国外医疗服务行业发展模式借鉴

国外医疗服务行业发展模式借鉴

资料来源：申万研报（罗佳荣）

摘要：

欧美发达国家如美国、德国，以及亚洲邻国及地区如台湾、日本、新加坡，在国家医疗需求迅速增长、医保改革、财政控费的情况下，都经历了医院产业私有化和集团化的发展过程，成长出了大型医疗集团公司，如美国的HCA、德国的费森尤斯以及新加坡的来福士医疗集团。国外医疗服务行业和大型上市医疗集团的发展路径对我国具有借鉴意义。

一、美国

1、美国医疗服务行业发展历程

纵观全球，回顾历史，我们发现不管是欧美发达国家如美国、德国，还是亚洲邻国及地区如台湾、日本、新加坡，在国家医疗需求迅速增长、医保改革、财政控费的情况下，虽然时间、路径和方式不尽相同，但都经历了医院产业私有化和集团化的发展过程，成长出了大型医疗集团公司。

美国作为世界第一经济强国，其医疗服务水平也位居世界前列。美国医疗服务行业从20 世纪至今经历了6 个主要的发展阶段。

第一阶段，20 世纪40 年代，医院保险业的发展与普及使居民支付昂贵的医院费用成为可能，促进了医疗需求的释放与医院的扩张；希尔伯顿医院建设法案促进超过4600 个医院新建或扩容项目。

第二阶段，20 世纪60 年代，美国政府推行Medicare（65 岁以上群体）与Medicaid（低收入群体）医保项目，极大的释放了美国民众的医疗需求，快速推升医院费用及政府医疗支出，

政府财政压力飙升。

第三阶段，20 世纪70 年代，在医疗支出和政府财政压力飙升的情况下，医疗卫生组织法案(HMO Act)推行的医疗管理控费(Managed Care)计划，旨在遏制医疗费用的过快增长；建立了DRGs（按病种预付费制度）；医院成本压力逐渐增加。第四阶段，20 世纪80 年代，医疗控费压力下，更多医院为求盈亏平衡，从公益性向利润驱动转变，医疗服务行业市场化与集团化进程加速，公立医院比例降低而营利性及非营利性医院比例提升，大型医疗集团得到充分发展。

第五阶段，20 世纪90 年代，在医疗控费下，政府和保险公司要求医院降低住院治疗而提升门诊治疗，大大降低了住院率与床位使用率，同时收入降低与成本上升使医院财务状况进一步恶化，一些处于破产边缘的医院倒闭或被收购，行业并购加速，医院数量降低，集中度提升。

第六阶段，2000 年至今，医疗需求的持续增加与医疗控费压力并行，金融危机后医疗卫生支出对美国财政压力进一步加大；新形势下，医院向集约型、精益运营型发展，提升运营效率的同时带来服务质量与收入的增加。

1）医疗费用情况

卫生总费用支出及GDP 占比不断提升。美国卫生费用总支出1960 年为270亿美元，至2010 年达到25940 亿美元，50 年间攀升约100 倍。1960 年，美国卫生费用总支出占GDP 比重为5.2%，与中国现在5.15%的水平相当，至2010 年，占GDP 的比重增长至17.9%。

2）医院数量

医院数量达到顶峰后回落。在美国医疗服务行业发展的六个阶段中，美国医院数量也随之变化，1946 年，美国医院数量为6000 家左右，由于保险业的发展和希尔伯顿医院建设法案的推升，以及Medicare、Medicaid 医保项目的促进，医院数量于1970 年代达到顶峰，后在医疗控费的压力下，以及行业并购的加速，医院数量逐渐回落，至2000 年降低至5810 家，后至今保持基本稳定，2010 年数量为5754 家。

