节细胞神经母细胞瘤教材
神经母细胞瘤
2005-12-11 23:10:52 作者:superneo 点击数:2241
神经母细胞瘤与神经节细胞瘤(neuroblastoma and ganglioneuroma)同属于交感神经系统肿瘤。神经母细胞瘤(成神经母细胞瘤)系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性，虽然近年来已研究了“多种肿瘤生物化学诊断方法，对影响预后因素的认识亦有很大的提高，20余年来在治疗上虽有进展，但死亡率仍较高，主要原因是诊断过晚。神经节细胞瘤是由成熟细胞组成的良性肿瘤。
一、发病率
神经母细胞瘤据Gersos等报道10000出生活婴中有1例。神经母细胞瘤根据美国小儿死亡率统计，在出生到4岁间为1／10万，在5到9岁问为0．4／10万。年龄分布可见本肿瘤多见于婴儿，年龄最小者43日，50％在3岁前，其余50％亦多在5岁前，10岁后根罕见。男性多于女性。神经节细胞瘤多发生在儿童期或青年期。
曾有报道兄弟问及连续两代同患神经母细胞瘤者，但染色体核型研究并末证明有遗传性。神经母细胞瘤也观察到在某些疾病患者中多见，如神经纤维瘤(neurofibromatosis)及Becwith—Wiedemann综合征。神经母细胞瘤细胞基因研究曾证实几乎80％病例有异常，最常见的异常是染色体短臂缺失或再排列，这种情况并非是神经母细胞瘤所特有的。其次，最多见的改变部位是染色质。
病源
在胚胎早期，原始神经嵴产生交感神经元细胞(sympathogonia)，后者移行到各部位而形成神经母细胞和肾上腺髓质的嗜铬母细胞，以后成熟为正常的交感神经节和肾上腺髓质。根据细胞的分化情况可形成正常组织或肿瘤。
凡是有交感神经元细胞的部位都可发生神经母细胞瘤，如颅内、眼眶内和颈后侧部，但均较少见，常见部位为胸脊柱旁，尤其是在腹膜后，偶尔亦发生于盆腔。病理
(一)神经母细胞瘤
1.大体检查神经母细胞瘤肉眼观之，在早期尚规则，随后发展为多节结，质地较硬，色泽灰紫，带有许多出血坏死区，甚至呈假囊肿状，组织脆弱，极易破裂。
早期虽有包膜，但极其菲薄。较晚者，多已突出包膜，无明显界限，浸润邻近淋巴结，结缔组织间隙及大血管等，神经母细胞有通过椎间孔伸展到椎管的倾向，形成哑铃状肿瘤。也伸延到肋间隙和腹膜后肌肉。切割肿瘤时，带有砂砾声，是因肿瘤内含钙化组织之故，切面亦呈灰红色，可间隔许多出血坏死病灶。
2，光学显微镜检查神经母细胞瘤有密集成果或小叶的末分化原始细胞，胞浆极少，核染色较深，颇象淋巴细胞，肿瘤细胞并不一致，可以见到或多或少分化较好的细胞，肿瘤细脑和原纤维突可排列呈菊花状，常认为是本瘤的典型病理。但实际上并非在所有肿瘤中都能见到，较常见的是原纤维在细胞巢之间形成神经纤维网。核分裂数目变化较大，但一般并非很多。继发性出血，坏死和钙沉积颇为多见。
3．电子显微镜检查可见含有纵形排列微小管的外围齿状突起，其特点是有电子致密核心的有包膜的小回颗粒，此即其细胞浆内聚集的儿茶酚胺，称为分泌颗粒。
(二)神经节细胞瘤大体形态为较规则的肿物，颜色灰白、质地坚硬，有包膜覆盖，腹部巨大节细胞神经瘤常紧密地附着在肠系膜根部，与大血管粘连成一块，不易剥离。神经节细胞瘤在显微镜下，可见到许多成熟的节细胞，包围在增生的基质中，内含大量有雪旺鞘的神经纤维。
(三)神经节细胞母细胞瘤是处于神经节细胞瘤与神经母细胞瘤之间的一种肿瘤，在肿瘤中混杂存在着成熟的细胞和未分化的原始细胞，以及两者之间的各种过渡型细胞，因此，为判断肿瘤的恶性程度，必须在肿瘤的各部位作多数切片。有时肿溜有明显的两部分：含成熟细胞部分和含未成熟细胞部分。
生物学研究
神经母细胞瘤虽由胚细胞组成，但它具有分泌功能，可合成儿茶酚胺，其代谢产物则从尿中排出。神经节细胞瘤无分泌功能。
儿茶酚胺分解的主要程序：神经母细胞能合成去甲肾上腺素，但后者往往在肿瘤细胞中被分解，并以“甲氧基—羟基—苯基—乙二醇(Metyl—hydroxy—phenyl—glyco，MHPG)的形式释放到循环中，此物质无升压作用，它转化为香草扁桃酸(vanillymandelic，VMA)由尿中排出。有些神经母细胞只合成儿茶酚乙胺(Dopamine)，它可以此种形式排出，但一般是分解为高香草酸(Homovanillic acid，HVA)而从尿中排出。
症状及诊断
(一)神经母细胞瘤由于神经母细胞瘤的原发病灶不一，也因为此瘤有早期转移扩散的特点，因此临床表现是多种多样的。在这些临床表现有些是易于理解的，如腹部肿块，淋巴结转移肿大等。有些症状常导致误诊，如不规则发热常在内科检查有无感染性疾病、结核等。贫血相当多见，多数是因骨髓转移所引起。突眼，头部包块是因眼眶、颅骨转移，但临床上常易误诊为汉—许—克病。骨关节酸痛伴发热、下肢瘫痪也是骨骼转移或脊髓受压的表现，但初诊时常误认为是风湿病。肝肿大为主，尤其是幼婴，可能想到肝母细胞瘤；儿童肝肿大，有时仅是因腹膜后肿块将肝向前下推移之故。顽固性腹泻在本瘤中是一特有症状，是因过多分泌血管活性肠肽之故。
1．腹膜后肿瘤患儿常是由于原因不明的发热、苍白、腹泻、厌食等来就诊，全身体检时发现有腹块，较少是因腹块来求治。有时腹部肿块异常巨大，位置高而深，上极为肋软骨所遮盖，侧面边缘不清楚，表面多有突起结节，越过脊柱中线达到对侧。偶尔，肿瘤块物不明显，因发热疑为尿路感染，作肾盂造影发现软组织肿块阴影，其中有小的钙化斑点，同样极少是因脊柱疼痛，作腹部X线摄片而发现异常。
X线检查是诊断腹膜后神经母细胞瘤的主要方法。在平片上表现为一软组织密度肿块阴影，至少在50％病例可见到散在性钙化斑点，有时钙化斑点呈螺旋状集中在脊柱旁区，侧位片上可见含气的胃肠道阴影向前移位，含钙化斑点的肿块在腹膜后间隙。静脉肾孟造影显示肾受压下降，肾盂向外下移位，肾盏呈横形，输尿管扭曲，下腔静脉常向前移位。
腹膜后神经母细胞瘤的诊断可根据上述临床表现和X线表现基本确定，生物学诊断VMA、HVA显著增高可确立无疑。近年应用CT断层检查，可显示腹部各个平面水平的清晰图象，见到肿瘤的原发部位、大小、伸展情况及与邻近器官、血管的关系。对哑铃状肿瘤也可显示椎管内外肿瘤的影象。神经母细胞瘤也可用超声诊断、通过精细扫描，在多个平面上可将肾上腺肿块与肝、脾、胰等分开。肿瘤为多个内波，并可确定周围淋巴结的大小。腹膜后肾外肿瘤为数不多，偶尔见到肾上腺皮质肿瘤，腹膜后畸胎瘤有典型的骨质阴影，诊断不难。肾母细胞瘤肿块较规则，很少有发热、贫血等全身症状，肾盂造影说明肿瘤来自肾脏本身。
2．胸部肿瘤发病率仅次于腹膜后，位于后纵隔脊柱旁沟，胸顶部多于胸下部。起始时无症状，有时为胸部摄片所发现，或因肿瘤压迫气管引起咳嗽和呼吸困难而引起注意，或压迫神经根引起上肢感觉异常和疼痛。胸顶部肿瘤经常有Horner 综合征(颈交感神经麻痹综合征)，表现为同侧上睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，面部发红等，双侧眼大小不一常是家属首先发现的。体检对，常可见到患侧锁骨上窝饱满，被肿瘤上极或肿大的淋巴结所侵占。
胸部X线检查可见脊柱旁圆形或椭圆形软组织密度肿块，其下缘一般相当齐整，内缘则消失于纵隔阴影中，胸顶部者往往将气管推移，加深曝光摄片可更好地显示骨骼，常可见到肿瘤中有钙化斑点，在肿瘤区域的肋间隙均增宽，上、下肋骨变薄影，肋颈部明显被侵蚀，或竞使之分离，在发展为哑铃形肿瘤时椎体侧面骨质常有蚀损。CT断层扫描也对纵隔肿瘤的诊断有很大价值。
小儿后纵隔肿瘤几乎全是交感神经源性肿瘤，以神经母细胞瘤为最多见。偶尔需与异常罕见的神经鞘瘤或胸后壁胚胎性肉瘤鉴别。
