园林大树的伤口护理

园林行道树的伤口护理

冬季，园林工人经常会对行道树木进行修剪，以清除病虫枝、徒长枝，保持树姿优美。在修剪过程中常会在树体上留下伤口，特别是对大枝进行回缩修剪易造成较大的伤口，或者因扩大枝条开张角度而出现大枝劈裂现象。另外，因大风和其他人力的影响也会造成树木受

针对伤口种类有以下几种不同处理方法。

1、修剪造成的伤口处理

在修剪中有时候需要疏枝，将枯死枝条锯平或剪除，在其附近选留新枝加以培养，以补充失去部分的树冠空缺。疏枝后树体上的伤口，尤其是直径2厘米以上的大伤口，应先用刀把伤口刮平削光，再用浓度为2%～5%的硫酸铜溶液消毒，然后涂抹保护剂。一般保护剂是用动物油1份、松香0.7份、蜂蜡0.5份配制的，将这几种材料加热溶化拌匀后，涂抹于树体伤口即可。

2、大枝劈裂伤口的处理

先将落入劈裂伤口内的土和落叶等杂物清除干净，再把伤口两侧树皮刮削至露出形成层，然后用支柱或吊绳将劈裂枝皮恢复原状，之后用塑料薄膜将伤处包严扎紧，以促进愈合。若劈裂枝条较粗，可用木钉钻在劈裂处正中钻一透孔，用螺丝钉拧紧，使劈裂枝与树体牢牢固定。如果劈裂枝附近有较长且位臵合适的大枝，也可用“桥接法”把劈裂的枝条连接上，促进愈合，以恢复健壮的树势。若枝条损坏程

度不是很严重，可借助木板固定、捆扎，短期内便可愈合，半年至一年后可解绑。被风将树干刮断的大树，可锯成1米～1.5米高的树桩，视树干粗细高接2至4根接穗，或在锯后把锯面切平刨光，消毒涂药保护后，让其自然发生萌蘖枝，逐渐培养成大树。

3、树洞的填补

有些树体上的伤口因保护不周导致愈合不良，引起树皮木质部腐烂，进而形成树洞。树洞严重时会破坏树体的输导组织，使水分和养分不能正常运转而危及树木生命。因此，必须及时采用补救措施，防止树洞继续扩大。可先将腐烂的木质挖出，并切削去全部腐烂组织，清理干净之后用消毒药水消毒，然后用水泥和小石子按1:3的比例混合填补。小树洞可用木板钉楔填平，或用沥青混合3至4份锯末，涂抹填平。

4、皮层腐烂的治疗

有些树木皮层严重受损但尚未环状烂通的主枝和主干，可在4月～6月实行植皮手术。先用酒精消过毒的刀片把损伤坏死的树皮皮层和木质部刮净，并对伤口进行消毒，之后沿病疤边缘向外削去3厘米～4厘米宽的一圈好皮。在同一品种树体的光滑健壮枝干上取一块健康树皮，大小和病树上伤疤部大小一致，将其贴于病树枝条上，使四周接触好，并紧贴木质部。植皮之后用塑料薄膜将伤处封严，防止

