青岛居民生活质量状况调查问卷

青岛居民生活质量状况调查问卷

您好：

我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！

第一部分

1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________

2、您的性别：（1）男（2）女

3、您的出生年份：______________

4、您的户口类别？

（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口

5、您父亲的户口类别？

（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口

6、您母亲的户口类别？

（1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口

7、您的教育程度：

（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业

（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________

8、您父亲的教育程度？

（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业

（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________

9、您母亲的教育程度？

（1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业

（5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________

10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众

11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶

12、请问您平均月收入在以下哪个范围：

（1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元

（5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元

（9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上

第二部分

一、健康及医疗状况

1、您对自己近一年来身体健康状况的评价：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

2、请问您在最近一年内就医的频率怎样：

（1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上

3、您对自己近一年来个人精神状态的评价：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

4、您对现阶段医疗状况的评价：

很不满意不太满意一般比较满意很满意

a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5

b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5

d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5

5、开车从您住所到最近的大型医疗机构所用时间？

（1）60分钟以上（2）45~60分钟（3）30~45分钟（4）15~30分钟（5）15分钟以内

二、家庭生活与社会交往状况

1、日常生活中，您和您的爱人常因经济原因闹意见吗？

（1）从来没有（2）几乎没有（3）偶尔（4）有时（5）经常

2、家务事主要由谁来做？

（1）基本上全由丈夫做（2）基本上全由妻子做（3）夫妻共同做，以丈夫为主

（4）夫妻共同做，以妻子为主（5）夫妻两人做得差不多（6）大部分由父母来做

（7）由钟点工或保姆做

3、您对目前婚姻生活的评价怎样：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

4、近一年内家庭成员之间发生争吵的频率：

（1）从来没有（2）几乎没有（3）偶尔（4）有时（5）经常

5、您对家庭内成员关系的评价：

（1）很不和睦（2）不太和睦（3）一般（4）比较和睦（5）非常和睦

6、您对自己社会交往状况的评价：

很不满意不太满意一般比较满意很满意

a、您对自己与邻居的关系………… 1 2 3 4 5

b、您对自己与亲戚的关系………… 1 2 3 4 5

c、您对自己与朋友的关系………… 1 2 3 4 5

三、家庭物质生活条件

1、您对家庭物质生活状况的满意程度：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

2、您家的消费支出最主要用于哪三项（请填写在横线上并按重要性排序）：_____、______、________ （1）食品消费（2）衣物消费（3）家庭设备用品及服务消费（4）医疗保健及个人日用品消费（5）交通和通讯消费（6）文化教育娱乐及服务消费（7）居住消费（8）烟酒等用品消费

（9）其他________________

3、按满分100分计，您对当前食品安全状况打多少分？

（1）100分（2）99—80分（3）79—60分（4）60分以下

4、您对住所地商品服务状况的评价：

很不满意不太满意一般比较满意很满意

a、您对住所地商品物价水平的评价………… 1 2 3 4 5

b、您对住所地商品丰富程度的评价………… 1 2 3 4 5

c、您对住所地商家服务质量的评价………… 1 2 3 4 5

四、居住状况及社区环境

1、您目前的住房属于以下哪一类：

（1）住在本单位的集体宿舍（2）住本单位的住宅（3）住其他公房（4）住自己有产权的商品房（5）住自己无产权的商品房（6）租房（7）其他，请注明________________