(二) 神经节细胞瘤神经节细胞瘤是儿童期较少见的良性肿瘤，约1／3起源于颈部或胸部交感神经节，2／3起源于肾上腺和腹部盆腔交感神经节。肿块本身外甚为贫乏，大多数为家长偶然发现或体检发现。腹部肿块质地坚硬，无压痛，偶有间隙性腹部疼痛。纵隔肿瘤可引起干咳或呼吸急促，均为胸部X线摄片发现肿块，由于其位置在后纵隔，易联想到为神经源性肿瘤，肿瘤也可长入椎间孔形成哑铃状肿瘤，引起不同程度的裁瘫。颈部肿瘤除肿物突起外，可出现颈交感神经综合征(Horncr综合征)。患神经节细胞瘤患儿多数全身情况良好，与神经母细胞瘤截然不同，无长期发热、消瘦、贫血等症状。但个别也可有贫血。神经节细胞瘤可伴有高血压。生物学检查测定24h尿VMA含量，均在正常范围内，藉此可与神经母细胞瘤鉴别。腹部肿瘤X线平片多数只见软组织肿胀阴影和胃肠道不同程度的被推移，但少数也可见散在钙化斑点影。静脉肾孟造影多可见到肾盂、输尿管移位。总之，神经节细胞瘤在病理诊断前很难确诊，全身情况良好，VMA正常和无转移病灶是与神经母细胞瘤的主要区别，但仍需与其他肿瘤鉴别。转移
神经母细胞瘤的转移发生得异常地早，它要经淋巴途径，也经血流扩散，在任何年龄阶段骨骼转移非常多见，在婴儿则肝脏常被转移。神经节细胞瘤为良性，不
发生转移。
(一)淋巴结转移局部区域淋巴结转移早而多，腹部肿瘤较胸部者尤甚。远处淋巴结转移以左锁骨上淋巴结较多见，常伴有颈部和其他部位的淋巴结转移，往往是腹部神经母细胞瘤首先发现的病变。
(二)骨骼转移最为多见，诊断时80％之病例已有骨骼转移。临床上往往是因骨、关节固定性疼痛来就诊，也有是因骨髓腔广泛被浸润，发生贫血、血小板减少，或疑为白血病来求治，骨髓穿刺而作出诊断。颅盖骨转移多见，而颅骨、颧骨尤其眼眶骨转移最引人注目，眼球突出，眼险和眼角皮下淤血。
全身骨骼X线检查应作为常规。颅骨有转移时可见到无数细小的破坏性缺损，形成虫蛀样骨质琉松(溶骨性病变)，晚期可见颅骨分离，骨缝扩大；额骨和眼眶需从不同角度摄片，眶上缘和颧骨常有病变。长骨转移多位于近端和干骺区，可见无数小的点状骨质破坏，如虫蛀斑驳状，这种溶骨性病变可引起该骨段的骨膜反应性增生；晚期可发生病理性骨折。骨盆转移多见于髋臼上区。
骨髓穿刺可见神经母细胞集结成团，有时甚至成典型菊花状，但如瘤细胞少而分散，则不易辨认，故需作多处穿刺。应用焦磷酸盐鍀(Techaetum pynophosphate)作骨骼扫描亦可见到转移病变。
(三)肝转移儿童神经母细胞瘤肝转移并不多见，偶尔出现则是非常晚期的病例。相反，婴儿患本瘤发生肝转移者相当多见，Pepper早在1901年即已注意到此特点(Pepper综合征)，多数为6个月以下婴儿，肝脏迅速增大，每日可增大50g，直到形成巨肝。巨肝质地较硬，略不规则。表面并不经常能扪及结节，除有时出现皮下结节以外，也无其他体征，且全身情况良好，所以常误诊为代谢病肝肿大，但如想到本病，测定尿儿茶酚胺代谢物VMA、HVA有显著增高，即可确诊无疑。原发性肿瘤绝大多数位于肾上腺，约10％可为后纵隔或颈部肿瘤的转移。其他转移病灶主要是皮下，故应仔细检查全身有无皮下结节，骨骼原则上是不发生转移的，但少数病例骨髓穿刺有瘤细胞，并有贫血和血小板减少，这种病例符合国际分期的4s期。
(四)皮下转移神经母细胞瘤皮下转移相当多见，可能是单一的，有时是多数的，皮下转移病灶的形态为1—2cm大小的结节，质地较硬，可略带蓝色，稍有活动，较血管瘤为坚实。皮下转移对预后并无大影响，因多数为成熟的细胞所组成，有
时是神经节细胞瘤，且可自动消失。
肿瘤分期
1988年全球儿童肿瘤学家共同制定了一个国际神经母细胞瘤分期方案(INSS)，现已被广泛采用。
国际分期(INSS，1991年)
1期肿瘤局限于原发区域；肉眼完整切除，有或无显微镜下残留病变，同侧和对侧淋巴结镜下阴性。
2A期单侧肿瘤肉眼未完整切除；显微镜下同侧和对侧淋巴结阳性。
2B期单侧肿瘤肉眼完整或未完整切除；同侧区域性淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性。
3期肿瘤浸润超越中线，区域性淋巴结被或未被累及；或单侧肿瘤对侧淋巴结被累及；或中线肿瘤双侧被侵犯，或双侧区域性淋巴结被累及。
4期肿瘤扩散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝和(或)其他器官。
4s期局限性原发肿瘤，如同1期或2期，有限于肝、皮肤和(或)骨髓的扩散。
八、预后
(一)神经母细胞瘤神经母细胞瘤预后多不良，主要是由于就诊过晚，有远处转移，影响预后的因素有下列诸项。
1．原发部位颈部和胸部的神经母细胞瘤预后较腹部者为佳，其原因主要是因为体征(如颈部肿块)，症状(如咳嗽、呼吸困难)易于发现，故多早期诊断和治疗；但也有人认为后上纵隔肿瘤的来源是胸感觉神经根神经节，而不是来自交感神经节，证据之一是VMA增高远不及腹部神经母细胞瘤；其二，组织学上往往为低级恶性。腹部神经母细胞瘤来自肾上腺者预后又较出自交感神经节者为佳，因为后者多浸润大血管不易切除。
2．肿瘤分期
3．年龄1岁以内的婴儿比大的儿童预后好，尤其在初生3个月内自然消失率高。据有人收集资料报道，2年生存率1岁以下者约47％，1~2岁13％，2岁以上7％。4．组织病理学神经母细胞瘤细胞的成熟程度有相当大的差异，可由完全未分化的细胞到完全成熟的细胞组成，组织病理学分为4级，未分化细胞愈多预后愈差。
I级主要为分化良好的细胞组成，成熟的细胞超过50％。
Ⅱ级主要为未分化的细胞组成，成熟的细胞在5％一50％之间。
Ⅲ级几乎全部为未分化的细胞组成，成熟的细胞少于5％。
Ⅳ级完全为未分化的细胞组成，见不到成熟的细胞。
5．肿瘤的自动消失与成熟如上所述，神经母细胞瘤可在初生几个月内自动退化，这种情况相当多见；另一种情况是肿瘤细胞转变为成熟的组织，成为良性神经节细胞瘤，这种情况较前者少见得多；第三种情况是肿瘤未完全切除，而患儿继续生存，肿瘤消失；还有一种情况是肿瘤有时只接受一种非特异性治疗，如维生素B12，而肿瘤成熟为神经节细胞瘤，这可能是因为维生素B12为造血细胞成熟的必需物质，也可能使神经母细胞成熟。也曾遇到肿瘤感染或出血后消退的病例，发生退化的机制可能是肿瘤与宿主发生免疫作用有关。
(二)神经节细胞瘤的预后本瘤为良性，不向恶性转化，预后良好。肿瘤切除后不复发，即使未能被完全切除，长期随诊也有缩小趋势，本组14例中，5例部分切除，1例仅作活检，分别于3、6、8年后随诊，患儿健康状况良好，肿瘤有缩小，这说明神经节细胞瘤有自行消退的可能。
治疗
(一)治疗原则神经母细胞的治疗有手术、放疗和化疗三种手段，综合或单独各有其适应证，按病理分期可作为指导治疗的原则。
1．1期或局限型主要应用手术切除。
腹部肿瘤，如包膜完整，与周围组织无浸润，可完全切除者，治愈率可达100％，1岁以下尤为可能，术后不必作化疗，但这种情况并不多见，往往肿瘤虽局限，但与腹膜后、脊椎旁软组织多有粘连，需一步一步地剥离，很难说未遗留肿瘤细胞，因此有入认为术后还是应作放疗，尤其儿童病例。
胸部肿瘤，多数是可以切除的，但技术上相当困难，因与脊柱旁沟、肋间隙和大血管蒂有粘连；由于纵隔神经母细胞瘤可能是恶性度较低，总的来说预后较腹部肿瘤为好，如完全被切除，术后可不作放疗。
哑铃状肿瘤，一旦诊断明确应施行急诊椎板切除术，并仔细清除椎管内肿瘤，以免发生下肢瘫痪、括约肌失禁等并发症。至于椎管外肿瘤，有人一期同时切除，也有人主张2周后再行切除手术。
颈部肿瘤因与血管、脑神经密切接触；盆腔肿瘤与神经根非常邻近，一般完全切除均甚困难。
2．2、3期或区域型区别为局限型或区域型有时并非易事，尤其淋巴结转移在手术中很难判断，探查也可能不全面。一般主张对2、3期肿瘤应争取切除完整或大部分肿瘤组织，术后作放疗和化疗，有时甚至肿瘤会自动消失，但也有作者认为有此腹膜后巨大肿瘤与转移的淋巴结连成一整体，腹主动脉、下腔静脉完全为肿瘤组织所包围，大部分切除可能带来即刻的危险，不如先用放疗和化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除。