3）私有化程度不断提升

在改革和发展过程中，美国医疗服务行业经历了私有化程度的提升，公立医院占比不断下降，非营利性与营利性医院占比上升。从医院数量上看，1975 年，美国公立的联邦政府医院和州立/地区医院的占比为5%和25%，至2010 年，占比降低至4%和19%；1975 年，私立的非营利性和营利性医院的占比为47%和11%，至2010 年，占比提升至50%和18%。从病床数量上来看，1975 年，美国公立的联邦政府医院和州立/地区医院的占比为9%和14%，至2010 年，占比降低至5%和13%；1975 年，私立的非营利性和营利性医院的占比为45%和5%，至2010 年，占比提升至59%和13%。

4）医院病床使用率呈下滑趋势，大型医院使用率相对较高

美国医院病床使用率在从1980-1990 年间发生了约十个百分点的下滑，原因在与医疗控费下，政府和保险公司要求医院降低住院治疗而提升门诊治疗，降低了住院率与床位使用率。在这个过程中，大型医院和大型医院集团因为具有较好的成本控制能力和服务能力，可以以相对较低的价格提供较好的服务，因此在与政府和保险公司谈判中，可以争取到更多的业务，使自己的病床使用率保持在相对较高水平。行业并购加速，医院数量降低，集中度提升。

2、HCA：美国医疗集团化的典范

HCA 是美国最大的上市医疗连锁集团。2012 年营业收入达330 亿美元，净利润16 亿美元，拥有163 家医院和109 个独立手术中心，分布在美国的20 个州及英国地区；其鼎盛时期旗下曾拥有463 家医院，市值近500 亿美元，是美国医疗集团化的典范。

1）HCA 距今已有50 年的历史，经历了四个主要的发展阶段

第一阶段：创立发展时期，1961-1969 年。1961 年创始人Dr. Frist, Sr.在美国田纳西州创立了Park View 医院，1968 年成立了HCA 医院管理公司。HCA 很早就建立了沿用至今的公司战略，即专注发展市场领先的核心医院集团，其通过自建、收购及合作管理模式迅速成长，目标打造医院集团以实现规模效应并提升医疗服务质量。

第二阶段：快速扩张时期，1969-1981。1969 年HCA 拥有11 家医院，进行了首次IPO，与资本市场对接。伴随着美国医疗服务市场的蓬勃发展，HCA 发展迅速，在80 年代初，HCA 收购了四家大型医疗服务公司。1981 年底，HCA 拥有349 家医院，49000 个床位，营业收入达24 亿美元。

第三阶段：鼎盛成熟时期，1982-1996。1987 年，HCA 已成长为名副其实的巨无霸型医疗集团，旗下拥有463 家医院，市值近500 亿美元。1988 年进行了第一次私有化，然后于1992 年二度IPO 上市。1994 年，HCA 并购了哥伦比亚医院有限公司，及许多其他医疗相关产业，共拥有350 家医院，145 家手术中心，550 家家庭护理机构。

第四阶段，重组转型时期，1997 年至今。1997 年，Dr. Frist, Jr.回到HCA, 通过剥离非核心资产进行公司重组，专注领先核心医院战略，HCA 集团医院数量减少，但通过高效的运营效率，不断提升单个医院的收入水平与盈利能力。2006 年进行了二次私有化，2011 年三度IPO 上市。

2）HCA 实行精益运营战略，缩小规模提升盈利能力

90 年代至今，HCA 在集团医院数量与病床数量减少的情况下，收入与利润实现较稳定增长，原因在于战略清晰，剥离盈利性低的非核心资产，将资源集中于核心盈利能力高的医院，同时致力于提升医院运营效率，精益管理，实现盈利能力提升。

3）HCA 是美国最大的上市医疗连锁集团，是美国医疗服务业的“航母集团”，其关键成功要素主要有四点：

●契合美国医疗改革的发展大环境

从1970 年到2000 年正是美国医疗市场高速发展的时期，在需求释放，政府控费的大环境下，HCA 敏锐地把握了发展机遇，顺应时代的潮流，通过集团化扩张建立了自己的领军地位。

