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过度医疗的原因及其应对策略探讨

过度医疗的原因及其应对策略探讨

过度医疗是指医疗行业提供了超出个体和社会医疗保健实践需求的医疗服务[!]。贯穿在诊断、治疗和保健的各个方面,以经济学为主要表现特点。过度医疗问题已不再是单纯的伦理问题,更深层次意义上已经变成一个重要的社会问题,其与医药卫生领域中的关系是紧密相关的,近年来得到越来越广泛的注意。

! 过度医疗的原因及其表现形式

!#! 医疗体制的影响医药费用上涨过快,给国家、社会和普通老百姓带来看病的压力越来越大。社会对医疗卫生方面的反映已从“看病难、住院难、手术难”转为“看病贵”。其既是过度医疗的直接后果,也与过度医疗的产生有密切的联系。原因之一:药品和医疗器械的虚高定价。这种虚高定价可以直接带来医疗费用的上涨,同时又为滋生医疗回扣和产生过度医疗创造了可能。有资料显示,国内有注册和未注册的药品营销公司过万家,而美国仅有!*家。这些过多的营销公司的存在和竞争以及虚高定价造成的较大利益空间是产生回扣的主要根源。其对目前工资水平较低的医生产生了巨大的诱惑力,医疗道德排在了利益的后面,于是产生了大处方和过度使用医疗器械的现象。其真正受益者并不仅仅是医院,但矛盾却主要表现在医院,结果导致医患关系紧张和病人的不信任感增强。原因之二:医疗价格因素。医院的经营过程处在市场经济的包围中,但目前的医疗物价政策在很大程度上还带有国家福利和计划经济的因素,医疗收入的大部分被药厂、医疗器械厂商收走,体现医生劳动收入的费用极少,医疗服务的价值没有从价格上体现出来。在医疗价格与医疗服务价值背离情况下,超过国家和服务对象经济负担的部分就落在医院身上。医院为了摆脱这种困境,往往采取使服务对象在一些没有价格与价值背离的项目或可以不计成本的项目上过度消费。这也是目前社会医药费用上涨的重要原因之一。

!#" 医院经营机制的影响

我国的国民经济仍处在发展阶段,医院体制也没有从根本上进行改革,非营利性的国有医院仍然是承担我国医疗、保健任务的主体,但对这些医院的政府财政补贴尚无法全额到位,医院的人员工资和医院的发展经费主要来自医院的医疗收入。在这种情况下,医院经营的利益目标和以病人为中心的医疗服务就成为矛盾,前者成为主线。奖金政策的制定更倾向于以收入多少为主要参考指标,于是在医疗过程中,医生在众多诊断和治疗方案中常会选择更复杂、档次较高的办法。甚至产生滥收费、扩大住院标准等情况。

!"# 医生医疗实践和风险因素的影响

新的医疗诊断和治疗技术层出不穷,宏观上给病人带来福音。但在使用过程中,特别在初期,医

生为了有更多的机会学习和掌握技术,医院为了扩大知名度,在单个病人的个体上,使用指征可能被人为扩大了。这种医疗过度行为具有极强的隐蔽性和专业性,往往难以被察觉,即使被怀疑,也难以确定。此外,医疗过程是一个科学的过程,具有复杂性和多元性。复杂性是指由于病人的个体差异所产生的症状、体征和对治疗的结果不同而表现为复杂的一面。多元性是指病人在接受诊治过程中,可以有多种不同的检查和治疗方法而表现的多选择性。医生在这一过程将面临着由最佳判断和医疗自主权之间的矛盾所带来的风险。这些风险包括责任风险、人道主义风险、法律风险和医疗技术风险,都可能是产生过度医疗的原因。

