与医生同时转运病人，B完成后续工作（通知家属、收费、补充归还药物、仪器设备消毒整理等） ICU接诊病人工作流程接到收治病人的电话，通知医生，确定床位。了解病情，根据病情所需准备各种仪器。用物准备：床单位，电极，吸氧装置，注射用水，吸痰用物，约束带，调试监护仪，必要时准备呼吸机并调节参数病人入室，医生与护士、护工分别位于病床两侧进行交接，检查呼吸机、监护仪的工作状态。呼唤病人，判断病人神志。 1.病人有无自主呼吸，观察自主呼吸频率、节律，动度。有人工气道者查看导管是否通畅在位，需用呼吸机病人于呼吸机连接并调节参数，不用呼吸机者选择合适的给氧方式。

医学影像科工作制度

放射科工作制度一、实行24小时值班和交接班制度。各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待图像显示合格后方嘱病人离开。三、重危病人、住院病人或做特殊造影的病人，应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、Ｘ线诊断要密切结合临床。执行诊断报告2名医师双签字制，进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名；疑难病例由主管医师以上职称签发。五、坚持集体阅片制。每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下，对前日或当日的疑难病例、摄片进行分析讨论，提出诊断或处理意见。在主任技师或主管技师的主持下，分析讨论照片的质量和技术问题。同时进行差错、废片登记，为照片的诊断正确率、优质率等统计提供依据。六、坚持病例随访制度、病例讨论制度，加强与临床的密切联系，不断提高Ｘ线诊断水平。七、建立设备管理档案和使用故障记录簿，指定专人保养。一般3个月小检修，半年至一年大检修，除定期检修外，每日工作开始，技

术人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解可动部件的有无异常，对于设备的非正常耗损或破坏，应组织有关人员查找原因，对于违反操作规程所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。八、Ｘ线图像信息是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。放射影像学资料应有网络中心或放射影像资料室统一保管，重要资料可以由课题负责人管，保管手续应与病案资料相同，便于查阅，严格借还手续。九、严格遵守操作规程，做好患者、陪护及工作人员的防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。十、工作质量考核：包括检查项目和件数，检查的阳性率，诊断正确率，优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和利用率等。诸项考核应在平时严格登记制度，累积资料的基础上，半年到一年考核评定一次。

医学影像科检查流程及操作规范

医技.影像科工作流程

影像科工作流程（全程注意微笑服务及使用文明用语）一、接收超声波、放射线、心电图检查申请单，确认收费及费别。 1、接收各种检查申请单→核对病人信息、住院号或门诊号、检查项目、科别、医生签名、日期、确认收费→按检查项目进行信息录入或登记。 2、一般患者到医技检查室检查。 3、危重者可床边或抬担架送至检查室检查，申请单左上角见注明“床旁”或“急”。二、检查操作 1、影像科医师检查前应检验仪器，阅读申请单，了解病情及检查目的→按申请单姓名顺序叫号→ 2、通过B（彩）超、X光机、心电图机等仪器→按超声波、放射线、心电图检查常规及时给患者进行各专业项目常规检查→ 3、开展术中超声超导检查→ 4、放射科→常规检查→造影检查→ 5、检查出结果值→要结合病史、体征、临床诊断等进行综合分析、按规范书写格式打印或手写在报告单上并签字。三、审核发报告 1、审核检查结果→审核后（最终审定值）→核对登记信息→无误后发送报告单至病人或开单医生。 2、影像诊断结果，一般应于30分钟内发出，报告内容要详细、具体、准确，防止错别字、漏字，用医学术语（包括超声专用术语），必要时可附示意图。 3、对于低年资医生无法解决的问题，采取高年资医生会诊审核无误后签发报告。四、注意事项 1、危重患者床边检查时，须有经治医师或护士及家属在旁，病情变化随时处置。 2、传染病患者检查时，要严格遵守消毒隔离制度，尤应注意妥善隔离仪器，勿使污染。五、质量与安全