2、您家的居住面积有多大：_________平方米；您家有几口人:___________

3、总的来说，您对目前您家的住房情况满意度：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

4、请您对居住地的下列各方面作出评价：

很不满意不太满意一般比较满意很满意

a、对所生活区域道路交通状况…………………… 1 2 3 4 5

b、对所生活区域公交线路配置…………………… 1 2 3 4 5

c、对所生活区域内治安状况……………………… 1 2 3 4 5

d、对所生活区域的通讯状况……………………… 1 2 3 4 5

e、对所生活区域的环境状况……………………… 1 2 3 4 5

f、对所生活区域土地利用………………………… 1 2 3 4 5

g、对所生活区域的社区服务……………………… 1 2 3 4 5

h、您对您所生活区域居委会工作的评价………… 1 2 3 4 5

i、您对您所生活区域的中小学教学质量的评价… 1 2 3 4 5

五、工作状况

7、您从开始工作到现在总共做过多少个工作？__________

8、您第一份工作的单位是：

（1）机关事业单位（2）国有集体企业（3）个体私营企业（4）三资企业（5）部队（6）务农

（7）其他

9、您第一份工作具体做什么的？________________

10、您第一份工作的职位：（1）普通职员（2）一般管理者（3）中层管理者（4）高层管理者

11、您第一份工作是如何获得的：

（1）国家统一分配（2）通过人才交流部门或职业介绍所（3）用人单位招聘，个人直接与用人单位联系（4）父母、亲戚或他们的朋友介绍（5）自己的朋友介绍（6）国家招考（7）自主创业（8）其他，请注明_________________

12、您离开第一份工作的原因是：

（1）经营破财倒闭（2）下岗、辞退、合同期满（3）组织安排调动（4）居住地改变（婚迁随迁）（5）与上级、同事关系不好（6）为个人发展（7）退休（8）其他，

13、您现在工作的单位是：（1）机关事业单位（2）国有集体企业（3）个体私营企业（4）三资企业（5）部队（6）务农（7）其他

14、您现在工作具体做什么的？________________

15、您现在工作的职位：（1）普通职员（2）一般管理者（3）中层管理者（4）高层管理者

请注明_________________

16、您现在工作是如何获得的：

（1）国家统一分配（2）通过人才交流部门或职业介绍所（3）用人单位招聘，个人直接与用人单位联系（4）父母、亲戚或他们的朋友介绍（5）自己的朋友介绍（6）国家招考（7）自主创业（8）其他，请注明_________________

17、您每天从居住地到工作地点单程所需要的时间为：

（1）60分钟以上（2）45—60分钟（3）30—45分钟（4）15—30分钟（5）15分钟以内

18、正式从事这一工作前您是否接受过本职业的专业培训？

（1）无（2）在本单位的技校中受过正规职业教育（3）在社会上的职业学校受过正规职业教育（4）进入单位前参加过社会上有关的短期培训班（5）进入单位参加过单位举办的短期培训班

（6）进入单位后跟师傅学徒

19、您从事这个工作后有没有接受过任何正式的在职训练？

（1）没有（2）有

20、您第一次工作后有没有继续进修？

（1）有（2）没有

21、今后的一年，您觉得您可不可能失业或下岗？

（1）非常可能（2）有点可能（3）不太可能（4）非常不可能（5）不知道

22、您觉得另外找到一个工资福利待遇跟现在差不多的工作容易不容易？

（1）非常容易（2）还算容易（3）不太容易（4）非常不容易（5）不知道

23、您对您未来的职业发展有没有一个明确的目标或规划？

（1）有（2）没有（3）没想过

24、您有没有换工作的愿望?

（1）有-(到25题) （2）没有（3）没想过

25、您想换工作的的目的是什么？（限选三项）_________、__________、__________

（1）增加收入（2）改善工作条件（3）增加权力（4）提高社会地位

（5）改善子女受教育条件（6）改善住房条件（7）做符合本人兴趣的工作（8）发挥能力与专长

26、您对自己工作状况的评价：

很不满意不太满意一般比较满意很满意

a、工作环境的评价…………………… 1 2 3 4 5

b、工作强度的评价…………………… 1 2 3 4 5

c、工作安全性的评价………………… 1 2 3 4 5

d、工作收入的评价…………………… 1 2 3 4 5

e、工作福利的评价…………………… 1 2 3 4 5

f、工作中升职机会的评价…………… 1 2 3 4 5

g、工作获得的奖励的评价…………… 1 2 3 4 5

h、与同事的关系………………… 1 2 3 4 5

i、与领导的关系………………… 1 2 3 4 5

27、、您的工作：

（1）很累（2）比较累（3）一般（4）比较轻松（5）很轻松

29、您工作的收入是不是合理？

（1）很合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）很不合理

30、总的来说，您对目前所从事的职业的满意度如何？

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

六、休闲娱乐

1、您每周平均有几天的休息时间：

（1）没有（2）半天（3）一天（4）两天（5）两天以上

2、您闲暇时最经常进行的活动是（选三项）_________________

（1）看电视（2）看书看报（3）听广播（4）上网（5）打牌（6）逛街（7）逛公园

（8）健身锻炼（9）旅游、爬山、去海边（10）朋友聚会、聊天（11）走亲戚（12）做家务（13）照看子女（14）陪伴老人（15）赚外快（16）其他________