3．4期或扩散型主要用化疗，预后异常恶劣。
特殊Ⅳ期4s或Pepper综合征，对此型意见亦有分歧，有人主张须切除巨大肿块，但绝大多数认为应避免不必要的打击，甚至腹内活检也对患儿不利，而应急诊进行低剂量放疗和化疗；也有人主张不作任何治疗而等待自动消失。此型预后良好。神经节细胞瘤的治疗主要是手术切除，偶尔肿瘤组织与肠系膜大血管紧密粘连，可作肿瘤大部分切除术，术后毋需放疗和化疗，治疗结果良好。
(二)手术治疗腹膜后神经母细胞瘤经腹腔手术暴露较好，可沿大血管解剖肿瘤的扩展部分和转移的淋巴结，如肿瘤来自肾上腺，则常须切除同侧肾。如手术时遇到极大困难，患儿情况危险，可只作部分切除，在剩余部分上放置银夹定位，以利术后放疗。近年有人报道术中用电刀止血和切割肿瘤，剩余肿瘤消退率高于用普通的止血和解剖方法，这是由于传热作用，使肿瘤内温度增高从而降低了细胞的氧摄入量，同时抑制DNA、RNA及蛋白质的合成之故。
(三)常用的化疗方案
1，环磷酰胺十阿霉素方案环磷酰胺每日150mg／m2，口服或静脉注射，第1~7日；阿霉素每日35mg／m2，静脉注射，第8日用。每3—4周重复1疗程，共5个疗程，若患儿不能达到完全缓解，则改用其他方案。
2，顺铂十依托泊甙方案顺铂每次90mg／m2，静脉注射，第1日，依托泊甙(VP—16)每次150mg／m2，静脉注射，第3日。每3~4周重复l疗程。
以上两方案用于2A及2B期者，对3期及4期用较强烈之下列化疗方案。
3，OPEC方案长春新碱1.5mg／m2，静脉注射，第1日用；环磷酰胶600mg ／m2，静脉注射，第1日用；顺铂100mg／m2，静脉注射，第2日用；VP—16(或
VM—26)150mg／mg，静脉滴注，第4日用。
4．大剂量顺铂十替尼泊甙联合用药方案顺铂每日40mg／m2，静脉摘注,疗程第l~5日；替尼泊甙(VM—26)每日100mg／m2，静脉滴注，疗程第1~5日。5．MADDOC方案长春新碱2mg／m2(最大一次量2mg)，静脉滴注，每3周1次，共12次；阿霉素40mg／m2，静脉滴注每3周1次，共2次；氮芥每次4mg ／m2，每3周1次，共2次：环磷酰胺每次750mg／m2静脉滴注，每3周1次，共2次；顺铂每次45mg／m2，静脉滴注，每6周1次。每6周重复1疗程。6．N—4—SE方案长春新碱0．05mg／kg，静脉滴注，第1、2日各用1次；环磷酰胺20—80mg／kg，静脉滴注，第1、2日各用1次；阿霉素每次15mg／m2，静脉滴注，第1、9日各用1次；氟尿嘧啶10mg／kg，静脉滴注，第3、8及9日各用1次；阿糖胞苷每日3mg／kg，静脉滴注，第3、8及9日各用1次。每3~4周1疗程。
上述联合化疗方案应连用8个月。
(四)放疗放疗在神经母细胞瘤治疗中之作用相对较小，主要用于①控制不能完全切除的局限化肿瘤及化疗不能完全控制的肿瘤。②对不能作手术切除的肿瘤引起的疼痛或器官功能异常作姑息治疗。③由于4s临床综合征对一般低治疗量的放疗(400~800cGy)有效，故在4s期患儿可接受放疗，但由于放疗的致癌作用，故各临床对4s期患儿，宁愿先试用化疗。
1期肿瘤术后给予15~20Gy，在3~4星期内完成。2期肿瘤未完全切除者给予25~30Gy。3期肿瘤不能切除者给予25~35Gy。4期肿瘤给25~35Gy剂量，骨转移用6.5~8.5Gy，48h内分2次放射。特殊y期肿瘤Ⅳ，为“诱导”退化，于1~2周时间内对肝放射5~10Gy。
在手术、化疗、放疗之选择上，若各项检查确定可手术完全切除者，则先手术切除；若肿瘤巨大或已有远处转移考，则先作活检，确定诊断，随后即使用强化疗，在转移灶消失，原发肿瘤明显缩小后，再考虑作手术切除肿瘤。
(五)诱导分化治疗因在体外培养中，用各种药物可使神经母细胞瘤细胞分化成为成熟的细胞(如成为良性的神经节细胞)，或促进肿瘤细胞发生凋亡，但在临床上不是所有成神经细胞瘤细胞均可发生诱导分化作用的，故目前选择性地用于某些病例，如4s期婴儿病例及强烈化疗或骨髓移植，患儿体内细胞负荷已明显减
少后，在维持治疗期应用中最常用的分化诱导因子为：维甲酸、神经生长因子、环单磷酸腺苦(AMP类似物)，但目前临床尚未能证实其效果。
参考文献：
儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT诊断
儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT诊断 【摘要】目的：探讨儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的30例儿童肾上腺神经母细胞瘤。结果：儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT主要表现有大的不规则肿块25例，密度较均匀18例，钙化12例，囊变或坏死8例，出血4例，越过中线22例，包绕腹膜后大血管20例，腹膜后淋巴结肿大18例，2例肝转移，8例腹腔积液，2例盆腔转移。肿块不均匀强化，肾脏向后外侧移位24例，肾脏轮廓完整。结论：根据典型CT表现，并结合临床特点，可高度提示儿童肾上腺神经母细胞瘤的诊断。 【关键词】儿童；神经母细胞瘤；肾上腺；体层摄影术；X线计算机 CT Diagnosis of Adrenal Neuroblastoma in Children Abstract: Objective To evaluate the value of CT diagnosis of adrenal neuroblastoma in children. Methods CT manifestations of 30 surgically and pathologically proved cases of adrenal neuroblastoma in children were retrospectively reviewed. Results The main CT features of adrenal neuroblastoma in children included:huge and irregular mass(25 cases),the density is more even(18 cases),calcification(12 cases),cystic
神经母细胞瘤
中文名：神经母细胞瘤 英文名：neuroblastoma 别名：成神经细胞瘤 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 展开 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 7并发症 8诊断 9治疗 10预后 概述 神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或转化 成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去的30 年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍 然十分恶劣在NB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的 因素健康搜索。 流行病学 NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0～15岁)，美国为25/100万，中国和印度的报道低于5/100万。