1、规范执业行为→按影像科规章制度开展工作→提高技术质量。 2、落实查对制度等核心制度→及时做好申请单、报告单跟踪追查和与临床医师沟通→做好交接班→避免差错→提高质量→保障安全。六、仪器保养、维修、消毒 1、按制度对所有仪器设备定期保养维修→并有记录。 2、仪器消毒→按仪器消毒规定→进行消毒液檫试消毒。

急诊科科室质量控制记录本(2015)

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科

年度：2015年度

规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

医学影像科工作制度

医学影像科工作制度放射科工作制度、实行24小时值班和交接班制度。各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待图像显示合格后方嘱病人离开。三、重危病人、住院病人或做特殊造影的病人，应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、X线诊断要密切结合临床。执行诊断报告2名医师双签字制，进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名；疑难病例由主管医师以上职称签发。五、坚持集体阅片制。每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下，对前日或当日的疑难病例、摄片进行分析讨论，提出诊断或处理意见。在主任技师或主管技师的主持下，分析讨论照片的质量和技术问题。同时进行

差错、废片登记，为照片的诊断正确率、优质率等统计提供依据。六、坚持病例随访制度、病例讨论制度，加强与临床的密切联系，不断提高X线诊断水平。七、建立设备管理档案和使用故障记录簿，指定专人保养。一般3 个月小检修，半年至一年大检修，除定期检修外，每日工作开始，技术人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解可动部件的有无异常，对于设备的非正常耗损或破坏，应组织有关人员查找原因，对于违反操作规程所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。八、X线图像信息是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。放射影像学资料应有网络中心或放射影像资料室统一保管，重要资料可以由课题负责人管，保管手续应与病案资料相同，便于查阅，严格借还手续。九、严格遵守操作规程，做好患者、陪护及工作人员的防护工作工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。十、工作质量考核：包括检查项目和件数，检查的阳性率，诊断正确率，优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和利用率等。诸项考核应在平时严格登记制度，累积资料的基础上，半年到一年考核评定一次。

院外会诊记录本

院外会诊记录本南华县人民医院急诊科关于院外会诊的管理规定为加强会诊工作管理，保障医院、医师和病人的合法权益，维护正常的医疗秩序，根据卫生部、卫生厅医师外出会诊管理的有关规定，结合我院医师外出会诊做出如下规定。本规定所称会诊是指我院医师应外院邀请并经医院批准，为其他医疗机构特定的病人开展执业范围内诊疗活动；或我院邀请其他医疗机构的医师来我院会诊开展执业范围内的诊疗活动。（一）我院医师外出会诊有关管理规定 1.医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。为加强医师外出会诊的管理，医院建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。外出会诊原则上应由副高以上医师担任。特殊情况下可考虑安排主治医师。医师违反规定擅自外出会诊或者在会诊中违反有关规定的，记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。医务处、纪委监察室会同相关科室加强对医师外出会诊的监督管理。

2.邀请我院医师会诊的医疗机构，必须向我院医务处发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间并加盖邀请医疗机构公章，邀请函留医务处存档。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办邀请函等书面手续，凡无邀请函一律视作擅自外出会诊。 3.医务处接到会诊邀请后，非工作日在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，尽量予以安排医师外出会诊。一般情况下应通知科室，由科主任安排会诊人选。属于点名会诊者，由医务科通知相应科室主任，由主任通知个人。工作日急会诊在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科可以酌情处理，但科主任外出会诊应当经分管院长批准；正常工作日的普通会诊按医院有关规定，原则上以保障本院本部门正常工作秩序为主。特殊需要的情况下，应当经分管院长批准。离退休人员不受此款限制，但应服从所在科室安排。 4.有下列情形之一的，医院不安排医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。 5. 6.医务科不能派出会诊医师时，应当及时答复邀请医疗机构。