!"$ 病人医疗观念误区产生的影响

现代媒体在带给人们大量信息的同时,也给病人带来就诊时的先入为主,如主动提出过度的检查和治疗方案等。而医生为了回避责任、减少纠纷和为了某些利益上的需要常常会接受病人的建议。在落后和偏远地区,经济状况的限制使之表现为总体上的医疗不足,但滥用药和滥检查情况仍然特别严重。这种误区表现在医患两个方面,很多功能性疾病常被诊断和判断为“炎症”,而给予了过度的“抗炎”治疗;甚至对典型的外科疾病视而不见,以“炎症”长期给予内科药物治疗,造成病情拖延和不必要的资源浪费。此外,“死者为大”是国人的传统观念,过度的医疗救治能否奏效,少有人理性面对。如某些慢性疾病和肿瘤晚期,死亡已不可避免,但家属仍要求医生全力抢救,医护人员的救治也仅是安慰家属的形式;但这种不必要的医疗花费,已严重影响了有限卫生资源的分配。台湾的一项统计发现,每年死亡人口所花医疗费约占同年保健医疗费用支出的__!%&,平均每名死者医疗费用是活人的%’倍,付出庞大医疗费用不但无法挽回亲人的生命,也对需要医疗资源的患者产生排挤效应。

!"( 疾病变化带来的影响

疾病谱的改变带给医务人员更多的挑战,但在初期未知因素过多的情况下,过度医疗、过度检查和过度预防难以避免。如近期)*+)疾病的发生,在病原体未明,有效治疗药物难以确定的情况下,“过度”检查和预防措施的使用也许是必要的。其主要表现为诊治方案的多元性和不确定性、病人对预防和宣传的盲从和趋附,甚至带来生活行为的改变。

% 过度医疗产生的后果

%"! 医疗费用的上涨医疗费用的上涨是各种过度医疗的最终表现形式,也是过度医疗产生其它后果的主要原因。有资料显示,我国的卫生财政投入仅占全世界卫生投入的!&,却服务了占世界总数%%&的人口。从!,-.年至!,,-年,全国职工医疗费用从%-亿元猛涨至--#/.亿元,增长了%.倍,年递增!,&,而同期国家财政收入只增加了’/’倍,年递增!!&。这种费用的上涨给国家、社会和个人带来的压力都是巨大的。这也是目前世界各国所面临的亟待解决的问题之一。

%"% 破坏医患关系、导致医疗纠纷增加过度医疗现象的存在,使患者对医院和医生在医疗过程中特别是费用的发生过程的可靠性、可感知性和保证性上发生疑问,出现医患关系紧张。患者和社会对医疗卫生系统的不信任感增强,由此产生的医疗纠纷也越来越多。据中国消费者协会统计,!,,,年对医疗和药品的投诉共!-%$’件,与!,,.年相比增幅为%,"!&。

%"# 医源性疾病的增加

过度医疗除了带来医疗资源的浪费和费用上涨外,患者也易受到医源性疾患的伤害。任何有创的或无创的检查都可能对人体产生危害,如01检查、拍片、透视中所用的2线对人体的损害是不言而喻的,如果不是必需,过度检查完全没有必要。某些检查提供的疑似结果还会加重其心理压力,久而久之心病将转化为“心病”。此外,凡是药物都有一定的副作用,均需经肝、肾代谢,过度使用药物会造成这些藏器和器官的损伤。

