基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表

高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表

1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。

2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。

问卷序号：（）

考核人（签字）：考核时间：年月日

高血压患者健康管理规范性核查表

1. 被考核的样本机构随机抽查10 名被管理的高血压患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。

2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011 年国家规范要求。

3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号：（）

考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：

2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表

1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。

2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。

问卷序号：（）

考核人（签字）：考核时间：年月日

2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表

1. 被考核的样本机构随机抽查10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。

2. 根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011 年国家规范要求。

3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号：（）

类

⑨用药情况⑩随访医生签名

2.4

2014 年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：①是②否（视为不合格）

2.5是否合格：①合格②不合格

考核人（签字）：考核时间：年月日