雨水进入。

外科常见疾病_护理常规

胃十二指肠溃疡手术前后护理常规 （一）急性穿孔 1、术前护理 （1）、按外科一般术前护理常规护理 （2）、病人取半卧位，如有休克应取平卧位。 （3）、留置胃管、保持有效的胃肠减压。 （4）、禁食、输液，维持水电解质平衡及酸碱平衡，如有休克，应按休克处理。（5）、严密观察病情，如体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛部位、性质、有无加重。（6）进行术前备皮等工作。 2、术后护理 （1）、按外科手术后及麻醉后护理常规护理。 （2）、回病房后立即接好各种引流管，如胃管、腹腔引流管等，注意观察引流液的性质及量。 （3）术后继续禁食，补液，保持胃肠减压通畅。 （4）、血压平稳后改半坐卧位，以利腹腔内渗液的引流。观察伤口出血，渗液情况，如敷料渗湿应及时更换。 （5）术后如有发热，腹泻及上腹疼痛，应通报医生作进一步检查，以排除腹腔脓肿，高热者按高热护理常规。 （二）、急性大出血 1、术前护理 （1）、严格执行饮食护理和管理。 （2）按外科一般术前护理常规护理 （3）、严密观血压、脉搏、呼吸、必要时吸氧。 （4）、记录咯血与便血的量，遵医嘱用止血药或输血等。 （5）、输液速度不宜过快，以血压略低于正常值为宜，避免因血压过高引起再出血。 （6）、病人应安静卧床休息，必要时给予镇静剂。 2、术后护理 （1）、按胃大部分切除术后护理。 （2）、每半小时测血压、脉搏及观察有否继续出血。 （3）、注意观察胃管引流液的性质并记录引流量。 （4）、术后48小时，肠蠕动恢复并有排气排便，可拨除胃管，先饮少量水，如无腹胀、腹痛、术后72小时可进流质。 胃切除术前后护理常规 一、术前护理 1、按一般外科手术前护理常规护理 2、术前一天过流质饮食，术前12小时禁食。 3、术前留置胃管，抽空胃液。如幽门梗阻者，应于手术前三天开始洗胃。 4、需行结肠或空肠代胃者，术前三天应开始准备肠道（包括进流质饮食、服用新霉素或红霉素、术前清洁灌肠等。） 5 需要继续剖胸手术者，术前应做口腔护理并辅导病人练习腹式呼吸及咯血。 二、术后护理 1按外科麻醉后及手术后护理常规护理

造口伤口护理安全管理措施

造口/ 伤口/ 失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。I、U期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，川期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。

压疮护理常规06847

压疮护理常规 【病情观察要点】 1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与 用药情况。 2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。 3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无 潜行或窦道等。 4.预防措施落实情况或压疮情况。 5.患者的心理状态。 【主要护理问题及相关因素】 1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮 湿、营养状况不良等有关。 2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入 不足、消耗过多等有关。 3.疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。 4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。 5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。

6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。 【主要护理问题的护理措施】 1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。 2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。 3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。 4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。 5.针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。 （1）怀疑深层组织损伤 ①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观

压疮护理常规

压疮护理常规 This manuscript was revised on November 28, 2020

压疮护理常规 1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。 ⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。 ⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。 ⑶长时卧床、手术时间过长及显着消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。 ⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理 ⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。 ⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。 ⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。 ⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 ⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。 ⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。

最新压疮护理常规

压疮护理常规 1.压疮的预防要求做到“七勤”，协助翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”，即保持床褥子干燥；保持皮肤清洁、干燥。“一避免”即避免拉、推、擦动作。 ⑴年老、体弱、长期卧床、瘫痪不能自行翻身的患者，应定时更换体位，2～3小时翻身一次，用2.5%碘酊涂于骨骼隆起处一天2次，也可用红花乙醇或50%乙醇。如皮肤干燥可涂少量润滑剂。 ⑵患者如有大、小便失禁、呕吐、出汗等情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无皱。 ⑶长时卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部垫气圈、软垫等，以免受压。 ⑷更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理 ⑴凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用气圈，以减少受压。 ⑵局部红肿者，用2.5%碘酊局部涂擦。也可用50%硫酸镁溶液或75%乙醇湿敷，以促进吸收及消散，并可酌情增加翻身次数。 ⑶有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如 0.1%洗必泰、l%新霉素，红花油，盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定。 ⑷新鲜疮面未感染者，可同上应用适当抗生素药液或珍珠八宝散、锡类散、胶原等，每日数次。如有分泌物应送细菌培养及药物敏感测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 ⑸较大的疮面如已感染，可用优琐儿液湿敷或其他抗菌药液清洗，然后用凡士林纱布包扎，每天至少换药1次，肉芽水肿可用3%高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷每天2～3次；肉芽生长不良可用温盐水纱布湿敷，或外敷葡萄糖粉、凡士林纱布、生肌散等，以促进肉芽生长，疮面分泌物多时，不宜用凡士林软膏，以免妨碍脓液引流。如有真菌感染，须用克念菌素、克霉唑、制霉菌素及碱性溶液处理。肉芽面生长过多或不平整时，须修剪后清洗、上药。 ⑹采用理疗，如红外线、烤灯，2～3次/天，每次10～15min。也可用激光治疗，照射时随时调节距离，防止烫伤。 A abbreviation 节略/缩写