3、您所工作的单位、所生活区域举行公共性文体活动的频率：

（1）几乎没有（2）每月1—2次（3）每月3—4次（4）每月5—6次（5）每月6次以上

4、您目前的生活感受怎样：

（1）生活很艰难（2）生活有些艰难（3）生活过得平平淡淡（4）生活过得轻松愉快

（5）生活过得越来越好（6）其他___________

5、您觉得您的生活压力最主要来自于：

（1）经济方面（2）工作方面（3）子女教育（4）子女或老人生活照料（5）婚姻生活

（5）家务活动（6）其他__________

6、总的来说，您对您目前的空闲生活状况：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

七、其他

1、请根据您的印象，对居住地的公共政策进行评价

很不满意不太满意一般比较满意很满意不知道

a、物价政策……………………………………… 1 2 3 4 5 6

b、教育政策……………………………………… 1 2 3 4 5 6

c、就业政策……………………………………… 1 2 3 4 5 6

d、养老保险政策………………………………… 1 2 3 4 5 6

e、环境保护政策………………………………… 1 2 3 4 5 6

f、生活区域的医疗保险………………………… 1 2 3 4 5 6

g、生活区域的失业保险………………………… 1 2 3 4 5 6

2、与前两年相比，您家在下列哪一方面变化最大：

（1）居住方面（2）工作方面（3）家庭生活及社会交往方面（4）物质拥有与消费方面（5）健康状况方面（6）休闲娱乐方面（7）其他___________________

3、您觉得下列哪几个方面对生活水平的影响较大：（请选三项并按重要性排序）___ ___ ____ （1）房价水平（2）食品安全状况（3）医疗卫生状况（4）家庭与婚姻关系

（5）社会交往状况（6）教育状况（7）食品价格状况（8）工资收入水平

（9）交通状况（10）公共服务状况（11）公共政策实施状况（12）收入分配状况

（13）休闲娱乐状况（14）其他，请注明_________________

4、您对目前总体生活状况的评价：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

5、您对居住地贫富差距的评价：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

6、您认为现在社会公平吗？

（1）很不公平（2）不太公平（3）一般（4）比较公平（5）很公平

再次感谢您的支持和帮助！

生活质量问卷

问卷 为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。 性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚） 住址邮编 健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项） 天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项） 很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良， 呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项） 无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

个人生活调查问卷

个人生活调查问卷 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 第1项：请问您的性别 ○男 ○女 第2项：您的年龄 ○20-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 第3项：你目前是否吸烟？ ____________ 第4项：你是否饮酒？ ____________ 第5项：如果天天饮酒，每天饮多少？ ____________ 第6项：通常你都吃什么种类的水果？ ____________

第7项：你每天吃多少份蔬菜？ ____________ 第8项：你通常每周吃多少次菌类食物？烹饪方式是？ ____________ 第9项：你通常每周吃的主食是什么？ ____________ 第10项：你通常就餐时，食用那种油类？ ____________ 第11项：你平时吃菜时喜欢清淡一些，还是咸一点儿？ ____________ 第12项：你平时吃菜时喜欢甜一点的，还是不甜的？ ____________ 第13项：你通常每天的饮水量是多少？ ○1000ml一下 ○1000-2000ml ○2000-2500ml ○2500ml以上 第14项：你24小时内的早餐吃的是什么？ ____________

第15项：你24小时内的午餐吃的是什么？ ____________ 第16项：你24小时内的晚餐吃的是什么？ ____________ 第17项：你通常每天走多少步？ ____________ 第18项：你每周有多少天做剧烈的活动？ ____________ 第19项：你通常每天多做什么家务？ ____________ 第20项：你每天上下班的交通工具是什么？ ____________ 第21项：你每天的睡眠的时间是多少？每天几点睡觉？ ____________ 第22项：你平时都喜欢听什么样的音乐？ ○古典音乐 ○摇滚音乐 ○流行音乐 ○其他

