脑卒中质控中心质控检查评价标准

2017-2018年度福建省脑卒中质控中心

质控检查评价标准

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；

2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室： XX科 年度： 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：

组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、

死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

医疗质量控制检查内容及质控指标修订稿

医疗质量控制检查内容 及质控指标 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2；、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3,、随访制度落实情况。4.5.6；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7

新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科

20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

医院医疗质量控制考核评分标准附件附表

附表1： 十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊 前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病 种的，首诊医生应及时请专科医师会诊， 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后 果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登 记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！

康复医疗文书要求及质控标准

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。 康复科医疗文书书写质控标准

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月 .

目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 .

第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 .

第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准 .

第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 .

医疗质控标准

一、核心制度：35分 1、首诊负责制：不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊， 未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断，未执行扣2分；危重 病人应及时抢救，不得以任何原因延误抢救，未执行扣4分。 2、三级医师查房制度：住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每 天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查；每周大查房一次；未执行扣2 分。病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要 求记录扣2分；并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣1 分。（可以倒扣） 3、病例讨论制度：疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分；危重病人入院一 周未确诊，待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分；死 亡病例应在死亡后七日内讨论，有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分； 各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务，对没有完成的科室每人次 2扣分。(可以倒扣) 4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制；坚持夜查房；危重、 新入院有交接班记录，未执行扣2分；新入院病人当日全部交接班，未执行扣 2分；未按时完成交接班记录1次扣2分，不完善、不规范每次扣1分。 5、会诊和转科制度：邀请会诊应填写会诊单，书写好会诊记录，未执行扣2分； 急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分；普通会诊24小时内完成，院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣2分；转科应书写好转科记录，接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分；院外会诊及转院均需通过医务科 批准，并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。 6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房；一般由值 班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。 7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改，未按照要求执行扣1分； 如取消医嘱应用红笔书写取消并签名，未按照要求执行扣2分；处方正规，药 名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。发现一张扣一分；一般不 下口头医嘱，抢救病人一时无法开出书面医嘱时，应在事后6小时内补写，未 执行扣2分。 8、医患沟通制度：出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范，病 情变化及时沟通；患方签字规范准确；抽查病例未按照要求执行扣1分每项。二、病历质量

医疗质量管理的标准

医疗质量管理的标准 医疗技术标准: A、医疗技术方法标准:主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 B、医疗技术操作标准 :是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 医疗管理标准: A、医疗工作规则:包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 B、医院管理标准:主要包括以下9项内容: 【1】全面质量管理;【2】质量控制标准;【3】目标管理标准;【4】统计指标;【5】考核标准;【6】医疗收费标准;【7】设备管理标准;【8】院务保障标准;【9】医德医风建设标准。 医疗服务标准: A、外在性服务标准:【1】服务态度 ;【2】着装仪表;【3】语言艺术;【4】服务行为的主动性。 B、内涵性服务标准:【1】医生首诊负责制:【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案:是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理:是医生、护士的职责标准。【4】预期的最佳医疗护理效果:是医疗服务效果的最终衡量标准。【5】病人满意度:是衡量医院服务质量的最高标准。 医疗质量管理方案 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(4)收集

医院医疗质量检查标准(2017版)

亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版） 项目质控内容检查内容扣分标准分 值 要求得分 1 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传 达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。 查科室会议记录内容与参加 人员。 无资料扣5分，部完 善扣2分。 5 每周一次 2 科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资 料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 自查每月一次，培 训每季度一次 3 科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资 料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 每季度有对重点疾 病关于出院人次、 费用控制等方面分 析。 4 科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核 心制度有培训记录。 查看科室资料。 无资料扣6分，不完 善扣2分 5 有培训、考试每年 1-2次 5 科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内 容，有定期更新并考核。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 每年定期更新并每 季度考核1次 6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应 等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料 查看科室资料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 5 培训记录每年1-2 次 7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、 课件、简要及培训考核结果。 1、查科室业务学习和“三基 三严”培训资料。 无资料扣5分，不完 善扣2分 8 业务学习每周一 次，三基三严培训 考核每季度一次 8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组名单，有 年度工作计划与质量评价指 标； 2、查科室质控活动记录（每 月一次），及时记录更新。 无资料扣8分，不完 善扣4分 8 每月一次，每季度 总结一次 9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关制度 2.查科室转诊病人登记，并 对转诊结果有总结分析与效 果评价。 无资料扣8分，不完 善扣4分 8 有相关制度、有记 录本，每季度有分 析

医疗质量管理及持续改进相关目标及质量考核标准.doc

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 功能检查科室（ B 超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁 B 超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12 导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食； 2.超声和心电图检查提供每天24 小时急诊服务和床旁服务。 3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。 （二）评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。 （三）功能检查科室质量考核标准

一功能检查科室质量考核标准 项目质量考核内容及标准 B 超工作满足临床需要，能够提供24 小时急诊服务。 超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。急危重病人床边 B 超自接到电话应10 分钟内到位。 诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等 侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一B 超室用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用； 彩超检查阳性率应≥70%。 贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人 工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8 号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎 儿性别鉴定。 心电图报告书写规范； 心电图 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。 营养师具有相应资质； 营养室 治疗饮食就餐率达到或超过95%。 医疗服务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 安全和指 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理 能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工 科室质量 作。 管理小组 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检 职责 查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理 委员会和质控科汇报质量管理工作。 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室医院 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 感染管理 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 小组职责 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 评分方法 1.现场检查， 24 小时存在脱岗扣20 分； 2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30 分钟出具报告扣 5 分；急危重病人床边 B 超 10 分钟不能到位扣10 分； 3.违反院感要求每次扣10 分； 4.查 B 超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣 5 分； 5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表； 6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20 分； 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10 份，报告单书写不合格扣10 分； 2.报告医师的资质不符合规定扣10 分； 1.营养师无资质扣10 分； 2 查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各 5 份查治疗饮食率，每低于1%扣 5 分。少开展一次扣分； 未及时报告和处理扣分； 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。满意度每下降1%扣 5 分。 医院感染管理 质量考核内容及标准评分方法