压疮预防和皮肤护理常规

压疮预防和皮肤护理常规 一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。 （1）使用Braden 计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间》7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden 计分表预测评分。 （2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70 岁以上高龄病人入院2h 内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。 （3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。 （4）高度危险者（Braden 计分<12 分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h 一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。 （5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。 （6）危重病人每24h 复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h 复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。 （7 ）压疮危险及压疮者标识：Braden 计分<12 分用深红色压疮标识，12 —14 分用大红色压疮标识，14 —16 分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。 （8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，

做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。 （9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。 （10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。 （11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 （12）应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。 （13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。 （14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。 （15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。 （16 ）所有措施和结果都应该做好文字记录。 （17 ）建议手术时间》2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。 （18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额

外科常见病护理常规1

外科常见病护理常规 一、外科疾病手术一般护理常规 按一般患者入院护理常规或急症患者入院护理常规。 (一)手术前一般护理 1做好患者心理护理，减轻其焦虑和恐惧。 （1）向患者介绍麻醉方式，麻醉后反应及注意事项。告诉患者术后会有不同程度的伤口疼痛，但会随着伤口的愈合逐渐好转并消失。 （2）介绍可能留置的引流管，氧气管及其目的，意义，配合要点。 （3）鼓励患者表达自己的想法及期望了解得信息，尽量满足患者的合理要求。 2.给予饮食指导，改善营养状况，提高对手术的耐受力。 3.保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。 4.指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟，术前一天沐浴，更衣，练习适应术中体位，床上排尿，深呼吸，咳嗽，咳痰，翻身，肢体活动等。 5术前一日备皮（剃术区毛发），完成过敏性药物皮试和配血。 6术前一般禁食12小时，禁饮4小时。遵医嘱灌肠，置胃管，置导尿管及给药等。 7及时观察病情变化，术日晨评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。 8备好术中所需药品及物品遵医嘱给予手术前用药。 9患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。 10急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。如需急症手术，必须迅速做好术前准本。 11昏迷、休克、高热患者分别按相应的护理常规进行护理。 （二）手术后一般护理 1病区责任护士与手术室护士进行床头详细交接患者，包括：评估生命体征、意识；查看患者伤口辅料；检查并妥善固定各种引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注的药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温注意保暖。 2根据麻醉的方式给予合适的体位保持呼吸道通畅。呕吐时头偏向一侧并及时清除呕吐物。评估呼吸的性质和频率，全麻手术患者在未完全清醒时，测量血压呼吸脉搏每小时一次直至全麻清醒后6小时为止。如发现异常及时报告医师并处理。 3密切观察伤口情况。查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。检查伤口引流管是否通畅，有无扭曲、打结、过度牵拉脱出等，记录渗出物或引流物的性状。 4维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。鼓励患者自行排尿，术后6~8小时未排尿者采用改变排尿姿势、指导患者放松、听流水声、热敷下腹部、温水洗会阴部等方式诱导排尿。诱导排尿无效时，给予导尿。 5做好尿引流管和尿引流袋的护理。 （1）尿引流管的护理：1妥善固定引流管，应低于膀胱的位置2保持引流管的通畅，注意勿压迫、扭折3预防感染，密切观察有无感染征象。

(完整word版)造口伤口专业管理小组工作方案.doc

造口伤口专业管理小组工作方案 为规范医院造口伤口质量管理，学习运用国内外优秀技术，积极开展新技术、新业务，通过理论和操作培训，提高护理人员对各种伤口的处理能力，落实、督促护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生，特制定造口伤口质量管理小组培训制度如下： 一、造口伤口专业管理小组成员结构： 组长：曹海梅 副组长： 二、造口、伤口专业管理小组职责： 1、通过学习，提高伤口专科理论及实践水平，为患者提供造口、伤口护理操作和宣教指导，推广伤口护理新理念，提高临床护理人员对各种伤口的处理能力。 2、落实、督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生；负责本病区造口、慢性伤口的监控与记录。 3、收集本病区有关伤口、造口护理方面的问题及信息，定期参加小组培训活动，讨论小组工作。 4、反馈临床造口、伤口相关的护理问题，并参与持续质量改进。 5、开展多学科协作，参加院内疑难病例的会诊、讨论，对全院疑难伤口进行护理会诊，指导、协助病区护士进行伤口护理、皮肤护理等。 6、学习运用国内外优秀技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 三、造口、伤口专业小组培训方案：实施先培训后上岗的原则，对治疗小组实施理论和技能培训与考核，并建立培训档案。 （一）理论培训主要包括:

1、压疮护理的临床思维； 2、伤口评估、分类及记录；清洗液的选择；伤口的包扎； 3、伤口护理新理论；影响伤口愈合的因素 4、伤口用品的特性与选择；伤口案例分析等； 5、多见的造口技术；造口用品选择及辅助用品的介绍； 6、造口病人术前、术后评估与护理 7、多见造口并发症及处理；造口并发症及瘘管护理案例分析8、理论考核（二）技能培训实施ET造口师临床带教培训并操作考核。 四、完善相关制度、职责 1、院内会诊制度 2、造口治疗师职责 3、造口伤口质量管理职责 五、制定各项操作流程及质量标准 1、院内会诊流程 2、造口探访流程 3、感染伤口换药操作流程 4、纯洁伤口换药操作流程 5、压疮护理流程及质量标准 6、造口术前定位操作流程及质量标准 7、急性伤口护理流程及质量标准 8、慢性伤口护理流程及质量标准

普外科常见病护理常规

腹外疝护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、了解患者健康史，评估患者是否吸烟，有无咳嗽、便秘、手术等病史，是否腹外疝反复发作。 2、评估疝的大小、质地、有无压痛、是否回纳、有无肠梗阻或肠绞窄征象。 3、评估患者对腹外疝知识掌握程度，有无焦虑等心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)减低或消除导致腹内压增高的因素，积极治疗原发病。 (2)嘱患者休息，疝块较大者嘱其多卧床休息。 (3)观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大、紧张、发硬、触痛、不能回纳等嵌顿疝的发生。 (4)稳定患者情绪，向其讲解手术目的、方法、注意事项；如需用无张力补片修补，告知该材料的优点及费用等。 2、术后护理 (1)取平卧位，膝下垫一软枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。 (2)术后6～12小时若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者需待肠道功能恢复后进流质、再过渡到半流质、普食。 (3)采用传统术式者，术后3～5天可离床活动；行无张力疝修补术者，术后可早期离床活动。 (4)监测生命体征，观察切口有无红肿疼痛、阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。 (5)防止腹内压增高。咳嗽时协助患者用手按压切口；尿潴留者导尿；便秘者及早给缓泻剂。 (6)预防切口感染，保持伤口敷料清洁干燥。 【健康指导】 1、出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。 2、多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。 3、预防和及时治疗可导致腹内压增高的各种疾病。 4、若疝复发，及早诊治。

急性阑尾炎护理常规 按外科疾病手术一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围，有无转移性右下腹痛。 2、评估患者全身情况，了解是否有乏力、脉速、寒战、高热及感染性休克。 3、了解患者血常规，有无白细胞计数增高。 4、了解患者对急性阑尾炎的治疗知晓情况，评估患者有无焦虑和恐惧心理。 【护理措施】 1、术前护理 (1)介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。 (2)加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。 (3)避免增加肠内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。禁用止痛药或热敷，以免掩盖病情。 2、术后护理 (1)了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。 (2)全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。 (3)术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。 (4)观察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医生处理。 【健康指导】 1、指导患者术后饮食要循序渐进，摄营养丰富的饮食；非手术治疗者，解释禁食目的。 2、介绍早期离床活动的意义，鼓励患者尽早下床活动。促进肠蠕动，以防肠粘连。 3、患者出院后，若出现腹痛、腹胀，及时就诊。 4、手术后1-2个月内，避免剧烈活动和重体力劳动。