关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查问卷(统计标准版)

问卷编号：□□□□ 调查员签名：___________关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查 亲爱的朋友： 您好！我们是来自四川农业大学xx学院的学生，正在做一个关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的问卷调查活动，旨在收集雨城区居民生活相关的信息，为我们的研究提供第一手素材，诚邀您的参加，请将符合您情况的选项勾选出来。所有数据仅供研究使用，我们保证做好您信息的保密工作。感谢您对本次活动的配合！ 一、调查对象基本情况 1.您的性别： 1___ ①男②女 2.您的年龄： 2___ ① 18岁以下② 18-30岁③ 30-40岁④ 40-60岁⑤ 60岁以上 二、物质生活状况 3.您的工作？ 3___ ①上班族②个体经商户③农民④学生⑤其他职业 4.您的家庭人均月收入大概是多少（元）？ 4___ ① 1000以下② 1000-2000 ③ 2000-3000 ④ 3000以上 5.您的家庭平均每月开销大概是多少（元）？ 5___ ① 500以下② 500-1000 ③ 1000-3000 ④ 3000以上 6.您对您目前的物质生活状况（吃穿住行用等）满意吗？ 6___ ①很满意②比较满意③不满意④很不满意 7.（1）如果满意或比较满意，原因是（可多选）？ 701__ 702__ ①政府政策落实到位，民众可以安居乐业 703__704__ ②有满意的工作，收入丰厚，物质生活富裕 705__ ③虽然当前收入不太满意，但有提高的空间，对未来充满希望 ④收入符合心意，家庭邻里和谐美满 ⑤其他原因 （2）如果不满意，原因是（可多选）？ 706__ 707__ ①政府政策不到位，不考虑民众感受 708__ 709__ ②各种原因（疾病、离异等）导致家庭生活困难 ③工作不好，收入不高，而且提升希望渺茫 ④其他原因 8.您认为目前的物价水平整体怎么样？ 8__

生活质量问卷sf-36

生活质量问卷 病人代码：____________ 日期：________________ 第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM） 1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字） 是的是的不 很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动，如，跑步，抬 重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌 子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项） 根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)

关于大学生校园生活的调查问卷调查问卷20个问题

关于大学生校园生活的调查问卷 同学，你好！为了进一步了解大学生，了解大学生的生活状况，我们设计了本次调查问卷，我们诚恳地希望你能抽出你宝贵的时间将你的实际情况如实地提供给我们。本问卷采取匿名的方式，希望你能认真、如实地填写。感谢你的支持与合作！ 基本信息：你的性别：A男B女 你的年级：A大一B大二C大三D大四 1、你在学习过程中感觉如何？（可多选） A.快乐 B.充实 C.没感觉 D.枯燥无味 E.厌倦 F.其他 2、你是否认为你学的专业和你的校园生活有关系？ A是B否 3、你每周去图书馆多少次？ A.1-2次 B.2-4次 C.4次以上 D.没去过 4、你对学习感觉怎么样？ A.很有自信 B.有点把握 C.力不从心 D.枯燥乏味 5、你会为自己制定学习计划吗? A.会 B.有时候会 C.偶尔会 D.不会 6、你平常的上课出勤率？ A.一次都没有逃过课，很认真 B.很少逃，只逃过几次自己不喜欢的课 C.基本上每天都要逃一次 D.经常逃，数不清逃了多少了 7、你认为校园生活中人际关系重要吗？ A.很重要 B.重要 C.一般 D.不重要 E.很不重要 8、你与朋友交往情况如何？ A.有知心朋友能随时提供温暖和支持，感到幸福 B.有很多朋友但都只是泛泛之交 C.朋友不多，感到孤独 D.觉得自己独处开心点，比较自由E．其他 9、你一般采取何种方式排解心里压力？（可多选） A.向其他人诉说 B.独自承受，强颜欢笑 C.抽烟喝酒麻醉自己 D.写日志，听音乐 E.把不好情绪发泄在身边人身上 F.其他 10、你平均每天的空余时间有多长？ A.1-2小时 B.2-4时 C.4-6小时 D.6小时以上 11、你参加了多少社团或组织？ A.１个 B.２个 C.3个 D.3个以上 12、这些组织或社团占用了你多少课余时间？ A.很大部分 B.大部分 C.少部分 D.很少部分 E.几乎不占据