病因 属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。 发病机制： NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞健康搜索。 NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类 将NB分成3型即神经母细胞瘤神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这3个 类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成，约 15%～50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。 另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及Schwann细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。 Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型即 包括NB(Schwannin少基质型)；GNB混合型(基质丰富型)；GN成熟型和(3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3型代表了NB的成熟过程，而 最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级，包括未分化、 分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。 Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将NB分为 临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH)： 1.FH包括以下各类 1)NB，MKI为低中度，年龄＜1.5岁 (2)分化型NB，MKI为低度，年龄1.5～5岁。 (3)GNB混合型。 (4)GN。 2.UFH包括 (1)NBMKI高级。 (2)NBMKI为中级年龄1.5～5岁 (3)未分化或分化健康搜索不良型NB，年龄1.5～5岁。 (4)所有＞5岁的NB。 (5)GNB结节型。在病理上除HE染色外，可进一步做免疫组化电镜检查来 与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性酯酶(NSE)阳性电镜下可见
神经母细胞瘤临床路径
腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 一、腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：D36.153)。行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社，2014年）。 1.临床表现：腹部肿块，可有腹痛，可有儿茶酚胺代谢（VMA/HVA）异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。 2.体格检查：上腹部肿块；表面光滑，质硬，无压痛。 3.辅助检查：腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT，建议三维成像检查明确肿瘤位置，并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，MRI 可用于检查周围组织浸润及转移。选择性行PET/CT检查。 4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。 5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社）。 行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003） （四）标准住院日。 标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码（ICD-10：D36.153）术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例，可行手术切除。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子，估计肿瘤无法切除等；或术中术后出现严重并发症，如大出血，乳糜漏等情况需要进一步治疗。 （六）术前准备（术前评估）。 术前准备1–5天。必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA／HVA、
节细胞神经母细胞瘤
神经母细胞瘤 2005-12-11 23:10:52 作者:superneo 点击数:2241 神经母细胞瘤与神经节细胞瘤(neuroblastoma and ganglioneuroma)同属于交感神经系统肿瘤。神经母细胞瘤(成神经母细胞瘤)系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性，虽然近年来已研究了“多种肿瘤生物化学诊断方法，对影响预后因素的认识亦有很大的提高，20余年来在治疗上虽有进展，但死亡率仍较高，主要原因是诊断过晚。神经节细胞瘤是由成熟细胞组成的良性肿瘤。 一、发病率 神经母细胞瘤据Gersos等报道10000出生活婴中有1例。神经母细胞瘤根据美国小儿死亡率统计，在出生到4岁间为1／10万，在5到9岁问为0．4／10万。年龄分布可见本肿瘤多见于婴儿，年龄最小者43日，50％在3岁前，其余50％亦多在5岁前，10岁后根罕见。男性多于女性。神经节细胞瘤多发生在儿童期或青年期。 曾有报道兄弟问及连续两代同患神经母细胞瘤者，但染色体核型研究并末证明有遗传性。神经母细胞瘤也观察到在某些疾病患者中多见，如神经纤维瘤(neurofibromatosis)及Becwith—Wiedemann综合征。神经母细胞瘤细胞基因研究曾证实几乎80％病例有异常，最常见的异常是染色体短臂缺失或再排列，这种情况并非是神经母细胞瘤所特有的。其次，最多见的改变部位是染色质。 病源 在胚胎早期，原始神经嵴产生交感神经元细胞(sympathogonia)，后者移行到各部位而形成神经母细胞和肾上腺髓质的嗜铬母细胞，以后成熟为正常的交感神经节和肾上腺髓质。根据细胞的分化情况可形成正常组织或肿瘤。 凡是有交感神经元细胞的部位都可发生神经母细胞瘤，如颅内、眼眶内和颈后侧部，但均较少见，常见部位为胸脊柱旁，尤其是在腹膜后，偶尔亦发生于盆腔。病理 (一)神经母细胞瘤 1.大体检查神经母细胞瘤肉眼观之，在早期尚规则，随后发展为多节结，质地较硬，色泽灰紫，带有许多出血坏死区，甚至呈假囊肿状，组织脆弱，极易破裂。
肾母细胞瘤诊疗指南
肾母细胞瘤诊疗指南 【概述】 肾母细胞瘤是小儿最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发生于6岁以下，在过去的数十年中经综合治疗长期生存率已明显提高，今后治疗方向是减少低危病人治疗并发症和提高高危病人的长期生存率。 肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%，男女性别之比为1.3:1。 【诊断】 (1)腹部肿块或腹大为最常见症状。肿瘤较小时不影响患儿发育及健康状况; (2)约95%的患儿在首次就诊时可触及肿块，一般位于上腹一侧，表面光滑、中等硬度、无压痛，早期肿块可有一定活动性。巨大肿瘤可越过中线，活动度消失； (3)30%左右患儿可有血尿，与肿瘤侵入肾盂有关； (4) 部分患儿有高血压，切除肿瘤后可恢复正常； (5) 偶有低热及腹痛，但多不严重。个别肿瘤自发破溃可有严重腹痛及休克症状，以急腹症就诊； (6) 超声和静脉尿路造影(IVP)是重要的检查方法。超声检查可明确肿块为囊性或实性，肾静脉或下腔静脉有无瘤栓；IVP可显示肾盂肾盏受压变形，重点了解对侧肾脏形态及功能有无异