●清晰的公司战略

?选择优质市场，将资源投到核心的盈利性强的医院。

?通过集团化快速扩张，实现规模效应。

?以盈利为导向，回避盈利低的项目。

●充分发挥集团化带来的规模效应

?统一采购降低成本。

?增强与支付方的谈判及议价能力。

?优质的服务赢得业界优秀声誉与口碑，集团提升市场影响度。

?充分利用资本市场，拓宽融资渠道，降低融资成本；HCA 进行了两次私有化，

●三次IPO，利用资本市场推动医院集团的重组和转型。高效的医院集团管理能力

?创始人Frist Sr.具有卓越医生背景及管理经验。

?人才管理：医生是医院的核心资源，HCA 邀请骨干医生参股，通过股权激励绑定医生

和集团利益。

?治理结构：分支医院自主管理，集团向分支医院提供支持和资源。

?运营优化：梳理优化医院运营流程，并通过升级医院IT 信息管理系统，提升运营效率。

?提供优质服务：HCA 集团强大的医资力量，良好医疗设备配置，为患者提供了优异的

服务，有助于HCA 获取市场份额并提升客户粘性。

1、德国医疗服务行业发展历程

德国医疗服务行业自20 世纪90 年代至今，由医保制度的变化，推动了从医疗服务私有化的进程，大体历经了三个时期。

后付费时期：1993 年以前，德国医保支付方式为后付费制。医疗服务行业以公立医院为主导，公立医院效率低下，成本控制能力差，过度医疗等现象存在，政府财政压力大。

总额预付费时期：1993 年，德国医保支付制度由后付费制改为总额预付制度。德国公立医院运营效率低下，成本控制能力差导致严重亏损，为解决困境，德国医院公司化与私有化进程开始，私营医院比例提升。

DRGs 时期：2004 年，德国开始DRGs 按病种定额预付费制度。德国医院私有化进程进一步推进，公立医院比例进一步降低，私营医院比例进一步提升，至2011 年，私立营利性医院比例提升至41%。

1）医改后德国卫生费用占GDP比重增速放缓

1990 年德国卫生费用支出占GDP 比重为8%，至1995 年，5 年间，其占比增长了两个百分点至10%。医保支付方式改革以后，德国卫生费用支出占GDP 比重增速放缓，2011 年占比为11%。

2）德国私立营利性医院占比不断提升

德国1993 年开始医保支付制度改革，1991 年德国私立营利性医院占比为30%，公立医院占比为38%；至2011年德国私立营利性医院占比提升至41%，公立医院占比下降至26%。

2、费森尤斯集团：德国综合医疗上市集团

费森尤斯集团（Fresenius SE & Co. KGaA）是德国最大的医疗集团之一，创立于1912 年，至今已有102 年历史。

集团旗下有四大业务板块：费森尤斯医疗（Fresenius Medical Care）、费森尤斯卡比(Fresenius Kabi)、费森尤斯赫里奥斯（Fresenius Helios）和费森尤斯医疗工程(Fresenius Vamed)。

在公司业务板块的发展中，并购起到了至关重要的作用。其中，费森尤斯医疗（Fresenius Medical Care）和和费森尤斯医疗工程(Fresenius Vamed)为1996 年通过并购成立。费森尤斯卡比(Fresenius Kabi)1999 年通过并购Pharmacia Upjohn 创立。对于医院和医疗服务板块，费森尤斯赫里奥斯（Fresenius Helios）为公司于2005 年通过收购Helios Kiniken合并Wittgensteiner成立，正式进驻医院领域。

费森尤斯公司收入和净利润持续提升，收入从1988 年的3.14 亿欧元增长到2012年的192.9 亿欧元，年复合增长率19%；净利润从1988 年的800 万欧元增长到2012年的9.26 亿欧元，年复合增长率22%。

医院板块作为公司四大业务板块之一，费森尤斯赫里奥斯（Fresenius Helios）在德国境内拥有55 家医院1.6 万张病床。

费森尤斯赫里奥斯（Fresenius Helios）在医院数下降的情况下保持收入与利润持续增长，原因在于通过运营优化提升了医院运营效率，提高了单个医院的创收和盈利能力。赫里奥斯收入从2006 年的16.7 亿欧元增长到2012 年的32 亿欧元，6 年间翻倍，年复合增长率11%；净利润从2006 年的5900 万欧元增长到2012 年的2 亿欧元，6 年间翻了近4 倍，年复合增长率23%。