老年人文化生活需求调查问卷

老年人文化生活现状与需求调查问卷 您好！ 我是东北师范大学社会工作系的学生，为了解当前老年人文化生活的现状与需求，对于老年人的文化生活作评估，并为了以后探讨进一步改善老年人文化生活做准备，组织了这次调查。希望能得到您的支持和配合！本次调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确和错误之分，请您根据自己的实际情况，回答问卷中的问题。 衷心感谢您的支持和协作！ 东北师范大学社会工作系 老年人文化生活现状与需求调查组 1.您的性别是 a.男 b.女 2.您的年龄 a.60-65 b.66-70 c.70-80 d.80以上 3.您的居住状况是 a.与老伴与子女同居 b.与老伴同居 c.与子女同居 d.独居 4.您的受教育程度 a.小学 b.初中 c.高中 d.大学 e.大学以上 5.请问您平时的文化生活类型有（可多选） a.看电视、电影或听广播 b.看书、读报等阅读类 c.散步、跳舞等健身活动 d.看戏、看文艺演出 e.下棋、麻将等棋牌类 f.书画、乐器类活动 g.其他_________________（请注明） 6.您参加文化生活的频率 a.几乎每天都会参加 b.每周2—3次 c.每个月1—4次 b.d.很少参加 e.没有参加过 7.社区可以提供的文化活动场所(可多选) a.活动室 b.阅览室 c.聊天室 d.医疗健身室 e.电教室 f.小区亭院 g.广场公园 8.对于社区或街道提供的文化设施您觉得满意吗？ a.非常满意 b.基本满意 c.不满意 d.非常不满意

9.社区的文化活动设施是否需要增加或改进 a.需要 b.无所谓 c.不需要 10.您一周的文化生活时长是 a.几乎每天都被文化生活时间占据 b.占了生活的很大部分 c.不多不少刚合适 d.很少的一部分 e.没有文化生活时间 11.对于参加文化生活您有什么期待（可多选） a.锻炼身体 b。增长知识扩大眼界 c.增进家庭感情 d.为社会做贡献 e.学习新的技能 12.社区或街道会举办什么类型的文化活动(可多选) a.书画比赛 b.棋牌游戏 c.宣讲讲座 d.体育锻炼 e.公益活动 f.其他 13.您认为社区老年人文化活动参与状况如何 a.大家都踊跃参加 b.一般，个别人踊跃参加 c.很少有人参加 14.您觉得社区是否应该多举办老年人文化活动 a.应该 b.无所谓 c.不应该 15.您觉得您的文化生活时间或次数受到影响的原因有（可多选） a.与子女一起生活，受晚辈生活方式的限制 b.传统观念和生活习惯的影响 c.自己身体原因的限制 d.经济收入限制 e. 家庭生活限制而没时间 f.社区和社会为老年人提供的文化生活设施、服务或场所相对不足 G.其他 16.您认为社区工作人员、政府机关对老年人文化工作是否重视 a.重视 b.比较重视 c.一般 d.不重视 e.不清楚 17.您是否希望多参与文化活动 a.是 b.否 对于您的合作与协助，我们表示诚挚的感谢！

我国居民生活质量调查分析

2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。 一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值

方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。 如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。 比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城

SF-36生活质量调查问卷

SF-36生活质量调查问卷 下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法， 您自己觉得做日常活动的能 力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案， 并在 本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是： 非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想， 您的健康状况是否限制了这 些活动？如果有限制，程度如何？ 有很多 限制 点制 有 限 根本没 限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O

8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ 每个冋题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛

价值观与生活方式调查问卷

价值观与生活方式调查 ? I am often interested in theories. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like outrageous people and things. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like a lot of variety in my life. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I love to make things I can use every day. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I follow the latest trends and fashions. Mostly disagree Somewhat disagree