压疮诊疗护理常规

压疮诊疗护理常规 （一）压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。 （二）压疮护理的重要环节 预测—预防—治疗。使用风险评估工具，发现压疮高危患者。（三）压疮发生的原因:外在因素和内在因素 1、外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。 （1）垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2-4h）承受超过毛细血管的正常压力（正常的毛细血管压是2-4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。 （2）剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 （3）摩擦力摩擦力可作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人使的拖拉动作或床铺不平整、

多皱褶或床面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。 （4）潮湿皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变（正常皮肤pH4.5～5.0），削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，且利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。 2、内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。（1）年龄随着年龄的增加，身体功能和修复能力逐渐衰退，加上血管的硬化使局部血液供应减少，咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降，机体控制力、感觉功能也减退，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。（2）皮肤情况皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。 （3）活动力活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、

外科护理学试题及答案

一、单项选择题（本大题共40小题，每小题1分，共40分） 1．外科疾病按病因分类大致可分为 A．创伤、感染、肿瘤、休克和畸形 B．创伤、感染、肿瘤、畸形和烧伤 C．创伤、感染、肿瘤、休克和功能障 D．创伤、感染、肿瘤、休克和功能障碍 E．创伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍 2．下列哪项是高渗性脱水的病因 A．剧烈呕吐 B．高热 C．肠梗阻 D．大面积烧伤 E．消化道瘘 3．等渗性脱水病人输液，首先输入的溶液是 A．5%葡萄糖液B．5%葡萄糖氯化钠C．平衡盐溶液D．低分子右旋糖苷E．5%碳酸氢钠 4．低钾与高钾血症相同的症状是 A．心动过速B．乏力、软瘫C．舒张期停搏D．腹胀、呕吐 E．心电图T波低平 5．代谢性酸中毒病人的呼吸变化是 A．浅而快 B．浅而慢C．深而快D．深而慢E．不规则 6.低血钾症时，不会出现下列哪一项症状 A.肌肉软弱乏力、腱反射减弱或消失 B.腹胀、恶心、呕吐 C.神志淡漠或嗜睡 D.心动过缓 E.心律不齐，血压下降 7.病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 100次/分，血压13.3/11.3千帕（100/85 mmHg），应考虑 A.休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.以上都不是 8.休克时中心静脉压和血压均低最有效的措施是 A.加快输液 B.应用血管收缩剂 C.纠正酸中毒 D.给强心剂 E.血管扩张剂 9.全麻麻醉前给予抗胆碱药的作用是 A.镇静 B.镇痛 C.减少呼吸道分泌物 D.对抗局麻药毒性 E.抑制交感神经兴奋． 10.蛛网膜下腔麻醉后，为了防止发生头痛应采取的主要措施为： A、去忱平卧6-8小时 B、抬高床头300 C、高半坐卧位 D、俯卧位 E、侧卧位 11.以下哪一项是手术护士与巡回护士的共同责任 A.管理器械台的传递器械 B.协助手术人员穿衣 C.手术结束后整理手术台和清洗器械 D.术前洗手、穿无菌手术衣和戴手套 E.手术开始和结束前，清点器械、敷料、缝针和缝线 12、女性，52岁，胃切除术后8日，已拆线，突然发现伤口有淡红色液体渗出，不伴有肠曲脱出等，应首先考虑是 A伤口感染B切口缝合技术欠佳 C伤口完全裂开D伤口部分裂开 E以上都不是

造口伤口护理安全管理措施

造口伤口护理安全管理措 施 The pony was revised in January 2021

造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。

4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。 2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织； 3、掌握清创的适应症。 4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。 目标四：预防医源性皮肤损伤的发生 1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。 2、正确使用热水袋。

伤口造口护理

伤口造口护理【操作指引】

【相关知识点】 （一）概述 肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液。肠造口术是外科常施行的手术之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（即人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿路造口）。根据造口肠段分为回肠造口术和结肠造口术（包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术）。肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量，肠粘膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理的专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。 （二）适应证和禁忌证 1.适应证所有肠造口术后患儿。 （三）注意事项 1.操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患儿疼痛等。 2.清洗伤口用温生理盐水或对人体组织无毒性的消毒液。