三、台湾

1、台湾医疗服务行业发展历程

台湾省的医疗服务行业曾经也有过种种突出的矛盾和问题，经历过医疗服务行业供需不平衡、医生贿赂现象严重、医院运营效率低下服务质量差等问题，与大陆医疗服务行业现今面临的问题颇有相似之处。但随着台湾医疗服务行业私有化的进行，初诊和转诊医疗制度的建立以及医院运营效率的提升，台湾现今的医疗服务水平以得到大幅提升，位于世界领先水平。

台湾医疗服务行业的发展大体经历了五个主要阶段。

第一阶段，1970 年以前，台湾绝大多数财团法人医院是教会医院，仅有少数几所有社会贤达或私立医学院设立，都是规模在150 床以下的中、小型医院。

第二阶段，1970 年以后，国民之医疗需求远大于供给，政府无力迅速扩充医疗设施，而此时民间之财力与人力十分充沛，如此之时势与环境，造就了民营企业进入医疗产业的契机。

第三阶段，1970 年中后期，这个时期有大量财团法人医院设立，1976 年台塑集团设立长庚医院，1977 年国泰人寿保险设立国泰综合医院。

第四阶段，1980 年，由于财团法人医院的经营绩效胜过公立医院，陆续有公立医院转而委托财团法人医疗机构经营。

第五阶段，1990 年，政府奖励民间兴办公益性的医疗机构，政策性减少对公立医院预算补贴，减缓增设公立医院，推动公立医院委托财团法人医院经营，台湾医院私有化继续推进，医疗服务水平持续提升。

台湾医疗医疗服务行业有三个突出特点：一是台湾卫生总费用支出及GDP 占比稳定提升，但均维持在比较合理的水平，没有形成较大的财政压力。二是诊所数量多，建立起了以私人

诊所为基础的比较完善的初诊和转诊制度，提升了医疗体系的运营效率。三是，私立医院，特别是以长庚医院为代表的财团法人医院是医疗服务行业的主体。

1）台湾卫生费用支出及GDP 占比稳定提升，但维持在较合理水平

1995 年，台湾卫生总费用支出为3820 亿新台币，占GDP 比重为5.3%；2011 年卫生总费用支出为9100 亿新台币，占GDP 比重为6.6%。

2）台湾诊所数量不断提升

台湾诊所数量从1989 年的1.1 万所，增加到2012年的2.1 万所，且约98%的诊所为私立诊所。台湾建立起了以私人诊所为基础的比较完善的初诊和转诊制度，提升了医疗体系的运营效率。

3）台湾医院体系以私立医院为主导力量

2011 年台湾私立医院机构数占比84%，病床数量占66%，是台湾医疗服务体系的主导力量。

台湾的私立医院大部分为财团法人医院，其属性为非营利性的财团法人，其盈利不可向股东分配，只可用于医院自身的运营及建设；医院依照其权属或创设缘由之不同，可主要分为五大类：

1.宗教团体设立之医院：如财团法人台湾基督教长老教会马偕纪念社会事业基金会马偕纪

念医院、财团法人佛教慈济综合医院等。

2. 社会贤达或为特殊目的捐赠而设立之医院：如医疗财团法人台湾区煤矿业基金会附设台湾矿工医院、财团法人罗许基金会罗东博爱医院等。

3. 大型企业团体捐资设立之医院：如医疗财团法人长庚纪念医院、国泰医疗财团法人国泰综合医院等。

4. 财团法人私立大学或医学院附设之医院：如财团法人私立台北医学大学附设医院、财团法人私立高雄医学大学附设中和纪念医院等。

5. 慈善团体设立之医院：如财团法人台湾省私立桃园仁爱之家附设新生医院、财团法人台湾省私立高雄仁爱之家附设慈惠医院等。

2、台湾长庚医院：精益运营管理的典范

长庚纪念医院(简称长庚医院)由台塑集团董事长王永庆创建于1976 年12 月1 日，为财团法人医院。该院先后成立台北、林口、基隆、高雄等院区，并于林口及高雄院区成立儿童医院。同时为培育医护人才，相继开设了长庚护专及长庚大学。长庚医院拥有病床数9 千多张，每日诊治病患29500 人次以上，是亚洲地区规模最大的综合医院之一。