Mostly agree ? Just as the Bible says, the world literally was created in six days. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like being in charge of a group. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I like to learn about art, culture, and history. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I often crave excitement. Mostly disagree Somewhat disagree Somewhat agree Mostly agree ? I am really interested in only a few things. Mostly disagree Somewhat disagree

社区文化建设情况调查报告(1)

社区文化建设情况调查报告(1) 一个城市的希望与生机所在,文化是其灵魂与内涵，亦是一个城市综合实力的体现。社区文化是各项文化事业的基础，也是社区建设的重要方面，它对于塑造人、改造人、教育人，推进社会主义精神文明建设，营造良好的社区环境具有十分重要的意义。近几年，xx街道各社区通过日益丰富的社区文化建设，提高了居民的生活质量和文化素质，丰富了居民的业余生活，融洽了油地居民关系，得到了广大居民的支持和认可。近期，我们对社区文化建设进行了调研：XX街道位于XX。辖区内有21个油田家委会，3个社区居委会，6个村委会。常住居民万余人,流动人口6879人。辖区具有区域面积大，居民居住分散、人员结构复杂且流动性较大等特点。 一、 xx街道社区文化建设的现状与特点 近年来，xx街道从辖区实际出发，紧紧围绕党的中心工作，以逐步满足群众日益增长的精神文明生活需要为宗旨，以宣传爱国主义、集体主义为核心内容，充分利用社区资源，调动各方面积极因素，因地制宜，精心组织，开展了一系列群众喜闻乐见、丰富多彩的社区文化活动，收到了较好效果。 社区文化建设现状 以社区优势推动社区文化发展。xx街道自建制以来，群

众文化事业发展迅速，城区、农村群众文化网络已形成，文化设施不断完善，活动内容日趋丰富，街道党工委、办事处为满足群众对文化生活的需求，充分发挥社区优势，针对辖区地域广大、人口密集、油田单位多、居民层次多样等特点，把社区文化工作列入到两个文明建设总体规划中，将社区的精神风貌、建设成就、服务宗旨等内容融为一体，推动社区文化事业的建设和发展，从而振奋了群众精神，凝聚了社区居民的人心，使群众性文化体育活动生机勃勃，两个文明建设取得丰硕成果，为促进改革开放和社会的稳定起到了独特的作用。 全省先进体育社区、全省社区建设示范社区、星级文明社区等荣誉的获得，足以证明社区文化活动的开展至少有四大好处：一是活跃了社区群众的思想，创出了街道的名气;二是丰富了社区群众的生活，增强了街道的人气;三是宣传社区群众的典型，树立了街道的正气;四是激发了社区群众的热情，形成了街道的好风气。 以社区优势造就一批社区文化骨干。社区文化是一种精神、一种艺术，必须要有一批社区文化骨干，社区优势也就为这批骨干造就了施展才能的舞台。xx街道文化站作为社区文化活动大舞台的龙头，在社区率先成立了三个具有广泛群众基础的京剧爱好者协会、书画联谊会、中老年健身舞协会，这些协会成为带动和深化社区群众文化工作的有力支

社区老年人生活状况调查报告_2

社区老年人生活状况调查报告xx社区老龄人口较多。由于人们生活节奏的加快，工作的繁忙，父母与子女共同生活动家庭越来越少。在这种情况下老年人到底怎么样安享晚年？面临困难问题怎样解决？XX年6月25日拱辰街道xx社区青年汇同xx大学共同开展针对“老年人社区生活状况”调查活动，活动工作人员5人，活动志愿者3人，被访老年50余人。 本次调查数据中最为突出的三个问题：一、老年人的生活质量问题：老年人的年龄和收入成反比，即年龄越大收入越低，老年人很难与社会其他成员共同分享经济社会高速发展的成果，而日益成为贫困阶层。除个别子女条件特别好的，大多普通老人的月收入都仅仅能维持最基本的日常生活需求，他们收入的低，成为直接影响他们生活质量的主因。二、老年人的思念：因为思念不能常来探望的儿女成了许多老年人的心病，与年轻人相比，老年人更加渴望亲情。尽管老年人的自理能力不强，但不管是独居，还是与子女合住，老人们大都不愿意请保姆，更想让子女能抽空多陪陪。“物质上的东西我们并不缺，最大的希望就是儿女常回家看看，不要让我们孤独！”三、老年人的出行问题：当城市的高楼大厦将人与人彻底阻隔开时，一些年过七旬的老人也因这高大的建筑，失去了在阳光下散步的机会。因为出行的不便也导致了许多生活必备物品不能及时填补。