临床科室所备制度及各种登记本

临床科室所备制度及各种登记本急诊科急诊科护士交班报告急诊出车登记介绍病人登记本科室物品交接登记本一次性医疗器械销毁登记本紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）护理会议记录本（每月均有记录）医疗器械保养登记本（器械人员分配科室自行定制）科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）护理差错登记本护理查房记录（护士长参加集体查房使用）医院文件（收集医院各种文件及通知）护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）优质护理服务资料 XX科疾病护理常规护理应急预案及流程急危重症抢救护理预案住院退费登记本临床护理告知程序护理工作规章制度护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）护理工作职责及流程抢救物品交接登记危重病人抢救记录死亡病例讨论登记本疑难病例讨论登记本工作日程登记本（每天登记）工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

出入院病人登记本病人分配登记本介绍病人登记本病案登记本加班、会诊登记本科室物品交接登记本一次性医疗器械销毁登记本紫外线消毒登记本（要求：换药室、治疗室、病房、产房分开登记）护士交班本病人请假协议书及登记本医嘱查对登记本护理会议记录本公休座谈记录医疗器械保养登记本科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）护理差错登记本护理查房记录医院文件护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）优质护理服务资料 XX科疾病护理常规护理应急预案及流程急危重症抢救护理预案住院退费登记本临床护理告知程序护理工作规章制度护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）抢救物品交接登记危重病人抢救记录死亡病例讨论登记本疑难病例讨论登记本工作日程登记本（每天登记）工作量统计本（夜班统计，分娩、危重、抢救、死亡记录住院号）

急诊科科室质量控制记录本

家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

医学影像科差错事故防范措施及处置规范及流程

医学影像科医疗差错、事故防范措施与处理规范、流程一、医疗差错的防范措施 1、科室工作必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完医疗质量保障工作，落实各项规章制度。 2、各种设备要处于良好状态，保证患者在医学影像科各项检查顺利进行。各专业组长做好本组各方面的工作，对本组医师/技师做好指导工作，遇到疑难问题技师提请全科讨论。 3、从维护全局出发，医护之间、医技之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。 4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。 5、加强对下列重点患者的关注与沟通：(1)低收入阶层的患者；(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者；(4)预计手术等治疗效果不佳者；(5)本人对治疗期望值过高者；(6)对交代病情中表示难以理解者； (7)有发生征兆或已发生院内感染者；(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者； (9)住院预交金不足者；(10)已经产生医疗欠费者；(11)需使用贵重自费药品或材料者；(12)由于交通事故有可能推诿责任者；(13)患者选医师诊疗者；(14)特殊身份的患者。 6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。 7、严格执行科室规章制度和完善的操作流程制度。登记室登记时核对患者姓名、性别、年龄、检查部位等信息；检查前医师/技师要求患者去除衣物上金属异物，避免造成对诊断的影响等；诊断报告首先要求明确患者姓名、性别、年龄、检查

部位、检查项目的准确性；发出报告登记时再次核对病人姓名、检查项目。

影像科登记室工作制度

影像科登记室工作制度一、负责接待病人受检查事宜和存片保管，查号借片工作。遵守劳动纪律，坚守岗位，热情接待、耐心解释。二、接待工作包括逐项审查申请单、做好预约、划价、记账、验收收据、登记、编号，查找旧片套和填写新片套。三、安排病人候检。及时发送报告及进一步检查通知。定期做好统计工作。四、照片须妥善保存，一般照片保存5年。对期满5 年的旧片将其有价值的照片选作教学片长期保存，其余旧片经科主任及分管院长签字后可作废片处理。五、临时或院外需借片时按规定办理借片手续，严格要求如期归还。对只知姓名不知片号者须耐心查找。经常整理片架，做好按号排放。注意室内整洁，做好通风、防火、防潮工作。

