2.癫痫发病机制及最新治疗研究报告
医学信息2013年11月第26卷第11期(上)Medical Information.Nov.2013.Vol.26.No.11
临床医学收稿日期：2013-08-20
癫痫治疗在20世纪开始时取得了非常巨大的进步，这让人们对癫痫的预后逐渐秉持了乐观的心态。但是临床对癫痫发病机制、抗癫痫药物治疗、手术治疗等研究仍有较多问题没有解决，所以目前尚未有一种治疗方案可以完全治愈癫痫，大约20%左右的患者在发作时不能用常规方法进行控制[1]。癫痫的治疗涉及到多个学科。本文对癫痫发病机制进行简要叙述，并重点讲解神经肽的治疗方法。
1癫痫发病神经机制
1.1神经递质及受体中枢神经系统中，谷氨酸和γ-氨基丁酸分别参与癫痫发作时兴奋性神经递质与抑制性神经递质。研究资料显示，癫痫患者在发作的全过程，海马内抑制性氨基酸与兴奋性氨基酸两者的绝对值比较无显著差异（P >0.05），但对比数值时却有显著差异。因此有学者认为，海马内抑制性氨基酸与兴奋性氨基酸类神经递质水平失衡是导致癫痫发病原因之一。
1.1.1γ-氨基丁酸及受体中枢神经系统中主要的抑制性神经递质之一便为γ-氨基丁酸，受体可分为代谢性和离子型两种。相关研究资料表明，在5号染色体的γ-氨基丁酸受体γ亚基基因突变和全面性癫痫伴随热性惊厥附加症有密切关联[2]。相关研究资料表明，在中枢神经系统早期发育期间，γ-氨基丁酸将会作用在突触后神经元的γ-氨基丁酸受体γ亚基基因上，明显的提高了Ca 2+浓度，增加神经元的兴奋性[3]。中枢神经系统发育成熟后γ-氨基丁酸的作用可转为抑制性。相关研究资料同样证实，大鼠在早期发育过程中，海马各个区域谷氨酸脱羧神经元和小清蛋白神经元的表达为进行性递增，在出生之后2w 有个高峰阶段，然而发育早期脑缺氧后海马神经中的Ca 2+浓度过高，导致细胞内超钙，增加了海马神经元的兴奋[4]。临床上使用司替戊醇辅助治疗较为严重的婴幼儿肌阵挛性癫痫，最大限度将γ-氨基丁酸受体γ亚基基因激活，发挥抗癫痫的作用。
1.1.2谷氨酸及受体中枢神经系统中含量最高的氨基酸之一便包括谷氨酸，可将谷氨酸受体同样分为代谢性、离子型两种，离子型包括N-甲基-D-天冬氨酸受体、海人藻酸受体和-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体。相关研究资料表明-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体拮抗剂可有效抑制围产期缺氧导致的啮齿类动物癫痫[5]。
1.2血脑屏障癫痫患者中血脑屏障结构变化较为常见，例如线粒体数量减少、内皮细胞吞饮小泡增加、基膜增厚等。相关研究资料表明，对比未发生癫痫的脑外伤患者比较，外伤性癫痫患者出现血脑屏障破坏几率较大，且血脑屏障受损区与异常慢波活动的来源一致。血脑屏障遭受损伤之后，不仅会出现血栓素外溢，还会出现白蛋白等其他血液成分外溢现象。临床上使用的部分抗癫痫药物被证实具有保护血脑屏障的作用，包括皮质类固醇、氯胺酮、硫酸妥钠等，甚至部分药物还具有修复血脑屏障的作用[6]。
1.3苔藓纤维出芽苔藓纤维是由海马齿状回颗粒细胞发出，其与门区中间的神经元及CA3区椎体细胞建立突触联系，癫痫患者脑组织中有异常出芽的苔藓纤维形成侧支回返入内分子层，并与该层颗粒细胞形成突触联系。相关研究资料表明，颞叶癫痫持续情况下会使神经细胞再生，但大部分再生肌模相关复合物形态，且分布不规律，出现异常[6]。使用X 线进行全脑照射会引起炎性反应、微血管系统及代谢均会改变，对研究结果有一定的影响。2药物治疗