# 过度医疗的应对策略

#"! 及早进行医疗体制的改革医疗体制的改革应针对我国目前实际情况,全方位多角度展开,防止在改革过程中因脱节出现新问题,这些制度改革应包括(!)医院机构改革:在对国有非盈利性医院进行改造的同时,大力发展独资医院、合资医院和民营医院。促进医疗机构的多元化,形成以公有制医疗机构为主体、多种所有制形式与经营方式并存、公平竞争、共同发展的医疗服务体系新格局["]。同时,逐渐使医院的隶属关系趋于合理化,逐步减少主管部门的直接管理和行政干预,将医院从主管部门的利益机制束缚下解脱出来,使医院真正成为面向社会的独立法人机构,走独立核算、自主管理、自我约束、自我发展、自我完善的路子。(")人事和分配制度改革:不久前出台的《卫生事业单位人事制度改革方案》已经确定了今后卫生事业单位人事制度的基本思路。即通过脱钩、分类、放权、搞活的路子,重点在管理体制和形成机制上下功夫,形成符合卫生事业自身特点的、政事职责分开、单位自主用人、人员自主择业、政府依法监管、科学分类和配套措施完善的管理体制。建立人员能进能出,职务能上能下,待遇能增能降,公开、平等竞争、择优、充满生机与活力的用人机制。坚持生产要素参与分配和按劳分配的原则,做到责任和权利相统一、贡献与报酬相一致、个人收益与单位效益相协调。(#)医疗保险制度改革:随着基本社会医疗保险在全国范围内的广泛开展,下列问题的解决显得非常重要。!应逐步形成补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系,最终使所有城镇劳动者都能享受到基本医疗保障;"应重点研究医疗服务和药品价格政策调整后医疗保险给付政策和结算方式的有关问题;#研究解决异地安置参保人员的医疗保险管理问题,妥善解决这部分人员的医疗服务和基本医疗保险待遇;$研究基本医疗保险个人账户社会化管理的实现途径;%研究探索困难企业参保的解决办法以及人口老龄化和国有企业转制过程中医疗保险基金不足的问题。在解

决上述问题的同时,有人提出降低医疗保险费用的具体办法:一是个人账户节约费用归己,建立健全个人适量负担费用的机制;二是就医过程中个人需要出示医疗保险凭证,只有“人证相符”的费用才能纳入统筹基金支付范围;三是有熟悉医疗保险政策的医务人员对费用进行审核;四是药品实行公开招标采购,从而降低药品费用;五是医疗保险统筹基金支付的费用,由医疗保险经办机构直接与医院核算。

#$" 加强职业道德建设

医者方面,应熟知医学道德、伦理方面的有关法律知识,贯彻医学伦理原则,提高医务人员的医德素质,在医疗过程中时刻不忘“健康所系,性命相托”。防止在医疗服务中违背了“病人第一”、“知情同意”等医学道德原则。“知情同意”原则要求医生必须向病人提供充分的病情资料,包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况,并以此建立诊疗方案,使病人能自主地做出决定,接受或不接受这种诊疗。这里,重点强调医务人员所提供信息的真实性、准确性与易理解性,反对出于自己的经济利益诱导患者的医疗需求。

#$# 完善制度、建立良好的竞争和考核监督机制

在制度方面,要设法削弱医疗服务的垄断性,拓展患者自主选择的空间。对医疗行业的服务质量和价格体系在增加透明度的基础上建立社会监督机制。实施监督的主体可由被服务对象、卫生行政管理部门、物价局、同行专家以及医疗保险公司等联合组成。考虑到医疗服务的专业性比较强,也可成立专门的监督机构,对医疗行业的服务进行监督和调控。目前正在推行的医疗保险制度将使医疗保险机构作为政府授权的非营利性的事业单位,将以需方总代表的身份对医疗行业进行制约。另外,还可以对医生的服务和行为进行定期检查,设立对医院和医生的行为进行公正评估的专业机构,加大对提供不适当医疗服务的医生惩罚力度。通过增加医生诱导需求的“精神”成本,控制过度医疗行为的发生。

#$% 增加患者的法律意识和信任感患者方面应增进对医生方面信息的了解,更多关注医疗消费政策方面的变化,增强对医生的信任和交流,客观对待医疗中的每一个环节,正确运用法律武器保护自身的权益。

总之,过度医疗的发生发展与诸多因素有关,表现形式多样,产生的后果对国家和社会的影响也是巨大的,对其应有足够的重视。但同时要注意在不同时间、环境和文化背景下,其又有一定的相对性,值得进一步探讨。