检验科医疗质量检查表

检查者：检查日期： 检查指标检查要点检查方法检查情况 一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、 急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒 记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、 教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化 品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及 现场抽查医务人员对业务学 习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况 二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规 程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完 整。 1.现场查看患者准备、标本采 集、标本储存、标本运送、标 本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发 出 三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记 录。 2．检查废弃物交接、工作人 员生物安全培训、菌、毒株保 管、持续改进、应急事故处理 记录 四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改 进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记 录，不定期抽查登记本是否延 续记录。 2. 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录；室 间质评不合格项目有无原因 分析及整改措施。 3.查看危急值登记本 五、检验报告及1．检验报告单用中文形式报告。报告内容规范（应有操作者姓名、 1. 查看检验报告是否实行双

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表

医疗管理质控标准

医疗管理质量控制标准 （一）病区科室医疗管理质控标准 项目 考核内容与要求考核方式分值考核标准编号 一、医疗质量与安全（70 分） 1医疗制度管理 医疗安全自查分2 析 3“三基”考核 医疗差错、纠纷管4 理 5医疗损害责任 二、依法执业（ 20 分） 执业资格与执业6 范围 7技术规范、常规法 律法规、岗位职8责与核心制度考 核查相关资料。15 缺一项，扣 2.5 分；一项记录不全，扣 2.5 分；未执行相关制度，扣 2.5 分 /项次；导致投诉，扣 5 分 /次。 检查上报情况。5未及时分析并上报，扣 2.5 分 /次；未整改落实，扣 2.5 分 /项。 现场考核，查阅资 10 应考者未参加（无原因）或不及格（理论85 分以下、操作90 分以下），扣 30 元 /人，参加考试人料。员及格率 <80%，扣 2.5 分/ 次；科室未按照要求组织“三基”考核，扣5分/次。 现场检查或核实 20 发生医疗差错，未主动上报，扣 2.5 分 /次；未登记，扣 2.5分 /次，无讨论及整改，扣 2.5 分 /次；病人反映的情况。导致投诉，扣 5 分 /次。科室未及时接待、妥善处理纠纷，扣 5 分/次；未及时汇报，扣 5 分/次。根据赔偿额度，结 合专家组意见、鉴 20每赔偿 1 万元扣 2.5 分（不足 1 万元的按 1 万元计算）。 定结果、司法判决 及责任程度 现场检查。 无执照执业，扣 5 分 /人次；未经批准擅自外出行医、会诊，扣 2.5 分 /次；跨科行医，扣 2.5 分/ 5 2.5 分 /次；拒绝执行临时性任务，扣 2.5 分 /次。 次；擅自更改或增加科室名称，扣 查阅资料、现场考 10无医疗保健技术规范、常规，扣 5 分 /次；不能有效执行医疗保健技术规范、常规，扣5分 /次。核。 集中学习、考试、无故缺席学习，扣 2.5 分/人次；考试不合格，扣 2.5 分 /人次；提问 2 名医务人员不熟悉，扣 2.5 现场提问。 5 5 分/次。 分 /人次。不履行职责、擅自停止诊疗活动，扣

医疗质控标准

一、核心制度:35分 1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未 执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人 应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。 2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天 查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。 病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记 录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。 （可以倒扣) 3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周 未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病 例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科 室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。 (可以倒扣） 4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、 新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2 分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。 5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急 会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内 急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收 科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准, 并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。 6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班 医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。 7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣１分; 如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣２分；处方正规,药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。发现一张扣一分;一般不下口头 医嘱，抢救病人一时无法开出书面医嘱时,应在事后6小时内补写,未执行扣2 分。 8、医患沟通制度:出入院沟通及病情变化过程中的各种沟通内容完整、规范,病情 变化及时沟通;患方签字规范准确；抽查病例未按照要求执行扣1分每项。 二、病历质量

医疗质量管理考核标准

2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 满分 350 分 项分基本要求缺陷内容及扣分标准扣得分 分目值 1、科主任负责质量管理与持续改进1、 缺科室质量管理小组及制度扣5 分 工作，建立科室质量管理小组及工作 52、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 制度，体现全面质量管理与持续改进 题重复出现无改进扣 2 分 工作 1、每月底最后一天召开科室质控小、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次2 扣 2 分 组会议，内容要体现全

面、全过程质5 量管理，有记录0.5 缺改进工作措施记录每缺一次扣分2、1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣分1 质2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣分1、严格执行医师法、在未取得执业3量 医师资格，不能独立值班、手术、有5管3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣分2创操作理发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣、4250分分 1、缺全员培训计划扣2 分、制定全员培训计划和主治医师以4上人员的培训规划，做到知识不断更5 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣新2分1、5 分有开展新技术、新业务工作培训加、积极引进新技术、新业务，有相52、有开展新技术、新业务的讨论记关培训内容、讨论、记录和操作规程、5分 5 录和操作规程加有代表科室特色及水平的技术项目 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5 分 、有运行病历自查情况记录6 5分无运行病历自查情况记录扣、15

有终末病历自查情况记录2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣5 分分 1 记录不完善扣 4、 有“三基”培训计划7、1、无“三基”培训计划扣2 分 4 分2、无“三基”培训落实记录扣有“三基”培训落实记录10有“三基”操作考核记录34 分、无“三基”操作考核记录扣1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分 10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣9、重新修订科内常见疾病诊疗常规10各种手术操作常规并落实 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分