在20世纪60年代以前，癫痫治疗药物非常少见，主要限于抗痫面较窄，副作用反应大的苯二氮卓类、巴比妥盐、溴剂等药物。在20世纪60年代后期逐渐出现卡马西平、丙戊酸等药物，从而使癫痫治疗有了很好的进展，但是仍有20%左右的癫痫症状得不到有效控制。近10年内新研发的抗癫痫药物主要有奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯等[6]。即使新型抗癫痫药物近年来得到了应用，为癫痫患者带来喜讯，但仍然达不到理想的效果，且其市场价格限制了在国内市场的应用。3神经肽修复术
3.1神经肽研究过程长期以来，传统治疗方法仅仅是将眼光放在抑制神经元异常放电、修复受损神经元的角度进行治疗，此种方法在短时间内控制效果较好，但治标不治本，从而出现反复复发、久治不愈等现象，所以常年患病的癫痫患者如此恶性循环，严重打击了患者战胜疾病的信心。在1975年英国休斯等人发现神经紧张肽、脑肠肽等多种神经肽物质后，又发现一种活性物质-神经肽，其具有活性高、含量低的特点，其存在与神经细胞内并负责传递的内源性活性物质[7-8]。
荷兰相关学者对神经肽的生物进行了深入彻底的研究，结果充分证明了神经肽是在神经细胞内合成，储存在突触囊泡内，神经元内有合成神经肽的前提物质及酶系统，在神经元内质网合成相关神经肽。首先将其基因转录成mRNA ，翻译成无活性蛋白，装入囊泡，并进行加工，成为有活性的神经肽[9]。而后存储与突触前囊泡内，在信息传递过程中由突触前膜释放到突触间隙，并与突触厚膜的受体集合，完成神经元与神经元之间或神经元与受体之间的传递，让人体神经系统信息正常传递，并维持肌体与内、外界环境的相对平衡。
3.2神经肽修复再生术概念神经肽修复再生术使用微创导入技术，同时根据癫痫患者的发病机制、年龄及病史结合而成的检验报告，给予一对一治疗。根据患者发病机制来选择修复位置，非侵入性治疗激活神经肽再生，引导神经肽在神经细胞内合成和突触正常释放，与突触后膜上的受体进行信息传递，不需要其他途径转化吸收，治疗过程中无风险，安全有效。神经肽修复再生术重塑患者机体免疫，从发病根源治愈癫痫，此种技术被国际医学组织命名为“神经
肽修复再生术”[10]
。
3.3神经肽修复再生术优势
3.3.1疗效显著，见效时间快神经肽修复再生术直接作用在神经细胞内的神经肽，其效果比一般药物肠胃吸收好，所以临床上神经肽修复再生术具有治疗周期短、见效快、疗效高的优点[11]，通常情况下在3~5d 即可见效。
3.3.2无复发坚持1个疗程治愈之后，即可终结治疗，临床症状不会出现反复，且不会产生任何依赖性。营养神经细胞的同时还可增强神经细胞的免疫力，在根源上杜绝癫痫复发，彻底治愈癫痫疾病，打破了传统治疗方案治疗-复发-再治疗-再复发的恶性循环[12]。
3.3.3无副作用，安全可靠癫痫患者单一药物治疗不可能治愈，只能对癫痫发作进行控制；若是使用多种或者大量的药物，会出现生殖功能衰竭、肝肾脏损害、精神极端异常等临床不良反应。而神经肽修复再生术利用先进手段通过酶活性作用于脑神经，不需要肝肾脏分解，无毒副作用，因此在使用该种技术进行治疗时更放心。4脑皮层电凝热灼术
4.1作用机制脑皮层电凝热灼术是一种损伤手术技术，其治疗目的是通过损毁癫痫灶，减轻与癫痫皮质相关的癫痫发作机制与多处软脑膜下横纤维切断术治疗癫痫机制相同。相关学者在颞叶癫痫患者的颞中回行软膜下横切，病理研究结果发现水平纤维被破坏，即为癫痫传导途径，保留了“垂直柱”的功能[13]。
4.2方法及器械手术器械是双极电凝器，其参数及电凝镊的镊尖大小需重新精确设置，即输出功率的间隔与作用时间要精确量化，使其功率输出间隔精确到0.25W ，时间精确到秒。在使用前需进行消毒清洁，镊尖横行垂直脑回长轴，保持镊尖清洁，镊尖间距恒定，镊尖斜形于脑表面45°输出功率则控制在4W~6W ，时间为1s~2s ，每3mm~5mm 左右热灼一道[14]。根据患者患病部位选择输出功率及热灼时间，其热损伤可达到相应深度[15]。4.3脑皮层电凝热灼术的优势
