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三甲医院护理管理评审标准说明

三甲医院护理管理评审标准说明
三甲医院护理管理评审标准说明

护理管理与质量持续改进(PDCA)

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 (一)医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 (二)与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 (三)指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 (一)组织管理 必备的有: 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。((36:职能部门:门诊办公室)) 【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【B】符合“C”,并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.信息系统 ....支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”,并 对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。((78:职能部门:医务部、护理部;执行科室:各临床科室、医技科室)) 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 (验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 2.信息系统 ....能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 【A】符合“B”,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★12)((88:职能部门:医务部;执行科室:药学部、各临床科室、医技科室)) 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

医院等级评审中护理检查要点

医院等级评审中护理检查的要点 目录 护理管理者应该深刻认识到,通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导,树立积极的应检态度,在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训,熟练掌握各种护理规范和质量标准,了解应用最新的护理信息,真正承担起护理管理者的神圣使命,对所在医院的领导负责,对全院的护士负责。 第一部分:应检八要素 如何接待、应对专家,对映象分起很大作用 一、充实完善执业水平,随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训,使全院护士具备扎实的理论基础,熟练的操作技能,良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量,提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力,了解国内外信息、检查信息和安排(如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化) 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准,使之在了解掌握最新标准的状态下应检 三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题,带来新信息,促进护理质量的持续改进 2、通过检查,防止在本单位对存在的问题视而不见,墨守成规的状态,通过检查起到催化、促进的作用 四、应检前的动员 院外的各级检查,时间短,质检内容多,节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节,需巩固提高的项目及重点科室,告知临床护士长、护士,使之具备充分的心理准备,并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查 五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目,不要自行安排应检科室,支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时,如果护士失误不要当面批评指责护士,不在现场过多地解释、理论,可事后与检查专家研讨,并虚心接受指导

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使

用。 特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。 2

卫生部三甲医院评审标准

卫生部三甲医院评审标 准 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 (2011年版)》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为全面深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平和服务能力,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部组织制定了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准(2011年版)》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。 《标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实

际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原则,对《标准(2011年版)》进行适当调整,报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准(2011年版) 为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准:信息管理25分(四)信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准;乙等医院达 到市级档案室标 准; 2 查达标证书,看是否 达标; 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度,能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好;并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作;病案按 照ICD-10编目, 4 1.抽查100份连号病 历中的20份,看有无 病案缺失现象; 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历, 看借阅制度是否得到 落实; 3.查10份病历,看是 1.缺1份病历扣0.5分; 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分; 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分;

做到检索方便、 快捷; 否按ICD-10编目; 4.在HIS的病案系统 中现场检索,看检索 是否符合要求; 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范;4.1项检索不符合要求扣0.5分; 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分; 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要, 国内期刊能涵盖 医院所有学科, 重点科室有外文 期刊; 2 1.检查期刊种类登记 表,看能否涵盖医院 所有临床学科; 2.检查外文期刊,看 是否涵盖所有重点专 科; 1.缺1个科的期刊扣 0.5分; 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分; 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查,看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施; 1.电子阅览扣0.5分; 2.检索功能扣0.5分; 计机 有信息化管理领2资料,看是否成立领缺领导小组、规划、管

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题: 1、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》共设置7章73节378条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项;第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划,D即do实施,C即check检查,A即action改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求:C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥100%,B级≥70%,A级≥20%。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责,社会参与,公平公正;评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 6、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全,核心是以病人为中心,强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 11、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。(ACDE) A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。B、临床科室主任具有正高职称>90%。 C、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15:1. D、病房护士与开放床位之比不低于0.4:1. E、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合A条款要求,必须做到。(ABD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 D、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。具体要求有

《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理,管理规范,满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程,人员结构是否合理,是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目,有外送定点医院服务。查阅有关资料,检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生,检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单,检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价并改进工作,严格执行标本核对制度。 (四)3.病理申请单填写规范,整洁。病4.病理报告及时、准确、规范,具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断(10分)符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年,阳性涂片保存1年,阴性涂片保存2周,大体组

织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90%。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料,了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试用)、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法(试用)》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位,查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录:查阅输血科为临床提供的服务项目:①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解,一人考核不合格扣0.25分。 (五)临床用血管理(10分)2.设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血。开展成分输血比例≥90%。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换,骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院,提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质