常； (7) CT可进一步明确肿瘤侵润范围，肿瘤与血管及周围脏器关系等； (8) 生化指标：尿VMA检查有助于与神经母细胞瘤鉴别，AFP检查有助于与卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤鉴别。 【治疗】 肾母细胞瘤需综合治疗，包括手术、化疗，必要时加用放疗。 (1) 手术 患侧上腹横切口，必要时可越过中线；一般经腹腔切开后腹膜，游离瘤肾。如有可能先结扎肾蒂血管，尽量勿使肿瘤破溃，取局部淋巴结活检。肾静脉或肝水平以下的下腔静脉内有瘤栓时，需近远端阻断下腔静脉并切开，取出瘤栓。注意瘤床的清扫，结扎可疑的出血点或淋巴瘘。对于肿瘤巨大且不能全切的，可行活检，待化疗后再手术。 (2) 化疗 应用联合化疗使肾母细胞瘤患儿的生存率大为提高，采用NWTS-5化疗方案进行化疗，必要时加用放疗。具体化疗方案如下：
儿童神经母细胞瘤临床路径
儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2.血常规、生化检查。 3.骨髓涂片或活检。 4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5.VMA、NSE检测。 6.基因分子检测：N-MYC、染色体。 7.影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断 2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。 五、预后分类 1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞； 1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。 3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支；肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。 6）腹部和盆腔：肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主
神经母细胞瘤
神经母细胞瘤 神经母细胞瘤是原发于神经节、由未分化的神经母细胞组成的恶性肿瘤，是幼儿时期常见的恶性肿瘤，占儿童实体瘤的10%，占新生儿恶性肿瘤的50%。两岁是发病高峰，可能与遗传有关。好发于肾上腺和脊柱旁交感神经链，男女发病比例为1.3：1。 [诊断标准] 1．神经母细胞瘤好发于婴幼儿，通常原发部位较深，起病缺乏特异性，故确诊时50%～60%已是晚期。一般诊断的依据有： （1）手术探查切取肿块行病理学检查可确诊，但这种情况较少见； （2）对疑患神经母细胞瘤的患儿，可行多部位的骨髓涂片检查常能看到典型的肿瘤细胞； （3）B超、CT、MR可早期发现肿瘤部位，而检测儿茶酚胺代谢物的水平对神经母细胞瘤的诊断有重要作用。此外，特异性神经烯醇化酶（NSE）、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶对诊断也有帮助。 2．神经母细胞瘤是由未分化的神经母细胞组成，根据分化程度将其分为未分化型、低分化型、分化型及神经节细胞型。 3．TNM国际分期和临床分期： （1）TNM国际分期(UICC,1992) T一原发肿瘤： T X原发肿瘤不能确定 T0未发现原发肿瘤 T1单个肿瘤，其最大径≤5cm T2单个肿瘤，其最大径＞5cm，但不超过10cm T3单个肿瘤，其最大径＞10cm T4同时发生的多灶性肿瘤 N一区域淋巴结 N X区域淋巴结转移不能确定 N0无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移 M一远处转移 M X远处转移不能确定 M0无远处转移 M1有远处转移 （2）临床分期 Ⅰ期T1 N0 M0 Ⅱ期T2 N0 M0 Ⅲ期T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 任何N M0 ⅣA期T1 任何N M1 T2 任何N M1 T3 任何N M1 ⅣB期T4 任何N 任何M [治疗方案]
神经节神经母细胞瘤1例
神经节神经母细胞瘤1例 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】神经母细胞瘤;神经节细胞瘤;病例报告 病人，女，29岁。因右颈部发现包块20余天入院。病人于20余天前发现右颈部包块，近日突然增大，无明显疼痛，曾静滴菌必治治疗6d，效果不明显，颈部CT检查示右颈部见囊实性占位性病变，收入我院口腔科。查体：一般情况可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，头颅及五官无异常，心、肺、腹部无异常。口腔颌面部检查：颌面部不对称，右侧颈上部见外突性包块，约4cm ×5cm大小,边界不清，稍有压痛，开口度可，颌下腺、腮腺导管口分泌清亮液体;咽部不充血，扁桃体不大，右颌下可触及2cm×3cm大小包块，轻度压痛。血常规检查：WBC8.2×109/L,Hb124g/L,PLT181×109/L。肝肾功能均正常，尿液分析、大便常规＋潜血试验正常。颈部CT增强扫描：右侧颌下颈外侧区可见一直径约22mm类圆形低密度影，CT值约36Hu,边缘轻度强化，边界清楚，双侧颌下区颈动脉鞘周围可见多发、大小不等结节状软组织密度影，大者直径约13mm。行右颈部包块探查切除术，术中见包块位于胸锁乳突肌前缘，与周围组织粘连。沿边界钝性分离、完整摘除包块。探测右侧颌下包块，钝
性分离、摘除包块。术后病理：（右颈部）恶性肿瘤（直径3.5cm）；免疫组化：神经纤维丝蛋白（NF)（－），上皮膜抗原(EMA)（－），横纹肌动蛋白（－），神经元特异性烯醇化酶(NSE)（＋）。符合分化型神经母细胞瘤的诊断。 术后病人住肿瘤科病房，完善各项辅助检查：NSE11.55μg/L（正常值0～17μg/L），FERRITIN铁蛋白13.99μg/L（正常值为13～150μg/L），去甲肾上腺素126μg/24h尿，肾上腺素15μg/24h尿,多巴胺190μg/24h尿，均在正常范围之内。骨髓穿刺未找到特殊细胞。胸部CT平扫未见明显异常。颈部CT增强扫描示：右侧颈部肿瘤已切除，局部结构紊乱，局部皮下脂肪内见条索影，双侧1、2区，右侧3、4、5区见多发淋巴结大和小淋巴结，密度较高，但略低于强化血管，有的淋巴结内有低密度坏死区，几乎所有的淋巴结较前均有明显的增大或出现新的淋巴结，最大者位于右侧2、3区，直径约16mm。右侧筛窦内和眼眶内侧部分肌锥外见软组织肿块，右侧筛窦蜂房和筛骨纸板骨质破坏。诊断：右侧颈部神经母细胞瘤术后表现，双侧颈部淋巴结转移瘤，较前进展；侧颈部淋巴结转移瘤，较前进展；侧颈部淋巴结转移瘤，较前进展。全身骨扫描未见转移性病变。腹部B超未见明显异常。眼眶MRI平扫示:右侧筛窦窦腔显示不清，其内及右侧框腔内上壁示等T1等T2异常信号影，右侧框内脂肪组织受压移位。双侧眼球大小、形态未见异常，其内未见异常信号，诸眼外肌走行自然，其内未见异常信号，肌椎内未见特殊。考虑可能为右侧筛窦及相邻框腔和框内壁转移瘤。头部MRI平扫示:右额极皮髓质交界区类圆
儿童神经母细胞瘤最恶性!