4.3.1手术时间短，减少脑组织暴露时间，降低感染率。
4.3.2手术过程中可根据患者脑皮层厚度调整相应的输出功率及作用时间，达到理想的热灼损伤。
4.3.3手术对脑组织牵拉较少，减少损伤，同时在进行热灼时不会出血。
4.3.4热灼时电凝镊尖方向横行垂直于脑回的长轴进行，每间隔5mm 热灼一道，等同于软膜下横纤维切割刀的使用。
4.3.5显微镜下进行手术，在脑膜外进行手术，避免对血管伤害，在热灼后软脑膜运行在3min~5min 之间就能够恢复[16-17]。5脑深部电刺激
5.1作用机制脑深部电刺激是治疗运动障碍性疾病的有效方法，在治疗癫痫也有显著效果，作用机制是刺激脑内某些部位，改变运动皮层环路的脑电活动，降低大脑皮质兴奋性，抑制癫痫发作。临床研究发现脑深部电刺激作用机制与以下几点因素有关。基底节-丘脑-皮层见有复杂神经环路，电刺激治疗一般建立在该环路上。研究资料称皮层下有黑质控制系统，其中黑质网状部是网络关键位点，系统包括间接通路与直接通路[18]。脑深部电刺激治疗癫痫作用机制是电刺激基底节区，抑制被兴奋的核团及丘脑底核神经元，引起黑质控制系统活化，对某些类型癫痫发作有抑制作用；电刺激还可兴奋神经轴突的电活动，使皮层-丘脑底核通路逆向活化，降低皮层兴奋性，产生抗癫痫作用[19]。5.2刺激方法脑部深层电刺激是在患者癫痫发作之前给予对脑深部电刺激，进行反馈性刺激，防止癫痫发作。反馈性刺激有较多的优点，其不可延长刺激器的使用寿命，同时降低不良反应发生率及刺激耐受，成功阻止癫痫发作[20]。
参考文献：
[1]李雪峰,刘绍明.外伤后癫痫发病机制的研究进展[J].中华神经医学杂志,2007,6(11):1181-
癫痫发病机制及最新治疗研究报告
刘子雯
（国家自然科学基金委员会医学科学部，北京100079）
摘要：癫痫在临床上是一种常见的神经性疾病，且临床发病率仅次于心脑血管疾病，统计发现,我国每年新患患者数高达600万之多，约有20%的患者为难治性癫痫或耐药性癫痫。癫痫可严重降低患者生活质量、加重患者家庭及社会经济负担。因此,研究癫痫发病机制并给予最新治疗方案迫在眉睫。关键词：癫痫；发病机制；治疗进展；研究
694
医学信息2013年11月第26卷第11期(上)Medical Information.Nov.2013.Vol.26.No.11
临床医学
收稿日期：2013-09-02
近年来，随着对吞咽障碍的研究的不断进展，诊疗水平的不断提高，发现其发病率较高，尤其是在老年人群中。吞咽障碍会导致误吸、营养不良、吸入性肺炎、脱水等并发症，从而影响患者疾病的预后，降低老年人的生活质量，甚至导致患者死亡。所以要重视老年人出现的吞咽障碍，及早进行评估并采取积极的护理措施，辅以康复训练，从而预防误吸等并发症的发生促进患者吞咽功能的恢复。现将老年吞咽障碍患者的评估、护理、康复训练综述如下。
１吞咽障碍的定义
正常的吞咽过程一般分为以下3个阶段：①食物入咽（口腔相）；②食块通过咽部（咽相）；③食块通过食道（食道相）。吞咽障碍就是指由多种原因引起的，由于吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。常见症状为：①吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳；②饮水或饮水时发生哽噎；③食物粘着于喉咙内的感觉；④喉咙内有块状物的感觉；⑤在吞咽时可能会有疼痛症状；⑥原因不明的肺炎，且反复发生。导致吞咽障碍的因素有疾病、吞咽系统结构异常、药物、心理状态、环境因素，老年吞咽障碍的发生主要由疾病及吞咽系统结构异常引起的。