3.根据伤口渗出的情况确定伤口换药的频率，换药动作轻柔，保护健康组织，注意保暖及保护患儿隐私。 4.护理过程中密切观察病情，出现异常情况及时处理。 5.尽量减少频繁揭除造口袋，2～3天更换一次，出现渗漏时及时更换。 6.更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快。 7.粘贴造口袋时要保持皮肤干燥。 8.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（1～2mm）。 9.观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及气味，并做好记录。 10.及时观察、正确处理造口并发症。 （四）相关常见并发症及处理 1.刺激性皮炎 （1）临床表现：主要是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。 （2）预防要点：①造口治疗师于手术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰，应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病等部位。②注意患儿体位，针对腹部凹陷不平之处，可用防漏膏或防漏条进行填补。③根据造口类型及状况选择合适的造口用具。④根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口大1～2mm即可。⑤2～3天更换一次造口袋，出现渗漏时及时更换。 （3）处理要点：①检查并去除刺激源。②造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿，选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。③如皮肤出现溃烂，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理，再粘贴造口袋。 2、过敏性皮炎

慢性伤口护理进展讲解

慢性伤口护理进展 慢性伤口从定义上是指无法在伤口愈合的合理时间（通常为8－12周）内愈合，且容易复发的一类伤口，通常具有细胞外基质重构存在缺陷、再上皮化受抑制和长期的炎症反应等一系列特[1]。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压征疮、还有由各种创伤引起的创伤性溃疡及由肿瘤和结缔组织疾病等引起 的创面。 1 评估方法 1．1 全身评估评估病人的全身情况，包括有无心肺病变、营养状况、 [2]。免疫功能、年龄因素、药物和凝血机能 1．2 局部评估包括伤口的大小、部位、渗出量、颜色、感染情况以 及周围皮肤组织状态等。 1.2.1 伤口大小的测量 伤口可分为规则伤口和不规则伤口。规则伤口的正确测量方法：不管 伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与 长轴垂直。不规则伤口的正确测量方法：可以根据伤口的特殊情况分 别测出不同的长、宽径，分别记录。同时，不要忽略伤口深度的[3]。 潜测量。方法是以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度行深 度，是指无法用肉眼看到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边 缘有内卷，周围组织有炎症反应。测量时，将无菌消毒长棉棒沿测量

棉棒与皮肤表面着伤口边缘直接放入深至棉棒能到达的最深处， [4]。平齐点到棉棒头的距离即为潜行深度1.2.2 伤口部位的评估 伤口部位的评估应考虑伤口在固定部位还是伸展部位。尤其对于在皮 肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等不易固定的伤口处，要考虑敷料的 弹性和可裁剪性，而不能局限于固有的敷料。因此应事先做好评估， 对现有敷料进行适当的剪裁，以更好地固定伤口。 1.2.3 伤口渗出量的评估 对于伤口渗出量的评估，临床常凭主观感觉，随意性较大。而[5]。 无渗出：指24h更换的纱布不Mulder提出的标准易于描述和操作潮 湿，看上去是干燥的。少量渗出：指24h渗出量少于5ml，每天更换 纱布不超过1块。中等渗出：指24h渗出量在5—10ml，每天至少需 要1块纱布，但不超过3块。高渗出：指24h渗出量超过10ml，每 天需要3块或更多纱布。进行伤口护理时，应根据伤口渗出量的多少 以及不同种类敷料的吸收性能做出正确的选择。 1.2.4 伤口颜色的评估 [6]。红色创面分类的方法将创面分为红、黄、黑及混合型采用RYB可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有腐痂的创面，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织。同样无愈合倾向。了解此方面内容，可以按照刨面愈合的不同时期进行治疗和护理。 1.2.5 伤口污染程度及周围皮肤组织状态评估 清洁伤口：指未受细菌污染。污染伤口：指被异物或细菌污染而

-压疮的预防与护理(护理学会)