儿童神经母细胞瘤最恶性！ *导读：神经母细胞瘤之所以被称为“儿童癌症之王”，是因为这种肿瘤在过去疗效极差，而且神经母细胞瘤起源于交感神经系统，多发于肾上腺或腹膜后，位置很深，早期不易发现。而这种肿瘤恶性度高，进展快，易发生骨髓、骨及器官转移。…… 疗效最佳——肾母细胞瘤天天今年5岁。在一次洗澡中，奶奶无意中发现孩子的腹部鼓起来一小块。爸爸忙带着孩子到医院检查，医生说，天天患的是肾母细胞瘤。不过，医生还说，肾母细胞瘤的治疗效果是所有儿童恶性肿瘤中最好的。 肾母细胞瘤是最常见儿童腹部肿瘤。肿瘤生长快，常见症状为快速增大的向一侧肋部突出的腹部包块，有的患儿有血尿、高血压等症状。大部分患儿可首先进行手术治疗，病理分型、分期和手术后的化疗方案的选择对治疗和预后起着非常重要的作用，即使是晚期肾母细胞瘤治愈率也可以达到90%。 最广泛——软组织肿瘤 去年夏天，妈妈发现10岁的婷婷嘴唇长了一些小疙瘩。开始的时候，她以为婷婷是上火了，没太在意。妈妈给婷婷做了各样的去火食物，又买了药。可是婷婷的嘴唇不但没有消肿，肿物反而越长越大。 爸爸带着婷婷到医院就诊，医院的诊断吓了爸爸一跳：横纹肌肉
瘤。医生说，横纹肌肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，居软组织肉瘤的第三位，儿童、青年比较多见。 软组织分布在全身各处，包括皮肤、黏膜、脂肪组织、纤维结缔组织、血管、外周神经以及各种脏器的支撑组织等。因此，发生在软组织的肿瘤可以说是无处不在的。儿童恶性软组织肿瘤以横纹肌肉瘤多见，其恶性程度高，病情进展快，以往生存率很低。近十年来，横纹肌肉瘤的综合治疗水平不断提高，大量新方法和新药不断用于临床治疗，现在生存率已经从不到10%提高到60%以上。 最恶性——神经母细胞瘤 正在上幼儿园的李明是个活泼爱动的小家伙，他特别爱踢球。但最近，李明的父母发现孩子面色萎黄，还经常喊腿疼。他们带孩子到医院检查时才发现，孩子患上了肿瘤，而且是有“儿童癌症之王”之称的神经母细胞瘤。 神经母细胞瘤之所以被称为“儿童癌症之王”，是因为这种肿瘤在过去疗效极差，而且神经母细胞瘤起源于交感神经系统，多发于肾上腺或腹膜后，位置很深，早期不易发现。而这种肿瘤恶性度高，进展快，易发生骨髓、骨及器官转移。 这并不意味着孩子没有治疗希望了。通过综合治疗，现在神经母细胞瘤生存率已经从过去的不到10%提高到目前的近40%。 治愈率最有改观——非霍奇金恶性淋巴瘤 7岁的男孩浩然颈部长了一个小肿块。春节前，小浩然一直发烧，
手术后恶性肿瘤化学治疗(神经母细胞瘤术后化疗)临床路径
手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径 一、手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）(ICD-10：Z51.102) 行神经母细胞瘤术后化疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） （四）标准住院日为10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）疾病编码。 2.已排除患儿复发及恶病质等。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）化疗前准备1-2天。 一.必需的检查项目：
1、确诊检查 (1)病理检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检；(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检 测；(3)24 h尿VMA或HVA定量(必要时留置导尿)；(4)影像学依据； (5)血NSE。 2、分期检查(1)胸部CT增强；(2)腹部及盆腔增强CT，B型超声；(3)眼球B型超声(选择性)；(4)ECT全身骨扫描；(5)髂后骨髓涂片+MD 检测；(6)MRI；(7)PET-CT(选择性)。 3、基因分子检测(1)N—MYC扩增倍数；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(选择性)；(4)1lq缺失(选择性)。 4、各脏器功能检查(1)全血象；(2)肝肾功能，电解质；(3)血清LDH； (4)EEG，EKG；(5)流病检测；(6)听力检查。 二、危险度分级 低危：①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC 为预后良好型且DNA为多倍体4S期。 中危：0<1岁，MYCN未扩增3期；②>1岁，MYCN未扩增且INPC为预后良好型3期；③<1岁半，MYCN未扩增4期；④MYCN未扩增，DNA 为二倍体4S期；⑤MYCN未扩增且INPC为预后良好型4S期。 高危：①>1岁，MYCN扩增INPC为预后不良型2期；Q
结节型节细胞神经母细胞瘤3例并文献复习
中国组织化学与细胞化学杂志 CHINESE JOURNAL OF HISTOCHEMISTRY AND CYTOCHEMISTRY 第29卷第3期2020年6月 V ol.29.No.3June.2020 〔收稿日期〕2019-11-09 〔修回日期〕2020-06-08 〔作者简介〕杨瑞雪，女（1994年），汉族，研究生在读 *通讯作者(To whom correspondence should be addressed)：573448542@https://www.wendangku.net/doc/3a18577662.html, 结节型节细胞神经母细胞瘤3例并文献复习 杨瑞雪，王晓琳，王一超，慈红非，武世伍 * （蚌埠医学院第一附属医院病理科，蚌埠医学院病理学教研室，蚌埠 233000） 〔摘要〕目的 探讨结节型节细胞神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma-nodular ，GNBn ）的临床病理特征、免疫表型、诊断要点及鉴别诊断。方法 对3例GNBn 组织进行HE 染色观察和免疫组织化学标记，收集临床资料，并复习相关文献。结果3例GNBn 大体观均呈球形，包膜完整；HE 染色镜下观察显示其由相互交织的神经纤维束、不同分化程度的神经母细胞和神经节细胞组成；免疫组织化学染色示神经节细胞及神经母细胞突触素（Syn ）、嗜铬粒素A （CgA ）、神经元特异性烯醇化酶（NSE ）均呈阳性，核增殖指数高（Ki-67＞40%）。结论 GNBn 是罕见的混合性肿瘤，极易被误诊，仔细的大体检查及镜下观察是诊断的关键，熟悉其临床病理学特点及预后判断对临床治疗具有指导意义。 〔关键词〕节细胞神经母细胞瘤；结节型；免疫组织化学表型 〔中图分类号〕R739.43 〔文献标识码〕A DOI ：10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2020. 03. 011 A report of 3 cases of nodular ganglioneuroblastoma and the literature review Yang Ruixue, Wang Xiaolin, Wang Yichao, Ci Hongfei, Wu Shiwu * (Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College/Teaching and Research Section of Pathology, Bengbu Medical College, Bengbu 233000, China) 〔Abstract 〕Objective To investigate the clinicopathological features, immunophenotype, diagnosis points and differential di -agnosis of nodular ganglioneuroblastoma (GNBn). Methods 3 cases of GNBn was analyzed by hematoxylin-eosin (HE) staining and immunohistochemistry, clinical data were collected, and relevant literature was reviewed. Results All 3 cases of GNBn were spherical in general with an intact envelope. Microscopically, tumor cells were composed of Schwannian stroma, neuroblasts, and differently differentiated gangliocytes. Immunohistochemically, both neuroblasts and gangliocytes were positive for synaptophysin (Syn), chro -mogranin A (CgA) and neuron-specific enolase (NSE) and the karyorrhexis index was high (Ki-67>40%). Conclusions GNBn is a rare mixed tumor which is easily misdiagnosed. Carefully gross examination and microscopic observation are the key points to diagnosis. Familiar with the clinicopathologic characteristics and prognostic evaluation of GNBn is of great significance to its clinical treatment. 