2老年吞咽障碍发生的主要原因
2.1生理因素在老年人中，由于口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变、黏膜萎缩变薄、神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝、肌肉变性等生理原因，容易导致吞咽功能障碍[1]。Fulp 等[2]发现，大于60岁的老年人食管上括约肌静息压较低，吞咽后食管上括约肌松弛延迟。这说明随着年龄增长，食管上括约肌的柔顺度下降，食物通过时阻抗增加。另外，老年人口咽期吞咽时间明显延长，发动吞咽的感觉阈值亦明显升高，增加了食物咽部淤滞和误吸的风险。2.2疾病
2.2.1脑卒中Daniels 等[3]研究发现，脑卒中所致的吞咽障碍多见于大脑前部和脑室周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。半球前部（中央沟之前）损伤较后部损伤更易引起吞咽障碍，损伤单侧中央前回最下部和额下回部可导致严重吞咽困难。
2.2.2痴呆老年性痴呆患者多数伴有吞咽障碍。Feinberg 等对137例痴呆患者用动态造影录像法检查，发现吞咽障碍者有128例，占87%[4]。
2.2.3帕金森病Eadie 等[5]研究50%的帕金森患者有吞咽困难而使用立体荧光镜观察则增加到75%~100%。3吞咽障碍的评估
评估是干预的前提。有研究显示[6]，吞咽障碍评估本身就是一项重要的干预措施，评定的过程使患者意识到自己可能存在吞咽障碍，于是在进餐时变得小心谨慎，随时防止误吸得发生。
3.1评估内容①患者的意识、认知状态、合作程度、食欲、食速，了解有无高级脑功能障碍；②老年患者唇的闭合、下颌运动（上下、旋转）、舌部运动（前后、上下、左右）、面部肌肉、及口腔内知觉、味觉、牙齿状况、口腔卫生、进食方式、一次摄食量；③每次的吞送量、方式、所需时间、口腔内残留，启动吞咽的方
式有无异常；④患者吞咽时喉部的运动
（观察喉部能否上升2cm 作为指标）咽感觉，有无噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化痰量有无增加等；⑤评估患者进食后有无返流、胸口憋闷、呼吸改变。3.2吞咽障碍程度的评估[7]及饮食护理[8]
3.3饮水试验与吞糊试验洼田饮水试验[9]：嘱患者如日常一样将30ml 温水饮下,如出现呛咳、咳嗽、呼吸困难等症狀即表明患者存在吞咽障碍。此方法简单易执行，适用于意识清醒，配合执行指令的老年人，为临床首选。如果吞水试验失败应接着进行米糊试验，米糊试验的流程加4勺凝固粉/婴儿米粉于90ml 水中，调成糊状，每次用5ml 汤匙喂患者。如果测试过程/测试后2min 没有出现呛咳、咳嗽、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等症状，表示测试成功,暂时尝试进食糊餐和糊状液体，记录结果,并观察患者进食情况。虽然饮水试验与吞糊试验流程简单易执行但其诊断误吸的假阳性率偏高，容易将患者错误诊断为吞咽障碍，但假如联合血氧饱和度监测则其准确性高达95%[10]。所以进行这两种试验的过程都必须监测患者的血氧饱和度。
3.4Mann [11]吞咽能力评价法其评价内容包括意识状态、合作能力、听觉理解能力、语言功能、吞咽口咽阶段功能评估等24个方面，依据每个方面的严重程度评分，将吞咽障碍分为正常、轻度、中度以及重度四个级别。
3.5吞咽功能性检查[12]包括放射学检查、吞咽X 线荧光透视检查
（VFSS ）、吞咽电视内窥镜检查（FEES ）、测压检查等。其中VFSS 、FEES 被认为是诊断吞咽障碍的金标准。4老年吞咽障碍患者的护理