压疮的预防与护理 ——第5期临床护理教学培训班 54号姚晴 学习目标 1.掌握压疮的发生原因、部位及预防措施。 2.熟悉压疮的定义、临床分期及治疗措施。 3.了解压疮的评估、治疗材料及认识误区。 一、压疮定义 压疮或压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 国内的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0 ,尚有说明:除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,若入院时局部组织已有不可逆损伤,24～48h后就可发生压疮,有些患者禁止翻身,否则有生命危险,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 二、容易发生压疮的患者 1.长期肢体活动不便的患者 2.长期卧床 3.意识不清 4.大小便失禁 5.全身情况差、营养不良 好发部位（图示） 三、发生原因 1. 力学因素 （1）垂直压力是导致压疮的首位因素。 正常毛细血管压力15.75～22.5mmHg。压力若超过此值可阻断毛细血管对组织灌流，引起组织缺氧。并与持续时间长短有关。在临床工作中,不论采用何种姿势、体位都应注意经常变换。（2）剪切力是引起压疮的第2位因素,比垂直方向的压力更具危险。剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与体位关系甚为密切。由于床头抬高使身体下滑,或坐轮椅者身体后倾时,均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。

（3）摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。 2. 理化因素 （1）潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。 （2）温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。 3. 自身因素 （1）年龄：老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。 （2）营养：是直接影响压疮愈合的因素。往往年纪大的人易发生营养不良,不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及导致免疫力的下降。 （3）麻醉：由于麻醉药物的影响，有 5 5 % 的患者在手术麻醉期间发生低氧血症。而麻醉药物的阻滞作用，使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。 （4）疾病：统计吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病、骨折、风湿性疾病等增加发生压疮的危险。 四、临床分期及治疗 1.第一期（淤血红润期）：皮肤完整,为压疮初期。局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 治疗措施：加强翻身，预防为主。 2.第二期（炎性浸润期）：已损伤表皮层和真皮层。红肿部位如继续受压，局部血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 治疗措施：保护创面和预防感染。水泡的处理:未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌敷料覆盖或抗生素纱布湿敷。

造口伤口护理安全管理措施

造口伤口护理安全管理措施标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性

伤口分类、评估及记录

伤口分类、评估及记录 造口治疗师刘立 什么是伤口 1.伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 2.有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。 了解皮肤 1.人体最大的器官。 2.占体重的16%，约4-5公斤。 3.表面积约两平方米。 4.pH值为4．5-5．5，是弱酸性。 皮肤的结构 1.表皮层 2.真皮层 3.皮下脂肪层 4.再下层为筋膜、肌肉组织及骨头 表皮层 1.最外层皮肤 2.由上皮组织组成 3.身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 4.无血管 真皮层 1.皮肤的主要部分 2.由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成 3.真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等 皮肤的功能 1.感觉功能 2.保护功能 3.体温调节的功能 4.维持身体形象的作用 5.免疫作用 6.助vitD形成的功能 伤口愈合的三阶段 1.炎性期 2.增生期 3.成熟期 炎性期 1.主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细 2.细胞的活动现象：凝血、炎性反应 3.伤口的特征：红、肿、热、痛 4.持续时间：0-3天 增生期 1.主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞 2.细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。 3.持续时间：1-21天 4.伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期 1.主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白 2.细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组 3.伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。 4.持续时间：21天至数年 伤口的分类 ?可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。 ?以愈合时间长短分为：急性伤口 慢性伤口 急性伤口 1.指愈合过程符合经典的创伤修复时间 2.能自愈的伤口 3.能快速正常的愈合 4.愈合起于止血阶段 5.主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口 慢性伤口 1.愈合时限延长的伤口 2.需借助外力才能愈合的伤口 3.不能正常愈合 4.因血液供应匮乏，缺少止血阶段 5.沾染或污染的伤口，发生感染后形成 以皮肤组织受损的阶段分类：第一期、第二期、第三期、第四期 第一期 1.血管受阻 2.皮肤完整 3.出现指压不变白的红印 第二期 1.皮肤破损 2.但未超过真皮 3.可出现水泡 第三期 1.表皮和真皮完全受损 2.深达皮下组织 3.可出现坏死组织和凹洞 第四期 1.深至筋膜、肌肉和骨头 2.伤口穿透皮下组织 3.有广泛的损坏 4.有坏死组织或黑痂 以伤口受污染的状况分类 1.清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 2.污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 3.感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

造口伤口护理安全管理措施

造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。