长庚医院长于精益运营管理，是台湾私立医院的成功典范，其关键成功要素主要分为 5 个方面：

1）成本控制

长庚医院非常强调成本的管理，不断研究如何用最少的成本提供最好的服务。医院实行企业化的管理模式，以成本中心为依据实行分科成本管理，将每个分科作为独立的成本单位进行利润核算，根据成本投入和产品收入来衡量各自的经营绩效，以追求经营管理的合理化。建立合理的药品和设备采购制度及财务管理制度，发挥医院集团的规模化采购优势，拓展议价空间。材料耗费纳入科室成本考核，减少不必要的浪费。

2）绩效管理

建立个人绩效制度，医护人员的薪酬透明化，按照各个绩效项目如任职时间、教学贡献、研究贡献、承担的行政任务、已有的职务等等，按照一定比例分配。如：主治医师先按医师费率（医务收入的16%）与医院拆账，同科的医师再依据服务、年资和科内三项积分按职级进行重分配。服务积分按服务量计算；年资积分按职级与服务年资评核；科内积分则以教学、研究、内部职务贡献及参与医界公共事务贡献等事项评核。

3）人才培养

长庚医院在成立之初，就注意到了人才的重要性。一方面，在台湾聘请资深的医师，同时多次赴美，延聘各个专科的权威医师人才，加入长庚纪念医院的服务阵容。长庚医院在台湾首开医师费制度，医院与主治医师是合伙人关系，服务所得的收入与医师分成，鼓励医师提高绩效。在健康保险部门支付费用进行打折的情况下，坚持医师费不打折，靠医院挖潜来解决。

4）标准规范

在标准制定方面，强调依据作业性质制定作业标准，对于医疗行为，根据各疾病别制订治疗方针与处置标准；对于现场作业，根据各作业技术与仪器设备等项目，制定作业规范。在品质性指标设定方面，分别设定全院、院区和部科指标，指标的目标值有共性的，由行政中心

统一确定，专业的目标值，参阅相关文献或历史数据确定。在标准和指标管理方面，强调管理循环，不断检查符合度，查找原因，修正标准或指标。

5）信息化

①长庚医疗体系内患者诊疗信息共享②利用电子病历实施临床路径，减少医师书写工作量，提高工作效率③利用信息科技实现患者费用细项查询，减少不必要的差错④建立用药安全提醒系统，实现用药禁忌、交互作用、相同药理、特别用药、重复用药、剂量管理、抗生素管理等功能⑤急诊实现计算机自动检伤分类分级，会诊自动呼叫医师，实现急诊病人动向管理⑥利用条形码和RFID 技术，辅助正确辨认病人，强化病人安全，在护士采血、检验、新生儿管理、手术室、精神科广泛应用。

四、香港

1、香港医疗服务行业发展历程

由于历史原因，香港曾是英国殖民地，所以亦采用英式的国家医疗服务模式，医疗做为一种基本权利，向居民提供，全民覆盖，患者按需要可基本免费获得国家提供的医疗服务和药品。

得益于香港政府有力的财政支持，廉洁严格的监管环境，高度城市化的完备的基础设施，以及先进的管理模式和运营流程，香港医院的服务质量较高，但亦存在轮候时间较长等问题有待解决。

虽然香港医疗服务的公益性非常高（全民福利），其运营效率和服务质量也均位于世界领先水平，但香港医疗服务体系具有自己独特的产生环境，这种服务模式有自身的优势以及劣势，其对于大陆医疗服务发展方向的借鉴性和局限性值得我们思考。

1）香港卫生费用支出占GDP 比重相对较低

香港卫生费用支出从1989 年的200亿港币增加到2010 年的930 亿港币；但GDP 占比保持相对较低水平，2010 年占比约为5.1%。这与香港医疗服务行业良好的成本控制能力和廉