4.1心理护理吞咽障碍不但对患者的生理造成影响，对患者的心理也造成很大的影响，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量[12]。所以护士在为患者进行护理时要注重心理方面的护理，要从评估开始即告知患者及家属吞咽障碍发生的原因及预防误吸的方法，指导餐类的选择、进食或喂食方法等。同时要尊重、体谅患者，耐心倾听患者的倾诉。在患者的生命体征稳定，病情允许的情况下鼓励其尽量独立进食，这样有利于增强患者的自信心[13]。
4.2吞咽障碍患者的膳食可按照其质地软硬的程度分为4级[14]第1级由果蔬泥和浓汤构成，适用于有严重吞咽障碍症状的患者膳食支持治疗的开始期、口腔准备期、口腔期和咽期吞咽障碍的患者。第2级由果蔬泥和机械加工的食物加入浓厚的或加浓的液体构成，包括需要稍做咀嚼的很软食物。适宜于中度吞咽障碍患者口腔准备期和咽肌功能障碍的患者。第3级由经机械加工的软食构成，适宜可以缓慢地饮用液体并能开始咀嚼和可以耐受结构粗糙的食物的患者。适宜于轻中度吞咽障碍患者。第4级由软食和各类液体构成，但开始时应避免结构粗糙的食物，以后再逐渐转入正常的一般膳食。适宜于轻度吞咽障碍患者。
4.3经口进食的护理
4.3.1进食的体位能坐起的患者取坐位，颈部微前屈，头部前屈以减少食物返流及误吸，不能坐立者取半坐卧位，抬高床头25°~40°,头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫托起，喂食者位于患者健侧[15]。进食结束后抬高床头30°~40°保持30min 防止食物返流。
4.3.2进食的环境吞咽障碍的患者进餐时要集中注意力，防止误吸。所以要注意保持进餐环境的安静、舒适。告诉患者进食时不要讲话，减少进餐时环境中
分散注意力的干扰因素
（如播放电视等）[16]。4.3.3食物的选择食物要易吞咽，选择全流质、半流质、糊状食物、软食。食物温度适中，每次进食量要少，细嚼慢咽，以免引起呛咳、误吸[17]。同时要根据吞咽障碍程度选择不同的食物。
等级
1级唾液误咽2级食物误咽3级水的误咽4级机会误咽
5级口腔有问题6级有轻度问题7级正常范围
程度
重度吞咽障碍
中度吞咽障碍
轻度吞咽障碍饮食护理
留置胃管，鼻饲饮食。注意鼻饲的护理。
患者吃流质易呛，吃普食易噎，应给予糊状食品，少食多餐，细嚼慢咽，忌大口吞咽。
能经口进食，要注意保证充分的营养，给予
稠糊状饮食，预防呛咳表现摄食咽下无困难,饮食无限制。
老年吞咽障碍患者的护理
薛乐梅
（广州市萝岗区东区街社区卫生服务中心，广州萝岗510000）
1182,1188.
[2]魏丽.癫痫发病机制研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2012,12(3):313-315.
[3]闫红梅,王喆,吴承远,等.神经干细胞脑内移植治疗癫痫的进展[J].中华器官移植杂志,2012,33(6):382-383.
[4]张爱军,李文玲,赵文清,等.伽玛刀治疗癫痫的进展[J].现代中西医结合杂志,2009,18(29):3647-3649.
[5]禢达科,张汉伟,张刚利,等.穴位埋线治疗癫痫的神经-内分泌-免疫网络机制进展[J].中
西医结合心脑血管病杂志,2012,10(11):1368-1370.
[6]崔志强,栾国明.脑皮层电凝热灼术治疗癫痫的研究进展[J].中华神经外科杂志,2010,26(11):1055-1056.
[7]费力,季耀东.创伤性癫痫及其防治进展[J].国外医学（神经病学神经外科学分册）,2001,28(2):115-118.