医院等级评审在护理工作中的作用

医院等级评审在护理工作中的作用 目的了解医院等级评审在护理工作中的作用。方法按照”三甲”评审标准,院护理部制定相关临床质控手册,结合本院护理工作,对全体护士进行培训,提高护理质量。结果本院顺利通过”三甲”评审,规范护理管理模式,使优质护理深入病房,提高整体护理质量。结论医院等级评审有助于医院的规划性管理,转变了护士的护理理念,形成常态工作模式,增强医院整体护理服务水平。 标签:医院等级评审;护理工作;作用 随着社会的高速发展,全国各个医院都在实施专业的标准化和规范化的建设工作,其包括有效的增强本院的护理管理质量和专业的医疗服务水平[1]。是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[2]。围绕质量、安全、服务、管理、绩效的指标,体现以患者为中心的理念。等级医院评审是一项庞大的系统工程,涉及医院管理、安全、服务、质量等各个方面,而在众多的评审项目中,护理工作是其中重要的一环[3]。护理质量评价的视野越来越广阔,从生活服务、技术服务到心理社会服务,从技术效果到社会效益,从医疗服务的使用价值到交换价值,从质量投入到质量产出,都进入了评价范围[4]。为此,我院在2014年迎接”三甲”复审过程中,坚持”一切以患者为中心”,将优质护理服务与精神科护理制度、常规相结合,参照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》,完善护理质量管理体系,并在评审中得到好评。具体内容如下。 1 临床资料 我院是一所三级精神专科医院,开放床位数1200张,目前全院护士总数459人,病房护士数378人,较2010年增长25%。全院护士中,具有大专及以上学历者占46.3%,本科学历者占38.9% 。 2 工作内容 2.1细化标准,规范管理院领导成立相关管理组织,遵循PDCA原则,参照评审标准,一一解读相关细则,完善、健全相关制度。编写了《精神科护士应知应会手册》、《护理操作常见并发症预防及处理手册》、《相关核心制度与管理文件汇编》、《护理操作常见并发症预防及处理》、《法律法规》、《药品使用说明》,补充修订了各项护理制度、护理常规、危机状态应急预案,进一步完善护理操作规范、护理工作流程,规范护理文书、记录的书写等。使护理工作更加规范化,制度化,有章可循。 2.2积极筹备,深入整改为了迎接”三甲”复审,护理部在2013年积极准备不断改进工作的基础上,开始了反复检查督导,在护理部主任的亲自带领下,护理质控检查小组成员根据《精神科医院三级评审细则》及《临床护理管理质量标准》不定期深入病房逐条进行对照检查,发现问题立即整改,具体措施如下:对病区、护士站、治疗室、处置室物品摆放进行了明确规定,定点放置;新增了护

二级综合医院评审标准2018

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 (一) 科室设置(10分) 1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全,每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室:急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室:内科:应有4 个以上专 科,设消化、心血管、呼吸、血液等。外科:应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 3同上。一级科室每缺一科扣1分;二级科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专 科:全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。1.5同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于20张 扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、 理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2分。5.其他科室:图书馆(室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二)人力资源(20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20%不得分。2.病床与工作人员?之比≥1:1.3-1.5;床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则(2013 年版)释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员,包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数,不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护,医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划,是在一个特定的区域范围内,根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素,来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标,合理配置和培植卫生资源,合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡,形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定,独立设置,床位向全院开放, 以综合性重症患者救治为重点,提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准,第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6 号),《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》(国发[2009]12 号),《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20 号)。

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”),是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”,在三级中设置特等,三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的:一百张以下,也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上,定为三级,原则上省级及每个市一至两所;五百张以下,一百张以上评为二级。所以,三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下:三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位:住院床位总数500张以上。 科室设置:临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员:每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

2018等级医院评审标准(护理部分)