〔Keywords 〕Ganglioneuroblastoma ；nodular ；immunohistochemical phenotype 外周神经母细胞性肿瘤（peripheral neuroblastic tumors, pNT ）是起源于自主神经系统神经嵴细胞的恶性肿瘤，也是儿童颅外最常见的实体瘤。神经母细胞瘤病理国际委员（INPC ）于2003年将pNT 分为4种类型，分别为神经母细胞瘤（neuroblastoma ，NB ）、结节型节细胞神经母细胞瘤（ganglioneuro -blastoma-nodular ，GNBn ）、混杂型节细胞神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma-mixed ，GNBi ）和节细胞神经瘤（ganglioneuroma ，GN ） [1]。这种分类连续地呈现了从恶性程度最高的NB 到分化最成熟的GN 的过程。GNBn 是一种少见的恶性肿瘤，多发生于儿童和少年，绝大多数在10岁以内，好发于交感神经链分布的部位，包括腹膜后、纵隔、颈部和肾上腺等处[2]。 GNBn 是一种由不同组织学类型构成的肿瘤，因其镜下形态复杂多样，故极易被误诊为其他 类型的外周神经母细胞性肿瘤。为提高对该肿瘤诊断的认识，我们收集了3例GNBn ，并结合有关文献进行复习，探讨其临床特点、病理学特征及预后。 材料与方法 1 临床资料 例1患者，男性，5岁，8日前突发腹部疼痛， B 超示腹膜后肾上腺区实性占位病变，考虑左侧肾上腺神经母细胞瘤可能，在当地医院给予对症治疗，症状无好转；遂转入我院就诊，CT 检查示左侧腹膜
肾母细胞瘤影像学诊断
肾母细胞瘤的影像学诊断 （附8例分析） 兰州军区乌鲁木齐总医院医学影像科830000 刘建军臧建华付明花白玲 摘要目的探讨肾母细胞瘤的B超、CT、MRI 的影像学综合表现。方法：对8例患者分别进行上述检查，观察病灶大小，边缘、内部结构及增强情况。 结果：各项检查结果有相同之处，但显示程度和细微结构有所差异。结论：上述各项检查均能对此病作出诊断，MR最具诊断价值。综合各项资料能明显提高诊断正确率。 关键词肾母细胞瘤CT MR I 肾母细胞瘤（nep hrob las to ms简称NB）又称Wilm’s瘤，是一种复杂的胚胎性肾肿瘤，占所有肾肿瘤的6%，约占儿童恶性肿瘤的20%。本病的诊断一般来讲不难，在检查手段不断发展的今天，确诊率明显提高。但综合影像资料很少，尤其是MR报道更少。本文就该病的CT、MR I、超声表现及诊断要点作一探讨。 1一般材料 本文8例患儿于98年12月至2003年5月收治入院，均经C T、B超及MR I检查，后经手术、穿刺或尸解病理予以证实。年龄8月—11岁，男5例、女3例，肿瘤发生在左侧6例，右侧2例。
2 方法 C T检查用机为西门子公司P IUS4C型螺旋C T机，采用自膈顶向下连续扫描至双肾或肿块下方，层厚/层距10/10mm或10/5mm，静脉注射碘造影剂（2ML/Kg），B超使用日立EUB—4型。MR I采用P HILIP S GYR OS C AN NT1.0。TS E 序列，压脂（SP IR）层厚/层距8/0.8 mm。 3结果 3．1 C T扫描肿块密度多不均匀，C T值10—30HU，略低于正常肾密度，肿瘤内可见不规则低密度影，还可见高密度钙化影及脂肪密度影。注射造影剂后肿瘤边缘及残肾强化明显，肿瘤实质强化较轻。2例见肿瘤侵犯肾门血管，肾周围脂肪间隙消失，后腹淋巴结肿大。 3．2 B超检查因肿瘤内部结构不同，而出现高低不同回声，回声不均匀。钙化病灶出现高回声光斑，后部出现声影。又可见肾积水、腹水、瘤栓及肝转移。 3．3 MR I 检查，肿瘤信号明显不均匀，T2WI以高信号为主，囊变部分呈更高信号，T1WI以低信号为主，囊变信号更低，出血灶为较高信号，MR I显示正常肾与受累肾组织界限分辨较清，对肾肿瘤的邻近关系显示强于CT及B超，淋巴结肿大、瘤栓、脂肪侵润均得到满意图像。 4 讨论 肾母细胞瘤系恶性胚胎性混合瘤，可发生于肾的任何部位，
儿童肾母细胞瘤诊疗规范(2019年版
附件 9 儿童肾母细胞瘤诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占 6；15 岁以下儿童中，发病率约为7.1/100,000（美国），但亚洲人群中发病率略低；单侧肾母细胞瘤患儿中，男：女=0.92:1，平均诊断年龄为 44 个月，大约10的肾母细胞瘤伴有先天发育畸形。随着化疗、手术、放疗等多种治疗手段的综合应用，总体生存率已经达到 85 以上。 目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个类别，一是以北美地区为首的 COG，推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗；二是以欧洲地区为首的 SIOP，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据不同危险度来治疗；此两种治疗方式同样普遍存在于国内，故本规范将两者分别予以罗列，根据采用的初始治疗方式不同，各自选择使用治疗方案。 二、适用范围 根据病史、体格检查、影像学检查和/或组织病理学检查确定的肾脏占位，考虑为肾母细胞瘤（不包含中胚叶肾瘤，
肾脏透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤）。 三、诊断 （一）临床表现 常见临床表现为无症状的腹部包块、腹痛和腹胀，约40 患儿伴有腹痛表现；肾母细胞瘤患儿中，约有18 表现为肉眼血尿，24为镜下血尿；大约有25 患儿有高血压表现。在10 的患儿中可能会伴有发热、厌食、体重减轻；肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛，下腔静脉梗阻可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。肺栓塞罕见。 （二）辅助检查。 1.血、尿常规、生化检查：包括肝肾功、电解质、乳酸脱氢酶等。 2.肿瘤标记物肾母细胞瘤目前缺乏特异性瘤标，一些指标如NSE可以用于鉴别肿瘤破裂/肾脏神经母细胞瘤。 AFP可予以鉴别畸胎瘤型肾母。 3.腹部影像学检查 （1）腹部超声：初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等； （2）腹部增强CT（有肾功能不全时禁用造影剂）或MRI：。肾母细胞瘤中大约4 的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11 患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞十分罕见，但常常是致命的；因此，术前增强CT和MRI不仅可以确定肾脏肿瘤的起源，确定对侧肾脏有无病变，观察腹部脏器有无转移，同样可以确
儿童肾母细胞瘤诊疗规范(2019年版)