政的政府环境，以及香港较高的人均GDP 有着直接的联系。

2）公立医院是医疗服务的主体

香港公立医院是医疗服务的主体，隶属香港医管局，公立医院的机构数和病床数占比分别为34%和76%。

香港公立医院收入绝大多数来自政府补贴。香港公立医院隶属香港医院局，其收入90%以上来自政府补贴。成本结构中人员成本占比较高达70%；药品采取集中采购降低成本，杜绝回扣，成本占比低。

香港公立医院的医疗服务作为社会福利向居民提供，公益性高。香港公立医院的医疗服务作为社会福利向居民提供，公益性非常高，基本做到全民覆盖。低收入经济困难居民可申请医疗费用豁免或减免，2012 年香港公立医院收入中豁免占比为15%。公立医院医疗收入中服务占比高，药品占比低；目录内药物基本向患者免费提供，收费极低。

香港医疗体系的公益性、廉政性和高效性值得大陆借鉴，但短期内实现全民福利的可能性低。

2、香港医疗服务体系的优势：

1）公益性高：全民覆盖、基本免费提供。

2）成本控制能力高：香港医管局对公立医院进行统一采购和管理，具有较高的议价能力和成本控制能力。

3）服务质量较高：香港医疗服务的质量处于较高水平，香港居民对整体医疗服务较满意。

3、香港医疗服务体系的劣势：

1）高公益性及服务质量对政府的财力、监督管理能力以及基础设施要求很高。

2）香港公立医院轮候现象比较严重，如白内障手术的轮候时间现在已达3年，至2015 年预计轮候时间将增至6 年。

4、对大陆医疗服务体系的可借鉴性：

香港医疗体系的高覆盖，保证了医疗的公益性，是我国未来在基层医疗应该首先学习和保证的方向。

5、对大陆医药服务体系借鉴的局限性

香港经济属于世界领先的发达地区，人均GDP 高，政府的财力提供了好的财政支持和保障；另外香港监管环境廉洁严格，地域小且城市化程度极高，基础设施完备，这些都为香港在现有的医疗体系和模式提供了坚实的保证。我国处于社会主义发展初级阶段，上述保证条件均不完备，短期内不具备模仿香港模式的基础和条件。

五、日本

1、日本医疗服务行业发展历程

日本医疗服务体系服务质量和运营效率都位居世界前列，其发展改革历程经历了四个主要阶段。

第一阶段，20 世纪40 年代。二战结束后，日本面对战后医院的困难现状，开始全面学习美国的医院管理经验和医院产权制度,着手对战后遗留的医院进行产权制度改革。将战时的大多数军人医院、疗养院改为国立医院；将国立的结核病疗养所和麻风病疗养所改为公立医院；将部分国立和公立医院出售，改为民营医院；鼓励民间保险公司和团体兴办民营医院；鼓励宗教团体兴办带有慈善性质的医院。

第二阶段，20 世纪50 年代。1950 年后，日本进行了一系列的医疗改革，如国民健康保险：政府在1957 年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

第三阶段，20 世纪70 年代。医药分业，提高医生处方报酬。1974 年2 月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10 月再次修改法规，在2 月修改的基础上，将处方费提升4 倍；1974 年被称为医药分业元年。

第四阶段，20 世纪90 年代。法律规定的初诊和转诊制度。1994 年修改《医疗法》规定原则上如果患者没有诊所医生出具的介绍信直接到大型医院就诊，就要缴纳一定的费用，甚至被院方拒绝。这项制度推出后，彻底改变了大医院人满为患的现象。

1）日本卫生费用支及GDP占比出不断提升

日本卫生费用总支出从1962 年的6132亿日元增加到2009 年的360067 亿日元，占GDP 比重从4%提升至9%。

2）日本医疗服务体系中私立医院占据主导地位

日本私立医院占据其医疗服务体系的主要地位，由于日本医疗服务行业私有化进程较早，1950 年时，其私立医院比重即达到了72%的水平，至2010 年，私立医院占比为82%。