第五章护理管理与质量持续改进 5-1 护理垂直管理体系 项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任,医院建立垂直管理体系,对护理工作实施目标管理。5-1-1-1 有在院长 (或副院长)领导 下的护理组织管理 体系,对护理工作 实施目标管理。 各项指标符合要求: C 查阅资料(发展规划、协调机 制),访谈,现场查看落实任何一项指标未 达到,不得“C” 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系,有协调问题的工作 机制,定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划,贯彻我省《关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划,并有总结。 符合“C”,并: B 查阅文件、记录及有关资料, 访谈相关人员实地查看软硬 件设施 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 3 分,未达到不得 分 2、护理目标管理有信息化支持。 2 分,未达到不得 分符合“B”,并: A 查阅资料,现场查看,访谈 1、持续改进有成效,护理管理体系有效运行,护理规划与计划有效落实。 5 分,未达到不得 分 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬,业务水平较高,接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1 三级护理 管理人员达到任 职要求,具备较高 的业务水平,并定 期参加管理相关 知识培训。 各项指标符合要求: C 查阅原始资料、台账,并现 场查看落实情况。 任何一项指标未 达到,不得“C” 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”,并: B 查阅资料、实地查看 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2 分,未达到不得 分 2、特殊部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长经过系 统的专科培训。 3 分,未达到不得 分符合“B”,并: A 查阅资料(护士长及以上人员 培训记录)、实 地查看 1、护理管理人员管理知识不断更新,每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次,适应岗位发展需求。 5 分,未达到不得 分 5-1-3 依据法5-1-3-1 依据法各项指标符合要求: C 查阅资料、现场查看执任何一项指标未达 到,不

二甲医院评审要求须知

医院评审须知 (包含但不限于) ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求:围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”: ⑴发展方式转变:要由规模扩张型转向质量效益型;⑵管理模式转变:要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;⑶投资方向转变:公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”: ⑴提高效率;⑵提高质量;⑶提高待遇。 ●医院评审的方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据:印发的《二级综合医院评审标准实施细则(2012 版)》以下简 称“评审标准”)。其内容分为七章,包括:医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的:提高质量,保障安全,加强管理,改善服务。 ●创评要求:全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义:医院建设和发展的需求,医疗质量提升的需求,以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容:围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类:标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点:各岗位自学理解,各专业专题讨论,各人员参与培

训。 ●医院管理常用方法:PDCA 循环、质量持续改进(CQI)、根本原因分析(RCA)、 潜在失效模式和后果分析(FMEA)脆弱性分析(HV A),品管圈(QCC)、5S 等。 ●现代管理常用的工具:鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义:ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10 次修订本)、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括:追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种:1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念;2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注:人(人员:资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力); 机(设备:论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修);料(物资:供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理);法(法规:管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录);环(环境:设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环

4-1等级医院评审护理人员应知应会内容

1、等级医院评审周期及主题? 答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题 质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。 2、PDCA循环? PDCA循环—计划、执行、检查、处理 3、“三好一满意” 服务好、质量好、医德好、群众满意。 4、“优质护理”服务主题 夯实基础护理、提供满意服务。

5、“优质护理”服务目标 患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。 6、“优质护理”服务内涵 1、(1)改革护理模式;(改革护士分工方式,实施以患者为中心,开展责任制整体护理模式) (2)以患者为中心;(动态调配护士,以确保患者护理质量) (3)全院有关部门支持;(把时间还给护士,把护士还给病人)

(4)确保患者安全;(护理工作由护士做,无非护理人员做护理工作,护士观察患者病情变化,体现护士技术价值) (5)建立优质护理服务可持续发展长效机制;(护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩,切实做到多劳多得,同工同酬,稳定护士队伍。)(6)建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核;(提高护士素质,责任到人,为患者实施责任制

整体护理,提高护理质量) (7)开展优质护理服务要实现的目标:病人和家属满意,医生和护士满意,社会和政府满意。 7、患者安全十大目标 ⑴严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; ⑵保证用药的安全; ⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱;

⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生; ⑹清洁的医疗,符合医疗感染控制的基本要求; ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生; ⑻防范与减少患者压疮的发生; ⑼鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; ⑽鼓励患者参与医疗安全管理。

