神经内科体格检查
神经系统查体
一、学习目标
1．了解深浅感觉查体；
2．熟悉十二对脑神经查体；
3．掌握四肢肌力、肌力、病理征、脑病刺激征；
二、教学重点及难点
教学重点：四肢肌力分级，病理征阳性特征、脑膜刺激征阳性特征。
教学难点：如何不遗漏完成神经系统查体。
教学疑点：感觉神经对应人体的区域。
三、教学过程
【导入】当病史采集完成后，我们应随之对患者进行身体系统体格检查和全身体格检查，其中神经系统体格检查包括7部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。
【学生活动】检查前需要准备一些必要的工具，比如：叩诊锤、棉絮、大头针、压舌板等，让学生去准备工具。
【教学容】1.十二对脑神经的检查
1)嗅神经检查前应先观察患者鼻腔是否通畅，以排除局
部病变。嘱患者闭目，检查者用拇指堵住患者一侧鼻
孔，将装有挥发性气体但无刺激性液体（如香水、松
节油、薄荷水）的小瓶，置于患者另一侧鼻孔下，让
患者说出所嗅到的气味。同法检查对侧。
2)视神经检查包括视力、视野和眼底检查。通过远、近
视力表检查视力。视野是指患者正视前方，眼球不动
时所能看到的围。检查时一般可先用手试法，分别检
查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60～
100cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮
右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。
3)动眼神经检查动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、
直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。
4)滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向
下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。
5)三叉神经检查三叉神经具有运动与感觉两种功能。检
查容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检
查及下颌反射检查。面部感觉检查时，医师用针、棉
签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布
区域(前额、鼻部两侧及下颌皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。运动功
能检查时，医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌
隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量
强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，
然后嘱病人作口动作，以感触口动作时的肌力。正常
人两侧翼、外肌肌力相等，口时下颌位于中间而无偏
斜。可嘱病人口，以上下门齿的中缝为标志，观察下
颌有无偏斜。角膜反射检查时，被检查者向上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺
激无关的另一只眼睛也会同时产生反应，称为间接角
膜反射。下颌反射检查是嘱病人下颌放松，口半，检
查者置一手指于病人下颌上，用叩诊锤叩击该手指；
或检查者左手持一压舌板，将一端放于病人下方门齿
上，用叩诊锤轻叩此压舌板，观察下颌的反射的检查。
正常情况下叩诊锤叩击压舌板时，下颌无上提动作。
6)展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标
物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展
神经受损时眼球外展障碍。
7)面神经检查包括运动和味觉检查两部分。运动检查：首
先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面
肌的不对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓
腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。味觉检查：
准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患
者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂
于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两
侧分别试之。
8)位听神经检查听力检查：粗略的检查可用耳语、表音
或音叉。位听神经检查包括听力检查和前庭功能检查。
听力检查包括听力的音叉试验检查、韦伯试验检查法；
前庭功能检查包括闭目行走试验、行走试验、变位性
眼震检查法、闭目难立征、眼震检查，这部分容等下
次讲眩晕时在详细讲解。听力正常，能正确分辨所听
到的声音，眼球不震颤、闭目行走试验、行走试验、
变位性眼震检查都正常且闭目可以站立。
9)舌咽神经检查检查时嘱病人口，先观察腭垂是否居中，
两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“ā”音，观
察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等。
10)迷走神经检查迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结
合，检查时嘱病人口发“ā”音，若一侧软腭不能随
之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。
11)副神经检查副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前
者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，
需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力
的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧
转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病
人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作。
12)舌下神经检查舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是
伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌，观察有
无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上
现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血
管病变。
【教学容】2. 四肢肌力、肌力、病理征、脑病刺激征
1)肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力
主要有两种方式：嘱患者随意活动各关节，观察活动的
速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗，测试肌力
大小；让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判
断肌力强弱。检查肌力时应左右对比，不同个体肌肉力
量的强弱差别较大，两侧对比较为客观，也有利于发现
程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退。
2)肌力的分级
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见
肌肉轻微收缩】
2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢
体能在床上平行移动】
3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力
肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面
4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对
抗外界阻力的运动】
5级正常肌力【肌力正常，运动自如】
3）轻瘫试验
第一、上肢轻瘫试验: 让病人将双上肢伸出平举于胸
前、数秒钟后，上肢下落较快，即表示有隐性瘫痪。第
二、下肢轻瘫试验: (1) 病人俯卧位，检查者将其两膝
屈曲及垂直位，放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。 (2) 病
人俯卧位，用力屈膝使足跟碰到臀部，检查者可看出轻
瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。 (3) 病人仰卧位，
其髋关节与膝关节皆屈曲成直角位，几秒钟后患肢便不
能支持而下垂者，即预示有早期瘫痪。
4)肌力:指肌肉紧度肌力检查:触摸肌肉测试其硬度并测
试完全放松肢体阻力两侧比 (1) 肌力减低:见于①牵
反射弧断运神经元性瘫痪根、索病变等②运神经元性瘫
痪休克期③脑病变④某些锥体外系病变舞蹈症等 (2)
肌力增高:①痉挛性肌力增高:见于锥体束病变系牵反
射释放增强所致肢屈肌力增高呈折刀状肢伸肌力增高
②强直性肌力增高:见于锥体外系病变震颤麻痹等伸、
屈肌力均增高呈铅管或齿轮状。
病理征：1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺
划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向侧，
引起拇趾背伸，其余四趾屈及扇形展开，称"开扇征"，
是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺激足底
外侧缘时只出现拇趾背伸，其余四趾不牙合屈也不扇
开。第三种方法是刺激足底外侧时，拇趾及其它四趾皆
背屈，伴有四趾的扇形分开。临床上有足趾"开扇征"而
无拇趾背伸，只能认为有锥体束损伤的可能性，不能肯
定为巴彬斯基征阳性。
2.戈登征:患者平卧，检查者用于挤捏腓肠肌，出现拇
趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。
3.查多克征:患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物由
后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈，即为阳
性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。
4.奥本海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前自上
而下加压推移，其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义
也相同。
6) 1.颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动
屈颈则有肌痉挛及疼痛。
2.克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸
直，正常可伸直达135°以上，如遇抵抗，小于135°
并觉疼时为阳性。
3.布氏征：患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈
曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。
另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。【教学容】3. 浅感觉和深感觉检查
浅感觉检查
（1）触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问受检者有
无轻痒的感觉。
（2）痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和钝端