CT室工作制度 1、为确保CT室安全，非本室人员未经许可不得擅自进入CT室。 2、CT为精密仪器，应保持室内清洁和空气净化、恒温、恒温，确保CT机正常运转。进入CT 室后要随手关门。 3、为保持CT室卫生，不得在CT室内吸烟和随地吐痰。 4、上班时间不找人，不准在CT室、工作时间会客。 5、非本室人员一律不准进入扫描间，以免影响工作。 6、工作人员要端正服务态度，关心体贴病人，做到急症病人优先检查，及时发出急症报告。7、要经常保持和临床科室联系，共同做好病人检查前的准备工作，进一步提高诊断水平。 8、下班前要检查门窗、水电、CT机室空调，保证在安全位置。 9、夜班设值班人员，负责室内和机器安全 10、工作人员要忠于职守，坚守岗位，严格执行操作规程，严格交接班制度，认真填写交接班记录。

CT扫描室护士岗位资质及职责 1.由具有护士职业证书的护士担任，工作责任心强，具备观察病情及处理问题的能力，宣教及时，能独立完成工作。 2.检查高压注射器的性能运转是否正常。 3.认真为扫描病人摆体位（根据不同部位选择合适的体位）。确保检查部位的准确性。 4.负责扫描病人的强化治疗工作。用药过程中做好病人的解释工作，密切观察病人的各种反应，防止药液外渗。 5.治疗过程中严格查对制度和操作规程。对病人要有爱伤观念。 6.负责扫描室的清洁、消毒工作，每天紫外线消毒房间2小时。 7.负责登记当日的扫描病人数量、部位等。 8.对强化药物认真交接，并做好记录。 ※※※

影像科科室制度

影像科各种制度一、放射科工作制度 1、凡适合医用放射线的各项检查，必须由临床各科医师按规定认真填写申请单，经放射科工作人员审核、登记后按临床医师申请单要求进行相应检查。各种特殊检查或治疗须事先预约、登记，按预约的日期来科检查或治疗。 2、特殊的检查或治疗，应由负责医师、技师详细了解病史和临床资料，并对患者进行体格检查，确定是否为适应症，选择最佳方案，并向患者和其家属交待有关事宜，待患者或其家属签字确认后进行检查。 3、危重患者或具有危险性检查技术，须临床医师在场监护患者，以便随时进行抢救，防止意外。 4、执行严格的查对制度：技术组人员在投照前须“三查三对”：查X 光片编号、日期和左右号，对姓名及申请检查部位，申请单编号；医师组人员在书写报告时“三对”：对姓名、对申请单和对X 线照片。 5、各种检查原始资料：包括X 线片、CT 片、造影片等均由放射科统一保管，严格执行借阅手续。（注：具有科研价值和某些特殊资料，到放射科阅片，原则不外借。） 6、执行集体阅片制度，由副主任医师以上的人员主持阅片，解决疑难病例诊断，其诊断报告必须由读片主持人审核后签发。 7、透视检查及近红外乳腺检查待检查完毕立即发报告，照片检查平诊两小时发报告，急诊半小时发报告。特殊情况次日发报告。 8、严格遵守操作规程，做好防护，严防差错事故。工作人员定期进行健康检查，并妥善安排休假。

9、定期召开科室骨干和全科会议，总结和布置科室工作。 10 、加强安全保卫，注意四防（防火、防盗、防爆、防电等）。二、医师值班、交接班制度 1、科每日设有一名医师值中班，一名医师值夜班。 2、值班医师负责每日中午、夜晚急诊患者的检查，并将疑难病例处理事项记入值班交班本。 3、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示主任处理。必要时书面报告。 4、值班医师必须在科室留守，不得擅自离开。脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。 5、值班人员要巡视检查各诊室的水、电、门、窗等，做好安全防火，防盗工作 6、每日早晨及下午交班时，应将遗留、疑难、待处理等问题，向接班者或科室主任汇报。接班者未到时，交班者不得离开岗位。三、会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科内会诊：由接诊医师提出，科主任召集，全体科室人员参加。 3、会诊时间：根据具体情况安排。 4、会诊地点：医生办公室。会诊费用：院内免费，院外待定。 5、接诊医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，做好会诊记录。会诊中，会诊人员要详细、明确提出会诊意见。主持人要进行小结。 6、院内会诊：主治医师以上职称方可参与院内会诊。 7、院外会诊：付主任医师以上职称方可参加。