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》 (1989年11月29日) 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理,遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级,应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下,由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院:(病床数在100张以内,包括100张。[作者注]下同)是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院:(病床数在101张--500张之间)是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院:(病床数在501`张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别,可比照划定。各级医院经过评审,按照《医院分级管理标准》确定为甲,乙、丙三等,其中三级医院增设特等,因此医院共分三级十等。(注:实际执行中,一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。)。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著,科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等,按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好,其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等,按分等标准综合考核检查达750-899分。 三级丙等医院 医院建设有一定成绩,基本标准考核合格,但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。

三甲医院评审标准2012

安徽省三级综合医院评审 临床技术标准(2012年版)一、心血管内科(15项) 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理(静脉溶栓治疗) 4、急性大面积心肌梗塞的处理(PTI) 5、心源性休克的诊治(主动脉气囊反搏) 6、心脏疾病监护(CCU)或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术(冠脉、心室) 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科(14项) 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断

3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治(抗凝、溶栓治疗) 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用(诊断和治疗) 11、呼吸功能监护(RCU) 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科(13项) 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验

10、内分泌激素测定:免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG)、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科(10项) 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影(ERCP)(可配合肝胆外科) 4、肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影) 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术,支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科(12项) 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治

二级医院评审标准

医疗机构基本标准(试行) 本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准,是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 少数地区执行本标准确有困难的,可由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据实际情况调整某些指标,作为地方标准,报卫生部核准备案后施行。 尚未列入本标准的医疗机构,可比照同类医疗机构基本标准执行。 民族医医院基本标准由各省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。 第一部分医院基本标准 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 口腔医院 肿瘤医院 儿童医院 精神病医院 传染病医院 心血管病医院 血液病医院 皮肤病医院

整形外科医院 美容医院 康复医院 疗养院 第二部分妇幼保健院基本标准 一级妇幼保健院 二级妇幼保健院 三级妇幼保健院 第三部分乡(镇)、街道卫生院基本标准 床位总数在19张以下的乡(镇)、街道卫生院 床位总数20至99张的乡(镇)、街道卫生院 第四部分门诊部基本标准 综合门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 专科门诊部 普通专科门诊部 口腔门诊部 整形外科门诊部 医疗美容门诊部 第五部分诊所、卫生所(室)、医务室、中小学卫生保健所、

卫生站基本标准 诊所、卫生所(室)、医务室 中医诊所 中西医结合诊所 民族医诊所 口腔诊所 美容整形外科诊所 医疗美容诊所 精神卫生诊所 中小学卫生保健所 卫生站 第六部分村卫生室(所)基本标准 第七部分专科疾病防治院、所、站基本标准口腔病防治所 职业病防治所 职业病防治院 第八部分急救中心、站基本标准 急救站 急救中心 第九部分临床检验中心基本标准 市(地级)临床检验中心 省临床检验中心

三级医院评审标准

《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊. 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省. 3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研(15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健(5分) 1、开展健康教育。 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。 (一)临床科室(20分) 1、一级专业科室,应符合《医疗机构基本标准》及当地〈

三级综合医院评审护理组评审流程

三级综合医院评审护理组评审流程 一、护理评审专家人员组成 由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2-3名护理专家。 (一名任组长:做反馈汇报及问题的澄清) 二、护理评审组承担的任务(负责检查的条款) 1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款; 2.对第三章的部分条款进行评审评价; 3.参加人力资源的评审评价; 4.参加医院感染管理的管理系统追踪; 5.参加危重症管理的管理系统追踪; 6.参加个案追踪。 第五章护理管理与质量持续改进(5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款,其中核心条款2条)第三章:患者安全检查结果汇总表(3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条) 1

三、检查步骤 ?查看部门文件、材料等 ?依据标准及文件抽查临床科室 ?特殊科室检查 ?进一步检查核实 ?汇总检查结果 四、检查方法 传统法、访谈法、追踪法 (一)提问、访谈对象 1.医院领导 2.科主任、医生 3.护理部主任、科护士长、护士长、护士 4.护理员、清洁工 2

5.病人、家属 (二)各级人员访谈内容 1.护理部主任:人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2.各级护士长:规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3.各能级护士:分管病人情况(七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育)岗位职责、 分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情 况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、 药品管理、优护等 4.科主任及医生:优质护理工作、对护理工作的满意度等 5.病人、家属:满意度、感受、陪护等 (三)实地查看及追踪内容 1.护理支持体系: 人力配置:全院:随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数 3

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