[8]王学峰,王琳媛,彭希,等.癫痫药物治疗及发病机制研究:十年进展及展望[J].中国现代神
经疾病杂志,2010,10(1):64-70.
[9]肖波.癫痫治疗的进展[J].现代实用医学,2002,14(12):627-628.[10]廖卫平.癫痫诊断分类进展的几个重点方面[J].临床内科杂志,2004,21(9):581-584.[11]谭启富.简评癫痫外科治疗的进展[J].中华外科杂志,2007,45(24):1659-1660.
[12]蒋哲敏,卢孝鹏,徐康康,等.癫痫疾病中P-糖蛋白转运体的调控通路及治疗研究进展[J].
中国临床药理学杂志,2011,27(1):68-72.
[13]阳书华.探讨中医治疗癫痫的进展[J].中国医药指南,2013,(4):428-429.[14]李雪华.癫痫的治疗方法研究进展[J].临床合理用药杂志,2012,05(6):155.[15]李永男.难治性癫痫的外科治疗进展[J].疑难病杂志,2012,11(7):568-570.
[16]王颖慧,王丽.抗癫痫新药的治疗药物监测进展[J].儿科药学杂志,2010,16(3):51-54.[17]王菊莉,武小辉,于昕,等.癫痫的药物治疗现状及其进展[J].中国社区医师,2006,22(16):8-9.[18]曹静,樊永平.癫痫的中医药治疗研究进展[J].中华中医药杂志,2006,21(3):181-182.[19]王丽娜,赵兰峰,王毅珍,等.迷走神经刺激治疗癫痫的基础与临床研究[J].中国临床康复,2004,8(13):2516-2517.
[20]何乐,杨君杰,彭玉立,等.星形胶质细胞活化与癫痫发作及其调控作用的研究进展[J].重
庆医学,2009,38(6):721-723.
编辑/哈涛
695
癫痫发病机制及最新治疗研究报告
作者：刘子雯
作者单位：国家自然科学基金委员会医学科学部,北京,100079
刊名：
医学信息
英文刊名：Medical Information
年，卷(期)：2013(25)
参考文献(20条)
1.李雪峰;刘绍明外伤后癫痫发病机制的研究进展 2007(11)
2.魏丽癫痫发病机制研究进展 2012(03)
3.闫红梅;王喆;吴承远神经干细胞脑内移植治疗癫痫的进展 2012(06)
4.张爱军;李文玲;赵文清伽玛刀治疗癫痫的进展 2009(29)
5.禢达科;张汉伟;张刚利穴位埋线治疗癫痫的神经-内分泌-免疫网络机制进展 2012(11)
6.崔志强;栾国明脑皮层电凝热灼术治疗癫痫的研究进展 2010(11)
7.费力;季耀东创伤性癫痫及其防治进展 2001(02)
8.王学峰;王琳媛;彭希癫痫药物治疗及发病机制研究:十年进展及展望 2010(01)
9.肖波癫痫治疗的进展 2002(12)
10.廖卫平癫痫诊断分类进展的几个重点方面 2004(09)
11.谭启富简评癫痫外科治疗的进展 2007(24)
12.蒋哲敏;卢孝鹏;徐康康癫痫疾病中 P-糖蛋白转运体的调控通路及治疗研究进展 2011(01)
13.阳书华探讨中医治疗癫痫的进展 2013(04)
14.李雪华癫痫的治疗方法研究进展 2012(06)
15.李永男难治性癫痫的外科治疗进展 2012(07)
16.王颖慧;王丽抗癫痫新药的治疗药物监测进展 2010(03)
17.王菊莉;武小辉;于昕癫痫的药物治疗现状及其进展 2006(16)
18.曹静;樊永平癫痫的中医药治疗研究进展 2006(03)
19.王丽娜;赵兰峰;王毅珍迷走神经刺激治疗癫痫的基础与临床研究 2004(13)
20.何乐;杨君杰;彭玉立星形胶质细胞活化与癫痫发作及其调控作用的研究进展 2009(06)引用本文格式：刘子雯癫痫发病机制及最新治疗研究报告[期刊论文]-医学信息 2013(25)