针对老年人生活现状和面临生活中的种种问题，作为社会工作者、敬老志愿服务团队的工作者我们应多方面入手，大力倡导和宣传共同营造爱老敬老的氛围。要提倡在广阔的空间交流，帮助老人走出家门，加强与年轻人接触。老龄社会不仅是人口类型转变的标志，也是社会、经济、科技、医疗卫生发展和人民生活水平提高的体现。老年问题既是家庭问题更是目前的社会问题。我国已步入老龄化社会，每个人都面临着自己的老年。除了物质上的关照外，老年人更需要的是感情上的关注。我们应该都来关心、爱护他们。关爱老年人，理解老年人，重视老年人，为他们创造一个幸福愉快的生活氛围。

(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)

生活质量调查表 编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。 没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7

最新eortc qlqc30 (version 3) 生活质量调查问卷资料

附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4

在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页

楼宇社区服务调查问卷

楼宇社区服务调查问卷 您好！楼宇社区，是以商务楼宇为依托，聚焦在一定区域范围内的企事业单位和利益相关者共同组成的经济社会共同体。我区目前已建成楼宇社区10个，并且发挥着以经济、民生、城管、综治、党群等多个方面的社会管理事务服务来创造一种和谐互动的区域发展环境的作用。本次调查，以了解当前写字楼用户的实际需求为出发点，进而助推楼宇社区改革在本区更加科学、全面的进行。 楼宇办 1、您公司所属的行业： □房地产□金融□贸易□政府机构□法律、会计咨询业□加工、制造业□信息通讯□交通运输□中介服务□教育、培训□广告媒体□其他（） 2、您现有办公物业已使用年限（单项选择）： □1年以下□2-4年□5-6年□7年以上 3、在本次调查前，您是否了解楼宇社区： □了解（知道楼宇社区的相关信息）□不充分了解（听过，但不知道该概念）□不知道 4、您所在办公楼（室）是否拥有已建成的楼宇社区： □有□无（跳过5、6、7三题，直接从第8题开始） 5、您或者您所属公司涉及或使用楼宇社区服务的频率为： □每天（楼宇社区提供了大量硬件或者软件服务，我们每天都有使用） □经常（大概相差几天就会去参与楼宇社区提供的服务） □偶尔（有问题需要楼宇社区帮忙才去） □基本不（基本没有使用社区服务） 6、您或者您所属公司在体验社区服务中感受如何： □很好（服务效率高、质量好、帮助巨大）□好（事情有始有终，作用大）□一般（能够完成事务的处理）□不好（如同摆设、作用小）7、目前的楼宇社区最让您满意的方面：可多选 □党群建设□经济服务□城市管理□民生保障□综合治理 8、在下列楼宇社区提供的服务中，您认为哪些比较重要：（多选） □注册登记一条龙服务□专业知识培训□政企事务指导（如办税、专利申请指导等）□信息资源整合及共享服务□心理、法律等咨询服务□文化休闲服务□免费上网服务□调解仲裁服务□后勤保障服务（如员工住宿、子女入学等）□楼宇绿色自行车

老年人生活质量调查问卷

1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。 性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市 填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、 2、 3 、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养 请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元 您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ） C.最低生活保障金 H.商业保险 ）。 D.1501 ?2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（ ） 。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、 您对住房 条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天