附件9 儿童肾母细胞瘤诊疗规范 （2019年版） 一、概述 肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占6%；15岁以下儿童中，发病率约为7.1/100,000（美国），但亚洲人群中发病率略低；单侧肾母细胞瘤患儿中，男：女=0.92:1，平均诊断年龄为44个月，大约10%的肾母细胞瘤伴有先天发育畸形。随着化疗、手术、放疗等多种治疗手段的综合应用，总体生存率已经达到85%以上。 目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个类别，一是以北美地区为首的COG，推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗；二是以欧洲地区为首的SIOP，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据不同危险度来治疗；此两种治疗方式同样普遍存在于国内，故本规范将两者分别予以罗列，根据采用的初始治疗方式不同，各自选择使用治疗方案。 二、适用范围 根据病史、体格检查、影像学检查和/或组织病理学检查确定的肾脏占位，考虑为肾母细胞瘤（不包含中胚叶肾瘤，
肾脏透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤）。 三、诊断 （一）临床表现 常见临床表现为无症状的腹部包块、腹痛和腹胀，约40%患儿伴有腹痛表现；肾母细胞瘤患儿中，约有18%表现为肉眼血尿，24%为镜下血尿；大约有25%患儿有高血压表现。在10%的患儿中可能会伴有发热、厌食、体重减轻；肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛，下腔静脉梗阻可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。肺栓塞罕见。 （二）辅助检查。 1.血、尿常规、生化检查：包括肝肾功、电解质、乳酸脱氢酶等。 2.肿瘤标记物肾母细胞瘤目前缺乏特异性瘤标，一些指标如NSE可以用于鉴别肿瘤破裂/肾脏神经母细胞瘤。AFP可予以鉴别畸胎瘤型肾母。 3.腹部影像学检查 （1）腹部超声：初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等； （2）腹部增强CT（有肾功能不全时禁用造影剂）或MRI：。肾母细胞瘤中大约4%的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11%患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞十分罕见，但常常是致命的；因此，术前增强CT和MRI不仅可以确定肾脏肿瘤的起源，确定对侧肾脏有无病变，观察腹部脏器有无转移，同样可以确
神经节神经母细胞瘤1例
神经节神经母细胞瘤1例 【关键词】神经母细胞瘤;神经节细胞瘤;病例报告 病人，女，29岁。因右颈部发现包块20余天入院。病人于20余天前发现右颈部包块，近日突然增大，无明显疼痛，曾静滴菌必治治疗6d，效果不明显，颈部CT检查示右颈部见囊实性占位性病变，收入我院口腔科。查体：一般情况可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，头颅及五官无异常，心、肺、腹部无异常。口腔颌面部检查：颌面部不对称，右侧颈上部见外突性包块，约4cm×5cm 大小,边界不清，稍有压痛，开口度可，颌下腺、腮腺导管口分泌清亮液体;咽部不充血，扁桃体不大，右颌下可触及2cm×3cm大小包块，轻度压痛。血常规检查：WBC8.2×109/L,Hb124g/L,PLT181×109/L。肝肾功能均正常，尿液分析、大便常规＋潜血试验正常。颈部CT增强扫描：右侧颌下颈外侧区可见一直径约22mm类圆形低密度影，CT值约36Hu,边缘轻度强化，边界清楚，双侧颌下区颈动脉鞘周围可见多发、大小不等结节状软组织密度影，大者直径约13mm。行右颈部包块探查切除术，术中见包块位于胸锁乳突肌前缘，与周围组织粘连。沿边界钝性分离、完整摘除包块。探测右侧颌下包块，钝性分离、摘除包块。术后病理：（右颈部）恶性肿瘤（直径 3.5cm）；免疫组化：神经纤维丝蛋白（NF)（－），上皮膜抗原(EMA)（－），横纹肌动蛋白（－），神经元特异性烯醇化酶(NSE)（＋）。符合分化型神经母细胞瘤的诊断。 术后病人住肿瘤科病房，完善各项辅助检查：NSE11.55μg/L（正常值0～17μg/L），FERRITIN铁蛋白13.99μg/L（正常值为13～150
原发腹膜后节细胞神经母细胞瘤一例
７０８放射学实践２００８年龟旦第２３卷第６期ＲａｄｉｏｌＰｒａｃｔｉｃｅ，Ｊｕｎ２００８１ｙ型；！！堕！！！原发腹膜后节细胞神经母细胞瘤一例 吴慧莹，陈燕萍 【中图分类号１Ｒ４４５．２；Ｒ７３５【文献标识码】Ｄ【文章编号】１０００—０３１３（２００８）０６—０７０８—０１ ?病例报道? 病例资料患者，男，９岁。腹痛１； 天，发现彳ｉ上腹包块ｌ周入院。右侧腹 部广泛压痛，以右侧季肋区肋缘Ｆ锁骨 中线处最明显，无反跳痛，右侧中腹部 可触及一大小约５ｃｍ×６ｃｍ的包块，下 界达脐水平，内侧界接近腹中线，质硬． 边缘清楚．表面不光滑，较同定。 彩色多普勒示团块内可见点状彩 色血流信号。ＭＲＩ：右腹膜后可见一大 小约５．３ｃｍ×３．８ｃｍ×６．４ｃｍ软组织 肿块影，Ｔ．ｗＩ呈不均匀等信号，ＴｚＷｌ 呈不均匀高信号。病变位于腹主动脉 右侧及Ｆ腔静脉前方，与血管分界清 楚。上起胰头下方，肾盂平面，下至骼 前上棘。对比增强ＭＲＩ血管成像血管图ｌＭＲ，ＩｉｗＩｊ于右侧腹膜后一等信号软组织肿块（箭），内部可见点片状更低信号未见明显异常（图１～４）。影，肿块边界清楚，形态欠规则。图２Ｔｚｗｌ示肿块呈中等偏高信号，内有条状高手术所见：腹膜后可见一大小约信号（箭），下腔静脉受压变扁（长箭）。图３ＭＲＩ增强扫描示肿块强化，以周边强６ｃｍ×５ｃｍ卵圆形实性肿物，压迫下腔化明显。图４冠状面Ｔ２ｗＴ示圆形肿块位于中线右侧，呈现等高混杂信号（箭）。 静脉，包裹腹主动脉，将右。肾推向外上图５光镜下所见肿物大片出血、坏死，见成巢状、弥漫片状瘤细胞浸润，瘤细胞小固方，包膜尚完整，表面光滑，血管较为丰形，细胞大小、形态较一致，细胞核深染，胞浆少（Ｘ２００，ＨＥ）。图６可见较多分化富，肠系膜下动脉为其供血动脉，伴有较好，胞浆丰富，核大而圆形瘤细胞，类似神经节细胞，散在分布于瘤组织中。可见间腹膜后淋巴结肿大。质血管增生，扩张、充血（×４００，ＨＥ）。 病理诊断：腹膜后节细胞神经母细 胞瘤（图５、６）。免疫组化：ＮＦ（±），ＮＳＥ（＋），Ｓｙｎ（＋），ＣｇＡ（＋），ＧＦＡＰ（一），Ｓ－１００（＋）。 讨论节细胞神经母细胞瘤（ｇａｎｇｌｉｏｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＧＮＢ）是一种罕见的混合性肿瘤．其分化程度介于恶性神经母细胞（ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ。ＮＢ）与良性神经节细胞（ｇａｎｇｌｉｏｎｅｕｒｏｍａ，ＧＮ）之间，并具有各种不同成熟程度的巾间类型细胞。它起源于神经嵴交感神经原细胞，一般认为其发生与原始神经嵴细胞或神经母细胞不能正常发育成熟或消退有关。ＧＮＢ仅占儿童ＮＴｓ的９．７％，罕见于婴幼儿，发病部位以肾上腺（４０．０％）、胸腔（２８．６％）、腹腔（２０．０％）及盆腔（８．６％）等处多见。临床一般表现为腹部肿块、腹痛、发热、消瘦等，部分患者町因肿瘤分泌儿茶酚胺及衍生物而出现高血压、腹泻。尿中多巴胺和香草扁桃体酸含量增高可能有助于定性诊断。肉眼观ＧＮＢ一般呈圆形、结节状．可有包膜；切面可见单个或多个大小不等的结节，结节间及结节与间质『ＨＪ分界较清楚，较大的结节可继发出血、坏死。节细胞神经母细胞瘤影像特点主要是有完整的包膜及颗粒样钙化（图１～４）．ＣＴ对定性诊断有一定的鉴别意义。位 作者单位：５１０５１５广州，南方医科大学南方医院影像诊断科 作者简介：吴慧莹（１９８０一），女．广东台山人．硕士．主要从事医学影像诊断ｆ作。于腹膜后节细胞神经瘤的特征性表现之一是肿瘤多沿周围器官间隙呈嵌入性生长，邻近大血管被包绕穿行于肿物之中或受压移位。本例以上征象均符合。但与其他原发腹腔的恶性肿瘤鉴别困难。镜下观察结节内同一分化或不同分化的神经母细胞瘤成分，并可见粉红染纤细的神经原纤维基质及Ｈｏｍｅｒ－Ｗｒｉｇｈｔ菊形团结构；分化差者常弥漫性分布，核分裂像多见，常有出血、坏死及钙化等改变（图５、６）；有时可见结节内的神经母细胞向周边神经问质浸润性生长，显示其具有侵袭性行为和具有很高的远处转移潜能。预后差［２］。ＧＮＢ患者多数可存活３～５年，多冈广泛转移死亡，偶尔可有自发性消退。近２０年来采用放、化疗、手术等综合治疗，对神经母细胞瘤的治疗有突破性进展Ｉ“。 参考文献： ［１］李惠．仝铁．徐韬，等．腹膜后节细胞神经母细胞瘤２例［Ｊ］．诊断病理学杂志．２００２．９（４）：２１２． ［２］段光杰．柳风轩，阎晓初，等，腹膜后结节型节细胞神经母细胞瘤１例报道及文献复习［Ｊ］．诊断病理学杂志，２００４。１Ｉ（２）：８７—８９．［３］黄路．节细胞神经母细胞瘤ｌ例［Ｊ］．中国肿瘤杂志．２００４?３１（１２）：６９５． （收稿日期：２００６—１１—０２修回日期：２００７－０１’１５） 万方数据