小区居民生活环境调查问卷

小区居民生活环境调查问卷 【调查目的说明】随着人民生活越来越集中，小区的生活环境受到越来越多人的关注，本次调查为了了解现在的居民生活，并进行分析研究。 【调查内容】 性别( ) A.男 B.女 您居住的房型( ) A.公寓楼 B.小高层 C.复式结构房 D.排屋 E.别墅 您的住宅错在位置( ) A.市中心 B.偏离市中心 C.郊区 一、您的小区绿化面积（） A.足够多，视野很好 B.一般，比较舒适 C.很少，几乎 没有 二、您的小区内是否存在以下现象（） A.在公共绿地上停放私家车 B.在公共绿地上 养殖花草，鸡鸭，果树等私人植物 C.在公共绿地上搭建桌椅 D.在绿地树木上拉绳，晾晒衣物 E.其他现象 三、您对在小区内将狗放养在外的看法（） A.有小动物，挺热闹的 B.无所谓，那是 人家的权利 C.害怕够会咬人，不安全 D.半夜会乱叫，很吵 E.狗的排泄物在路上，不卫生 E.其他看法 四、您对乱搭建的看法（） A.没什么，搭建改造都是自由的行为 B.不太好，影响美 观，但也不反对 C.反对，不安全 五、您对在楼道内堆放杂物的看法（处别墅外）（） A.可以多一个储物空间，挺好的 B. 只要别对方太多就可以 C.反对，妨碍别人行走 D.不同意，堆放太久会有异味，引来害虫 六、您对在公共绿地上野餐的看法（） A.方便而且空气有好，不错 B.不太好，影响 美观C.反对，就餐后会留下垃圾 D.其他看法 七、您对早晨在小区内跳舞锻炼的看法（） A.不错，出来方便 B.无所谓，那是公共 的地方 C.早晨音响会吵到别人，妨碍人家休息，不太好 D.其他看法 八、有些住户向楼下抛扔垃圾，你对此的看法（） A.无所谓，别扔到我家就行 B.没 什么不好，挺方便的，反正有清洁人员会打扫 C.很不好，反对 九、您对在小区内燃放烟花爆竹的看法（） A.人家有喜事，放一下也无妨 B.很吵， 会打扰到人家 C.不安全，会有火灾或伤人隐患，最好别放 十、您对您所居住小区的生活环境的其他意见或看法 您对本次问卷调查的题目是否理解（） A.非常清楚 B.有点模糊 C.不知所云 感谢您花时间填写这张问卷调查

社区文化生活调查问卷

社区文化生活调查表 您好，我是华东师范大学的学生，我们现在正在进行一个关于社区文化生活状况的调查，了解现阶段社区文化发展的问题、特点，以供学习研究之用。我们保证本次调查仅供学术研究，对于您的个人信息会保密。 为此，我们特地展开了此次调查活动。希望您在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的意见对我们很重要。谢谢您的合作！ 1、您的性别（） A、男 B、女 2、您的年龄（） A、16岁以下 B、17-30岁 C、31-50岁 D、50岁以上 3、您目前从事的职业：（） A、学生 B、党政机关 C、退休人员 D、个体经营 E、专业人士（如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等） F、其他 4、您的文化程度（） A、初中及以下 B、高中及以下 C、专科 D、本科 E、本科以上 5、您目前的月收入状况：（） A、1500元以下 B、1501-3000 元 C、3001-5000 元 D、5000元以上 6、一般情况下，您的月平均收入中，用来进行文化产品消费的份额占多少？（） A、1%以下 B、2%-5% C、6%-15% D、16%-30% E、31%以上 7、对于“社区文化”这个概念的基本含义，您是否了解？（） A、了解 B、听说过，但不很了解 C、不清楚 8、您平时主要的文化娱乐？（） A、唱歌跳舞 B、上网冲浪 C、看电视或电影 D、参加社区活动 E、进行艺术创作 F、看报纸杂志 G、其他 9、您平时每天花在文化娱乐上的时间？（） A、1小时 B、2-4小时 C、5-6小时 D、6小时以上 10、您认为哪些文化消费场所是您所在社区或村镇应当加强建设的？（） A、书店、图书馆、社区讲座所 B、剧院、音乐厅、演艺场所 C、博物馆、文化公园、艺术园区 D、旧货市场 E、网吧、电子娱乐场所 F、其它

QOL调查问卷-生活质量

世界卫生组织生存质量量表简表 （WHO QO L－BRIEF） 个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专 大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？